Kết quả bước đầu nghiên cứu Micro-Tese tại viện mô phôi lâm sàng quân đội, học viện quân y

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 51 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU MICRO-TESE TẠI VIỆN MÔ PHÔI LÂM SÀNG QUÂN ĐỘI, HỌC VIỆN QUÂN Y Trịnh Quốc Thành*; Lê Phúc Linh* TÓM TẮT Mục tiêu: bước đầu tìm hiểu một số đặc điểm bệnh nhân vô tinh được làm kỹ thuật Micro- TESE tại Viện mô Phôi Lâm sàng Quân đội. Đối tượng và phương pháp: mô tả tiến cứu 40 bệnh nhân vô tinh trong diện nghiên cứu được thực hiện Micro-TESE từ tháng 9 - 2016 đến 7 - 2017. Đánh giá các yếu tố: tuổi, thời gian vô sinh, tiền sử quai bị, thể tích tinh hoàn, gen AZF, FSH, LH, testosterone. Phân lập mẫu mô tinh hoàn sau khi phẫu tích dưới kính vi phẫu bằng enzym collagenasa týp IV, kiểm tra tế bào dòng tinh dưới kính hiển vi. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình của bệnh nhân: 32,5 ± 4,9; thời gian vô sinh 4,8 ± 3,8 năm. Thể tích tinh hoàn 6,9 ± 3,2 ml. Tỷ lệ bất thường gen 27,5%. Nồng độ FSH: 20,23 ± 12,89 mIU/ml; LH: 9,09 ± 4,15 mIU/ml và testosterone 3,53 ± 2,49 ng/ml. Tỷ lệ thu tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE 40%. Có mối tương quan thuận giữa khả năng thu được tinh trùng với thể tích tinh hoàn và mối tương quan nghịch giữa nồng độ FSH với khả năng thu được tinh trùng. * Từ khóa: Micro-TESE; Vô tinh. Initial Results of Micro-Tese Technique in Military Clinical Institute of Histology and Embryology, Vietnam Military Medical University Summary Objectives: To investigate some characteristics of an azoospermic patients using Micro- TESE technology at the Military Clinical Institute of Histology and Embryology. Subjects and methods: A descriptive study on 40 patients in the study group was conducted by Micro-TESE from September 2016 to July 2017. The number of evaluation factors included age, infertility, history of mumps, testicular volume, genes AZF, FSH, LH, testosterone. The testicular tissue after surgical microscopy was isolated by collagenase type IV and examined for cryptococcal cells under the microscope. Results and conclusion: Mean age: 32.5 ± 4.9 years; duration of infertility 4.8 ± 3.8 years. Testicular volume 6.9 ± 3.2 mL. Gene abnormalities 27.5%. FSH concentration 20.23 ± 12.89 mIU/mL; LH 9.09 ± 4.15 mIU/mL and testosterone was 3.53 ± 2.49 ng/mL. The rate of sperm collected by Micro-TESE technique represented 40%. There is a positive relationship between ability of spermatozoa collection and testicular volume but negative relationship between that and FSH concentration. * Keywords: Micro-TESE; Azoospermia. ĐẶT VẤN ĐỀ Micro-TESE lần đầu tiên được Schlegel (1999) thực hiện, đây là phương pháp thu tinh trùng rất hiệu quả đối với trường hợp không có tinh trùng trong tinh dịch do hội chứng một lớp tế bào Sertoli, sinh tinh nửa chừng, xơ hóa mô tinh hoàn... tuy nhiên các nghiên cứu về Micro-TESE còn mới và ít, đặc biệt ở Việt Nam. * Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Quốc Thành (thanhan1828@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 01/03/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 09/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/05/2018 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 52 Ngày nay, với sự phát triển nhanh chóng của kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, đặc biệt kỹ thuật ICSI, bệnh nhân (BN) vô tinh có tinh trùng thu được từ tinh hoàn bằng kỹ thuật Micro-TESE có thể có con của chính mình. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: Bước đầu tìm hiểu một số đặc điểm BN vô tinh khi làm kỹ thuật Micro- TESE tại Viện Mô phôi Lâm sàng Quân đội - Học viện Quân y. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 40 BN vô tinh không do tắc theo tiêu chuẩn của WHO (2010) đến khám và điều trị vô sinh tại Viện Mô phôi Lâm sàng Quân đội, Học viện Quân y. Thời gian nghiên cứu từ 9 - 2016 đến 7 - 2017. * Tiêu chuẩn loại trừ: BN có xuất tinh ngược dòng, BN có các bệnh cấp tính, bệnh xã hội, đang dùng thuốc, hoá chất, có bệnh nội tiết. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Mô tả tiến cứu. - Đo thể tích tinh hoàn bằng thước Prader (WHO, 2010). - Xét nghiệm nội tiết tố: trên máy bằng hệ thống tự động Elecsys 2010 (Hãng Roche). - Trang bị: kính vi phẫu Carl Zeiss Meditec AG (Đức). - Kỹ thuật: BN được gây tê thừng tinh và tại chỗ bằng lidocain 1%. Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để nhìn rõ cấu trúc. Xử lý mẫu mô tinh hoàn thu được, ủ với enzym collagenase týp IA, phân lập, ly tâm rửa trong 2 ml môi trường G-IVF, sau đó lấy cặn lắng 0,5 ml dịch có tinh trùng, tiếp tục lắc đều và khảo sát về mật độ, di động và nhuộm hình thái Papanicolaou. Xử lý số liệu bằng SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Tuổi và thời gi n vô sinh. Bảng : Tuổi và thời gian vô sinh trung bình của BN nghiên cứu. Chỉ tiêu X ± SD Max Min Tuổi 32,5 ± 4,9 43 25 Thời gian vô sinh (năm) 4,8 ± 3,8 19 1 Tuổi trung bình của BN 32,5 ± 4,9. Nhìn chung, tuổi trung bình của BN tương đối trẻ, trong độ tuổi sinh sản, trẻ nhất 25 tuổi, nhiều nhất 43 tuổi. Thời gian vô sinh trung bình của tất cả BN nghiên cứu 4,8 ± 3,8 năm, thời gian vô sinh nằm trong khoảng 1 - 19 năm. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Li G, Xin Z và CS (2004): thời gian vô sinh trung bình của BN vô tinh là 4 ± 2,8 năm và thời gian vô sinh của BN từ 2 - 12 năm. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng và CS (2004), thời gian vô sinh càng kéo dài và tuổi của vợ càng cao, cơ hội có thai càng giảm 2 . Do đó, trong quá trình khám và tư vấn vô sinh, cần phát hiện sớm, đồng thời tư vấn để BN có thể đi điều trị sớm. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 53 2. Thể tích tinh hoàn củ BN. Bảng 2: Thể tích tinh hoàn của BN nghiên cứu. Chỉ tiêu X  SD Max Min Thể tích tinh hoàn (ml) 6,9 ± 3,2 16 2 Những BN có thể tích tinh hoàn < 2 ml không thu được tinh trùng. Kết quả này phù hợp với Nguyễn Thành Như (2001): thể tích tinh hoàn càng nhỏ, khả năng thu được tinh trùng càng thấp [1, 3]. Theo Bonarriba và CS (2012), những BN có tinh hoàn < 2 ml vẫn thu được tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những BN có thể tích tinh hoàn > 4 ml vẫn thu được tinh trùng và tạo cơ hội có con của chính họ. 3. Tiền sử quai bị của BN. Bảng 3: Tiền sử quai bị của BN nghiên cứu. Chỉ tiêu Có Không n % n % Tiền sử quai bị 7 17,5 33 82,5 Qua nghiên cứu tiền sử ở 40 BN vô tinh không do tắc, đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm thấy nghiên cứu nào thống kê về ảnh hưởng của tiền sử mắc quai bị đến tinh hoàn bị viêm, teo nhỏ tinh hoàn sau biến chứng. 4. Bất thƣờng về di truyền. Biểu đồ 1: Bất thường về gen của BN nghiên cứu. 11 BN (27,5%) có bất thường về gen di truyền. Bất thường gen AZFc chiếm tỷ lệ cao nhất (45,5%), tương tự đánh giá của Dabaja và CS (2013). Trong nghiên cứu, tác giả đề cập đến tỷ lệ bất thường AZFc chiếm tỷ lệ cao nhất [7]. Tiếp theo là bất thường về gen AZFb (36,4%), hai chỉ số AZFa và AZF tổn thương phối hợp chiếm tỷ lệ như nhau (9,1%). Cũng theo Bernie và CS (2013), đứt đoạn AZFc có tiên lượng tốt hơn đứt đoạn AZFa và AZFb trong tiên lượng mức độ nặng của vô tinh hoặc tình trạng thu được tinh trùng [4]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 54 Với BN bị bất thường gen, không có BN nào thu được tinh trùng, phải chăng bất thường gen cũng ảnh hưởng một phần đến khả năng thu tinh trùng từ tinh hoàn, tương tự nghiên cứu của Bernie, Schlegel (2013) [9]. 5. Kết quả nội tiết tố của BN. Bảng 4: Nồng độ một số hormon của BN nghiên cứu. Hormon X  SD Max Min FSH (mIU/ml) 20,23  12,89 48,7 1,9 LH (mIU/ml) 9,09  4,15 18,51 1,85 Testosterone (ng/ml) 3,53  2,49 15,00 0,32 Chỉ số FSH trong nghiên cứu này tăng cao nhiều so với chỉ số bình thường, trong khoảng 2 - 10 mIU/ml. Khi nồng độ FSH cao, chứng tỏ khả năng sinh tinh của tinh hoàn bị giảm và cơ thể phản ứng bằng cách tăng nồng độ FSH theo trục nội tiết tuyến yên - tinh hoàn. Khi nồng độ FSH thấp gợi ý đến nguyên nhân do suy hạ đồi, tuyến yên, có thể điều trị bằng hCG/hMG kèm theo bromocryptine nếu prolactin cao. Bernie, Schlegel (2013) cho rằng nồng độ FSH là một trong những yếu tố có giá trị đánh giá chức năng của tinh hoàn nhưng không có giá trị trong đánh giá khả năng thu tinh trùng của kỹ thuật Micro-TESE [4]. Nồng độ LH trung bình trong nghiên cứu này 9,09 ± 4,15 mIU/ml và testosterone 3,53 ± 2,49 mIU/ml. Các giá trị này nằm trong giới hạn bình thường. Theo Bernie M.A và CS (2013); giá trị bình thường trong khoảng 1,5 - 20 mIU/ml và testosterone từ 2,2 - 8,0 ng/ml [4]. Testosterone cùng với FSH còn tác động lên ống sinh tinh nằm bên trong tinh hoàn, để kích thích những ống này sản xuất tinh trùng. Tuy nhiên, mức độ biến đổi nồng độ testosterone này chưa đủ cơ sở để đánh giá testosterone có khả năng ảnh hưởng đến lượng tinh trùng thu được. Bên cạnh đó, do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, việc lập ra hệ số so sánh để đánh giá tác động của nồng độ testosterone đến khả năng thu được tinh trùng không khả thi. 6. Khả năng thu đƣợc tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE. Bảng 5: Chỉ tiêu n Tỷ lệ % Số BN thu được tinh trùng 16 40,0 Số BN không thu được tinh trùng 24 60,0 Tổng 40 100 Trong 40 BN thực hiện kỹ thuật vi phẫu Micro-TESE, tỷ lệ thu được tinh trùng tương đương với nghiên cứu của Mohamed và CS (2015), Bernie và CS [6]. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 55 Với kỹ thuật Micro-TESE, tỷ lệ thành công trong tìm tinh trùng từ 40 - 60%, do kỹ thuật này phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ phẫu thuật và nhà phôi thai học. Theo Schlegel N.P (1999) [9], phương pháp Micro-TESE mang lại khả năng thu tinh trùng từ tinh hoàn 42 - 63%, dưới kính hiển vi phẫu thuật, có thể lựa chọn các ống sinh tinh có khả năng chứa tinh trùng. Bryson và CS (2014) [5] cho rằng tỷ lệ thành công thu tinh trùng bằng phương pháp Micro-TESE đạt 50 - 60%, theo Göktolga Ü và CS (2015) [8], tỷ lệ tìm thấy tinh trùng 52,7%. Kết quả của chúng tôi thấp hơn một số tác giả do bước đầu mới thực hiện kỹ thuật nên chưa tìm ra các ống sinh tinh có tinh trùng và một số BN có thể tích tinh hoàn quá nhỏ nên tỷ lệ tìm thấy tinh trùng sẽ thấp hơn. 7. Mối liên quan giữa khả năng thu đƣợc tinh trùng với một số yếu tố bằng kỹ thuật Micro-TESE. * Liên quan với thể tích tinh hoàn: Thể tích tinh hoàn đóng vai trò quan trọng trong quá trình thu tinh trùng của người vô tinh không do tắc. Bảng 6: Liên quan giữa thể tích tinh hoàn với khả năng thu tinh trùng. Thể tích tinh hoàn (ml) Thu đƣợc tinh trùng Không thu đƣợc tinh trùng p n % n % ≤ 5 2/14 14,28 12 85,72 < 0,05 5 - 8 4/9 44,44 5 55,56 ≥ 8 10/17 58,82 7 41,18 Ở nhóm BN có thể tích tinh hoàn ≤ 5 ml, chỉ có 14,28% BN thu được tinh trùng, ở nhóm có thể tích 5 - 8 ml là 44,44%, còn nhóm có thể tích tinh hoàn ≥ 8 ml, tỷ lệ đạt 58,82%. Sự khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chúng tôi thấy thể tích tinh hoàn 4 ml vẫn thu được tinh trùng, tương tự như Bonarriba và CS (2012), tinh hoàn có thể tích 1 - 25 ml vẫn có khả năng thu được tinh trùng. * Liên quan với đặc điểm nội tiết: Biểu đồ 2: Liên quan giữa đặc điểm nội tiết với khả năng thu tinh trùng. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2018 56 8/11 BN (72,72%) có FSH bình thường và 8/29 BN có FSH bất thường vẫn thu được tinh trùng (27,58%). 29/40 BN (72,50%) FSH bất thường không thu được tinh trùng. - 16/40 BN (40%) có LH bình thường thu được tinh trùng. - 15/29 BN (51,72%) có testosterone bình thường thu được tinh trùng và 1/11 BN (9%) có testosterone bất thường thu được tinh trùng. KẾT LUẬN Thực hiện kỹ thuật Micro-TESE ở 40 BN vô tinh không do tắc tại Viện Mô phôi Lâm sàng Quân đội, chúng tôi có một số kết luận: - Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 32,5 ± 4,9; thời gian vô sinh trung bình 4,8 ± 3,8 năm. Thể tích tinh hoàn trung bình 6,9 ± 3,2 ml. Tỷ lệ bất thường gen: 27,5%. Nồng độ hormon nội tiết trung bình FSH 20,23 ± 12,89 mIU/ml; LH 9,09 ± 4,15 mIU/ml và testosterone 3,53 ± 2,49 ng/ml. Tỷ lệ thu tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE là 40% (16/40). - Mối liên quan giữa khả năng thu được tinh trùng và các yếu tố như: thời gian vô sinh; tiền sử mắc quai bị; thể tích tinh hoàn. Các trường hợp có thể tích tinh hoàn ≤ 5 ml (2/14) BN vẫn có khả năng thu được tinh trùng bằng kỹ thuật Micro-TESE. - Có mối liên quan giữa nồng độ nội tiết tố nam và bất thường gen AZF với khả năng thu được tinh trùng: FSH bất thường cao, tỷ lệ thu tinh trùng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Mạnh Hà. Nghiên cứu đặc điểm hình thái vi thể tinh trùng người. Luận văn Thạc sỹ. Hà Nội. 2001. 2 ũ Công Hoè, i Huyền Trác, Nguyễn ượng và CS. Kỹ thuật hiển vi thông thường. Nhà xuất bản Y học. 1976. 3. Nguyễn Thành Như. Sơ lược khảo sát thể tích tinh hoàn trung bình của đàn ông Việt Nam trưởng thành. Hình thái học. 2001, 11 (2), tr.71-74. 4. Bernie M.A, Ramasamy R, Schlegel N.P. Predictive factors of successful microdissection testicular sperm extraction. Clinical Andrology. 2013, 23:5. 5. Bryson F.C, Ramasamy R, Sheehan M, Palermo D.G, Rosenwaks Z, and Schlegel N.P. Severe testicular atrophy does not affect the success of microdissection testicular sperm extraction. J Urol. 2014. 191 (1), pp.175-178. 6. Bernie A.M, Shah K, Halpern J.A, Scovell J, Ramasamy R, Robinson B, Schlegel P.N. Outcomes of microdissection testicular sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia due to maturation arrest. Fertil Steril. 2015, 104 (3), pp.569-573. 7. Dabaja A.A, Schlegel N.P. Microdissection testicular sperm extraction: an update. Asian Journal of Andrology. 2013, 15, pp.35-39. 8. Göktolga Ü, Izetbegovic S, Rama A, Spahovic H, Göktaş C. The first report from Bosnia and Herzegovina on Micro-TESE results in azoospermic patients. Med Arch. 2015, 69 (3), pp.196-199. 9. Ishikawa T. Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia. Asian J Androl. 2012, 14 (1), pp.109-15. 10. Kalsi J, Thum Y.M, Muneer A, Abdullah H, Minhas S. In the era of micro-dissection sperm retrieval (m-TESE) is an isolated testicular biopsy necessary in the management of men with non-obstructive azoospermia. BJU Int. 2012, 109 (3), pp.418-424. 11. Kimura M, Itoh N, Takagi S, Sasao T, Takahashi A, Masumori N, Tsukamoto T. Balance of apoptosis and proliferation of germ cells related to spermatogenesis in aged men. Journal of Andrology. 2003, 24 (2), pp.185-191.