Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý đại trực tràng tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 293 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP. HCM Bùi Chí Viết*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Vương Nhất Phương*, Phạm Đức Nhật Minh*, Huỳnh Bá Tấn*, Ung Văn Việt*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Tấn Cường* TÓM TẮT Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới. Mặc dù tần suất có giảm nhưng kết quả sống còn lâu dài không cải thiện. Phẫu thuật là phương thức ñược chọn lựa. Phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi ñược mô tả ñầu tiên năm 1991. Phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng ñược nhiều bệnh viện trong thành phố thực hiện từ nhiều năm qua, chứng tỏ có hiệu quả tương ñương mổ hở. Bệnh viện Ung Bướu bắt ñầu triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009. Mục tiêu: Khảo sát kết quả bước ñầu phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM. Kết quả: Tuổi trung bình 52,3 ± 13,23. Tỉ lệ nam/nữ: 1,14. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ñi tiêu ra máu và vị trí bướu nhiều nhất ở trực tràng (60,3%). Có 3 trường hợp chuyển mổ mở. Tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) và tử vong (1,7%). Kết luận: Kết quả phẫu thuật cắt ñại trực tràng nội soi tương ñương mổ hở. Những lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn ở vùng bụng ñã ñược chứng minh. Từ khóa: Ung thư ñại trực tràng, phẫu thuật nội soi ABSTRACT EVALUATATION OF THE PRIMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC COLORECTAL PROCEDURES AT HCMC CANCER HOSPITAL Bui Chi Viet, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Vuong Nhat Phuong, Pham Duc Nhat Minh, Huynh Ba Tan, Ung Van Viet, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 293 - 303 Colorectal cancer (CRC) is the most common in the word. Although the incidence of CRC has been declining over recent year, long-term survival has not improved. Surgery is the procedure of choice. Laparoscopic colorectal procedures were first described in 1991. Long time ago, laparoscopic surgery has been performed in many hospital at HCMC to treat colorectal cancer. Since 7/2009, HCMC Cancer Hospital has beging to perform laparoscopic surgery. Objectives: To evaluate the primary results of laparoscopic colorectal procedures at HCMC Cancer Hospital. Methods: Case sery study. Include 58 CRC patients who were undergone radical surgery at HCMC Cancer Hospital from 7/2009 to 7/2010. Results: Mean age is 52.3 ± 13.23. Male/female ratio: 1.14. The clinical symptom is the hematochezia and the most of case located at the rectum (60.3%). It has 3 cases converted to open surgery (0.05%). Mortality is 1.7%. Anastomotic leakage is 6.9%. Conclusions: The results of laparoscopic techniques in colorectal surgery is similar with open surgery. The advantages of the minimal invasive techniques for performing abdominal procedure have well demonstrated. Key words: Colorectal cancer, laparoscopic surgery. MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới. Theo ghi nhận ung thư quần thể tại TP. Hồ Chí Minh năm 2003 - 2004, ung thư ñại trực tràng ñứng hàng thứ ba ở nam, thứ tư ở nữ và thứ năm ở cả hai giới. Xuất ñộ tăng nhanh sau tuổi 40. Xuất ñộ chuẩn theo tuổi là 54 ở nam và 37 ở nữ. Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng là bệnh ác tính ñứng hàng thứ 5 ở cả hai giới, năm 2000 có 130200 ca ung thư ñại trực tràng mới ñược ghi nhận, 84% ung thư trực tràng ñược ñiều trị bằng phẫu thuật. Tại Pháp, ung thư trực tràng chiếm 12% trong tổng số ung thư các loại, ñứng hàng thứ hai ở cả nam và nữ. Ung thư trực tràng là bệnh dễ chẩn ñoán sớm qua thăm khám trực tràng. Đây là bệnh ung thư có thể chữa khỏi nếu phát hiện ở giai ñoạn sớm. Phẫu thuật vẫn là phương thức chủ yếu ñiều trị ung thư trực tràng. Bên cạnh ñó, việc phối hợp với xạ trị và hóa trị làm tăng khả năng trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ. Trước ñây, phẫu thuật chủ yếu là mổ hở. Kể từ khi * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Chí Viết. Email: buichiviet@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 294 BS Phillip Mouret mổ cắt túi mật nội soi ñầu tiên năm 1987, phẫu thuật nội soi (PTNS) ñã có những bước tiến ñáng kể. Phẫu thuật nội soi ñược ứng dụng vào các chuyên khoa như sản, ngoại tổng quát, tai mũi họng, chấn thương chỉnh hình, gần ñây, PTNS ñược áp dụng ñể ñiều trị ung thư ñại trực tràng từ năm 1990, bảo ñảm bảo tốt nguyên tắc trong ñiều trị ung thư, có thể cắt ñại tràng ñủ xa khối u như mổ hở, lấy ñược nhiều hạch, cắt các mạch máu ñại tràng tận gốc, cắt trọn mạc treo trực tràng. Bên cạnh ñó, PTNS có những ưu ñiểm như vết mổ nhỏ, bảo ñảm về mặt thẩm mỹ, bệnh nhân ít ñau hơn, thời gian phục hồi nhanh, bệnh nhân mau xuất viện. Bệnh viện Ung Bướu bắt ñầu triển khai phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009 ñến nay. Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm mục ñích nhìn lại quá trình chuẩn bị, kết quả bước ñầu phẫu thuật nội soi thực hiện tại bệnh viện trong ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng. Qua ñó, chúng tôi rút kinh nghiệm ñể thực hiện phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng ngày càng hoàn thiện và ñạt kết quả tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu loạt ca, gồm 58 bệnh nhân ung thư ñại - trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Ung Bướu từ tháng 7/2009 ñến tháng 7/2010. Chúng tôi thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án, xử lý số liệu bằng SPSS 13.0 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 1 năm, chúng tôi ghi nhận có 58 bệnh nhân ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM. Giới tính Nam 31 53,4 Nữ 27 46,6 Tổng cộng 58 100 31 27 0 5 10 15 20 25 30 35 NAM NÖÕ Bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Tỉ lệ nam/nữ = 1,14. Lý do nhập viện Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau bụng 12 20,7 Đi cầu ra máu 46 79,3 Tổng cộng 58 100 12 46 0 10 20 30 40 50 ÑAU BUÏNG ÑI CAÀU RA MAÙU Đi cầu ra máu là triệu chứng chủ yếu khiến bệnh nhân ñến nhập viện. Tuổi Tuổi từ 29 → 78, trung bình 52,53 ± 13,23 tuổi. 1 11 11 15 17 6 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 < 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Lứa tuổi thường gặp từ 50 → 69 tuổi. Địa chỉ 9 49 0 10 20 30 40 50 TP. HCM TÆNH Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 295 Bệnh nhân ở tỉnh nhiều hơn ở TP HCM. Vị trí bướu Vị trí bướu Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đa pôlíp 4 6,9 Manh tràng 2 3,4 Đại tràng lên 1 1,7 Đại tràng P Góc gan 1 1,7 Đại tràng T Góc lách 1 1,7 Đại tràng xuống 3 5,2 Đại tràng chậu hông 8 13,8 Trực tràng 35 60,3 Ống hậu môn 2 3,4 Góc gan + góc lách + chậu hông 1 1,7 Tổng cộng 58 100 4 4 4 8 35 2 1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ÑA POÂLÍP ÑAÏI TRAØNG P ÑAÏI TRAØNG T ÑAÏI TRAØNG CHAÄU HOÂNG TRÖÏC TRAØNG OÁNG HAÄU M OÂN ÑT GOÙC GAN - GOÙC LAÙCH - C... Đa số bướu khu trú ở trực tràng. Cận lâm sàng CEA trước mổ: Từ 0,58 → 269 ng/ml. Trung bình 14,2 ± 42. Chúng tôi ghi nhận có 19/58 ca (32,8%) có hàm lượng CEA tăng trước mổ. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược siêu âm bụng trước mổ, ghi nhận tình trạng ổ bụng bình thường. Có 57/58 bệnh nhân ñược soi khung ñại tràng. Một bệnh nhân không soi ñại tràng vì ñược chẩn ñoán là ung thư ống hậu môn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 296 Chẩn ñoán và phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Chẩn ñoán Cắt toàn bộ ñại tràng Cắt ĐT phải Cắt ĐT trái Cắt ĐT ngang Cắt trước Cắt trước thấp Hartmann Miles Tổng cộng Đa pôlíp ñại tràng 1 1 1 0 0 0 0 1 4 Manh tràng 0 2 0 0 0 0 0 0 2 ĐT lên 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Góc gan 0 1 0 0 0 0 0 0 1 Góc lách 0 0 1 0 0 0 0 0 1 ĐT xuống 0 0 2 1 0 0 0 0 3 Chậu hông 0 0 2 0 3 1 2 0 8 Trực tràng 0 0 0 0 5 21 3 6 35 Ống HM 0 0 0 0 0 0 0 2 2 Góc gan + góc lách + chậu hông 1 0 0 0 0 0 0 0 1 Tổng cộng 2 5 6 1 8 22 5 9 58 Phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp ñược thực hiện nhiều nhất. Đối với cắt ñại tràng P, ñại tràng ngang, ñại tràng T, ñại tràng chậu hông, chúng tôi ñưa ñoạn ruột mang bướu ra ngoài thành bụng qua một ñường mổ nhỏ và thực hiện cắt, khâu nối bằng tay, sau ñó ñưa ñoạn ruột vào lại ổ bụng. Trường hợp cắt trước và cắt trước thấp, chúng tôi thực hiện cắt và khâu nối trong ổ bụng bằng cách sử dụng Stapler ECHELON 60 FLEX và CDH 29. Trường hợp phẫu thuật MILES, chúng tôi dùng ECHELON 60 cắt ñầu trên ñoạn ruột ñể tiện việc ñưa ra da làm hậu môn nhân tạo ngoài phúc mạc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 297 2 5 6 1 8 22 5 9 0 5 10 15 20 25 CAÉT TOAØN BOÄ ÑAÏI TRAØNG CAÉT ÑT P CAÉT ÑT T CAÉT ÑT NGANG CAÉT TRÖÔÙC CAÉT TRÖÔÙC THAÁP HARTM ANN M ILES Chúng tôi sử dụng 4 trocar cho các ca mổ, 5 trocar cho cắt toàn bộ ñại tràng. Thời gian phẫu thuật Phẫu thuật Thời gian (phút) Trung bình (phút) Cắt ĐT ngang 135 Cắt ĐT phải 110 - 180 137 ± 27 Cắt ĐT trái 120 – 180 138 ± 33 Cắt trước 120 – 230 141 ± 39 Cắt trước thấp 110 – 360 162 ± 54 Hartmann 120 – 170 143 ± 23 Miles 90 – 200 148 ± 36 Cắt toàn bộ ĐT 180 – 240 210 ± 42 Xếp giai ñoạn Có 5 bệnh nhân không xếp giai ñoạn vì giải phẫu bệnh là lành tính (bướu tuyến ống, viêm, lao), còn lại 53 bệnh nhân ñược xếp giai ñoạn như sau (DUKES cải tiến): Giai ñoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ % B2 26 49 C2 27 51 Tổng cộng 53 100 Chuyển mổ hở Có 3 trường hợp (5,2%) phải chuyển mổ hở, một trường hợp do bướu dính dạ dày, hai trường hợp dính vách chậu. Phương pháp phẫu thuật Chuyển mổ hở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 298 Không Có Cắt toàn bộ ĐT 2 0 Cắt ĐT phải 4 1 Cắt ĐT trái 5 1 Cắt ĐT ngang 1 0 Cắt trước 8 0 Cắt trước thấp 22 0 Hartmann 4 1 Miles 9 0 Tổng cộng 55 3 Máu mất: 10 → 250 ml, trung bình 81 ± 51 ml. Tai biến trong lúc mổ: Có 1 trường hợp ñứt niệu quản P ñã ñược phát hiện kịp thời và xử lý ngay trong lúc mổ (phẫu thuật cắt trước thấp). Có 29 bệnh nhân ñược sử dụng dụng cụ khâu nối ruột (8 ca cắt trước và 21 ca cắt trước thấp). Khoảng cách từ diện cắt dưới tới bướu trong phẫu thuật cắt trước thấp ghi nhận như sau: Có 18 ca ghi nhận kết quả như sau. Khoảng cách (cm) Số bệnh nhân Tỉ lệ % 2 4 22,2 3 1 5,6 4 2 11,1 5 8 44,4 10 3 16,7 Tổng cộng 18 100 Đa số diện cắt dưới cách u 5 cm. Tất cả diện cắt ñều ñược thử, kết quả ñều không có tế bào ung thư. Có 5 bệnh nhân ñược làm hậu môn nhân tạo hồi tràng dự phòng (cắt trước thấp). Biến chứng Chúng tôi ghi nhận 43 trường hợp không có biến chứng. Còn lại 15 trường hợp (25,8%) có biến chứng, ghi nhận như sau: Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tụ dịch 1 1,7 Viêm phúc mạc 5 8,6 Chảy máu 1 1,7 Nhiễm trùng vết mổ 5 8,6 Tràn khí dưới da 1 1,7 Tắc ruột 2 3,4 Tổng cộng 15 25,8 Xử lý biến chứng Biến chứng Mổ lại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 299 Không Có Tụ dịch 1 0 Viêm phúc mạc 1 4 Chảy máu 0 1 Nhiễm trùng vết mổ 5 0 Tràn khí dưới da 1 0 Tắc ruột 0 2 Tổng cộng 8 7 Trong 5 ca viêm phúc mạc, phải mổ lại 4 ca, gồm 1 ca sau cắt ñại tràng ngang, 3 ca cắt trước thấp ñều ñược làm hậu môn nhân tạo trên dòng (2 hồi tràng và 2 ñại tràng ngang) nghi do rò miệng nối (6,9%). 1 ca viêm phúc mạc không mổ lại do bệnh nhân nặng và tử vong. Trong hai ca tắc ruột, 1 ca tắc ruột do u phân, một ca do thoát vị nội. Cả hai ca ñều làm HMNT hồi tràng. Một trường hợp chảy máu từ mạc treo ruột non gần miệng nối, trong phẫu thuật cắt toàn bộ ñại tràng. Tử vong 1 trường hợp do viêm phổi nặng/viêm phúc mạc do dò trực tràng âm ñạo sau phẫu thuật Hartmann (ung thư trực tràng T4N2, xâm lấn vách chậu) (1,7%). Giải phẫu bệnh Kích thước bướu: 2 → 20 cm. Trung bình 6,3 ± 3,3 cm. Giải phẫu bệnh: Chúng tôi ghi nhận như sau: Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % Car. tuyến G1 8 13,8 Car. tuyến G2 42 72,4 Car. tế bào nhẫn 1 1,7 Car. tiết nhầy G1 1 1,7 Car. tiết nhầy G3 1 1,7 Bướu tuyến ống 3 5,2 Viêm 1 1,7 Lao 1 1,7 Tổng cộng 58 100 Chúng tôi ghi nhận carcinôm tuyến grad 2 chiếm ña số. Liên quan giải phẫu bệnh và vị trí bướu Vị trí bướu Giải phẫu bệnh Đa pôlíp Đại tràng P Đại tràng T ĐT chậu hông Trực tràng Hậu môn ĐT góc gan, góc lách, chậu hông Tổng cộng Ca. tuyến G1 0 1 0 1 6 0 0 8 Ca. tuyến 2 2 3 6 26 2 1 42 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 300 G2 Ca. tế bào nhẫn 0 0 0 0 1 0 0 1 Ca. tuyến tiết nhầy G1 0 0 0 0 1 0 0 1 Ca. tuyến tiết nhầy G3 0 0 0 0 1 0 0 1 Bướu tuyến ống 2 0 0 1 0 0 0 3 Lao 0 0 1 0 0 0 0 1 Viêm 0 1 0 0 0 0 0 1 Tổng cộng 4 4 4 8 35 2 1 58 Hạch Có 56 ca phẫu tích hạch mạc treo. Số lượng hạch phẫu tích 2 - 15 hạch/ca, trung bình 7,04 ± 2,8 hạch. Ghi nhận có 27 ca hạch di căn trên vi thể (48,2%), số lượng hạch di căn từ 1 - 7 hạch/ca, trung bình 3,37 ± 1,8 hạch. Số lượng hạch phẫu tích ghi nhận như sau: Số lượng hạch Số bệnh nhân Tỉ lệ % 2 2 3,6 3 3 5,4 4 3 5,4 5 8 14,3 6 7 12,5 7 15 26,8 8 7 12,5 9 3 5,4 10 1 1,8 11 2 3,6 12 1 1,8 13 2 3,6 14 1 1,8 15 1 1,8 Tổng cộng 56 100 Đa số trường hợp phẫu tích ñược 7 hạch. Số lượng hạch di căn ghi nhận như sau: Số lượng hạch di căn Số lượng hạch sinh thiết 1 2 3 4 5 6 7 Tổng cộng 4 1 0 1 0 0 0 0 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 301 5 0 0 3 1 0 0 0 4 6 1 0 1 1 1 0 0 4 7 2 4 0 0 0 0 0 6 8 0 3 0 0 1 0 3 7 9 0 0 0 0 1 0 0 1 10 0 0 0 0 0 1 0 1 13 0 0 0 1 0 0 0 1 15 0 0 0 1 0 0 0 1 Tổng cộng 4 7 5 4 3 1 3 27 Liên quan giữa phẫu thuật và số lượng hạch sinh thiết: Phẫu thuật Số lượng hạch Cắt toàn bộ ĐT Cắt ĐT P Cắt ĐT T Cắt ĐT ngang Cắt trước Cắt trước thấp Hartmann Miles Tổng cộng 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 3 0 1 1 0 0 1 0 0 3 4 0 0 0 0 0 3 0 0 3 5 0 1 1 0 1 5 0 0 8 6 0 0 1 0 2 3 0 1 7 7 1 2 1 0 1 4 3 3 15 8 0 1 0 0 0 3 0 3 7 9 0 0 1 0 1 1 0 0 3 10 0 0 0 0 0 0 0 1 1 11 0 0 0 0 1 0 1 0 2 12 0 0 0 0 1 0 0 0 1 13 0 0 0 0 0 2 0 0 2 14 0 0 1 0 0 0 0 0 1 15 0 0 0 1 0 0 0 0 1 Tổng cộng 1 5 6 1 7 22 5 9 56 BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi có những bước phát triển trong 2 thập niên gần ñây, kể từ sau khi cắt túi mật nội soi ñược xem như là tiêu chuẩn vàng trong ngoại khoa. Mọi cơ quan trong ổ bụng ñều thực hiện ñược phẫu thuật nội soi. Đại trực tràng cũng không ngoại lệ. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng cũng gặp nhiều khó khăn như: Đại tràng là một cơ quan không cố ñịnh, phân bố khắp bụng, phân bố nhiều mạch máu lớn, tính ña dạng của phẫu thuật, thời gian phẫu thuật lâu dài, có nhiều cơ quan quan trọng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 302 liên quan như niệu quản, phẫu thuật nội soi ñược chỉ ñịnh cho bệnh lý ñại trực tràng, lành tính và ác tính như: Túi thừa, bệnh Crohns, viêm loét ñại tràng, sa trực tràng, xoắn ruột, pôlíp hay ung thư. Bệnh viện Ung Bướu triển khai thực hiện phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2009. Các bước chuẩn bị Bệnh viện Ung Bướu tiếp nhận dàn máy mổ nội soi từ tháng 10/2008 do tổ chức từ thiện tại Mỹ tặng. Năm 2010, Bệnh viện ñã trang bị dàn máy phẫu thuật nội soi mới của Hãng Karl Storz ñể phục vụ bệnh nhân. Tổ chức học lý thuyết từ tháng 3/2009 ñến tháng 4/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do PGS TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG, Bệnh viện Chợ Rẫy hướng dẫn. Tổ chức học thực hành trên mô hình tháng 5/2009 tại Bệnh viện Ung bướu, do công ty Johnson & Johnson tài trợ. Học lớp Phẫu thuật Nội soi ổ bụng từ tháng 10 - 12/2009 tại Trung tâm Huấn luyện PTNS Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. Từ tháng 11/2009, chúng tôi bắt ñầu tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cho bệnh nhân ung thư ñại trực tràng tại Bệnh viện Ung Bướu, với sự hỗ trợ và chuyển giao kỹ thuật của các bác sĩ thuộc Trung tâm Huấn luyện Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược. Tuy thực hiện sau các ñơn vị khác trong thành phố, nhưng chúng tôi có một số thuận lợi như sau: Sự quan tâm và chỉ ñạo sâu sát của ban giám ñốc và ñảng ủy, kịp thời ñáp ứng các nhu cầu về vật tư thiết bị, dụng cụ phẫu thuật như dụng cụng khâu nối tròn, dụng cụ khâu nối thẳng gập góc, mua sắm máy móc (dàn máy nội soi hoàn toàn mới, máy cắt ñốt siêu âm). Ngoài ra, chúng tôi còn ñược sự giúp ñỡ tận tình của Công ty Johnson & Johnson trong việc cung cấp vật liệu dùng trong thực tập mổ nội soi. Các bác sĩ ñã có kinh nghiệm mổ hở trong thời gian dài trước khi thực hiện hiện phẫu thuật nội soi, nên chỉ cần thời gian ngắn ñã làm quen thao tác trong phẫu thuật nội soi. Mặt khác, do kinh qua mở hở nhiều nên việc xử lý các bất thường về mạch máu, bất thường giải phẫu học ñược tiến hành thuận lợi. Tuy nhiên, chúng tôi cũng gặp một số khó khăn như sau: Do ñã quen mổ hở, nên khi phẫu thuật nội soi nhìn qua màng hình 2 chiều sẽ gặp khó khăn về cảm nhận vị trí dụng cụ, vị trí khối u trên màng hình. Các bác sĩ Bệnh viện Ung Bướu ñã từng bước khắc phục khó khăn, thực hiện tốt phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng cho bệnh nhân, ñạt ñược kết quả tốt. Tuổi trung bình 52,53 tuổi, phù hợp với nhiều tác giả khác như Palanivelu (Ấn Độ) 52 tuổi, Nguyễn Bá Trung 55 ± 15 tuổi, Nguyễn Đăng Phấn 54 ± 4 tuổi. Giới Tỉ lệ nam/nữ 1,14 tương tự các tác giả khác như Võ Tấn Long (1,3), Đinh Thanh Bình 1,12. Đa số bệnh nhân cư ngụ ở các tỉnh cũng phù hợp với các nghiên cứu khác. Triệu chứng nhập viện là ñi cầu ra máu ñược ghi nhận là triệu chứng nổi bật (Nguyễn Văn Hiếu, Lê Huy Hòa, Nguyễn Bá Trung). Giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến grad 2 chiếm ña số 72,4 %. Tương tự Đinh Thanh Bình (71%). Số lượng trocar Chúng tôi sử dụng 4 trocar cho phẫu thuật cắt ñại tràng P, cắt ñại tràng T, cắt trước và phẫu thuật Miles. Cắt toàn bộ ñại tràng chúng tôi dùng 5 trocar. Vì mới giai ñoạn khởi ñầu nên chúng tôi dùng nhiều trocar ñể thao tác ñược thuận lợi. Sau này, nếu chúng tôi ñã có kinh nghiệm thì sẽ dần bớt trocar lại. Hiện nay, tại các ñơn vị ñã thực hiện phẫu thuật nội soi có kinh nghiệm như Bệnh viện Đại học Y Dược thì chỉ sử dụng 3 trocar cho phẫu thuật. Gần ñây hơn, phẫu thuật qua 1 trocar (single port hay single incision) cũng ñược phổ biến và áp dụng tại một số ñơn vị có kinh nghiệm. Thời gian phẫu thuật Palanivelu công bố: Cắt ñại tràng P mất 82 phút (chúng tôi 137 phút), cắt ñại tràng T mất 95 phút (chúng tôi 138 phút). Thời gian phẫu thuật chúng tôi thực hiện gần gấp ñôi, vì chúng tôi ñang trong giai ñoạn hoàn thiện kỹ thuật mổ. Cắt trước thấp mất 130 phút (chúng tôi 162 phút). Cắt toàn bộ ñại tràng mất 150 phút (chúng tôi 210 phút). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 303 Chúng tôi thực hiện cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong tất cả các phẫu thuật cắt trước thấp như các y văn ñã khuyến cáo. Tỉ lệ dò miệng nối 6,9% (tính chung), 13,3% (tính riêng cho phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp), ñều là ở những ca cắt trước thấp. Một số nghiên cứu công bố tỉ lệ dò miệng nối trong phẫu thuật cắt trước như sau: Tác giả Leroy, J 2004 Morino, M 2003 Zhou 2003 Nghiên cứu này Tổng số bệnh nhân 102 100 82 30 Số bệnh nhân dò miệng nối 17 (16,6%) 17 (17%) 1 (1,2%) 4 (13,3%) Tỉ lệ này ở Bệnh viện Đại học Y Dược là 1,4%, bệnh viện Bình Dân là 2/42 trường hợp (4,7%) So với mổ hở: Nguyễn Bá Trung: Tỉ lệ bục miệng nối 11,1%. Theo một số tác giả, tỉ lệ dò miệng nối từ 16 - 20%, các yếu tố nguy cơ là phái nữ, béo phì, miệng nối cách bờ hậu môn < 5 cm hay phẫu thuật cấp cứu và ñường cắt quá dài (do sử dụng stapler). Đặt Stapler từ trocar ở hố chậu phải sẽ làm cho ñường cắt quá dài (ñường cắt xéo). Sử dụng stapler có thể gập góc ñược sẽ làm ngắn bớt ñường cắt (ñường cắt gần vuông góc với chiều ngang lòng ruột), giúp giảm nguy cơ thiếu máu nuôi ở diện cắt, qua ñó giúp giảm tỉ lệ dò miệng nối. Sau khi thực hiện nối ruột bằng dụng cụ, cần thiết phải kiểm tra diện cắt có toàn vẹn hay không. Cũng nên kiểm tra miệng nối bằng cách bơm hơi hay nước vào lòng ruột ñể kiểm tra miệng nối. Nếu phát hiện diện cắt không hoàn toàn hay có chỗ dò thì khâu tăng cường miệng nối và nhất thiết phải mở HMNT trên dòng. Miệng nối muốn lành tốt thì phải không căng, kín và ñủ máu nuôi, lòng ruột sạch phân. Việc mở HMNT thường quy không làm giảm tỉ lệ dò miệng nối, nhưng nó giúp giảm mức ñộ trầm trọng nếu có dò miệng nối xảy ra. Tất cả các trường hợp cắt trước và cắt trước thấp, chúng tôi ñều dẫn lưu vùng chậu bằng ống drain, áp lực âm ñể theo dõi. Chúng tôi thực hiện mở hồi tràng ra da dự phòng (5 trường hợp) trong những trường hợp cắt trước quá thấp, phẫu tích nhiều vùng chậu gây sang chấn ñoạn ruột, và nghi ngờ miệng nối thiếu máu nuôi. Các trường hợp này ñều ñược kiểm tra vòng cắt và bơm nước vào lòng ruột không thấy xì dò. Tuy nhiên, sau 3 tuần, theo dõi các bệnh nhân không có dấu hiệu dò miệng nối và chúng tôi mổ ñóng hậu môn nhân tạo cho bệnh nhân. Các trường hợp dò miệng nối chúng tôi gặp ñều không ñược mở hồi tràng ra da dự phòng vì ñã kiểm tra 2 vòng cắt hoàn toàn và bơm nước vào lòng trực tràng thấy không dò. Chúng tôi gặp 1 trường hợp ñứt niệu quản P vì khối u trực tràng to, chiếm gần hết vùng chậu, nên việc phẫu tích vùng chậu rất khó khăn. Chúng tôi phát hiện ngay trong lúc mổ và tiến hành nối lại sau khi hoàn tất phẫu thuật cắt trước thấp bằng cách mở thêm một ñường mổ nhỏ trên xương mu. Hậu phẫu 14 rút sonde niệu quản, bệnh nhân ñi tiểu bình thường. Ngoài ra, các biến chứng khác như thoát vị qua lổ trocar, chảy máu lổ trocar, xoắn miệng nối, tổn thương mạch máu lớn chúng tôi không thấy. Tỉ lệ tử vong ñược Leroy (2004) và Morino (2003) công bố vào khoảng 2% (chúng tôi %). KẾT LUẬN Qua tổng kết 58 bệnh nhân ñược phẫu thuật nội soi ñiều trị bệnh lý ñại trực tràng từ tháng 7/2009 ñến tháng 7/2010 tại Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi ñược thực hiện tốt, với các tỉ lệ tử vong (1,7%), tỉ lệ dò miệng nối (6,9%) không khác biệt so với mổ hở. Các biến chứng khác không ñáng kể. Qua ñó, bệnh nhân có thêm chọn lựa trong ñiều trị phẫu thuật bệnh lý ñại trực tràng.g Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 304 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đinh Thanh Bình 2010, “Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị”. Luận văn Chuyên khoa 1 Ung thư học 2. Lê Quang Nhân, Nguyễn Tạ Quyết, NGuyễn Phúc Minh, Lê Quang Nghĩa (2007). “Cắt ñại trực tràng qua nội soi ổ bụng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh số 11. Trang 107-122. 3. Leroy J et al 2004, “Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for Rectal cancer surgery: long- term outcomes”. Surg Endosc 18(2), 281-9 4. Morino M. et al 2003, “Laparoscopic total mesorectal excision: a cosecutive series of 100 patients”. Ann Surg 237(3) 335-42 5. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sagent D (2001), “Guideline 2000 for Colon and Rectal can cer Surgery”, Juornal of the National Cancer Institude. Vol 93(8) pp 583-596 6. Nguyễn Bá Trung 2005, “Ung thư trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị”. Luận án Chuyên khoa 2 ung thư học. 7. Nguyễn Chấn Hùng và CS (2009), Ung thư và bệnh nhiễm. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP HCM tập 2 trang 172 8. Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần và CS (2002), “Ung thư trực tràng: dịch tễ học, ñịnh bệnh và kết quả phẫu thuật”. Tạp chí Y học. Đại học Y Dược TP HCM số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập 5(4) trang 189-199. 9. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quang Anh Tuấn, Ung Văn Việt. “Phẫu thuật nội soi cắt ñại trực tràng” 10. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Anterior Resection”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1061-1079 11. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1029- 1046 12. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Colorectal Surgery”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1009-10027 13. Palanivelu C. 2007 “Laparoscopic Total and Subtotal Colectomy”, Art of Laparoscopic Surgery, First Edition 2007, 1047-1060