Kết quả bước đầu phẫu thuật bướu giáp lành tính bằng nội soi tại bệnh viện hoàn mỹ Cửu Long

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 253 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT BƯỚU GIÁP LÀNH TÍNH BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN HOÀN MỸ CỬU LONG Nguyễn Phi Hùng*, Trần Quốc Tuấn*, Châu Phú Vĩnh* Mục tiêu: Đánh giá tình khả thi và tính an toàn của phẫu thuật điều trị tuyến giáp lành tính bằng phương pháp nội soi tại bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long. Kết quả: Từ 10/2009 đến 08/2011 tại bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long chúng tôi thực hiện 178 ca phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi theo đường ngực nách cùng bên với bướu. Trong đó có 176 nữ chiếm 98,88 % và có 2 trường hợp là nam chiếm 1,12%. Tuổi trung bình 27,7, nhỏ nhất 16 tuổi và lớn nhất 55 tuổi. Phẫu thuật thùy bên phải có 94 ca (52,80%), thùy trái có 72 ca (40,46%) và cắt gần trọn 2 thùy có 12 ca (6,74%). Thời gian mổ trung bình là 55 phút (ít nhất 40 phút và lâu nhất 135 phút). Có 03 trường hợp (1,68%) khàn giọng tạm thời, 03 trường hợp (1,68%) tụ dịch vết mổ, 02 trường hợp (1,12%) bỏng da. Không có trường hợp nào chuyển sang mổ hở, lượng máu mất rất ít. Tất cà bệnh nhân đều hày lòng với cuộc phẫu thuật nhất là tính thẫm mỹ. Kết luận: Phẫu thuật bướu giáp lành tính bằng phương pháp nội soi đường ngực nách có tính khả thi và an toàn. Với sự phóng đại hình ảnh của camera và dao cắt đốt siêu âm giúp phẫu thuật viên nhận rõ các cấu trúc giải phẫu và thực hiện việc cắt đốt rõ ràng tránh làm tổn thương mô lân cận. Kết quả mang tính thẫm mỹ cao, tránh để lại vết sẹo trên cổ bệnh nhân. Từ khóa: bướu giáp, phẫu thuật nội soi tuyến giáp. ABSTRACT RESULTS OF ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR TREATMENT OF BENGIN THYROID NODULES IN HOAN MY CUU LONG HOSPITAL Nguyen Phi Hung, Tran Quoc Tuan, Chau Phu Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 253 - 257 Objective: To evaluate the operative feasibility and safety of endoscopic thyroidectomy via anterior chest and breast approach for the treatment of the patient with benign thyroid lesion. Result: Endoscopic thyroidectomy was performed successfully in all 178 cases from Oct 2009 to Aug 2011 at Hoan My Cuu Long Hospital with 178 female (98.88%) and 2 male (1.12%), age from 16 – 55. In which 94 cases (52.80%) were right lobe, 72 cases (40.46%) of left lobe and 12 cases (6.74%) of subtotal thyroidectomy. Mean operation time was 55 min. (range 40 – 135). No case had to be conversed to open surgery. There was no operative mortality. There were some complications such as; 3 cases had hoarse voice and restored after 3 month, 3 cases of subcutaneous fluid collection, 2 cases of skin damage. All patients were satisfied with the cosmetic effects of the operative scar. Conclusion: The anterior chest and breast approach for endoscopic thyroidectomy is feasibility and safety for treatment of benign thyroid lesion. Keyword: Thyroid lesion, endoscopic thyroidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ sau khi Philip Moret thực hiện ca cắt túi mật nội soi, thì phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển lớn mạnh và dần dần thay thế cho các loại phẫu thuật mổ hở kinh điển và được nhìn * BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Cửu Long Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Phi Hùng ĐT: 0913700570 Email: mr_hungct@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 254 nhận mang lại kết quả điều trị tương đương với mổ hở nhưng có nhiều ưu điểm hơn như ít đau, ít nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn, nhanh phục hồi sau mổ, mang tình thẫm mỹ cao, kết quả tương đương mổ mở kinh điển(1,2,3) Phẫu thuật tuyến giáp nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Ngày nay có nhiều tác giả thực hiện phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng nội soi trong điều trị bệnh tuyến giáp lành tính và ác tính(5,7,8) theo nhiều đường tiếp cận tuyến giáp khác nhau; có tác giả sử dụng khung nâng(8) và sử dụng nội soi như vai trò hổ trợ (video - assisted) để cắt bướu giáp, tuyến cận giáp(2), có tác giả sử dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn theo đường nách(6), đường trước ngực(4), đường ngực nách(7) Tuy có nhiều cách tiếp cận bướu giáp khác nhau nhưng tất cả các tác giả đều thực hiện thành công cắt bướu giáp qua nội soi và ghi nhận là loại phẫu thuật có tính thẫm mỹ cao. Nghiên cứu này của chúng tôi góp phần đánh giá tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi điều trị bưới giáp lành tính tại Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu theo dõi dọc mô tả loạt ca (Case series) Đối tương nghiên cứu Từ tháng 10/2009 đến 08/2011 tất cả bệnh nhân phẫu thuật bướu giáp thỏa mãn những điều kiện chỉ định phẫu thuật nội soi cắt bướu giáp như. Bướu giáp lành tính được xác định qua FNA Bướu giáp có kích thước nhỏ hơn 5cm qua siêu âm Bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật vùng cổ. Bệnh nhân có thể trạng đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi, và gia đình và bệnh nhân đồng ý thực hiện cắt bướu giáp qua phẫu thuật nội soi. Xử lý số liệu Các biến số được thu thập theo bảng số liệu đã định sẵn, số liệu được dự trữ và phân tích bằng phần mềm stata 10. Kết quả được phân tích số liệu được mô tả bằng biểu bảng, chỉ số phần trăm, chỉ số trung bình cộng trừ độ lệch chuẩn. MÔ TẢ KỸ THUẬT Tư thế bệnh nhân - Bệnh nhân nằm ngữa, cổ hơi xoay sang bên đối diện với tổn thương, 2 tay dạng, với cánh tay cùng bên phẫu thuật dạng cao hơn để mở rông vùng ngực nách. Dùng một gối nhỏ để độn dưới vai-cổ của bệnh nhân. - Màng hình phía trên đầu bệnh nhân, đối diện bên phẫu thuật. - Phẫu thuật viên đứng cùng bên tổn thương. Phụ mổ 1 đứng cùng bên với phẫu thuật viên. Phụ 2 đứng bên đối diện. Lỗ trocar Chúng tôi tạo khoang phẫu thuật theo đường ngực nách cùng bên với tổn thương với 3 lỗ trocar. - Trocar 10mm - sử dụng tạo khoang và camera - ở đường nách trước ngay bờ trên của mô tuyến vú. - Trocar 5mm – trocar hoạt động - được đặt ở ngay trên nếp gấp ngực nách. - Trocar 5mm – trocar hoạt động - được đặt ở vị trí 2 giờ đối với quần vú phải và 11 giờ đối với quần vú trái ngay bờ của quần vú. Tạo khoang Sử dụng móc đốt monopolar bóc tách tạo khoang. Ranh giới bóc tách tạo khoang là ngay Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 255 mặt trên cơ ngực lớn (mạc ngực nông) ở vùng ngực và ngay trên mạc cổ nông ở vùng cổ. Các mốc giãi phẫu mà chúng tôi xác định để tạo khoang; dưới: thấy hõm ức, ngoài: thấy được bờ ngoài cơ ức đòn chũm cùng bên (tránh làm tổn thương bó mạch ngang cổ và đám rối thần kinh cổ nông), trong: thấy được bờ trong cơ ức đòn chũm đối diện, trên: bờ dưới sụn nhẫn. Tiếp cận tuyến giáp: - Mở dọc bờ trong cơ ức đoàn chủm cùng bên, thấy rõ bờ dưới cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng. - Mở dọc giữa bó cơ úc móng và ức giáp vào mô tuyến giáp và bọc lộ dọc theo tuyến giáp để thấy cực trên và dưới của tuyến giáp. Cắt tổn thương Dùng dao cắt đốt siêu âm Harmonic Scaple. - Bọc lộ di động mô tuyến giáp. - Tìm dây thần kinh quặc ngược thanh quản. - Cắt bỏ tồn thương của tuyến giáp (bán phần hoặc trọn thùy), chú ý tránh tổn thương tuyến cận giáp. Kết thúc - Bơm rửa và kiểm tra chảy máu. - Cho mẫu mô vào túi nylon và lấy ra ngoài qua lỗ trocar 10. - Ép đuổi khí trong khoang phẫu thuật. - Đặt dẫn lưu nếu cần. - Khâu kín vết lỗ trocar KẾT QUẢ Từ tháng 10/2009 đến 08/2011 tại Bệnh viện Đa khoa Hoàn Mỹ Cửu Long chúng tôi có 178 bệnh nhân được phẫu thuật cắt bướu giáp lành tính bằng phương pháp nội soi qua đường ngực nách, gòm 176 nữ (98,88%) và 2 nam (1,12%). Có 54 trường hợp là bướu giáp đơn nhân và 124 trường hợp bướu giáp đa nhân. Tuổi của bệnh nhân trung bình 27,7, nhỏ nhất 16 tuổi và lớn nhất 55 tuổi. Phương pháp phẫu thuật Cắt trọn thùy Cắt bán phần thùy Tổng số Thùy phải 64 30 94 Thùy trái 48 24 72 Hai thùy 12 12 Tổn thương đại thể. 54 (30,34%) trường hợp bướu giáp đơn nhân 124(69,66%) trường hợp bướu giáp đa nhân Giải phẫu bệnh Mô học Số lượng Tỉ lệ Phình giáp keo 17 9,55 Phình giáp nhân 81 45,50 Tăng sản lành tính 53 29,77 U tuyến túi 27 15,18 Thời gian phẫu thuật Ít nhất 40 phút, nhiều nhất 135 phút, trung bình 55 ± 12,8 phút Lượng máu mất Ít nhất 0ml, nhiều nhất 40ml, trung bình 5 ± 1,3 ml Thời gian nằm viện Ít nhất 48 giờ, nhiều nhất 72 giờ, trung bình 50 giờ Các biến chứng sau mổ. Số lượng Tỉ lệ % Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 256 Khàn giọng tạm thời 03 1,68 Khàn giọng vĩnh viễn 0 - Nhiễm trùng vết mổ 0 - Tụ dịch 03 1,68 Bỏng da 02 1,12 Rối loạn cảm giác da 25 14,04 Chuyển mổ hở 0 - Chảy máu hậu phẫu 0 - Đau sau mổ (theo thang điểm VAS) Ít Vừa Nhiều Tê bì Tuần 1 68 (38,20%) 78 (43,82%) 32 (17,98%) Tuần 2 123 (69,10%) 48 (26.97%) 7 (3,93%) Sau 1 tháng 25 (14,04%) BÀN LUẬN Kỹ thuật Với vị trí 3 lỗ trocar như trên, chúng tôi nhận thấy việc tạo khoang phẫu thuật dễ dàng hơn. Đặc biệt là khoảng cách 2 lỗ trocar hoạt động vừa đủ để thực hiện thao tác mà không quá rộng để làm tổn thương nhiều mô trong tạo khoang. Ranh giới bóc tách tạo khoang là ngay mặt trên cơ ngực lớn (mạc ngực nông) ở vùng ngực và ngay trên mạc cổ nông ở vùng cổ. Nếu đi đúng lớp này thì rất ít chảy máu. Một số tác giả thực hiện theo đường ngực với 2 trocar hoạt động ở 2 bên quầng vú(4) thì diện bóc tách tạo khoang phẫu thuật có thể sẽ rộng hơn. Một số tác giả thực hiện hoàn toàn qua đường nách(6) thì 2 kênh thao tác gần nhau có thể làm cho các tao tác khó khăn hơn. Tách dọc bó cơ ức móng và ức giáp để đi vào mô tuyến giáp, chúng tôi nhận thấy với đường mổ này sẽ dễ dàng tiếp cận được các bó mạch giáp trên và dưới, cũng như là bộc lộ được toàn bộ thùy tuyến giáp. Một số tác vào mô tuyến giáp theo đường dọc giữa cổ, rồi sử dụng một dụng cụ vén nhỏ được đưa qua da vùng cổ vén nhóm cơ cổ để bộc lộ tuyến giáp(6). Với dao cắt đốt siêu âm Harmonic, chúng tôi nhận thấy việc thực hiện thao tác bóc tách, cắt và đốt cầm máu mạch máu tuyến giáp dễ dàng, nhanh chóng, ít làm tổn thương mô lân cận như tuyến cận giáp, thần kinh Kết quả Đa số bướu giáp gặp trên giới nữ, trong 178 bệnh nhân của chúng tôi chì có 2 trường hợp là nam chiếm tỉ lệ có 1,12%, tuổi trung bình 27,7. Đối với bướu giáp đơn nhân chúng tôi cắt bán phần thùy tuyến giáp, còn bướu giáp đa nhân chúng tôi chọn phương pháp cắt trọn thùy tuyến giáp. Trong trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thùy thì chúng tôi siêu âm xác định rõ vị trí nhân ở 1/3 nào trên từng thùy tuyến giáp, để thực hiện cắt bán phần 2 thùy tuyến giáp, hoặc cắt hết một thùy và cắt bán phần thùy tuyến giáp còn lại. Trường hợp bướu giáp đa nhân chiếm gần hết 2 thùy tuyến giáp thì chúng tôi chọn mổ mở kinh điển để đánh giá chừa lại mô giáp lành được chính xác hơn. Nhờ sự phóng đại và hình ảnh rõ nét của đèn nội soi, giúp chúng ta nhận rõ cấu trúc giải phẫu, và việc phẫu tích đúng khoang thì rất ít bị chảy máu. Lượng máu mất trung bình mà chúng tôi thực hiện là 5ml. Những trường hợp gây chảy máu nhiều là do làm tổn thương bó mạch ngang cổ hay nhánh động mạch trước xương ức. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị chảy máu bó mạch tuyến giáp trong lúc mổ hay hậu phẫu. Giai đoạn đầu chúng tôi gặp khó khăn trong việc tạo khoang và cắt thùy tuyến giáp qua nội soi, nhất là thực hiện ở thùy bên tái (nghịch với tay thuận), có những trường hợp chúng tôi mất hơn 2 giờ. Nhưng càng về sau khi thao tác được thuần thục thì thời gian mổ ngắn dần và trung bình của một ca mổ khoảng 55 phút. Có 02 trường hợp bị bỏng da, một là do đốt cầm máu và một là do sẹo trên da bệnh nhân bị dính sau đốt da điều trị bướu giáp theo phương pháp dân gian. Cả 2 trường hợp này chúng tôi đều cắt lọc và khâu lại da ngay sau mổ và đều lành tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 257 Chúng tôi gặp 03 trường hợp bị khàn giọng tạm thời, trong đó có 2 trường hợp phục hồi lại giọng nói sau 3 tháng và có 1 trường hợp phục hồi lại giọng nói sau tháng thứ 05. Không có trường hợp nào bị nuốt sặc, không có trường hợp nào bị hạ calci máu, không có trường hợp nào bị suy giáp sau mổ. Chúng tôi thực hiện đặt dẫn lưu sau mổ trong 46 ca mổ đầu tiên, và trong số đó có 3 trường hợp tụ dịch sau mổ. Trong đó 2 trường hợp rút dịch 2 lần và 1 trường hợp rút dịch tới lần thư 3. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ. So với mổ hở kinh điển thì mổ bướu giáp nội soi có diện bóc tách rộng hơn. Do đó vấn đề đau sau mổ được chúng tôi theo dõi và đánh giá liên tục tuần thứ nhất, tuần thư hai và tuần thứ 4 tuần sau mổ theo thang điểm 10 (thang điểm VAS). Với kết quả; Tuần thứ nhất đa số bệnh nhân đau ở mức độ trung bình chiếm 43,82%, đau ít chiếm 38,20% và đau nhiều chiếm 17,98%; Tuần thứ 2 thì đau ít chiếm đa số với 69,19%, đau trung bình chỉ còn 26,97%, và đau nhiều còn lại 3,93%. Tuy nhiên vấn đề cảm giác tê bì hoặc mất cảm giác da của bệnh nhân sau 1 tháng chiếm 14,04%. KẾT LUẬN Qua 178 trường hợp mổ bướu giáp lành tính qua nội soi, chúng tôi nhận thấy đây là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả, có ưu điểm lớn là về mặt thẩm mỹ. Với hình ảnh phóng đại của đèn soi, với dung cụ dao cắt đốt siêu âm Harmonic, việc bóc tách, cắt, đốt cầm máu được thực hiện an toàn, tránh làm tổn thương mô lân cận, ít bị nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn và bệnh nhân hài lòng với phương pháp mổ này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chantavibul J (2003). Laparoendosc Adv Surg Tech.; 13 (5); 295 – 299 2. Gagner M (1996). Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroid. Br J Surg., 83; 875 3. Ikeda Y et al (2000). Endoscopic neck surgery by the axillary approach. J Am Coll Surg., 191; 336 – 340 4. Liu S et al (2009). A new technique for the retractionof the sternohyoid muscle in endoscopic thyroidectomy by the breast approach. 9th Asia Pacific Congress of endoscopic surgery. Xiamen; 62. 5. Sung K, Lee J.H. Single incision endoscopic thyroidectomy for mico-papilary carcinoma. 6. Suthep Uldomsawaeng et al (2009). Blunt thyroid space creation: a tool to facilitate transaxillary endoscopic thyroidectomy. 9th Asia Pacific Congress of endoscopic surgery. Xiamen; 64. 7. Trần Ngọc Lương và CS (2008). Kinh nghiệm cá nhân của 750 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi. Kỹ yếu Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi; 68 8. Trịnh Minh Tranh và CS (2008). Điều trị cường giáp bằng phẫu thuật nội soi nhân 9 trường hợp. Kỷ yếu Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi; 76.