Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay

15 Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc, Ngô Thái Hưng, Nguyễn Văn Phú, Bùi Việt Hùng, Trương Anh Dũng, Nguyễn Quang Vịnh. Khoa phẫu thuật bàn tay và vi phẫu thuật, Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108 Số 1 Trần Hưng Đạo- Hai Bà Trưng - HN Email: doanlv@yahoo.com Ngày nhận: 20 - 12 - 2012 Ngày phản biện: 17 - 5 -2013 Ngày in: 06 - 6 - 2013 Le Van Doan, Che Dinh Nghia, Nguyen Viet Ngoc, Nguyen Van Phu, Ngo Thai Hung, Bui Viet Hung, Truong Anh Dung. Departement of Hand and Microsurgery, Military Iinstitute of Orthopedics, 108 Hospital KẾT QUẢ BƯỚc ĐẦU cHUYỂN THẦN KINH KÉP PHục HỒI GẤP KHUỶU ĐIỀU TRỊ lIỆT cAO ĐÁM RỐI THẦN KINH cÁNH TAY DOUBlE NERVE TRANSFER TO RESTORE ElBOW FlEXION IN UPPER BRAcHIAl PlEXUS PAlSIES: PRElIMINARY RESUlTS ABSTRAcT Objective: Evaluate the preminilary outcomes of restoration of elbow flexion following double nerve transfer and describe different sequelae on the forearm and hand after taking away some fascicle of the ulnar or median nerve as donnor resources Material & Method: Cross-sectional study of 19 patients suffered upper brachial plexus palsies dueto injury and presenting uprooting C5C6C7 images on MRI, hospitalized for treatment at the Departement of Hand and Microsurgery, Military Iinstitute of Orthopedics, 108 Hospital. Results: The times required to obtain the grade M1 and M3 in elbow flexion was on average of 3 and 7 months respectively, Grade M4 in elbow flexion was restored in all patients. The patients were able to lift 1 to 5kg. The sensitive disorder were found in all Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû phuïc hoài söùc cô gaáp khuyûu sau phaãu thuaät chuyeån thaàn kinh keùp vaø tìm hieåu di chöùng ôû caúng tay vaø baøn tay sau laáy ñi moät vaøi boù cuûa thaàn kinh truï vaø thaàn kinh giöõa laøm nguoàn cho. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Thieát keá nghieân cöùu moâ taû caét ngang 19 beänh nhaân lieät cao ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay coù hình aûnh nhoå reã (C5C6C7) vaøo ñieàu trò taïi khoa Phaãu thuaät Baøn tay vaø Vi phaãu, Vieän Chaán thöông Chænh hình, BVTÖQÑ 108. Moâ taû moät soá ñaëc ñieåm laâm saøng, caän laâm saøng vaø ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuõng nhö theo doõi xa sau moå. Keát quaû: Töø thaùng 10/2010 ñeán thaùng 1/2012 ñaõ coù 19 beänh nhaân bao goàm 18 nam (94,3%) vaø 1 nöõ (5,7%), tuoåi trung bình 27,9±9,60 tuoåi (20-55). Thôøi gian trung bình gaáp khuyûu ñaït möùc M1 vaø M3 laàn löôït laø 3 vaø 7 thaùng. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñaït möùc gaáp khuyûu M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù, coù khaû naêng naâng taï töø 1kg ñeán 5kg. Giaûm caûm giaùc thaáy ôû taát caû caùc beänh nhaân sau moå. 18 tröôøng hôïp caùc trieäu chöùng giaûm vaø phuïc hoài hoaøn toaøn sau 6 ñeán 8 tuaàn. 01 tröôøng hôïp coù roái loaïn teâ bì, dò caûm keùo daøi tôùi 7 thaùng thuoäc. 02 tröôøng hôïp coù yeáu gaáp caùi vaø ngoùn troû, caû 02 tröôøng hôïp ñang phuïc hoài ôû möùc M3 vaøo thaùng thöù 3 sau moå, phuïc hoài ôû möùc M4 taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù. Söùc naém baøn tay taêng trung bình töø 21,2 kg tröôùc moå leân 33,2 kg sau moå. Keát luaän: Keát quaû böôùc ñaàu cho thaáy, tæ leä thaønh coâng cao, thôøi gian taùi phaân boá thaàn kinh sôùm vaø söùc gaáp khuyûu khoûe. Giaûm vaän ñoäng vaø caûm giaùc thuoäc thaàn kinh giöõa chi phoái ôû moät soá ca caàn ñöôïc tieáp tuïc theo doõi. Töø khoùa: Toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay, chuyeån thaàn kinh keùp, phuïc hoài gaáp khuyûu. TÓM TẮT Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS Nguyễn Văn Thạch TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 16 patients post-operatively, eighteen diminished and fully recovered in 6 to 8 weeks, one had numbness and tingling on the median territory innervation of the hand prolonged more than 7 months. Two had motor deficits in flexion of the thumb and index finger, both is ongoing recover in grade M3 in 3 months after surgery and gained M4 at the end time of follow-up. The grip strength increased on average of 25,3kg pre-operatively to 32,4 kg post-operatively. Conclusions: The primarily results of this technique showed a good percentage of success and the strength of elbow flexion had an excellent result in a favorable duration. Limited cases had deficits in motor and sensation should be ongoing followed-up. Key words: Brachial plexus injuries, double nerve transfer, restored elbow flexion. ĐẶt VẤN ĐỀ Tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay do nhổ các rễ C5, C6 (có hoặc không kèm theo tổn thương C7) chiếm 25% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương, biểu hiện lâm sàng là mất gấp khuỷu, mất dạng và xoay vai làm chi trên mất chức năng nghiêm trọng mặc dù vận động, cảm giác cẳng - bàn tay vẫn hữu ích. Chuyển thần kinh để tái phân bố thần kinh vận động cơ liệt trở thành chuẩn điều trị cho các trường hợp tổn thương đến sớm trước 9 tháng. Các nguồn cho thần kinh ngoại đám rối như thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn chuyển cho thần kinh cơ bì để phục hồi gấp khuỷu đã được sử dụng và có kết quả tốt nhưng có một số hạn chế như khoảng cách từ vị trí cho đến bản vận động thần kinh cơ dài, cần phải có đoạn ghép trung gian [1,3,9]. Năm 1994, C Orberlin [5] lần đầu tiên thông báo phương pháp chuyển một vài bó của thần kinh trụ cho nhánh vận động của cơ nhị đầu trong tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, các kết quả nghiên cứu sau đó cho thấy sức gấp khuỷu ở một số trường hợp chỉ đạt M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân Steindler. Nhằm mục đích phục hồi đồng thời 2 cơ gấp khuỷu, năm 2004, F Teboul [11] dựa trên phương pháp Orberlin đề xuất kỹ thuật chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu: Chuyển một hoặc vài bó thần kinh trụ cho nhánh vận động cơ nhị đầu và chuyển một bó thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay. Tác giả đã chứng minh được tính ưu việt của phương pháp này, với sức gấp khuỷu khỏe, tính độc lập vận động cao, và không để lại di chứng ở nguồn cho [6]. Nhiều tác giả sau đó áp dụng phương pháp này đều cho kết quả khả quan [2,6] Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về phẫu thuật chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu cho tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay. Vì vậy, chúng tôi áp dụng phương chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu trong liệt cao đám rối thần kinh cánh tay, với 2 mục tiêu sau: - Đánh giá kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu sau phẫu thuật chuyển thần kinh kép. - Tìm hiểu di chứng ở cẳng tay và bàn tay sau lấy đi một vài bó của thần kinh trụ và thần kinh giữa làm nguồn cho. ĐỐi tƯỢNG Và pHƯƠNG pHáp Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 10/2010 đến tháng 01/2012 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 19 bệnh nhân liệt cao đám rối thần kinh cánh tay theo tiêu chuẩn sau: Lâm sàng có liệt gấp khuỷu và liệt dạng vai. Có hình ảnh nhổ rễ (C5,C6,C7) trên MRI; dưới 60 tuổi; thời gian đến sớm trước 6 tháng; không có tổn thương cơ - xương - khớp vùng cánh tay, khuỷu cùng bên tổn thương; vận động, cảm giác vùng cẳng bàn tay do các dây thân kinh trụ, giữa, và quay bình thường. Phương pháp nghiên cứu Áp dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. Các chỉ tiêu nghiên cứu được xây dựng theo biểu mẫu thống nhất, theo dõi qua các thời điểm: trước mổ; thời điểm xuất hiện dấu hiệu máy cơ nhị đầu; 3, 6, 9 và 12 tháng sau mổ. Kỹ thuật mổ Được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của Teboul [5,10]. - Vô cảm toàn thân hoặc tê đám rối thần kinh - Rạch da 15cm bờ trong cánh tay bắt đầu từ dưới bờ dưới cơ ngực lớn 2cm. Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 17 - Bộc lộ thần kinh cơ bì nằm phía trong giữa cơ nhị đầu và cơ cánh tay. - Vi phẫu tích bóc tách nhánh thần kinh vận động cơ nhị đầu. - Tiếp tục phẫu tích xuống dưới tìm chỗ tách nhánh thần kinh vận động cơ cánh tay. - Ở cùng mức tương ứng với nhánh vận động cơ nhị đầu và cơ cánh tay, mở dọc bao ngoài thần kinh trụ và giữa một đoạn 3cm. Vi phẫu tích bóc tách rời các bó. - Dùng máy kích thích điện thần kinh để xác định bó sợi vận động của các cơ vùng cẳng tay. Không dùng các bó sợi chi phối vận động cho các cơ nội tại bàn tay. - Khâu các mối nối trụ - nhánh cơ nhị đầu và giữa - nhánh cơ cánh tay mối rời bằng kỹ thuật vi phẫu, chỉ 11.0. Phục hồi chức năng Bất động bằng nẹp bột ở tư thế khuỷu gấp 900 trong 3 tuần. Bỏ nẹp tập vận động thụ động gấp-duỗi khuỷu để duy trì biên độ vận động khớp khuỷu. Sau 6 tuần tập với các bài tập tăng cường sức nắm của bàn tay. Khi sức gấp đạt M3 trở lên bệnh nhân được khuyến khích tập gấp khuỷu với bàn tay duỗi, để tách động tác gấp khuỷu và động tác nắm bàn tay. Đánh giá kết quả Sức gấp khuỷu được đánh giá theo hệ thống thang điểm BMRC (British Medical Research Council) cho đến thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng. Những BN đạt sức gấp khuỷu từ M4 trở lên sẽ được đánh giá tăng cường theo thang điểm của Waikakul [12] và khả năng nâng tạ tĩnh. KẾt QUẢ Từ tháng 10/2010 đến 01/2012, chúng tôi đã áp dụng phương pháp chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu theo Teboul F- Orberlin cho 19 bệnh nhân bao gồm 18 nam (94,3%) và 1 nữ (5,7%), tuổi trung bình 27,9±9,60 tuổi (20-55). Phân bố tổn thương: 13 trường hợp tổn thương C5,C6, và 6 trường hợp tổn thương C5,C6,C7. Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật là: 3,9±1,4 tháng. Thời gian trung bình từ khi phẫu thuật đến khi có dấu hiệu phục hồi vận động khuỷu đạt M1 là: 3±0,6 tháng. Thời gian theo dõi trung bình là: 12,3±2,8 tháng. Thời gian trung bình phục hồi gấp khuỷu đạt M3 là 7±0,5 tháng. Khả năng nâng tạ tại thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng của 100% bệnh nhân đạt sức gấp khuỷu M4 với mức nâng trung bình là 3,5±1,4 kg. A B c Hình 1: A: Đường rạch da; B,C: Một bó của thần kinh trụ và TK giữa, nhánh cơ nhị đầu và nhánh cơ cánh tay được phẫu tích cắt rời chuẩn bị và khâu nối bằng kỹ thuật vi phẫu. Baûng 1: Ñaùnh giaù keát quaû chöùc naêng gaáp khuyûu theo Waikakul Raát toát Coù khaû naêng gaáp khuyûu naâng taï 2kg töø 0 leân 900 treân 30 laàn Toát Coù khaû naêng gaáp khuyûu naâng taï 2kg töø 0 leân 900 döôùi 30 laàn Trung bình Söùc gaáp khuyûu treân möùc M3 nhöng khoâng naâng ñöôïc taï 2kg Xaáu Söùc gaáp khuyûu döôùi M3 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 18 Baûng 2: Toång hôïp keát quaû nghieân cöùu cuûa 19 beänh nhaân TT Giôùi/tuoåi Toån thöông TG moå1 Theo doõi2 TG ñaït M13 TG ñaït M34 Möùc ñoä phuïc hoài Söùc gaáp khuyûu5 1 Nam/21 C5,C6 6 16 2,4 6,8 M4 5 2 Nam/27 C5,C6,C7 4 16 3,2 6,2 M4 4 3 Nam/42 C5,C6 4 16 2,7 6,8 M5 5 4 Nam/31 C5,C6 2 15 4,5 7,1 M4 3 5 Nöõ/37 C5,C6 5 14 3 6,5 M4 3 6 Nam/20 C5,C6 4 15 2,3 8 M4 2 7 Nam/22 C5,C6 2 13 2,5 7,1 M5 6 8 Nam/20 C5,C6 3 13 3 7,5 M5 6 9 Nam/55 C5,C6,C7 4 13 4,3 7,5 M4 3 10 Nam/23 C5,C6,C7 4 13 3,3 7,4 M4 4 11 Nam/23 C5,C6,C7 1 12 2,4 7,5 M4 3 12 Nam/40 C5,C6 5 12 2,5 6,7 M4 3 13 Nam/16 C5,C6 3 12 2,7 7,3 M4 5 14 Nam/25 C5,C6 4 10 2,8 6,8 M4 4 15 Nam/23 C5,C6 4 10 3 6,2 M4 3 16 Nam/34 C5,C6,C7 2 10 2,9 7,4 M4 2 17 Nam/22 C5,C6,C7 6 8 3,2 7,2 M4 2 18 Nam/24 C5,C6 6 8 3,3 6,7 M4 2 19 Nam/26 C5,C6 5 7 3,5 6,4 M4 1 Ghi chuù: 1: Thôøi gian trì hoaõn (thaùng); 2: Thôøi gian theo doõi (thaùng); 3: Thôøi gian phuïc hoài ñaït M1 (thaùng); 4: Thôøi gian phuïc hoài ñaït M3 (thaùng); 5: Söùc gaáp khuûy tính theo khaû naêng naâng taï (kg). Bệnh án minh họa Bệnh nhân nam sinh năm 1995. Chẩn đoán: Liệt cao đám rối thần kinh cánh tay do nhổ các rễ C5, C6, tháng thứ 4. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, sức gấp khuỷu đạt M4, khả năng nâng tạ 5kg. Sức nắm bàn tay đạt 33kg tăng 7 kg so với trước mổ (hình minh họa). Hình minh họa Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 19 Baûng 3: Ñaùnh giaù chöùc naêng gaáp khuûy vaø söùc naém baøn tay tröôùc-sau moå Keát quaû n % Chöùc naêng gaáp khuûy (theo Waikakul) - Raát toát - Toát - Trung bình 7 11 1 36,8 57,9 5,3 Söùc naém baøn tay (kg) - Tröôùc moå - 2 tuaàn sau moå - Thôøi ñieåm gaáp khuyûu ñaït M3 - Thôøi ñieåm ñaùnh giaù cuoái cuøng 21,2 ± 3,6 17,9 ± 3,2 31,1 ± 4,7 33,2 ± 3,7 Nhaän xeùt: Söùc beàn vaän ñoäng sau moå trung bình laø 12 thaùng; tæ leä ñaït möùc toát vaø raát toát laø 94,7%. Ngay sau moå söùc naém baøn tay coù xu höôùng giaûm sau ñoù phuïc hoài vaø taêng daàn ñaït trung bình 15,3kg so vôùi tröôùc moå taïi thôøi ñieåm ñaùnh giaù cuoái cuøng. Di chứng bàn tay: Tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác tê bì vùng chi phối của thần kinh giữa và thần kinh trụ. Nhưng phân biệt cảm giác hai điểm đều đạt từ 2 – 4mm. Các dấu hiệu này giảm dần rồi mất trong vòng 6 -8 tuần sau mổ. Một bệnh nhân phàn nàn có cảm giác tê bì, buốt đầu ngón II, III, kéo dài 7 tháng sau mổ, đang có xu hướng cải thiện dần. Một bệnh nhân có liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và gấp nông, sâu ngón trỏ, một bệnh nhân khác liệt cơ gấp nông sâu ngón trỏ. Cả 2 trường hợp này đang phục hồi vận động gấp dài ngón cái và gấp nông sâu ngón trỏ sau 3 tháng đạt mức M3, đạt M4 sau 5 tháng tại thời điểm đánh giá cuối cùng. Bệnh nhân minh họa Bệnh nhân nam sinh năm 1995. Chẩn đoán: Liệt cao đám rối thần kinh cánh tay do nhổ các rễ C5, C6, tháng thứ 4. Tại thời điểm 12 tháng sau mổ, sức gấp khuỷu đạt M4, khả năng nâng tạ 5kg. Sức nắm bàn tay đạt 33kg tăng 7 kg so với trước mổ. BàN LUẬN Kết quả phục hồi sức gấp khuỷu Theo nguyên lý chung thời gian tái phân bố thần kinh càng ngắn thì càng có lợi. Về mặt sinh học, khi cơ mất chi phối thần kinh kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng cơ thoái hóa, xơ teo, giảm số lượng synaps thần kinh cơ hậu quả là giảm các đơn vị vận động. Do vậy, với cùng một số lượng sợi trục như nhau đến được cơ đích, nguồn cho càng gần với nguồn nhận thì kết tốt hơn. Về thời gian tái phân bố thần kinh sau mổ (sức gấp khuỷu đạt M1), trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi được phẫu thuật đến khi đạt sức gấp khuỷu đạt M1 trung bình lần lượt là 3 ± 0,6 tháng. Nghiên cứu của Bhanradi [7] và cộng sự trên 26 trường hợp được ghi điện cơ với nhị đầu và cơ cánh tay cho thấy dấu hiệu tái phân bố thần kinh trên điện cơ sau mổ lần lượt là 9 ± 2 tuần và 11± 2 tuần. Một nghiên cứu khác [8] so sánh giữa chuyển thần kinh theo Orberlin I và chuyển thần kinh liên sườn cho thần kinh cơ bì cho thấy thời gian đạt sức cơ M1 của nhóm Orberlin và nhóm chuyển thần kinh liên sườn lần lượt là 9,8 tuần và 17,9 tuần. Về sức gấp khuỷu, theo nghiên cứu của chúng tôi thời gian sức gấp khuỷu đạt M3 trung bình là 7 tháng. Nghiên cứu của Ryosuke Kakinoki [8] và cộng sự với phương pháp Orberlin I là 36,8 tuần (9 tháng). Tất cả 19 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, sức gấp khuỷu đều đạt M4 tại thời điểm đánh giá cuối cùng với khả năng nâng tạ trung bình là 3,5 ± 1,4 kg (từ 1 đến 5kg). Nghiên cứu của Phillipe AL với phương pháp Orberlin II cũng cho thấy 100% trường hợp đạt sức gấp khuỷu M4 trở lên [6]. Có 2 nguyên nhân làm cho phương pháp chuyển thần kinh kép đạt được kết quả gấp khuỷu tốt hơn so với chuyển một vài bó từ thần kinh trụ hoặc từ nguồn cho thần kinh khác như thần kinh liên sườn và thần kinh phụ XI [1],[3],[9]. Thứ nhất, khoảng cách từ vị trí nối đến bản vận động của cơ được tái thần kinh là ngắn hơn rất nhiều, được nối trực tiếp mà không qua đoạn ghép trung gian so so với các nguồn khác như thần kinh XI, thần kinh liên sườn. Thứ hai, các bó được lựa chọn là những bó có tỉ lệ axon vận động lớn được xác định qua kích thích điện thần kinh, và được nối một cách chọn lọc vào bó vận động của cơ nhị đầu và cơ cánh tay, do vậy phục hồi toàn bộ cơ khu trước cánh tay, nên sức gấp khuỷu đạt được lớn hơn so với chuyển một vài bó từ thần kinh trụ. Các tác giả áp dụng phương pháp Orberlin I đều nhận thấy kết quả phục hồi gấp khuỷu thường yếu ở những bệnh nhân có tổn thương C5, C6, C7. Trong nghiên cứu của Teboul F [11], 10 trong 32 trường hợp có sức gấp khuỷu nhỏ hơn hoặc bằng M3 phải phẫu thuật chuyển gân Steindler bổ sung. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7 trường hợp tổn thương C5, C6, C7 đều đạt được sức gấp khuỷu M4, mặc dù khả năng nâng tạ yếu hơn so với nhóm tổn thương C5, C6. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 20 Chúng tôi cho rằng, trong liệt cao đám rối thần kinh cánh tay nhóm tổn thương C5, C6, C7, số lượng sợi trụ của thần kinh giữa và thần kinh trụ có nguồn gốc rễ C7 bị mất đi do vậy nếu chỉ chuyển một bó theo Orberlin I sẽ không đủ số lượng sợi trục để hoạt hóa lượng đợn vị vận động đủ lớn. Việc chuyển hai bó theo Orberlin II sẽ bổ sung cho sự thiếu hụt này. Để đánh giá chức năng gấp khuỷu đầy đủ hơn, chúng tôi áp dụng phương pháp đánh giá sức bền gấp khuỷu cho những trường hợp đạt sức gấp khuỷu M4 trở lên theo thang điểm đánh giá của Waikakul [12]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy kết quả tốt đạt 57,9% và rất tốt đạt 36,8%. Theo chúng tôi thì phương pháp của Waikakul phản ánh tính ổn định của thần kinh sau tái phân bố, chúng tôi cho rằng các trường hợp đạt khả năng nâng tạ trên 3kg sẽ có khả năng nâng tạ 2kg từ 0 lên 900 trên 30 lần khi được phục hồi chức năng đạt đến trạng thái ổn định. Khả năng gấp khuỷu độc lập, một trong những vấn đề cần phải đề cập tới là khả năng gấp khuỷu độc lập với sức nắm bàn tay. Chúng ta biết rằng, động tác gấp khuỷu sau chuyển thần kinh kép là do chức năng của thần kinh trụ và thần kinh giữa ở cẳng tay và bàn tay với chức năng nguyên thủy là co các cơ mặt trước cẳng tay và bàn tay. Do vậy ở trong giai đoạn đầu của quá trình phục hồi vận động hoạt động gấp khuỷu chịu sự chi phối của sức nắm bàn tay. Nghiên cứu của Roysuke Kankinoki [8] và cộng sự thấy với phương pháp Orberlin I thời gian gấp khuỷu độc lâp trung bình là 65 tuần. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy gấp khuỷu độc lập chưa hoàn toàn ở những trường hợp khám lại sau 1 năm. Một số di chứng ở bàn tay và một số yếu tố nguy cơ Đánh giá sức nắm bàn tay sau chuyển thần kinh, chúng tôi thấy sự phục hồi và cải thiện theo 3 pha. Pha đầu ở những tuần đầu sau mổ, sức nắm bàn tay yếu hơn so với trước mổ trung bình từ 21,2±3,6 kg xuống còn 17,9 ± 3,2 kg. Pha thứ hai, khoảng từ tuần thứ 3 trở đi sức nắm bàn tay trở lại thời điểm trước mổ và cải thiện rất ít cho đến khi có sự phục hồi gấp khuỷu. Pha thứ 3, khi có sự phục hồi gấp khuỷu, thì sức nắm bàn tay cải thiện rõ, tại thời điểm sức gấp khuỷu đạt M3 thì sức nắm bàn tay tăng lên trung bình là 31,1±4,7 kg. Tại thời điểm đánh giá cuối cùng, sức nắm trung bình là 33,2±3,7kg , tăng 33,2±3,7kg. Nghiên cứu của các Teboul [11] và cộng sự, thì sức nắm bàn tay tăng trung bình từ 24kg lên 36kg. Một trong những vấn đề đáng quan tâm nhất đối với chuyển thần kinh theo Orberlin I và II là di chứng vận động và cảm giác của bàn tay sau khi cắt bỏ một vài bó sợi của thần kinh giữa và thần kinh trụ. Về mặt cảm giác, chúng tôi ghi nhận thấy tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác kiểu tê bì, kim châm sau mổ, tuy nhiên khả năng phân biệt cảm giác hai điểm không thay đổi đáng kể, nằm trong giới hạn bình thường (S4 theo thang điểm BMRC). Các triệu chứng này thường giảm dần và mất đi sau 3 tháng. Các nghiên cứu trước đó về phương pháp Orberlin I và II đều cho thấy hiện tương rối loạn cảm giác và yếu vận động các cơ ở cẳng tay và bàn tay phục hồi và không để lại di chứng nào. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp có cảm giác tê bì, buốt vùng chi phối của thần kinh giữa kéo dài 07 tháng, triệu chứng này đang giảm dần nhưng chậm. Về mặt vận động, có 01 trường hợp liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp nông, sâu ngón trỏ, 01 trường hợp liệt vận động cơ gấp nông sâu ngón trỏ. Trong đó cả hai trường hợp đang phục hồi, đạt mức M3 3 tháng sau phẫu thuật, phục hồi đạt mức M4 5 tháng tại thời điểm đánh giá cuối cùng. Chúng tôi không ghi nhận thấy có trường hợp nào yếu vận động các cơ nội tại bàn tay. Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh tới nguy cơ tổn thương bó sợi trong quá trình vi phẫu nội thần kinh. Ở ca liệt vận động cơ gấp dài ngón cái và gấp nông, sâu ngón trỏ đang phục hồi ở tháng thứ 3 chứng tỏ tổn thương do sang chấn trong quá trình vi phẫu tích chứ không phải do mất hoàn toàn axon chi phối vận động. Nguy cơ này được một số tác giả đề cập tới và để hạn chế nguy này một số tác giả để nghị chọn các bó một cách ngẫu nhiên mà không cần dùng kích thích điện để xác định các bó giàu axon vận động. Cụ thể, trong một nghiên cứu năm 2011 của Bhandari PS và cộng sự [7] so sánh giữa một nhóm lấy ngẫu nhiên một bó sợi của thần kinh giữa và một bó sợi của thần kinh trụ và một nhóm lấy có kích thích điện chọn lọc cho thấy thời gian và mức độ phục hồi giữa hai nhóm có khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê. Với kỹ thuật có chọn lọc bó sợi sử dụng kích thích điện thì cần phải phẫu tích rộng rãi và như vậy nguy cơ sang chấn là hiện hữu. Ngược lại, lấy bó sợi ngẫu nhiên thì nguy cơ mục đích điều trị thất bại được đặt ra. Như vậy, việc lấy ngẫu nhiên hay có chọn lọc các bó sợi đang là vấn đề chưa được thống nhất. Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt cao đám rối thần kinh cánh tay 21 KẾt LUẬN Qua 19 trường hợp phẫu thuật chuyển thần kinh kép, được theo dõi với thời gian trung bình là 12 tháng, với một số kết quả bước đầu chúng tôi đưa ra một số kết luận sau: Chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu trong liệt cao đám rối thần kinh cánh tay là một phương pháp phẫu thuật đơn giản, thời gian phục hồi gấp khuỷu sớm, đạt sức gấp khuỷu M1 trung bình là 3±0,6 tháng, đạt sức gấp khuỷu M3 trung bình là 7±0,5 tháng. 19 trường hợp đều đạt sức gấp khuỷu M4, với khả năng nâng tạ trung bình 3,5±1,4kg. Sức bền gấp khuỷu đạt ở mức tốt và rất tốt là 94,7%. Rối loạn cảm giác kiểu tê bì, kim châm mức độ nhẹ thấy ở 100% bệnh nhân sau mổ nhưng không ảnh hưởng tới phân biệt cảm giác hai điểm, các dấu hiệu này giảm và trở về bình thường sau 6 – 8 tuần sau mổ. 01 trường hợp tê bì, bỏng buốt trên 7 tháng đang cải thiện dần. 02 trường hợp giảm vận động cơ gấp dài ngón cái và cơ gấp nông, sâu ngón trỏ đang phục hồi ở mức M3 sau mổ 3 tháng, và phục hồi mức M4 tại thời điểm đánh giá. Sức nắm bàn tay diễn biến theo 3 pha, tăng trung bình từ 21,2±3,6 kg trước mổ lên 33,2±3,7kg. Tài liệu tham khảo 1. Võ Văn Châu (2005) Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay Võ Văn Châu. Thời sự y dược học. - Năm 2005, tháng , số 4, chuyên đề , tập 10, tr. 195-202. 2. Brian TC, Michelle FK at al (2010). Comparision of single versus double nerve transfers for elbow flexion after brachial plexus injury. Journal of Plastic and Reconstructive Surgery, 127 (1). Pp 269 – 276. 3. Gu YD, Wu MM, zhen Yl, zhao JA, zhang gM, Chen DS, Yan Jg, Cheng xM: Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization. Microsurgery 1989;10:287–289. 4. Leechavengvongs, S., Witoonchart, K., Uerpairojkit, C., Thuvasethakul, P., and Ketmalasiri, W. (1998) Nerve transfer to biceps muscle using a part of the ulnar nerve in brachial plexus injury (upper arm type): A report of 32 cases. J. Hand Surg.(Am.) 23: 711. 5. Oberlin, C., Beal, D., Leechavengvongs, at all (1994). Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: Anatomical study and report of four cases. J. Hand Surg. (Am.) 19: 232. 6. Phillipe A. Livernaux, Orberlin C at all (2006) Preliminary Results of Double Nerve Transfer to Restore Elbow Flexion in Upper Type Brachial Plexus Palsies. J. Plastic and Reconstructive Surgery. 7. Prem Singh Bhandari at al (2011). Fascicular Selection for Nerve Transfers: The Role of the Nerve Stimulator When Restoring Elbow Flexion in Brachial Plexus Injuries. Journal of Hand Surgery 36 (12) , Pp 2002-2009. 8. Ryosuke Kakinoki, and at al (2010). Comparision between partial ulnar and intercostal nerve transfers for reconstruction elbow flexion in patients with upper brachial plexus injuries. Jounal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury. 9. Songcharoen P (1996): Spinal accessory neurotization for restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial plexus. J Hand Surg 21:387–390. 10. Teboul MD, Jean Noel Goubier (2007) Technique of the double nerver transfer to recover elbow flexion in C5,C6, or C5 to C7 Brachial plexus palsy. Tech in Hand and Upper Extremity Surg 11(1): 15-17. 11. Teboul, F., Kakkar, R., Ameur, N., Beaulieu, J.-Y., and Oberlin, C (2004). Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy. J. Bone Joint Surg. (Am.) 86: 1485. 12. Waikakul S, Wongtragul S, Vandurongwan V (1999): Restoration of elbow flexion in brachial plexus avulsion injury- comparing spinal accessory nerve transfer with intercostals nerve transfer. J Hand Surg [Am], 24A(3):571-576.