BÀN LUẬN
Vào năm 1982, Allen và Ferguson lập nên
bảng phân loại gãy cột sống cổ dựa trên hình
ảnh X quang cổ quy ước. Đến năm 1986, Harris
và cộng sự đã cải tiến bằng cách bổ sung thêm
cơ chế xoay trong gãy cúi, ngữa. Tuy nhiên tất cả
các phân loại này chỉ dựa trên cơ chế cơ học.
Bảng phân loại chấn thương cổ thấp (SLIC) do
‘The Spine Study Group’ tạo nên, với sự kết hợp
của 3 yếu tố: hình ảnh học, độ tổn thương phức
hợp dây chằng đĩa đệm, tổn thương thần kinh
cùng việc tính điểm đã tạo điều kiện dễ ứng
dụng trong chỉ định mổ trên lâm sàng và cũng là
một yếu tố tiên lượng điều trị.
Thực tế có nhiều phương pháp điều trị bảo
tồn và phẫu thuật trong điều trị gãy cột sống cổ
thấp, điều này cho thấy chưa có phương pháp
nào thật sự nổi bật. Tác giả Ordonez và cộng sự
phẫu thuật 10 trường hợp gãy trật cột sống cổ
thấp bằng lối trước nhưng có một trường hợp
phải mổ phối hợp lối sau(7); tác giả Goffin phẫu
thuật nắn trật thất bại 2 trong 41 trường hợp(2).
Các tác giả lí giải nguyên nhân chính của nắn
trật thất bại liên quan đến việc chọn bệnh, không
đánh giá hết mức độ thương tổn trong những
trường hợp bị gãy mặt khớp hay chân cung một
hay hai bên làm mất sự liên tục của cột trước và
sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi việc nắn
trật thành công trên tất cả các trường hợp có thể
là do trong giai đoạn đầu, phẫu thuật thường
được áp dụng trên những thương tổn không quá
phức tạp.
Những năm gần đây, nhiều tác giả đã quan
tâm tới mối liên quan giữa thương tổn gãy trật
mặt khớp và tổn thương của đĩa đệm. Rizzolo
và cộng sự ghi nhận đĩa đệm bị vỡ trong 40%
trường hợp gãy trật mặt khớp một bên và 80%
trường hợp gãy trật mặt khớp 2 bên(7). Trong
55 bệnh nhân của chúng tôi ghi nhận có tới 42
trường hợp có tổn thương đĩa đệm và có 10
trường hợp có mảnh rời vào ống sống. Ngoài
ra còn có một số báo cáo ghi nhận tổn thương
thần kinh nặng do mảnh rời đĩa đệm chèn ép
tủy sau khi kéo nắn kín hay phẫu thuật lối sau.
Do đó phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm
cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống
cổ cho phép hạn chế được mảnh rời đĩa đệm
chèn ép vào ống sống.
5 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 26/01/2022 | Lượt xem: 293 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Kết quả bước đầu của phẫu thuật nắn chỉnh và làm cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Cột Sống 63
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VÀ LÀM CỨNG
LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP
Trịnh Đình Lợi*, Nguyễn Đình Tùng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật nắn chỉnh, làm cứng cột sống cổ lối trước trong
điều trị gãy cột sống cổ thấp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: những bệnh nhân bị gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật
làm cứng lối trước tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2014. Thương tổn được phân loại dựa
trên hình ảnh theo Harris và phân loại gãy cột sống cổ thấp (SLIC). Những trường hợp gãy liên quan đến gãy
giọt lệ, vỡ thân được loại trừ. Tất cả các trường hợp đều được đánh giá về khả năng nắn chỉnh theo hình ảnh X
quang cột sống cổ nghiêng và tình trạng hồi phục thần kinh theo Frankel.
Kết quả: có 55 bệnh nhân, 45 bệnh nhân nam, 17 bệnh nhân bán trật (IA), 13 bệnh nhân trật mặt khớp 2
bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên (IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 8 bệnh nhân bị thương
tổn tuỷ hoàn toàn, 42 bệnh nhân thương tổn tuỷ không hoàn toàn, 5 bệnh nhân không có tổn thương tuỷ. Hầu
hết bệnh nhân được nắn chỉnh tốt sau mổ. 10 bệnh nhân có mảnh đĩa đệm rời chèn ép tuỷ. Không có biến chứng
liên quan đến phẫu thuật sau mổ.
Kết luận: phẫu thuật nắn chỉnh làm cứng khớp lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp là phương
pháp hiệu quả, an toàn, đặc biệt trong trường hợp có mảnh rời đĩa đệm chèn ép vào ống sống.
Từ khóa: cột sống cổ thấp, gãy trật, nắn chỉnh, lối trước.
ABSTRACT
RESULT OF ANTERIOR REDUCTION AND INTERBODY FUSION IN THE TREATMENT
OF TRAUMATIC SUBAXIAL CERVICAL SPINE SUBLUXATION OR DISLOCATION
Trinh Dinh Loi, Nguyen Dinh Tung
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 63 – 67
Objective: to evaluate the efficacy and complications of anterior cervical stabilization in the treatment of
traumatic subaxial cervical subluxation or dislocation.
Materials and method: From Jan, 2010 to Jun, 2014 the pts who were traumatic subaxial cervical
subluxation or dislocation underwent anterior decompression, reduction and fusion at Cho Ray hospital were
included in the study. The injuries were subdivided using the radiological classification by Harris and SLIC
system. The subaxial cervical fracture associated with vertebral fracture such as tear drop, burst fracture were
excluded. All the cases were evaluated the efficacy of reduction according to the lateral cervical spine radiographs,
and neurological status improvement according to Frankel scale.
Results: there are 55 pts, 45 male pts, 17 pts had anterior subluxation (type IA), 13 bilateral facet
dislocation (type IB), 25 a unilateral facet dislocation (type IIA). SLIC scores range from 5 to 9 points. There are 8
pts had initial complete, 42 incomplete tranverse lesion, 5 did not have any deficit. Most of the pts were obtained
good immediate postoperative alignment of the spine. 10 pts had disc fragments compressing to spinal cord. There
were no related‐surgery complications.
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Trịnh Đình Lợi ĐT: 0918161607 Email: drdinhloi@gmail.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 64
Conclusion: anterior decompression, reduction and stabilization in the treatment of unstable cervical
fracture is a safe, effective method and can eliminate the risk of extruded disc fragment encroaching the
spinal cord.
Keywords: subaxial cervical spine, dislocation, reduction, anterior.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cột sống cổ lối trước được thực
hiện lần đầu tiên vào khoảng thập niên 1950 bởi
Bailey, Badgley(2,6). Southwink, Robinson, Cloward
sau đó đã cải tiến phát triển thêm về kỹ thuật. Các
bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật lối trước
như: thoát vị đĩa đệm cổ, u tủy cổ, gãy cột sống cổ.
Ưu điểm của phẫu thuật lối trước là dễ đặt tư thế,
đường tiếp cận đơn giản, phẫu thuật có thể thực
hiên cùng lúc với việc kéo liên tục(2,6).
Gãy trật cột sống cổ thường là hậu quả của
việc cúi mạnh quá mức cột sống cổ dẫn đến đốt
sống này trượt lên đốt sống khác làm cho tuỷ bị
tổn thương. Phương pháp điều trị bao gồm kéo
cột sống cổ, bất động với nẹp Halo, cột chỉ thép
lối sau, nẹp vít khối bên, phẫu thuật nẹp vít lối
trước hay phối hợp phẫu thuật đường trước và
sau. Tuy nhiên việc mổ phối hợp có nhiều bất lợi
như thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều và khó
khăn trong việc chuyển tư thế trong mổ. Kỹ
thuật nắn chỉnh gãy trật cột sống cổ lối trước có
cài mặt khớp lần đầu tiên được mô tả vào năm
1961 và ngày càng được cải tiến. Một số tác giả
vẫn còn nghi ngờ khả năng nắn chỉnh và những
thương tổn thần kinh thứ phát trong điều trị gãy
trật cột sống cổ thấp bằng đường mổ lối trước. Do
đó trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đánh giá
khả năng nắn chỉnh và biến chứng của phẫu thuật
lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt bệnh nhân
gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật nắn
chỉnh, giải ép và làm cứng lối trước từ tháng
01/2010 đến tháng 06/2014.
Tiêu chuẩn chỉ định mổ dựa trên phân loại
độ vững của cột sống theo phân loại gãy cột
sống cổ thấp (SLIC). Bảng phân loại SLIC đánh
giá độ vững dựa trên ba đặc điểm: hình ảnh học,
mức độ tổn thương phức hợp đĩa đệm dây
chằng, tình trạng thần kinh (bảng 1).
Các thương tổn liên quan đến thân sống như
gãy giọt lệ, gãy lún hay vỡ thân được loại trừ.
Bảng 1: Phân loại gãy trật cột sống cổ thấp (SLIC)
Đặc điểm Điểm
Hình ảnh học Không bất thường 0
Lún 1
Gãy nhiều mảnh. 2
Căng dãn 3
Di lệch. 4
Phức hợp dây
chằng, đĩa
đệm
Nguyên vẹn 0
Khoảng liên gai dãn rộng 1
Vỡ đĩa đệm 2
Tình trạng
thần kinh
Không tổn thương 0
Tổn thương rể thần kinh 1
Tổn thương tuỷ hoàn toàn 2
Tổn thương tuỷ không hoàn toàn 3
Tổn thương thần kinh tiến triển +1 = 4
Những bệnh nhân có tổng điểm ≥ 5 được
xếp loại mất vững và có chỉ định phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân được ghi nhận số liệu về
tuổi, giới, nguyên nhân, cơ chế, kiểu chấn
thương, tầng thương tổn. Loại thương tổn được
phân loại dựa theo phân loại của Harris. Đánh
giá ngay sau mổ và theo dõi lâu dài sau mổ về
hình ảnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng.
Phương pháp điều trị: những bệnh nhân gãy
trật cột sống cổ có cài mặt khớp một hay hai bên
được kéo móc Gardner; những bệnh nhân bán
trật được đeo nẹp cổ cứng và tất cả được lên lịch
mổ. Kỹ thuật mổ lối trước bao gồm: lấy nhân
đệm, nắn trật, ghép đĩa đệm nhân tạo có kết hợp
với xương xốp mào chậu tự thân và làm cứng
bằng nẹp vít có khóa.
Kỹ thuật nắn trật(1,2,3,4,7): bệnh nhân được đặt
nằm ở tư thế ngửa, gối lót dưới vai và đặt máy
chụp X quang trong mổ. Kỹ thuật bộc lộ cột sống
cổ theo Caspar(2) với sự xác định tầng dưới sự
hướng dẫn của chụp X quang trong mổ. Sau khi
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Cột Sống 65
banh Caspar được đặt, đinh thân sống Caspar
được đặt tạo góc với nhau khoảng 20 độ (hình
1A); banh tự động được đặt vào để banh 2 thân
sống gãy trật có cài mặt khớp (hình 1B); lấy nhân
đệm; để nắn trật phẫu thuật viên mở rộng banh
tự động đồng thời dùng ngón trỏ ấn nhẹ đốt
sống trên xuống để mở cài mặt khớp (hình 1C).
Quá trình trên có thể được thực hiện với sự hỗ
trợ của một que nâng tác dụng như đòn bẫy tại
khoảng liên thân đốt (hình1D) hay dụng cụ banh
liên thân đốt (hình 2) và tất cả được làm dưới sự
hướng dẫn của soi X quang liên tục. Sau khi đã
nắn trật xong kiểm tra lại khoảng đĩa đệm và
ống sống một lần nữa để đặt đĩa đệm nhân tạo
có ghép xương xốp mào chậu và cố định bằng
nẹp vít có khóa.
Hình 1: Kỹ thuật nắn trật. (J Neurosurg (Spine 1)
92:18‐23, 2000)
Hình 2: Banh liên thân đốt hỗ trợ nắn trật. (J
Neurosurg (Spine 1) 92:18‐23, 2000)
A B C
Hình 3 (hình minh hoạ): Bệnh nhân nam, 1956, bị tai nạn giao thông, Frankel E, SLIC 6 điểm, X quang và MRI
trước mổ:trật C5‐C6 (A,B), X quang sau mổ (C).
KẾT QUẢ
Có 55 bệnh nhân, 45 nam, 10 nữ, tuổi trung
bình là 42,5 (19‐83). Nguyên nhân chủ yếu là tai
nạn lao động 26 (47,27%) và tai nạn giao thông
22 (40%). Kiểu tai nạn do té đập đầu 40 trường
hợp (72,7%), vật nặng rơi 5 (9,09%) và 10
(18,18%) bị té cao.
Có 8 trường hợp tổn thương tuỷ hoàn toàn,
42 trường hợp tổn thương không hoàn toàn
(Frankel B, C, D), 5 trường hợp không tổn
thương tủy (Frankel E) (biểu đồ 1). Có 33 trường
hợp (60%) có rối loạn hô hấp từ nhẹ đến nặng và
40 bệnh nhân (72,72%) có rối loạn cơ vòng. Có 17
bệnh nhân bán trật (IA), 13 bệnh nhân trật mặt
khớp 2 bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên
(IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 10
trường hợp có thương tổn phối hợp với chấn
thương đầu, chấn thương ngực.
Tầng thương tổn chủ yếu tại C5‐C6 và C6‐C7
(biểu đồ 2).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 66
Biểu đồ 1: Phân loại thương tổn thần kinh theo
Frankel
Biểu đồ 2: Tầng thương tổn
Kết quả sau mổ tất cả các trường hợp đều
được nắn chỉnh phục hồi tốt về độ cong sinh lý
cột sống cổ. Trong tất cả những trường hợp có
42 bệnh nhân (76,36%) đĩa đệm bị vỡ, trong đó
có 10 trường hợp có mảnh rời chèn vào ống
sống. Không ghi nhận biến chứng liên quan đến
phẫu thụât trong và sau mổ.
Hầu hết trường hợp giảm đau cổ sau mổ,
tuy nhiên sự phục hồi về cơ vòng và sức cơ
không cải thiện ngay sau mổ. Có 3 bệnh nhân bị
xẹp phổi trong thời gian hậu phẫu, tuy nhiên
được điều trị khỏi nhờ kết hợp xoay trở, tập vật
lý trị liệu, nội soi hút đàm nhớt, mở khí quản.
BÀN LUẬN
Vào năm 1982, Allen và Ferguson lập nên
bảng phân loại gãy cột sống cổ dựa trên hình
ảnh X quang cổ quy ước. Đến năm 1986, Harris
và cộng sự đã cải tiến bằng cách bổ sung thêm
cơ chế xoay trong gãy cúi, ngữa. Tuy nhiên tất cả
các phân loại này chỉ dựa trên cơ chế cơ học.
Bảng phân loại chấn thương cổ thấp (SLIC) do
‘The Spine Study Group’ tạo nên, với sự kết hợp
của 3 yếu tố: hình ảnh học, độ tổn thương phức
hợp dây chằng đĩa đệm, tổn thương thần kinh
cùng việc tính điểm đã tạo điều kiện dễ ứng
dụng trong chỉ định mổ trên lâm sàng và cũng là
một yếu tố tiên lượng điều trị.
Thực tế có nhiều phương pháp điều trị bảo
tồn và phẫu thuật trong điều trị gãy cột sống cổ
thấp, điều này cho thấy chưa có phương pháp
nào thật sự nổi bật. Tác giả Ordonez và cộng sự
phẫu thuật 10 trường hợp gãy trật cột sống cổ
thấp bằng lối trước nhưng có một trường hợp
phải mổ phối hợp lối sau(7); tác giả Goffin phẫu
thuật nắn trật thất bại 2 trong 41 trường hợp(2).
Các tác giả lí giải nguyên nhân chính của nắn
trật thất bại liên quan đến việc chọn bệnh, không
đánh giá hết mức độ thương tổn trong những
trường hợp bị gãy mặt khớp hay chân cung một
hay hai bên làm mất sự liên tục của cột trước và
sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi việc nắn
trật thành công trên tất cả các trường hợp có thể
là do trong giai đoạn đầu, phẫu thuật thường
được áp dụng trên những thương tổn không quá
phức tạp.
Những năm gần đây, nhiều tác giả đã quan
tâm tới mối liên quan giữa thương tổn gãy trật
mặt khớp và tổn thương của đĩa đệm. Rizzolo
và cộng sự ghi nhận đĩa đệm bị vỡ trong 40%
trường hợp gãy trật mặt khớp một bên và 80%
trường hợp gãy trật mặt khớp 2 bên(7). Trong
55 bệnh nhân của chúng tôi ghi nhận có tới 42
trường hợp có tổn thương đĩa đệm và có 10
trường hợp có mảnh rời vào ống sống. Ngoài
ra còn có một số báo cáo ghi nhận tổn thương
thần kinh nặng do mảnh rời đĩa đệm chèn ép
tủy sau khi kéo nắn kín hay phẫu thuật lối sau.
Do đó phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm
cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống
cổ cho phép hạn chế được mảnh rời đĩa đệm
chèn ép vào ống sống.
8
11
22
9
5
0
5
10
15
20
25
A B C D E
4
6
27
15
3
0
5
10
15
20
25
30
C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Phẫu Thuật Cột Sống 67
Phẫu thuật cột sống cổ lối trước tiềm ẩn
những nguy cơ như tổn thương mạch máu, thực
quản, khí quản, ống ngực, thần kinh quặt ngược
thanh quản, nhiễm trùng(3). Trong nghiên cứu
của chúng tôi không gặp những biến chứng này
có thể là do tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật
cột sống cổ đường trước đã áp dụng từ lâu và
được thực hiện trong rất nhiều trường hợp như
thoát vị đĩa đệm cổ, cắt thân sống nên các
phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm cho
đường tiếp cận này.
Tuy nhiên trong quá trình điều trị chúng tôi
nhận thấy có một bất lợi trong phẫu thuật
đường trước là đối với những bệnh nhân nặng
bị suy hô hấp cần mở khí quản, do vết mổ và
đường mở khí quản rất gần nhau nên đôi lúc
phải trì hoãn do vết mổ chưa lành.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đánh giá
ngay sau mổ nhưng cũng cho kết quả khả quan
về khả năng nắn chỉnh, độ an toàn tốt đặc biệt
với những trường hợp có mảnh rời chèn vào ống
sống trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp
bằng lối trước.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cloward RB, et al (1973). Reduction of traumatic dislocation of
the cervical spine with locked facets. In: J. Neurosurg. /
Volumes 38 / April.
2. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R. (1989). Anterior Cervical
Fusion and Osteosynthetic Stabilization according to Caspar:
A prospective study of 41 patients with fractures and/or
dislocations of the cervical spine. In: Neurosurgery Vol. 25.
No. 6, pp 865‐871.
3. Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Gliatis J, Tyllianakis M,
Zouboulis P, Lambiris E. (2009): Complications of anterior
surgery on cervical spine trauma: an overview. In: Clinical
Neurology and Neurosurgery 111, pp 18‐27.
4. Kim KH, Cho DC, Sung JK. (2007): The management of
bilateral interfacetal dislocation with anterior fixation in
cervical spine: Comparison with combined antero‐posterior
fixation. In: J. Korean Neurosurg Soc 42, pp 305‐310.
5. Moerman J, Harth A, Van Trimpont I, Uyttendaele D,
Verdonk R, Claessens H, Verbeke S. (1994): Treatment of
unstable fractures, dislocations and fractures dislocations of
the cervical spine with Senegas plate fixation. In: Acta
Orthopaedica Belgica, Vol. 60 – 1, pp 30‐35.
6. Omeis I, DeMattia JA, Hillard VH, Murali R, Das K. (2004):
History of instrumentation for stabilization of the subaxial
cervical spine. In: Neurosurg Focus 16(1): Article 10, pp 210‐
218.
7. Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ. (2000): Cervical
facet dislocation: techniques for ventral reduction and
stabilization. J. Neurosurg (Spine 1) 92, pp18‐23.
8. Patel A, Dailey A, Brodke DS, Daubs M, Anderson PA,
Hurlbert RJ, Vacccaro AR; Spine Trauma Study Group.
(2008): Subaxial cervical spine trauma classification the
subaxial injury classification system and case examples. In:
Neurosurg Focus 25 (5):E8, pp 25‐32.
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ket_qua_buoc_dau_cua_phau_thuat_nan_chinh_va_lam_cung_loi_tr.pdf