Kết quả bước đầu cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp điều trị ung thư thực quản

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 277 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI TƯ THẾ NẰM SẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Lâm Việt Trung*, Đoàn Ngọc Giao*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Trần Vũ Đức*, Đỗ Trọng Khanh*, Nguyễn Huy Giang* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét bước đầu tính khả thi và hiệu quả cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Từ 05.2011 đến 01.2012, tại khoa ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, 21 bệnh nhân nam ung thư thực quản được cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, tuổi trung bình 55,4. Các thông số được đánh giá gồm: thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ. Kết quả: 13 trường hợp u nằm ở 1/3 giữa (61,9%), 8 u ở 1/3 dưới (38,1%). Mô bệnh học: 100% trường hợp là ung thư tế bào gai. T2: 2 (9,5%), T3: 19 (90,5%). N0: 9 (42,9%), N1: 12 (57,1%). Giai đoạn IIa: 9 (42,9%), III: 12 (57,1%). Thời gian mổ trung bình 315,7 phút. Không có trường hợp nào tử vong. Biến chứng 5 trường hợp: 2 trường hợp viêm phổi sau mổ, 1 trường hợp rò miệng nối thực quản dạ dày ở cổ được điều trị bảo tồn, 1 trường hợp hẹp miệng nối điều trị bằng nong và một trường hợp rò dưỡng chấp. Số ngày nằm viện trung bình 9,3 ngày. Kết luận: Cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp là kỹ thuật an toàn, hiệu quả và có thể sử dụng thường quy trong điều trị ung thư thực quản. Từ khóa: cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, điều trị ung thư thực quản ABSTRACT INITIAL RESULTS OF RIGHT THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY IN PRONE POSITION FOR ESOPHAGEAL CANCER Lam Viet Trung, Doan Ngoc Giao, Tran Phung Dung Tien, Tran Vu Duc, Do Trong Khanh, Nguyen Huy Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 277 - 281 Aim: To assess the initial outcomes following right thoracoscopic esophagectomy in prone position for esophageal cancer at Cho Ray hospital. Methods: From May 2011 to January 2012 at Cho Ray hospital, 21 men with esophageal cancer (mean age = 55.4) underwent right thoracoscopic esophagectomy in prone position were included into the study. Outcome measures were operative time, blood loss, complications, length of hospital stay. Results: Tumors located in the mid third in 13 cases (61.9%), lower third in 8 cases (38.1%). Histologically, all cases were squamous cell carcinoma. There were 2 cases of T2, 19 cases of T3, N0 9 cases, N1 12 cases, stage IIa 9 cases, stage III 12 cases. There was no operative mortality. Mean operative time was 315.7 minutes. Complications occurred in 5 cases: 2 pneumonia, 1 cervical anastomotic leak which had been managed conservatively, 1 anastomotic stenosis required dilation and 1 chyle leak). Mean hospital stay was 9.3 days. Conclusions: Right thoracoscopic esophagectomy in prone position appears to be a safe, effective option and could be used routinely in management of esophageal cancer. Keywords: right thoracoscopic esophagectomy in prone position, esophageal cancer * Khoa Ngoại Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Lâm Việt Trung ĐT: 0913753595 Email: drlamviettrung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 278 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ung thư thực quản (UTTQ) vẫn là bệnh lý có tiên lượng kém và bệnh nhân thường đến muộn nên khả năng cắt bỏ được chưa đến 1/ 3 các trường hợp. Phẫu thuật cắt bỏ thực quản là một phương pháp can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ biến chứng đáng kể và tử vong cao (6 – 7%)(7,11). Do đó, sự phát triển của kỹ thuật xâm hại tối thiểu dường như mang đến một giải pháp hợp lý nhằm khắc phục những nhược điểm của phẫu thuật này. Ngoài những ưu điểm không thể phủ nhận được của phẫu thuật xâm hại tối thiểu như tính thẩm mỹ, hồi phục nhanh, ít đau, giảm thiểu biến chứng thì vấn đề rất được quan tâm đối với ung thư thực quản là khả năng cắt bỏ triệt để tổn thương và nạo vét hạch. Bởi vì, nhiều nghiên cứu cho thấy đây là hai yếu tố có ý nghĩa giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ(1, 7, 11). Cắt thực quản nội soi ngực đã được thực hiện với các tư thế bệnh nhân khác nhau, trong đó chủ yếu với tư thế nghiêng trái nhưng gần đây, một số tác giả đã thông báo cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp có thể cải thiện được thời gian mổ, giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt hơn và cho phép thao tác thuận lợi hơn. Tuy nhiên, cho đến nay kỹ thuật này vẫn chưa được sử dụng một cách rộng rãi(6). Với kinh nghiệm trên 112 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi tư thế nghiêng trái của chúng tôi, từ tháng 5 năm 2011 chúng tôi bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp để điều trị ung thư thực quản. Do đó, bài viết này được thực hiện nhằm bước đầu nhận xét tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật này trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 05 năm 2011 đến tháng 1 năm 2012, tại khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, 21 bệnh nhân nam UTTQ được phẫu thuật cắt bỏ thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, tuổi trung bình 55,4 (37 – 81 tuổi). Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Chẩn đoán ung thư thực quản được xác định trên mô bệnh học trước mổ qua sinh thiết nội soi thực quản và bệnh phẩm sau mổ. Phân loại giai đoạn theo hệ thống phân loại TMN của Hiệp hội ung thư Mỹ. Chỉ định phẫu thuật cho những trường hợp ung thư thực quản đoạn 1/ 3 giữa và dưới, T1 – T3, không có di căn xa. Không chỉ định những trường hợp có bệnh nội khoa phối hợp nặng (tim, phổi, bệnh máu), có tiền căn phẫu thuật mở ngực phải hay mở bụng trên lớn. Kỹ thuật Vô cảm: mê toàn thân với ống Carlène, xẹp phổi phải. Thì nội soi ngực phải: bệnh nhân nằm sấp, gối kê vai và dưới chậu hông. Vị trí và số lượng trocar: 4 trocar, trocar 10mm (camera) đặt ở khoang liên sườn 5 đường nách giữa, ngay dưới mỏm dưới xương bả vai, 2 trocar 10 mm thao tác đặt ở khoang liên sườn 3 và 7 đường nách giữa và 1 trocar 5 mm ở khoang liên sườn 8 đường nách sau (hình 1). Hình 1: Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar thì nội soi ngực Phẫu tích toàn bộ thực quản bắt đầu từ màng phổi trung thất che phủ thực quản, cắt dây chằng phổi dưới, quai tĩnh mạch đơn, nạo hạch trung thất thành một khối, đặt 1 dẫn lưu khoang màng phổi phải và nở phổi phải. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 279 Thì nội soi bụng: chuyển bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, đặt lại ống nội khí quản thường. Vị trí và số lượng trocar: 5 trocar, 2 trocar 10mm đặt ở rốn (camera) và ngang rốn trên đường giữa đòn phải (phẫu tích), 3 trocar 5mm đặt lần lượt ở dưới sườn phải trên đường giữa đòn phải (cầm nắm), dưới sườn trái trên đường giữa đòn trái (phụ) và dưới ức (vén gan) (hình 2). Hình 2: Tư thế bệnh nhân và vị trí trocar thì nội soi bụng Tạo hình ống dạ dày: bắt đầu từ giải phóng bờ cong lớn bảo tồn vòng mạch bờ cong lớn; thắt cắt động mạch vị trái cùng nạo hạch từ tâm vị, bờ cong nhỏ dạ dày, nhóm hạch động mạch gan, vị trái, động mạch lách qua nội soi bụng. Mở nhỏ dưới ức 4-5cm, tạo hình ống dạ dày ngoài ổ bụng. Tạo hình môn vị hoặc không. Mở thông hỗng tràng nuôi ăn. Thì cổ: bộc lộ thực quản cổ qua đường mở cổ trái bờ trước cơ ức đòn chũm, đưa ống dạ dày lên qua trung thất sau nối với thực quản cổ. Đánh giá kết quả với các thông số: thời gian mổ, lượng máu mất-truyền trong mổ, số hạch nạo được trong mổ, tai biến trong mổ, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ. KẾT QUẢ Một số đặc điểm ung thư thực quản của nhóm bệnh nghiên cứu Trong số 21 trường hợp ung thư thực quản được mổ cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, chỉ định cho 13 trường hợp u nằm ở 1/3 giữa (61,9%), 8 u ở 1/3 dưới (38,1%). Đường kính lớn u trung bình 4,8cm. Thể sùi 12 (57,2%), thể loét 2 (9,5%), thể loét sùi 5 (23,8%), thâm nhiễm 2 (9,5%). Mô bệnh học: tất cả các trường hợp đều là ung thư tế bào gai. Độ biệt hóa: biệt hóa tốt 4 (19%), biệt hóa vừa 17 (81%). Giai đoạn TNM: T2: 2 (9,5%), T3: 19 (90,5%). No: 9 (42,9%), N1: 12 (57,1%). Giai đoạn IIA 9 (42,9%) và III 12 (57,1%). Kết quả phẫu thuật Thời gian mổ trung bình là 315,7 phút. Lượng máu mất trung bình trong mổ là 25ml, không có trường hợp vào phải truyền máu. Số hạch trung thất nạo được trung bình là 6 (3 – 13 hạch). Số hạch bụng trung bình là 9 (5 – 17 hạch), tổng số hạch trung bình 15 (9 – 27 hạch). Số hạch di căn trung bình là 2 (0 – 5 hạch). Không có tai biến trong mổ. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian rút dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ trung bình 2,1 ngày. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 280 Bảng 1: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân (N =21) Viêm phổi 2 (9,5%) Rò dưỡng chấp 1 (4,8%) Xì miệng nối thực quản - ống dạ dày ở cổ 1 (4,8%) Hẹp miệng nối thực quản ống dạ dày 1 (4,8%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 9,3 ngày (7 – 21 ngày). Không có trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản đã bắt đầu được thực hiện từ 1992(8), kể từ đó, phẫu thuật này không ngừng phát triển và đã được sử dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Phẫu thuật cắt bỏ thực quản với 3 trường mổ (cổ, ngực và bụng) điều trị ung thư thực quản nhìn chung được chấp nhận là triệt để, nhưng là một can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ biến chứng và tử vong khá cao. Đặc biệt cắt thực quản mở ngực với các biến chứng hô hấp, đau, hạn chế hô hấp do cắt rạch lớn cơ thành ngực hay khó khăn thao tác do phẫu trường hạn chế... là những vấn đề được quan tâm và đây chính là lí do mà phẫu thuật nội soi ngực cắt thực quản được lựa chọn thay thế ưu việt hơn cho phép khắc phục được những nhược điểm trên. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu thông báo kết quả cắt thực quản nội soi ngực phải chủ yếu với tư thế nằm nghiêng trái và tư thế nằm sấp trong phẫu thuật cắt thực quản xâm hại tối thiểu 3 trường mổ điều trị ung thư thực quản(9,10,3,4) Mặc dù cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp được thông báo cho kết quả tốt với các ưu điểm như giảm thời gian mổ, giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt và cho phép thao tác tốt hơn, nhưng phương pháp này vẫn chưa được sử dụng rộng rãi. Với kinh nghiệm trên 112 trường hợp cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nghiêng trái, từ tháng 5 năm 2011, chúng tôi bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp điều trị ung thư thực quản với 3 thì phẫu thuật (kết hợp với nội soi bụng và cổ). Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi bước đầu nhận xét kết quả cắt thực quản thì nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, nhằm đánh giá tính khả thi và hiệu quả của kỹ thuật này. Về mặt kỹ thuật, chúng tôi thấy rằng với tư thế nằm sấp, sau khi làm xẹp phổi phải, thì phổi sẽ “rơi xuống” phía trước bộc lộ thực quản và các thành phần liên quan rất tốt giúp phẫu tích thực quản và vét hạch dễ dàng, mà không phải sử dụng thêm 1 trocar để vén phổi hay bơm hơi khoang ngực để tạo khoảng thao tác như đối với tư thế nghiêng trái. Chúng tôi vẫn sử dụng 4 trocar tương tự như tư thế nghiêng trái, nhưng trocar thứ tư sử dụng trợ giúp phẫu tích được thuận lợi và an toàn hơn. Về mặt gây mê hồi sức, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự cải thiện quá trình oxy hóa, cải thiện di chuyển các chất tiết ở tư thế nằm sấp. Hơn nữa, tư thế nằm sấp giúp tăng thông khí phổi, giảm áp cho tim, khoang bụng(2). Cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp đã được Cuschieri(5) thực hiện đầu tiên từ 1994, tuy nhiên phần lớn các trung tâm phẫu thuật lớn không chấp nhận và vẫn sử dụng tư thế nghiêng trái, vì cho rằng với tư thế này phẫu thuật viên quan sát giải phẫu quen thuộc hơn và cho phép chuyển mở ngực ngay nếu cần. Tuy nhiên, cũng như một số tác giả khác(10,5), với tư thế nằm sấp, chúng tôi thấy rằng phẫu thuật viên và người phụ cầm nắm dụng cụ nội soi ở vị trí thấp hơn. Do đó cho phép thao tác với 2 tay gần như buông thả lỏng tự nhiên hạn chế mỏi cơ khi phẫu thuật kéo dài. Các tác giả cũng thấy rằng ở tư thế nằm sấp, do thực quản nằm ở “trần” khoang ngực, nên khi phẫu tích di động thực quản thì phẫu trường luôn được bộc lộ tốt vì không bị máu, dịch chảy vào làm hạn chế quan sát. Một số ý kiến cho rằng phẫu trường với tư thế nằm sấp khó quan sát hơn nghiêng trái do đảo ngược mốc giải phẫu. Tuy nhiên, với kinh nghiệm cắt thực quản qua mở ngực kinh điển và 112 trường hợp nội soi ngực tư thế nghiêng trái, chúng tôi không gặp khó khăn gì đáng kể khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 281 xác định các mốc giải phẫu và thực hiện kỹ thuật phẫu tích thực quản và vét hạch. Trong mổ, chúng tôi không gặp tai biến nào phải chuyển mổ mở như chảy máu hay tổn thương tạng như đã được thông báo trong y văn(6). Biến chứng sau mổ trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi gồm 2 trường hợp viêm phổi sau mổ, điều trị nội khoa khỏi lần lượt sau 7 và 11 ngày. Hai trường hợp khàn tiếng sau mổ giảm dần. Một trường hợp xì miệng nối thực quản dạ dày ở cổ, ngày thứ 6 sau mổ, điều trị nội khoa khỏi mà không phải can thiệp lại. Một trường hợp hẹp miệng nối thực quản ống dạ dày sau mổ hơn 2 tháng, được điều trị bằng nội soi nong hẹp, sau nong bệnh nhân ăn uống tốt, hết nghẹn. Một trường hợp rò dưỡng chấp khoang màng phổi phải, mở ngực khâu thắt ống ngực sau mổ 2 tuần, sau đó bệnh nhân ổn định, hết rò. Kết quả điều trị phẫu thuật của chúng tôi ban đầu có thể chấp nhận được so với những nghiên cứu đã được thông báo trong y văn (bảng 2). Một số nghiên cứu so sánh cắt thực quản nội soi với 2 tư thế nghiêng và sấp cho thấy không có sự khác biệt về lượng máu mất trong mổ, số hạch nạo được và tỷ lệ biến chứng, ngoại trừ thời gian mổ của nhóm nằm sấp là ngắn hơn có ý nghĩa thống kê(5). Bước đầu chúng tôi chưa ghi nhận có sự khác biệt về thời gian mổ cũng như tỷ lệ biến chứng, tử vong của tư thế nằm sấp so với nghiêng. Đặc biệt cần đánh giá kết quả lâu dài của phương pháp về mặt ung thư học với nhóm bệnh nghiên cứu đủ lớn. Bảng 2: Kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực bụng Tác giả N Tư thế BN thì ngực T mổ trung bình Rò dưỡng chấp (%) Hẹp miệng nối (%) Rò miệng nối (%) Viêm phổi (%) Tử vong (%) Smithers (2001) 153 Sấp 299 2,4 _ 4 _ 8 Nguyen NT (2003) 46 Nghiêng 350 _ 17,4 4,3 23,9 4,3 Luketich (2003) 222 Nghiêng 450 3,9 _ 11,7 7,7 1,4 Fabian (2008) 21 Sấp 330 _ _ 4 8 5 Puntambekar (2010) 112 Nghiêng 185 0 7,2 2,7 7,1 2,7 Chúng tôi (2011) 112 Nghiêng 322 _ 13,7 4,5 4,5 0,9 Chúng tôi (2012) 21 Sấp 315,7 4,8 4,8 4,8 9,5 0 KẾT LUẬN Qua kinh nghiệm bước đầu chúng tôi thấy rằng cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp là một phương pháp an toàn, hiệu quả và có thể thực hiện thường qui để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu với số liệu lớn hơn và đánh giá kết quả ung thư học để thấy được ưu điểm thực sự của phương pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akiyama H (1994): “Radical Lymph Node Dissection for Cancer of the Thoracic Esophagus”, Annals of Surg, 220 (3): 364 - 373. 2. Albert RK (2000): “The prone position eliminates compression of lungs by heart”. AJRCCM; 161: 1660 - 65. 3. Bailey SH (2003): “Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort”. Ann. Thorac. Surg, 75: 217 - 222. 4. Bottger T (2007): “Minimally invasive transhiatal and transthoracic esophagectomy”. Surg. Endosc, 21: 1695 – 1700. 5. Fabian T (2008): “Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy: a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions”, Surg Endosc, 22: 2485 – 2491. 6. Herbella FA (2010): “Minimally invasive esophagectomy”, World J Gastroenterol,16(30): 3811-3815. 7. Mehran RJ (2008): “Minimally Invasive Surgical Treatment of Esophageal Carcinoma”, Gastrointest Cancer Res, 2: 283 – 286. 8. Nguyen NT (2003): “Thoracoscopic and Laparoscopic Esophagectomy for Benign and Malignant Disease: Lessons Learned from 46 Consecutive Procedures”. J Am Coll Surg, 197(6): 902 - 913. 9. Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (2000): “Phẫu thuật cắt ung thư thực quản - kinh nghiệm và kết quả qua 71 trường hợp”. Ngoại khoa số 3, tr 22 – 25. 10. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn (2006): “Cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung thư thực quản”. Tạp chí Y học Việt Nam, 319 (2): 70 - 75. 11. Scheepers JJG (2007): “Thoracoscopic resection for esophageal cancer: A review of literature”, J Minim Access Surg, 3(4): 149 – 160.