Kết quả bước đầu của phẫu thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em

58 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT HẠ TRỰC TRÀNG VỚI NỘI SOI HỖ TRỢ TRONG ĐIỀU TRỊ KHÔNG HẬU MÔN DẠNG CAO Ở TRẺ EM Trần Thanh Trí*, Chìu Kín Hầu*, Phạm Ngọc Thạch*, Huỳnh Lộc Sơn*, Trần Vĩnh Hậu*, Marilyn Bultler** TÓM TẮT Mục tiêu: Georgeson và cộng sự đã báo cáo một kỹ thuật mổ mới trong điều trị không hậu môn dạng cao thay vì ngã dọc sau (PSARP). Trong kỹ thuật này, việc kéo túi cùng trực tràng xuống được thực hiện với hổ trợ nội soi (LAARP). Chúng tôi báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật này. LAARP được thực hiện như mô tả của Georgeson et al. vào năm 2000. Nong hậu môn mới được tạo hình được thực hiện từ ngày 14 và tiếp tục đến tháng 18 sau mổ. Phương pháp: Từ tháng 2 năm 2007 đến tháng 10 năm 2009, sáu bệnh nam không hậu môn dạng cao đã được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi hổ trợ được hồi cứu. Kết quả: LAARP được thực hiện ở cả 6 bệnh nhi có hậu môn tạm ở đại tràng chậu hông. Dò túi cùng trực tràng vào bàng quang ở bệnh nhân 2 và 6, vào cổ bàng quang ở bệnh nhân 1, 3 và 5, và vào niệu đạo tiền liệt tuyến ở bệnh nhân 4. Tất cả sáu bệnh nhân được xác định vị trí cơ vòng bằng kích thích điện cơ. Hiện nay, thời gian theo dõi từ 1-30,3 tháng. Tất cả bệnh nhi đều tiêu tự chủ. Hai bệnh nhân thỉnh thoảng có táo bón. Bệnh nhân 4 còn túi thừa niệu đạo do tồn lưu 1 phần đường dò túi cùng trực tràng niệu đạo. Kết luận: LAARP giúp việc bóc tách sâu trong vùng tiểu khung dễ dàng hơn, cho phép quan sát tốt đường dò và các cấu trúc trong vùng chậu, tạo điều kiện cho việc đặt chính xác trực tràng vào phức hợp cơ vòng, giảm thiểu sang chấn vùng bụng cũng như vùng tầng sinh môn. Từ khóa: Phẫu thuật hạ trực tràng, nội soi hỗ trợ, không hậu môn dạng cao. ABSTRACT INITIAL RESULT OF LAPAROSCOPY-ASSISTED ANORECTAL PULL – THROUGH IN TREATMENT OF HIGH IMPERFORATE ANUS INSTEAD POSTERIOR ANORECTOPLASTY Tran Thanh Tri, Chiu Kin Hau, Pham Ngoc Thach, Huynh Lộc Son, Tran Vinh Hau, Marilyn Bultler * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 58 - 62 Objectives: Georgeson et al. have reported a new operative technique for the treatment of high imperforate anus instead posterior sagittal anorectoplasty (PSARP). In this technique, anorectal pull-through is performed without a posterior sagittal incision with laparoscopic assistance. We report our experience of laparoscopy-assisted anorectal pull-through (LAARP). Methods: From February 2007 to October 2009, six male patients of high imperforate anus who underwent LAARP were evaluated retrospectively. The LAARP procedure was accomplished as described by Georgeson et al. in 2000. Neoanal dilatation was performed on the 14th postoperative day and was continued until 18th postoperative months. Results: LAARP was performed in the presence of colostomy in all patients. The rectourinay fistula opened to the bladder in patient 2 and 6, to the neck of bladder in patient 1, 3 and 5, to the prostatic urethra in patient 4. * Bệnh viện Nhi ñồng 2, ** Đại học Stanford Địa chỉ liên lạc: Ths.Bs Trần Thanh Trí, ĐT: 0919443454, Email: tran_khon@yahoo.com 59 All of six patients have a brisk and symmetric anal contraction with perineal electrostimulation. Currently, the follow-up period is 1-30.3 months. All patients are continent. The patient 2 has occasionally constipation. The patient 4 had a residual rectourethral fistula causing a posterior urethral diverticulum. Conclusion: LAARP helps to achieve low dissection, give an excellent view of the fistula and of the pelvic structure, provides accurate placement of the rectum through the sphincter complex and minimizes abdominal and perianal scars. Key words: assisted anorectal pull through, high imperforate anus instead posterior anorectoplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong 20 năm qua, phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng qua đường mổ dọc sau là một phẫu thuật tiêu chuẩn để điều trị dị dạng hậu môn trực tràng dạng cao(2,3). Năm 2000, Georgeson và cộng sự đã bóc tách túi cùng trực tràng qua ngã nội soi và hạ đại tràng mà không cần đường mổ dọc sau(2). Qua bài này chúng tôi ghi nhận kết quả bước đầu trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em bằng phương pháp trên. Mục tiêu nghiên cứu Báo cáo vài kinh nghiệm trong kỹ thuật phẫu thuật hạ trực tràng với nội soi hỗ trợ (LAARP) trong điều trị không hậu môn dạng cao ở trẻ em. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 2/2007 đến nay, tại bệnh viện Nhi Đồng 2, sáu bệnh nhân không hậu môn dạng cao được hạ đại tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ. Tất cả những bệnh nhân này được mở hậu môn tạm đại tràng chậu hông trong thời kỳ sơ sinh. Trước phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng, túi cùng trực tràng được chụp cản quang để xác định vị trí trực tràng dò vào đường tiểu. Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân được nằm ngữa ở đầu dưới của bàn mổ. Phần thân dưới của bệnh nhân từ mũi ức trở xuống được sát trùng. Hai chân bệnh nhân được mang vớ vô trùng và để ở tư thế sinh lý. Bệnh nhân được đặt thông tiểu. Hậu môn tạm được phủ bằng gạc tẩm povidone iodine và cô lập bằng băng dính trong suốt và vô trùng. Vào bụng bằng phương pháp hở với trocar 10mm trên rốn phải, áp lực CO2 trong ổ bụng từ 8-12mmHg. Hai trocars 5mm được đặt ở trên và ngang rốn trái, một trocar 3mm được đặt ngang rốn bên phải (Hình 1). Hình 1: Tư thế bệnh nhân và trocars Hình 2: Hậu môn mới được tạo hình 60 Túi cùng trực tràng được giữ bởi kẹp và kéo bởi kẹp không sang chấn được đặt ở hố chậu trái. Bóc tách trực tràng từ phúc mạc quanh trực tràng, mạc treo trực tràng được cắt đốt. Bàng quang được kéo bởi một kẹp khác hoặc được treo vào thành trước bụng bằng chỉ. Đường dò được cột bởi chỉ Vricryl 2.0 và sau đó được cắt ngang. Kéo trực tràng ra khỏi vùng chậu, chúng tôi quan sát được cơ cụt mu và mu trực tràng. Dùng kích thích điện cơ để xác định vị trí rạch da cũng như quan sát sự co cơ trong vùng chậu. Dùng kim Veress đặt vào vị trí da vừa đánh dấu với đường rạch hình chữ thập rồi xuyên giữa hai bó của các cơ mu cụt và mu trực tràng dưới quan sát từ nội soi. Sau đó, con đường này được nong dần bằng trocars 3mm, 5mm và cuối cùng là 10mm Túi cùng trực tràng được kéo xuống bằng 1 kẹp không sang chấn qua trocar 10mmm vừa đặt. Miệng nối trực tràng ra da được thực hiện với mũi rời với PDS 5.0 (Hình 2). Nong hậu môn được thực hiện từ ngày 14 sau mổ cho đến 15 tháng sau. Bệnh nhân được tái khám sau 2 tuần đầu sau xuất viện, mỗi 1 tháng trong 3 tháng, mỗi 3 tháng cho đến khi ngừng nong hậu môn và mỗi 6-12 tháng sau đó. Đánh giá chức năng dựa vào số lần tiêu mỗi ngày, số lần và mức độ són phân, số lần nhập viện vì phân đá, số lần táo bón cần điều trị và các biến chứng liên quan phẫu thuật. KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng được trình bày theo bảng 1. Tất cả bệnh nhân đều có hậu môn tạm đại tràng chậu hông được mở ra ở hố chậu trái và hậu môn tạm này hoàn toàn không gây cản trở gì cho cuộc mổ. Năm trường hợp là dò trực tràng vào cổ bàng quang hoặc bàng quang. Một trường hơp thứ 4 là dò vào niệu đạo tiền liệt tuyến. Đó cũng là trường hợp có túi thừa niệu đạo được phát hiện tình cờ khi chụp bàng quang ngược dòng để khảo sát đường tiết niệu trước khi đóng hậu môn tạm (Hình 3). Máu mất khi mổ từ 10-15ml. Năm trường hợp đã được đóng hậu môn tạm. Hình 3: Túi thừa niệu đạo Không có trường hợp nào són phân. Có hai trường hợp táo bón không thường xuyên đáp ứng tốt khi bơm glycerine và uống thuốc nhuận trường. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Bệnh nhân 1 2 3 4 5 6 Tuổi khi làm phẫu thuật (tháng) 7,4 4,6 4,2 9,2 3 3,2 Cân nặng khi làm phẫu thuật (kg) 7,4 5,7 8 6,2 5,2 5,2 Hậu môn tạm + + + + + + Vị trí ñường dò Cổ bàng quang Bàng quang Cổ bàng quang Niệu ñạo Cổ bàng quang Bàng quang Dị tật phối hợp Teo thực quản Lỗ tiểu thấp Tồn tại lỗ bầu dục Lỗ tiểu thấp không không Lỗ tiểu thấp Thận nước CIA, CIV Cao áp phổi Thời gian phẫu thuật 165' 165' 115' 120' 160' 160' Thời gian từ lúc PT cho ñến khi ñóng HMT (tháng) 3,7 7,7 4,9 4,5 4 4,5 61 Bệnh nhân 1 2 3 4 5 6 Thời gian theo dõi (tháng) 30,7 30,3 19,2 19,2 4.3 1 Biến chứng phẫu thuật không Không Không Túi thừa niệu ñạo - - Táo bón + + - - - Són phân - - - - - BÀN LUẬN Trong điều trị không hậu môn dạng cao, vấn đề quan trọng là đặt trực tràng chính xác vào phức hợp cơ vòng. Năm 1948, Rhoad lần đầu tiên hạ túi cùng qua ngả bụng và tầng sinh môn(10). Sau đó, nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng nhưng đều là mù vì không thể nhìn thấy phức hợp cơ vòng(3). Tạo hình hậu môn trực tràng qua ngả dọc sau được De Vries và Pena thực hiện đã trở trành phương pháp điều trị chuẩn cho không hậu môn dạng cao trong hơn 20 năm qua vì cho thấy rõ phức hợp cơ vòng(2,3). Nhưng trong phương pháp này, điều quan trọng là luôn bóc tách đúng đường giữa. Qua ngả nội soi ổ bụng, đường dò trực tràng vào đường tiểu được bóc tách và cắt ngang, túi cùng được đặt vào giữa phức hợp cơ vòng mà không cần bóc tách theo đường giữa vì các bó cơ mu cụt và mu trực tràng đường quan sát rất rõ(2,3). Ngoài kích thích điện cơ khảo sát tại tầng sinh môn như chúng tôi có áp dụng, một số tác giả còn sử dụng kích thích điện cơ trong phúc mạc(5,14), siêu âm với đầu dò ở tầng sinh môn(7,13) để xác định chính xác phức hợp cơ vòng và đặt túi cùng trực tràng vào phức hợp này. Vì những thuận lợi trên nên việc bóc tách và đưa túi cùng với nội soi hổ trợ ít gây tổn thương mô hơn và sự lành sẹo tốt hơn trong phương pháp tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ. Có thể vì vậy mà trong thời gian hậu phẫu, áp lực trong ống hậu môn lúc nghỉ thấp hơn ở bệnh nhân được tạo hình hậu môn trực tràng với nội soi ổ bụng hổ trợ. Áp lực này có thể liên quan đến khả năng kiểm soát phân của bệnh nhi sau này(3). Không những hạn chế những tổn thương phức hợp cơ vòng, cho thấy rõ vị trí cần đặt trực tràng vào giữa hai bó có cụt mu - mu trực tràng, nội soi ổ bụng còn cho thấy những dị tật bất thường khác phối hợp như bất sản tử cung hay tử cung đôi. Vì vậy mà những tác giả khác đã áp dụng phương pháp phẫu thuật này ở bé gái không hậu môn có đường dò vào âm đạo hoặc hố tiền đình kèm bất sản tử cung âm đạo(11). Túi thừa sau niệu đạo xảy ra với tỷ lệ 2% ở bệnh nhi không hậu môn có dò trực tràng vào niệu đạo sau phẫu thuật tạo hình hậu môn trực tràng theo ngả dọc sau hoặc ngả bụng(4,9). Biến chứng này trên bệnh nhân không hậu môn có dò trực tràng vào niệu đạo hành được hạ trực tràng với nội soi hổ trợ được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2004(6). Cho đến nay số lượng bệnh nhân được mổ với nội soi hổ trợ chưa nhiều nên chưa có thống kê về tần suất biến chứng trên. Biến chứng này thường xảy ra ở đường dò vào niệu đạo hành vì phân này khó quan sát khi nội soi(6) và vì vậy sẽ để lại khá nhiều phần túi cùng trực tràng và sau này sẽ hình thành túi thừa niệu đạo sau. Sa niêm mạc trực tràng là biến chứng thường gặp ở những nghiên cứu khác với tỷ lệ 46%(8) nhưng không gặp ở bệnh nhân của chúng tôi. 62 KẾT LUẬN Nội soi hổ trợ trong phẫu thuật hạ trực tràng trong điều trị không hậu môn dạng cao mang lại nhiều ưu điểm: 1. giúp bóc tách túi cùng dễ dàng túi cùng trực tràng ra khỏi các cấu trúc lận cận mà không gây tổn thương, 2. giúp quan sát rõ phức hợp cơ vùng chậu nhất là hai bó cơ của các cơ cụt mu và mu trực tràng từ đó giúp đặt chính xác trực tràng vào giữa phức hợp cơ vòng, 3. Giúp phát hiện những bất thường khác trong vùng chậu nhất là ở trẻ gái. Tuy nhiên, chúng tôi cần số lượng bệnh nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn để có thể đánh giá kết quả phẫu thuật một cách toàn diện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. De Veries PA, Pena A.: "Posterior sagittal anorectoplasty.". J Pedi Surgery 17:638-643, 1982. 2. Georgeson K.E., Inge T. H., Albanese C. T.: "Laparoascopically assisted anorectal pull-through for the high imperforate anus - a new technique.". J Pedi Surgery 35:927-931, 2000. 3. Hakguder G et al.: "A unique of opportunity for the operative treatment of high anorectal malformations: laparoscopy.". Eur J Pedi Surgery 16:449-455, 2006. 4. Hong A. R. et l.: "Urology injuries associated with repair of anorectal malformations in male patients". J Pedi Surgery 37:339-344, 2002. 5. Iwanaka T. et al.: "Finding of musculature and efficacy of laparoscopic muscle stimulator in laparoscopy-assisted anorectal pull-through for the high imperforate anus." Surg endosc 17:278-81, 2003. 6. Koga H et al.: "Posterior urethral diverticulum after laparoscopic-assisted repair of high type anorectal malformation in a male patient: surgical treatment and prevention.". Pediatr Surg Int 21:58-60, 2005. 7. Kubota A. et al.: "Laparoscopically assisted anorectoplasty using perineal ultrasonographic guide, a preliminary.". J Pedi Surgery 40:1535-1538, 2005. 8. Kudou sumi et al.: "Midterm follow-up study of the high-type imperforate anus after laparoscopically assisted anorectoplasty.". J Pedi Surgery 40:1923-1926, 2005. 9. Pena A. et al.: "Reoperative surgery for anorectal anomalies". Semin Pedi Surgery 12:118-123, 2003. 10. Rhoad J. E., Piper R. L., Randall J.: "A simultaneous abdominal and perinal approach in operations for imperforate anus with atresia of the rectum and rectosigmoid. Ann Surg 127:552-556, 1948. 11. Tei E. et al.: "Laparoscopically assisted anorectovaginoplasty for selected types of female anorectal malformations". J Pedi Surgery 38:1770-1774, 2003. 12. Vinnicombe S.J. Good C. D., Hall C. M.; "Posterior urethral diverticula: a complication of surgery for high anorectal malformation. Pediatr Rdiol 26:120-126, 1996. 13. Yamakata A. et al.: "Intraoperative endosonography enhances laparoscopy-assisted colon pull-through for high imperforate anus." J Pedi Surgery 37:1675-1660, 2002. 14. Yamataka A. et l.: "Laparoscopic muscle electrostimulaion during laparoscopy-assisted anorectal pull-through for high imperforate anus." J Pedi Surgery 36:1659-1661,2001.