Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT GIAN CƠ THẮT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Hữu Thịnh* TÓM TẮT Tổng quan: Trước đây, ung thư trực tràng thấp là chỉ định của phẫu thuật Miles. Gần đây, một số trường hợp ung thư trực tràng thấp có thể bảo tồn được cơ thắt với kỹ thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống hậu môn. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 8 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được thực hiện nối đại tràng hậu môn tại Bệnh viện ĐHYD TPHCM. Kết quả: Tất cả các trường hợp có bờ cắt an toàn. Sau 1 năm theo dõi chưa có trường hợp nào tái phát. Chức năng hậu môn trực tràng suy giảm nhiều sau mổ và hồi phục dần theo thời gian. Kết luận: Phẫu thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống hậu môn có kết quả tốt về ung thư học và chức năng hậu môn nếu được chỉ định thích hợp. Đây là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp. ABSTRACT THE PRIMARY RESULTS OF INTERSPHINCTERIC RESECTION IN PATIENTS WITH ULTRALOW RECTAL CANCER Nguyen Hoang Bac, Nguyen Huu Thinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 29 – 31 Objectives: Low rectal cancer was a indication of Miles’s procedure. In recent years, intersphincteric resection with coloanal anastomosis has been proposed to avoid permanent colostomy for low rectal cancer. Methods: This is cross-study on 8 low rectal cancer patients at UMC. Results: All of patients had safe margin. After 1 year follow-up, there was no recurrence case. The anorectal functions were impaired and recovered gradually. Conclusion: The intersphincteric resection with coloanal anastomosis had showed the good results of oncology and anorectal function. This is a option for very low rectal cancer. TỔNG QUAN Từ khi được Miles giới thiệu năm 1908, phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn được xem là phẫu thuật chuẩn điều trị ung thư phần ba dưới trực tràng (<5cm từ rìa hậu môn hay <2cm từ đường lược). Phẫu thuật này dựa trên cơ sở: ung thư trực tràng thấp có thể cho di căn bạch huyết xuống vùng cơ nâng hoặc hố ngồi trực tràng, cũng có thể xâm lấn vi thể xuống bên dưới khối u theo thành trực tràng. Kết quả của phẫu thuật khá thuyết phục. Tuy nhiên, đây là một phẫu thuật tàn phá, ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân do phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời. Trong những năm gần đây, phẫu thuật cắt gian cơ thắt với nối đại tràng ống hậu môn được áp dụng chọn lọc cho một số trường hợp ung thư thấp hơn 5cm. Phẫu thuật này ra đời dựa trên cơ sở những hiểu biết về ung thư trực tràng: xâm lấn xuống theo thành trực tràng thường không vượt quá 1-1,5cm, di căn ra xung quanh vào trong mạc treo trực tràng; và những hiểu biết về giải phẫu và chức năng cơ thắt hậu môn: phần cao của cơ thắt trong không đóng vai trò quan trọng trong cơ chế tự chủ của hậu môn(1). Dựa trên những hiểu biết này, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt gian * Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 cơ thắt cho kết quả tốt về phương diện ung thư học lẫn chức năng hậu môn. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật cắt gian cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang Bệnh nhân Những trường hợp ung thư trực tràng thấp (<5cm) T1, T2, T3 CRM (-) được phẫu thuật theo phương pháp cắt gian cơ thắt nối đại tràng ống hậu môn tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 06/2007 đến 10/2008 Tiêu chuẩn loại trừ Di căn xa, xâm lấn tạng xung quanh, xâm lấn cơ nâng hoặc cơ thắt ngoài, biệt hóa kém, cơ thắt hậu môn yếu. Bờ hậu môn được xác định là phần thấp nhất của ống hậu môn. Vị trí khối u là khoảng cách từ bờ dưới của khối u đến bờ hậu môn, được xác định qua thăm khám hậu môn bằng tay hay qua nội soi đại tràng. Kỹ thuật mổ Qua ngã bụng và hậu môn. Ngã bụng được thực hiện qua phẫu thuật nội soi gồm các bước: 1 - thắt bó mạch mạc treo tràng dưới tận gốc. 2 – cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh hạ vị, trực tràng được di động đến sàng chậu. Ngã hậu môn: đi vào mặt phẳng gian cơ thắt vị trí 1cm trên đường lược, sau đó theo mặt phẳng này đi lên cho đến khi gặp mặt phẳng phẫu tích ngã bụng. Kéo đại trực tràng mang u qua ngã hậu môn hoặc qua đường mở nhỏ ở bụng, cắt đoạn ruột mang u; nối đại tràng ống hậu môn tận-tận 2 lớp. Mở thông hỗng tràng, đóng lại sau 3 tuần. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu có 8 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, 5 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 59. Giải phẫu bệnh: 100% là carcinôm tuyến trực tràng. Tất cả các trường hợp đều có bờ cắt không có tế bào ung thư. Bảng 1. Giai đoạn khối u theo T pT1 pT2 pT3 Số BN 1 5 2 Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng. Trong thời gian theo dõi, không có trường hợp nào tái phát, không có trường hợp tử vong. Chức năng hậu môn trực tràng được đánh giá tại các thời điểm 1, 3, 6, và 12 tháng như bảng 2. Bảng 2. Số lần đi cầu mỗi ngày sau mổ Đi cầu/ ngày 1 tháng (%) 3 tháng (%) 6 tháng (%) 12 tháng (%) <1 0 0 0 0 1 – 2 1 (13) 1 (13) 1 (14) 4 (66) 3 – 5 2 (25) 3 (38) 4 (57) 1 (17) >5 5 (62) 4 (49) 2 (29) 1 (17) Thời gian mắc cầu (là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân có cảm giác mắc cầu đến khi đi cầu) khảo sát tại các thời điểm 1, 3, 6, ≥12 tháng sau mổ (bảng 3). Bảng 3. Thời gian mắc cầu Tg mắc cầu 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng Giảm 8 (100) 8 (100) 6 (86) 5 (83) Bình thường 0 (5) 0 (5) 1 (14) 1 (17) Đánh giá về khả năng tự chủ khi đi cầu sau mổ theo thang điểm Wexner: 10,2 ở thời điểm 6 tháng, 6,3 lúc sau mổ 12 tháng Đánh giá chung của bệnh nhân về thói quen đi cầu sau phẫu thuật: 3 bệnh nhân (37,5%) hài lòng. BÀN LUẬN Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng nhằm 2 mục tiêu quan trọng: khỏi bệnh và cải thiện chất lượng sống sau mổ, mà chủ yếu là duy trì chức năng hậu môn trực tràng. Trước đây, điều trị ung thư trực tràng phần ba dưới thường đồng nghĩa với phẫu thuật Miles. Những tiến bộ về ung thư học, sàng chậu học(4) cho phép thực hiện phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng, bảo tồn cơ thắt mà vẫn đảm bảo an toàn về mặt ung thư học ở những bệnh nhân này. Nối đại tràng ống Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 hậu môn thường đi kèm tình trạng suy giảm chức năng hậu môn trực tràng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn dễ dàng chấp nhận hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Điều quan trọng trong phẫu thuật này không phải là kỹ thuật mà là chỉ định. Cần phải đánh giá chính xác giai đoạn bệnh trước mổ bao gồm khảo xác mức độ xâm lấn xuyên thành, xâm lấn vào mạc treo trực tràng, xâm lấn vào mạc riêng trực tràng, xâm lấn vào cơ thắt. Ngoài ra những trường hợp ung thư biệt hóa kém cũng là chống chỉ định vì nguy cơ tái phát tại chỗ rất cao. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá giai đoạn trước mổ bằng cộng hưởng từ. Cộng hưởng từ không những cung cấp hình ảnh chi tiết về mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch mà còn tiên lượng khá tốt nguy cơ xâm lấn mạc riêng trực tràng (CRM). Ngày nay, đây là phương tiện tiêu chuẩn trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng. Tỉ lệ tái phát tại chỗ theo Saito(2) là 6,7% sau 5 năm, cao hơn so với phẫu thuật cắt trước thấp hoặc Miles. Tuy nhiên những vị trí tái phát này thường nằm ngoài mặt phẳng phẫu tích, do đó cũng không cải thiện được trong trường hợp làm phẫu thuật Miles. Số lần đi cầu mỗi ngày tăng ngay sau mổ và giảm dần theo thời gian. Gần 90% bệnh nhân đi cầu >3 lần/ngày trong khoảng 1 tháng sau phẫu thuật. Sau 6 tháng, tình trạng này giảm dần và 66% bệnh nhân trở lại đi cầu 1-2 lần như bình thường sau 1 năm. Tất cả bệnh nhân đều bị giảm thời gian mắc cầu, đi cầu gấp. Sau 12 tháng vẫn còn 83% bệnh nhân có tình trạng đi cầu gấp. Do có những thay đổi nhiều về thói quen đi cầu, tình trạng đi cầu gấp, tình trạng tự chủ, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng chỉ đạt 37%. Tuy nhiên tất cả các bệnh nhân đều sẵn sàng chấp nhận tình trạng này hơn là hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Một số tác giả(5,3) nhận thấy sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, làm túi chứa ở trực tràng (J-pouch) giúp tăng thể tích trực tràng, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng hậu môn trực tràng sau nối thấp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện nối tận tận không làm túi chứa sau phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nhận thấy chức năng hậu môn trực tràng cải thiện tốt theo thời gian. Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao. Do đó, cần có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng với số lượng bệnh nhân lớn để so sánh hai kỹ thuật này. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt gian cơ thắt, nối đại tràng ống hậu môn có kết quả tốt về ung thư học và chức năng hậu môn nếu được chỉ định thích hợp. Đây là một lựa chọn cho những trường hợp ung thư trực tràng thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Rullier E, Zerbib F, Laurent C, et al (1999). Intersphincteric resection with excision of internal anal sphincter for conservative treatment of very low rectal cancer. Dis Colon Rectum, 42: 1168–1175. 2. Saito N, Moriya Y, Shirouzu K, et al (2006). Intersphincteric Resection in Patients with Very Low Rectal Cancer: A Review of the Japanese Experience. Dis Colon Rectum, 49: S13–S22 3. Schiessel R, Hanush J, Herbst F, et al (1994). Intersphincteric resection for low rectal tumours. British Journal of Surgery, 81:1376–8. 4. Shafik A (1980). A new concept of the Anatomy of the Anal Sphincter Mechanism and the Physiology of Defecation. Dis Colon Rectum, 23: 37-42. 5. Tytherleigh MG, Mortensen NJM (2003). Options for sphincter preservation in surgery for low rectal cancer. British Journal of Surgery, 90: 922–933 Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Chuyên Đề Ngoại Khoa 5