Kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi vách ngăn cho những trường hợp nhức đầu do bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm tại bệnh viện Đại học Y dược

234 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI VÁCH NGĂN CHO NHỮNG TRƯỜNG HỢP NHỨC ĐẦU DO BÓNG KHÍ VÁCH NGĂN VÙNG NGÁCH SÀNG BƯỚM TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC Phạm Kiên Hữu TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá sự an toàn và tính hiệu quả của phương pháp mổ nội soi trong điều trị các trường hợp bong khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu, ứng dụng kỹ thuật mới Phương pháp: tiến hành chỉnh hình vch ngăn dưới nội soi và theo di, đánh giá kết quả cho 17 trường hợp nhức đầu có bong khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm. Kết quả: Sau một thời gian theo dõi trung bình 6,2 tháng, nhóm 1 có 11 trường hợp chỉnh hình vách ngăn có kết hợp với phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang bướm, 6 trường hợp chỉnh hình vách ngăn đơn thuần. triệu chứng nhức đầu hết trong 8/11 trường hợp và giảm sau mổ trong 3/11 phẫu thuật vách ngăn kết hợp với mở rộng lỗ thông xoang bướm. Triệu chứng nhức đầu trong nhóm 2 (phẫu thuật chỉnh hình vch ngăn đơn thuần) là 3/6 trường hợp, nhức đầu giảm nhiều trong 2/6 trường hợp và giảm ít trong 1/6 trường hợp cịn lại, khơng cĩ biến chứng trong v sau mổ. Kết luận: phẫu thuật nội soi chỉnh hình vch ngăn bước đầu cho thấy là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho các trường hợp nhức đầu do bong khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm ABSTRACT ENDOSCOPIC SEPTOPLASTY FOR RELIEVE HEADACHE DUE TO SEPTAL AIR CELL AT THE SPHENO – ETHMOIDAL RECESS: PRELIMINARY RESULTS Pham Kien Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 - No 4 - 2007: 232 - 235 Purpose: To evaluate the efficacy, safety of endoscopic septoplasty technique in relieve headache due to septal air cell at the spheno-ethmoidal recess. Method: In a prospective new technique application study on 17 patients undergoing surgery for relieve headache due to septal air cell at the sphenoid – ethmoidal recess which were divided into two group: group A:11 cases received endoscopic septoplasty with sphenoidotomy and Group B: 6 cases received only septoplasty. Result: After mean follow-up time of 6.2 months. In group I, headache gone in 8/11cases and good relieve in 3/11 cases. In group II, headache gone in 3/6 cases, good relieve in 2/6 cases and less in 1/6. No complication documented. Conclusion: endoscopic septoplasty seem to be a safe and effective method to relieve headache due to septal air cell at the sphenoid – ethmoidal recess. MỞ ĐẦU Bóng khí vách ngăn là một bất thường giải phẫu trong đó phần mảnh đứng xương sàng bị tách đôi ra, bên trong là một khoảng trống, như một tế bào sàng. Bóng khí vách ngăn đôi khi khá to, cản trở việc thông khí qua đường mũi gây triệu chứng nghẹt mũi, đôi khi bóng * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 235 khí vách ngăn gây nhức đầu do tạo điểm tiếp xúc (contact point) với các cuốn mũi, đẩy cuốn mũi ra ngoài làm hẹp khe mũi giữa gậy nên các triệu chứng lâm sàng: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi làm người bệnh hết sức khó chịu. Trong các vị trí thường gặp nhất của bóng khí vách ngăn, bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm làm tắc nghẽn thông khí và dẫn lưu của xoang sàng sau và xoang bướm. bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm nếu to đến độ gây nên triệu chứng nhức đầu nhiều vùng gáy, chảy mũi sau và nghẹt mũi như triệu chứng của bệnh viêm xoang bướm thì phải mổ chỉnh hình vch ngăn để điều trị. Phẫu thuật nội soi vách ngăn đ ngy cng được áp dụng rộng ri để điều trị cho các trường hợp vẹo vách ngăn có hoặc không kèm viêm xoang mạn tính hoặc tái phát với hiệu quả tốt và độ an toàn cao. Mục đích của chúng tôi là muốn đánh giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật vách ngăn qua nội soi để điều trị các trường hợp nhức đầu do bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu, mô tả cắt ngang, ứng dụng kỹ thuật mới. Phương pháp chọn mẫu: Lần lượt, có chọn lọc. Tiu chuẩn chọn mẫu Các bệnh nhân đến khám tại phịng khm Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y dược được chọn vào lô nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau: - Tuổi: trên 21 tuổi. - Diễn tiến nhức đầu nhiều lần trong năm (≥ 4 lần/năm) - Triệu chứng cơ năng: nhức đầu, nghẹt mũi, chảy mũi sau trong đó nhức đầu vùng chẩm được xem như dấu hiệu bắt buộc phải có. - Nội soi hốc mũi: vách ngăn vùng ngách sàng bướm phồng ra 2 bên làm hẹp khe mũi trên, phù nề niêm mạc hoặc thấy có dịch nhày-mủ chảy ra từ vùng ngách sàng bướm. - CT vùng mũi xoang cho thấy có bóng khí vùng ngách sàng bướm, gây tắc nghẽn lỗ thông xoang bướm, phù nề niêm mạc hay tụ dịch trong long xoang bướm. không có hình ảnh ph nề, thối hóa, đọng dịch trong các xoang sàng, hàm, trán. - Đồng ý phẫu thuật và thực hiện tái khám theo hẹn định kỳ. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi dưới 21 - Diển tiến: ít hơn 4 đợt/năm. - Có các bệnh nội khoa chưa ổn định, chưa thể phẫu thuật. - Có các triệu chứng của bệnh viêm các xoang: sàng, trán, hàm trên nội soi và CT. - Không ñồng ý mổ, thực hiện theo di săn sóc sau mổ ñịnh kỳ theo hẹn. Quy trình kỹ thuật mổ - Vô cảm: tất cả các trường hợp đều được mổ dưới mê nội khí quản. 236 - Đầu tiên hốc mũi được đặt bấc tẩm thuốc co mạch, đầu bấc mũi được đưa nhẹ nhàng vào vùng ngách sàng bướm 2 bên trong 10 phút. - Chích tê dưới niêm mạc vách ngăn bằng dung dịch Xylocain có pha adrenalin/100;000. - Dùng dao rạch niêm mạc vách ngăn phía trước bóng khi, sau đó phần cốt mạc vách ngăn được bóc tách ra khỏi vách xương bằng spatule. - Dùng đục thẳng mỏng (chiều rộng lưỡi đục là 4mm) phá vỡ bóng khí vách ngăn, theo chiều dọc, tách bóng khí làm 2 phần và lấy đi một nữa bóng khí dưới nội soi. (kỹ thuật bóc tách và lấy đi bóng khí vách ngăn tương tự kỹ thuật chỉnh hình cuốn giữa cĩ concha bullosa). - Dùng spatule đưa qua hốc mũi bên kia, bẻ phần còn lại của bóng khí về phía vừa được lấy đi để làm rộng ngách sàng bướm bên còn lại. - Ép lại niêm mạc và thám sát lỗ thông xoang bướm hai bên. - Nếu ngách sàng bướm 2 bên đều rộng, đặt một miếng merocel và kết thúc phẫu thuật. - Nếu sau khi chỉnh hình vách ngăn thấy có thông vào xoang bướm 1 bên hoặc ngách sàng bướm vẫn còn tắc nghẽn, chúng tôi mở rộng lỗ thông xoang bướm. - Sau khi mở rộng lỗ thông xoang bướm, đặt merocel và kết thúc phẫu thuật. Săn sóc sau mổ - Merocel được rút ra sau mổ 48 giờ - Bệnh nhân được cho xuất viện hẹn tái khám mỗi tuấn 1 lấn trong 4 tuần đầu, sau đó mỗi tháng 1 lần trong 3 – 6 tháng. KẾT QUẢ Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn qua nội soi cho 17 trường hợp có bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm, trong số đó có 9 nữ và 8 nam. Bảng 1: Triệu chứng cơ năng Triệu chứng Số bệnh nhn Tỉ lệ % Nhức ñầu 17 100 Nghẹt mũi 15 88 Vướng họng 14 82 Mi gy 12 70 Nhận xét triệu chứng thường gặp nhất và cũng là triệu chứng làm người bệnh khó chịu nhiều nhất chính là nhức đầu vùng chẩm gáy sau đó là nghẹt mũi và vướng họng. Bảng 2: triệu chứng thực thể qua nội soi Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Hẹp ngách sàng bướm 17 100 Đọng dịch khe trên 11 61 Polyp ngách sàng bướm 5 29 Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo lượng máu mất Lượng máu mất Số bệnh nhân Tỉ lệ % 20-30 ml 7 42 30-40 ml 6 29 40-50 ml 5 29 Trong lô nghiên cứu này không có biến chứng nào được ghi nhận. 237 Theo quy trình kỹ thuật chúng tôi tạm chia bệnh nhân làm 2 nhóm: Nhóm I: chỉnh hình vách ngăn có kết hợp mở rộng lỗ thông xoang bướm vì khi mổ thấy có hiện tượng phù nề, thóai hóa niêm mạc vùng ngách sàng bướm (5 ca), hoặc thành sau bóng khí vách ngăn liên tục với mặt trước xoang bướm, sau khi chỉnh hình vách ngăn, phải mở rộng lỗ thông xoang bướm. Về phía vách ngăn đề phòng sẹo xấu gây tắc nghẽn lỗ thông xoang bướm tự nhiên sau mổ (6 ca). Nhóm 2: chỉ chỉnh hình vách ngăn đơn thuần (6 ca). Bảng 4: Sự cải thiện triệu chứng nhức đầu sau mổ Nhóm I (N=11) Nhóm II Nhức ñầu Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ % Hết 8 73 3 50 Giảm nhiều 3 27 2 35 Giảm ít 0 0 1 15 Không giảm 0 0 0 Như vậy có sự cải thiện đáng kể triệu chứng nhức đầu sau mổ Bảng 5: Triệu chứng thực thể qua nội soi Nhóm I Nhóm II Triệu chứng nội soi Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Bình thường 8 73 2 65 Còn ph nề 3 27 1 35 Xơ dính gây tắc 0 BÀN LUẬN Nhận xét về hình thái các trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm Trong 17 trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm, chỉ có 7 trường hợp bóng khí vách ngăn tách rời hoàn toàn khỏi mặt trước xoang bướm. 10 trường hợp còn lại bóng khí vách ngăn ít nhiều có liên tục với một bên xoang bướm. Mặc dù bóng khí vách ngăn nằm trong hốc mũi, nhưng khó thể phân biệt được với xoang bướm một bên phát triển về phía mũi tàu và tiếp tục phát triển về phía vách ngăn vào nằm hẵn trong hốc mũi. Tuy hình thái của bóng khí vách ngăn có khác nhau nhưng khi đã đủ lớn để làm tắc nghẽn ngách sàng bướm gây nên các triệu chứng khó chịu cho người bệnh thì đều có chỉ định phẫu thuật, và được thực hiện cùng một kỹ thuật mổ, hiệu quả điều trị và độ an toàn cả 2 dạng tương đương nhau. Nhận xét về triệu chứng của các trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm. Triệu chứng cơ năng của các trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm rất giống với triệu chứng của các trường hợp viêm xoang bướm mạn tính: nhức đầu vùng chẩm đôi khi rất dữ dội, nghẹt mũi, vướng họng và ho. Khi nội soi hốc mũi chúng tôi nhận thấy có 2 dấu hiệu đặc biệt là (1) vùng “mũi tàu” vách ngăn phồng to và (2) phù nề thóai hóa polyp hay đọng dịch vùng ngách sàng bướm. các bệnh nhân khi có các dấu hiệu trên được chụp phim CT mũi xoang thì thấy có một bóng khí to làm tắc nghẽn lỗ thông xoang bướm. 238 Nhận xét về kỹ thuật mổ nội soi chỉnh hình vch ngăn trong điều trị các trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn dưới nội soi trong trường hợp bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm có khác với quy trình mổ nội soi thông thường ở một số điểm sau: • Rạch niêm mạc ngay trước bóng khí (vị trí cao hơn và sâu hơn) • Chỉ lấy phân nửa bóng khí (như kỹ thuật chỉnh hình cuốn giữa concha bullosa) • Có thể có kết hợp mở rộng lỗ thông xoang bướm. KẾT LUẬN Qua hơn 1 năm, với 17 trường hợp chỉnh hình vách ngăn dưới nội soi để điều trị các trường hợp nhức đầu do bóng khí vách ngăn vùng ngách sàng bướm, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật mổ đ bước đầu tỏ ra là một phương pháp điều trị hiệu quả và an tịan cho người bệnh. Tuy nhiên, đây chỉ là một số kết quả ban đầu, việc theo di kết quả trong thời gian chưa dài, cần có các nghiên cứu tiếp tục với mẫu lớn hơn và thời gian theo di di hơn để các đánh giá chính xác và đầy đủ hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhattacharyya N. The economic burden and symptom manifestations of chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2003;17:27-32. 2. Chiu G. Alexander, Kennedy W. David. Disadvantages of minimal techniques for surgical management of chronic rhinosinusitis. Current Opinion in Otolaryngol Head Neck 2004, 12: 38-42. 3. Lanza C Donald, Kennedy E David. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg Sept 1997; 117, 3(Part 2): xx-xx 4. Stammberger., Heinz. Functional Endoscopic Surgery. B.C.Decker 1991. 5. www.entnet.org. Clinical indicators for endoscopic sinus surgery in adults.