Kết quả chuyển rễ C7 bên lành tái phân bố cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi trong điều trị tổn thương nhổ toàn bộ các rễ thần kinh đám rối cánh tay

259 Phản biện khoa học: BSCKII. Phạm Đăng Nhật KẾt Quả chuyỂn rỄ c7 bên lành tái phân bố cho thần Kinh cơ bì và thần Kinh giỮa Qua hai Đoạn ghÉp thần Kinh trỤ có mạch nuÔi trong ĐiỀu trỊ tổn thương nhổ toàn bộ các rỄ thần Kinh Đám rối cánh tay Che Dinh Nghia, Nguyen Viet Tien, Nguyen Viet Ngoc, Le Van Doan et all results of contralateral c7 root neurotization to the median and musculocutaneous nerve via double vascularized ulnar nerve graft in brachial pleXus injury With global nerve root avultions AbstrAct Objective: This prospective study was to assess the motor and sensory recovery after contralateral C7 nerve root transfer for re-innervation of the median and muclocutaneous nerve via double vascularized ulnar nerve graft in brachial plexus injury with total root avulsions. Material and Methods: The study was carried out from 2006 to 2013 and the patients was followed up in the average time of 46.7 months. There are 110 patients with the average age of 25.9 years. Results: The mean of nerve graft length to the median and musculocutaneous nerve was 24.1cm and 22.7cm respectively. Mean of VAS decrease was 28.4% postoperatively. The Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Viết Ngọc, Lê Văn Đoàn và cộng sự Bệnh viện TƯQĐ 108 Email: Nghiachedinh@ gmail.com Ngày nhận: 05 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Ñaët vaán ñeà: Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy laø ñeå ñaùnh giaù söï phuïc hoài vaän ñoäng vaø caûm giaùc cuûa thaàn kinh côø bì vaø thaàn kinh giöõa sau phaãu thuaät chuyeån reã C7 beân laønh qua hai ñoaïn gheùp thaàn kinh truï coù maïch nuoâi ñieàu trò toån thöông nhoå toaøn boä caùc reã ñaùm roái caùnh tay. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nghieân cöùu ñöôïc thöïc hieän töø 2006 ñeán 2013, beänh nhaân ñöôïc theo doõi vôùi thôøi gian trung bình laø 46.7 thaùng. 110 beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät coù tuoåi trung bình laø 25.9 tuoåi. Keát quaû: Chieàu daøi trung bình ñoaïn thaàn kinh gheùp cho thaàn kinh giöõa vaø thaàn kinh cô bì laàn löôït laø 24.1cm vaø 22.7cm. VAS sau moå giaûm trung bình laø 28.4%. Nhoùm coù VAS thaáp hôn coù keát quaû phuïc hoài toát hôn (p = 0.046). Gaáp khuyûu phuïc hoài möùc M3 trôû leân laø 88.2%. Trong ñoù, 60.9% ñaït gaáp khuyûu M4 vôùi söùc naâng taï 3.1kg. Söùc gaáp coå tay vaø gaáp caùc ngoùn tay ñaït M3 trôû leân laàn löôït laø 39.5% vaø 26.3%. Phuïc hoài caûm giaùc möùc S2 trôû leân laø 94.5%. Keát luaän: Chuyeån toaøn boä reã C7 beân laønh cho hai thaàn kinh nhaän qua hai ñoaïn gheùp thaàn kinh truï coù maïch nuoâi laø khaû thi. Keát quaû phuïc hoài thaàn kinh cô bì vaø thaàn kinh giöõa coù theå so saùnh ñöôïc vôùi caùc phöông phaùp khaùc. Töø khoùa: reã C7 beân laønh; toån thöông ñaùm roái caùnh tay, chuyeån thaàn kinh TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 260 1. ĐặT vấN Đề Chuyển thần kinh là phương pháp được áp dụng rộng rãi trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ thần kinh đám rối cánh tay (ĐRCT). Có nhiều nguồn cho thần kinh, trong đó rễ C7 bên lành là một nguồn cho quan trọng do có số lượng sợi trục lớn. Rễ C7 bên lành có thể được sử dụng một nửa hoặc toàn bộ [4], [7], [8]. Phương pháp sử dụng toàn bộ rễ C7 bên lành để chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận cũng đã được báo cáo [5]. Một số nghiên cứu cho thấy với nguồn cho có số lượng sợi trục lớn thì việc chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận là khả thi và nhóm sử dụng hai đoạn ghép độc lập tốt hơn so với sử dụng một đoạn ghép chia cho hai nguồn nhận ở đầu xa [5]. Tuy nhiên, nếu sử dụng đoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi dựa trên động mạch bên trụ trên và luồn qua đường hầm nằm dưới da trước thành ngực để sang bên đối diện thì chỉ có thể sử dụng được một đoạn ghép, còn đoạn ghép thứ hai là không có mạch nuôi và thường được lấy từ thần kinh hiển trong [5]. Từ năm 2006, chúng tôi [1] đã sử dụng đồng thời hai đoạn ghép thần kinh trụ đều có mạch nuôi để bắc cầu từ rễ C7 bên lành tới thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên liệt qua đường hầm trước khí quản và dưới xương đòn. Qua tham khảo y văn, chúng tôi chưa thấy tác giả nào mô tả kỹ thuật này. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá kết quả chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì, thần kinh giữa bên liệt qua hai đoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi và giảm đau do nhổ rễ thần kinh sau phẫu thuật. 2. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP NGHiêN cứU 2.1. Đối tượng Từ 2006 đến hết tháng 6/2013, 149 bệnh nhân (BN) bị liệt hoàn toàn chi trên do nhổ, đứt toàn bộ các rễ thần kinh ĐRCT được phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Trong đó, số BN có đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu (có đầy đủ hồ sơ bệnh án, được khám lại định kỳ theo hẹn, đủ thời gian đánh giá kết quả cuối cùng) là 110 BN, gồm 97 nam và 13 nữ, tuổi bình là 25,9 tuổi (9 - 57 tuổi), với thời gian theo dõi trung bình là 46,7 tháng (18 - 94 tháng). 2.2. Phương pháp Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, theo dõi dọc, không có nhóm chứng. Các bước phẫu thuật như sau: - Bệnh nhân được phẫu thuật dưới vô cảm bằng mê nội khí quản. - Kiểm tra và đánh giá tổn thương: Rạch da theo đường song song ở phía trước tĩnh mạch cổ nông và dọc theo bờ sau cơ ức đòn chũm ở bên cổ tổn thương. Bộc lộ và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh để quyết định chỉ định chuyển rễ C7 bên lành. Bộc lộ động mạch cổ ngang, tĩnh mạch tùy hành hoặc tĩnh mạch cổ nông để làm nguồn nuôi vạt thần kinh. - Bộc lộ rễ C7 bên lành: Bộc lộ C7 bên lành với đường mổ như bên tổn thương hoặc đường mổ ngang. - Tạo đường hầm trước khí quản: Phẫu tích tạo đường hầm đi giữa cơ vai móng và cơ ức đòn chũm, rồi đi giữa các lớp cân trước khí quản. Bên đối diện cũng được phẫu tích tương tự cho thới khi đường hầm hai bên thông nhau. - Bộc lộ thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên tổn thương tại vùng nguyên ủy của chúng. - Tạo đường hầm từ vùng nách đi dưới xương đòn lên vùng tam giác sau ở cổ bên tổn thương. Ở vùng nách và dưới xương đòn, đường hầm này đi sát bờ ngoài bó ngoài ĐRCT (thân nhì trước ngoài). - Lấy thần kinh trụ bên tổn thương làm đoạn ghép: Rạch da vùng cánh tay và cẳng tay cho tới nếp gấp cổ group has better results that has lower mean of VAS (p = 0.046). Elbow flexion gained M3 or better was 88.2%. 60.9% obtained M4 with ability of lifting on average of 3.1kg. Wrist flexion and finger flexion has recovery of M3 or better was 39.5% and 26.5% respectively. S2 sensory recovery was 94.5%. Conclusions: Entire contralateral C7 root transfer to two recipients nerve was a feasible procedure. The functional recovery of median and musculocutaneous nerve compared to the other procedures. Key words: Contralateral C7 root; brachial plexus injury, nerve transfer Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 261 tay theo đường chuẩn đích của thần kinh trụ. Bóc tách lấy thần kinh trụ với bó mạch trụ kèm theo. Tại vùng nguyên ủy thần kinh trụ, cắt đứt thần kinh này sau khi đã tách bao ngoài khỏi thần kinh để giữ những động mạch nhỏ cấp máu cho thần kinh nằm ở bao ngoài không bị tổn thương. - Luồn đầu ngoại vi thần kinh trụ qua đường hầm nói trên lên vùng tam giác sau ở bên cổ tổn thương. - Nối động mạch trụ vào động mạch cổ ngang, nối tĩnh mạch trụ vào tĩnh mạch tuỳ hành động mạch cổ ngang hoặc tĩnh mạch cổ nông. - Gập đôi thần kinh trụ, luồn đầu giữa thần kinh qua đường hầm vùng nền cổ sang bên lành. Mở dọc bao ngoài, tách và cắt thần kinh trụ tại điểm giữa nhưng không gây tổn thương ở bao ngoài dây thần kinh. - Cắt rễ C7 và tách đôi đầu trung tâm theo chiều trước - sau, nối hai nửa này vào 2 đầu thần kinh trụ. Đầu trung tâm và đầu ngoại vi thần kinh trụ còn lại được nối vào thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Theo dõi và đánh giá kết quả: Bệnh nhân được tái khám định kỳ tại các thời điểm 3, 9, 18, 24, 36 tháng và thời điểm đánh giá cuối cùng. Đánh giá kết quả xa sau 18 tháng. Về vận động, sức cơ được đo bằng lực kết cầm tay. Về cảm giác, chúng tôi đánh giá sự phục hồi cảm giác ở những BN sau mổ 36 tháng trở lên, dựa trên ba test chính gồm: cảm giác đau sâu qua test gây đau do áp lực; cảm giác đau nông qua test lẩy da (pinprick test); test cảm giác chạm bằng bộ dụng cụ S, và test phân biệt hai điểm. Đánh giá phục hồi cảm giác và vận động theo thang điểm của Hội Đồng Nghiên cứu Y học Anh (BMRC: British Medical Reasearch Council). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện đo lực đối kháng cho các BN đạt sức gấp khuỷu từ M3 trở lên bằng lực kế cầm tay và đề xuất như sau: Nếu sức cơ đối kháng nhỏ hơn 1kg thì được xếp mức M3, từ 1kg trở lên được xếp mức M4, sức cơ đạt bằng tay lành bên đối diện trước phẫu thuật được xếp mức M5. Đau thần kinh do nhổ rễ được đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale). Các biến liên tục được mô tả dưới dạng ± SD, kiểm định bằng tes t-student, one-way ANOVA, và Post – hoc test. Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tần suất và tỉ lệ, kiểm định bằng Chi – square test. 3. KẾT qUả NGHiêN cứU Chiều dài của đoạn thần kinh ghép đi từ rễ C7 bên lành tới mối nối thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên liệt lần lượt là 22,7 ± 1,5cm và 24,1 ± 1,6cm. Ở nhóm 110 BN này, không có trường hợp nào bị biến chứng chảy máu phải truyền máu trong quá trình phẫu thuật. Có 2 trường hợp bị liệt thần kinh hoành hai bên sau mổ (bên tổn thương đã bị liệt trước mổ). Trong đó, 1 trường hợp liệt thoảng qua và phục hồi sau 3 ngày, không phải thở máy hỗ trợ. Trường hợp còn lại bị suy hô hấp, phải thở máy hỗ trợ trong 10 ngày. Đau thần kinh do nhổ rễ bên tổn thương Bảng 1. Mức độ đau thần kinh bên liệt theo thang điểm vAS (n = 110) Nhoùm Tröôùc moå Sau moå Taàn suaát Phaàn traêm Taàn suaát Phaàn traêm Ñau nheï (Vas 2) Nhoùm Nhoùm Nhoùm Nhoùm Ñau vöøa (Vas 4) Ñau nheï (Vas 2) Ñau nheï (Vas 2) Ñau nheï (Vas 2) Ñau nheï (Vas 2) Ñau naëng (Vas 6) Ñau vöøa (Vas 4) Ñau vöøa (Vas 4) Ñau vöøa (Vas 4) Ñau vöøa (Vas 4) Ñau raát naëng (Vas 8) Ñau naëng (Vas 6) Ñau naëng (Vas 6) Ñau naëng (Vas 6) Ñau naëng (Vas 6) Coäng Ñau raát naëng (Vas 8) Ñau raát naëng (Vas 8) Ñau raát naëng (Vas 8) Ñau raát naëng (Vas 8) X ± SD 5,9 ± 1,7 4,2 ± 1,5 So saùnh gheùp caëp T = 12,74; p = 0,001, Möùc giaûm trung bình laø 28,4% ANOVA p = 0,744 Post-Hoc P> 0,05 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 262 Để đánh giá giảm đau do nhổ rễ thần kinh trước và sau mổ, chúng tôi sử dụng hai cách: Cách thứ nhất, tính % mức giảm bằng công thức: [(VAS trước mổ - VAS sau mổ)/VAS trước mổ] x 100; Cách thứ hai, sử dụng test so sánh ghép cặp trước và sau mổ. Kết quả cho thấy, điểm VAS sau mổ thấp hơn điểm VAS trước mổ (mức giảm trung bình là 28,4%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. ANOVA test cho thấy sự khác biệt về trung bình % giảm VAS giữa các nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,744. Phân tích so sánh từng cặp trong Post – Hoc test ở trên cũng cho thấy không ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, triệu chứng đau thần kinh không giảm theo thời gian. Bảng 2. Liên quan giữa mức độ đau và phục hồi vận động (n = 110). n Ñieåm VAS trung bình Ñoä leäch chuaån Sai soá chuaån Min Max M0 3 4,6 1,15 0,66 4 8 F = 2,763 p = 0,046 M1-2 10 5,2 1,39 0,44 2 6 M3 30 4,6 1,49 0,27 2 8 M4 67 3,8 1,73 0,21 2 8 Coäng 110 4,2 1,67 0,15 2 8 Kết quả bảng trên cho thấy, những trường hợp phục hồi vận động tốt có điểm VAS trung bình thấp hơn có ý nghĩa thống kê. Phục hồi gấp khuỷu tay liệt Bảng 3. Phục hồi gấp khuỷu (n = 110) Nhoùm thôøi gian Phuïc hoài gaáp khuyûu Coäng M0 M1-2 M3 M4 18 - 36 thaùng n 1 4 16 15 36 % theo haøng 2,8% 11,1% 44,4% 41,7% 100% 36 - 60 thaùng n 0 2 8 21 31 % theo haøng 0,0% 6,5% 25,8% 67,7% 100% > 60 thaùng n 2 4 6 31 43 % theo haøng 4,7% 9,3% 14,0% 72,1% 100% Coäng n 3 10 30 67 110 % theo haøng 2,7% 9,1% 27,3% 60,9% 100% Kết quả phục hồi gấp khuỷu mức ≥ M3 là 88,2% (97/110 BN), riêng mức M4 là 60,9% (67/110 BN). Khi so sánh kết quả phục hồi gấp khuỷu ở 3 nhóm thời gian trên bằng Likekihood Ratio Chi - Square test, kết quả cho thấy tỉ lệ phục hồi giữa các nhóm là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,04. Tuy nhiên, khi so sánh giữa nhóm 36 - 60 tháng và nhóm trên 60 tháng thì sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,53. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 263 Bảng 4. Liên quan giữa sức gấp khuỷu mức M4 và thời gian (n = 67) Nhoùm thôøi gian n Söùc gaáp khuûyu trung bình (kg) Ñoä leäch chuaån Sai soá chuaån Min Max 18 - 36 thaùng 15 2,3 0,73 0,19 1,20 3,6 36 - 60 thaùng 21 3,2 0,76 0,17 2,20 4,8 > 60 thaùng 31 3,3 0,86 0,15 1,60 5,0 Coäng 67 3,1 0,89 0,11 1,20 5,0 Ở 67/110 BN (60,9%) có sức gấp khuỷu đạt mức M4, sức gấp khuỷu có đối kháng trung bình là 3,1 kg. One way - ANOVA test so sánh trung bình giữa các nhóm cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Post-hoc test cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về sức gấp khuỷu giữa nhóm 18 - 36 tháng so với 2 nhóm còn lại, nhưng kết quả này không có sự khác biệt giữa nhóm 36 - 60 tháng và nhóm trên 60 tháng. Khả năng vận động gấp khuỷu độc lập Khả năng gấp khuỷu độc lập và phối hợp động tác hai tay gặp ở những bệnh nhân có sức gấp khuỷu đạt mức M4. Sự gấp khuỷu độc lập thực hiện được khi BN gấp khuỷu với lực đối kháng dưới 2kg. Khi có lực đối kháng lớn hơn 2kg thì cần có sự co cơ đồng thời ở tay lành ở các mức độ khác nhau. Chúng tôi chỉ thực hiện đánh giá phục hồi gấp khuỷu độc lập ở nhóm sau mổ từ 36 tháng trở lên. Tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu độc lập là 52,2% (35/67). Kết quả phục hồi vận động của thần kinh giữa Đánh giá kết quả phục hồi thần kinh giữa chúng tôi chỉ thực hiện ở nhưng bệnh nhân có thời gian theo dõi trên 36 tháng. Tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay từ M3 trở lên là 39,5% (30/76 BN). Trong đó, sự khác biệt về tỉ lệ phục hồi giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Các trường phục hồi đạt M3 trở lên đều đồng vận với gấp khuỷu. Do vậy, để gấp tốt cổ tay phải đồng thời gấp khuỷu hoặc phải cố định cẳng tay. Bảng 5. Phục hồi gấp cổ tay (n = 76) Nhoùm thôøi gian Phuïc hoài gaáp coå tay Toång P > 0,05 M0 M1 M2 M3 M4 36 - 60 thaùng n 3 7 11 9 3 33 % theo haøng 9,1% 21,2% 33,3% 27,3% 9,1% 100% > 60 thaùng n 0 4 21 14 4 43 % theo haøng 0% 9,3% 48,8% 32,6% 9,3% 100% Coäng n 3 11 32 23 7 76 % theo haøng 3,9% 14,5% 42,1% 30,3% 9,2% 100% TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 264 Bảng 6. Phục hồi gấp các ngón (n = 76) Nhoùm thôøi gian Phuïc hoài gaáp ngoùn Toång P > 0,05 M0 M1 M2 M3 M4 36 - 60 thaùng n 6 13 9 5 0 33 % theo haøng 18,2% 39,4% 27,3% 15,2% 0% 100% > 60 thaùng n 2 10 16 13 2 43 % theo haøng 4,7% 23,3% 37,2% 30,2% 4,7% 10% Toång n 8 23 25 18 2 76 % theo haøng 10,5% 30,3% 32,9% 23,7% 2,6% 100% Phục hồi gấp các ngón tay đạt mức ≥ M3 là 26,3% (20/76 BN). Kết quả phục hồi cảm giác thần kinh giữa Bảng 7. Phục hồi cảm giác bàn tay theo thang phân loại BMRc ở nhóm trên 36 tháng sau mổ Nhoùm thôøi gian Phuïc hoài caûm giaùc Toång p = 0,605 S1 S2 S2+ S3 36 - 60 thaùng N 3 10 11 9 33 % theo haøng 9,1% 30,3% 33,3% 27,3% 100% > 60 thaùng N 2 9 16 16 43 % theo haøng 4,7% 20,9% 37,2% 37,2% 100% Toång N 5 19 27 25 76 % theo haøng 6,6% 25,0% 35,5% 32,9% 100% 100% BN sau mổ trên 36 tháng đều phục hồi cảm giác ở mức S1 trở lên. Trong đó, 95,4% BN đạt mức S2 ( ngưỡng cảm giác bảo vệ) trở lên. Tỉ lệ phục hồi cảm giác giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kế với p > 0,05. 4. BÀN LUẬN Phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua đoạn ghép TK trụ đảo chiều có mạch nuôi dựa trên động mạch bên trong trụ trên được Gu YD mô tả từ năm 1986. Trong kỹ thuật này, đoạn ghép được đưa luồn qua đường hầm dưới da phía trước thành ngực rồi vòng qua phía trên xương đòn tới nền cổ bên lành, tại đây đầu ngoại vi của đoạn ghép thần kinh trụ sẽ nối tận - tận với đầu trung tâm của rễ C7 bên lành. Đây là kỹ thuật về cơ bản đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới [4], [6] [7]. Với kỹ thuật này, chiều dài trung bình của đoạn ghép là 35 - 40 cm tùy từng tác giả [8]. Chiều dài này bằng khoảng 2/3 tổng chiều dài của thần kinh trụ từ nguyên ủy tới cổ tay và như vậy chỉ có thể sử dụng một đoạn ghép thần kinh trụ. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi có một số điểm khác biệt so với các phương pháp phẫu thuật đã được trình bày trong y văn. Thứ nhất, về cơ bản đoạn ghép thần kinh trụ được chúng tôi sử dụng dưới dạng vạt ghép thần kinh trụ tự do cấp máu xuôi dòng. Thứ hai, đoạn ghép được gập đôi và luồn qua hai đường hầm gồm: đường hầm dưới xương đòn bên tổn thương và đường hầm phía trước khí quản để luồn đoạn ghép từ nách bên liệt sang nền cổ bên lành. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chiều dài trung bình của đoạn ghép cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa lần lượt là 22,7 ± 1,5cm và 24,1 ± 1,6cm, ngắn hơn khoảng 10cm so với đường hầm dưới da qua thành ngực. Nhờ có đường đi ngắn tối ưu nên chúng tôi có thể sử dụng hai đoạn ghép riêng biệt cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên liệt. Đây là Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 265 kỹ thuật mà chúng tôi chưa thấy báo cáo trong y văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có hai trường hợp liệt thần kinh hoành bên lành do tai biến phẫu thuật trên BN đã có liệt thần kinh hoành bên tổn thương do chấn thương. Nguyên nhân được xác định là do thần kinh hoành bị kéo căng để banh rộng vết mổ trong quá trình phẫu tích để thấy được toàn bộ các rễ của ĐRTK bên lành, nhất là khi phẫu tích các rễ cổ dưới C8 và T1. Hai BN này đều phục hồi và không để lại di chứng. Một vấn đề cũng được đặt ra là tỉ lệ tắc mạch vạt ghép thần kinh. Để đánh giá tình trạng thông mạch sau mổ trong những ngày đầu, chúng tôi sử dụng doppler mạch cầm tay để theo dõi. Mặc dù, chưa phát hiện trường hợp nào tắc mạch sau mổ trong tuần đầu nhưng những trường hợp tắc mạch muộn chưa được kiểm chứng và đây là một trong những hạn chế của đề tài. Động tác gấp khuỷu là động tác được ưu tiên hàng đầu trong phẫu thuật phục hồi chi liệt. Kết quả nghiên cứu ở Bảng 3 cho thấy, với thời gian đánh giá tối thiểu là 18 tháng thì kết quả phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên là 88,2%. Trong đó, tỉ lệ sức gấp khuỷu đạt M4 là 60,9% với khả năng nâng tạ trung bình là 3,1kg. Nghiên cứu của Chuang DCC [2] ở 23 BN phục hồi đồng thời thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua đoạn ghép thần kinh trụ với thời gian theo dõi tối thiểu trên 4 năm cho thấy động tác gấp khuỷu phục hồi mức M3 trở lên là 83%. Một nghiên cứu khác của Gao K và cộng sự [9] ở 22 BN cũng với phương pháp phẫu thuật như trên và thời gian theo dõi tối thiểu là 4 năm thì tỉ lệ phục hồi gấp khuỷu đạt M3 trở lên là 66,7%. Trong hai nghiên cứu này, Chuang DCC và Gao K chuyển đồng thời cho hai nguồn nhận qua một đoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi với đường hầm dưới da đi qua trước thành ngực. Như vậy, cũng là chuyển rễ C7 đồng thời cho hai nguồn nhận là thần kinh giữa và thần kinh cơ bì nhưng phương pháp phẫu thuật của hai tác giả trên khác với của chúng tôi. Trong nghiên cứu này, như đã nêu ở trên, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi là sử dụng hai đoạn ghép thần kinh trụ riêng biệt đều có mạch nuôi cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa. Phương pháp này có thể mang đến một số ưu điểm như sau: thứ nhất, kích thước giữa thần kinh cho, đoạn ghép và thần kinh nhận khá tương đồng; thứ hai, cả hai đoạn ghép đều có mạch nuôi và được cấp máu thỏa đáng; thứ ba, kiểm soát được số lượng sợi trục đi vào từng thần kinh nhận. Một trong những chỉ tiêu rất quan trọng đánh giá chất lượng phục hồi gấp khuỷu là khả năng gấp khuỷu độc lập. Phục hồi gấp khuỷu độc lập của tay liệt sau tái phân bố thần kinh là tiền đề cho những hoạt động phối hợp hai tay. Một số tác giả cũng đặt vấn đề rằng nếu vận động tay sau tái phân bố thần kinh từ rễ C7 bên lành không thành lập được vận động độc lập thì phương pháp này coi như thất bại. Nói cách khác, sự phục hồi co cơ tay liệt dù có đạt đến M4 cũng chỉ là hoạt động mang tính chất “tượng trưng” chứ không phải là hoạt động chức năng. Qua nghiên cứu này, chúng tôi khẳng định rằng khả năng phục hồi gấp khuỷu độc lập và sự phối hợp động tác hai tay giữa tay lành và tay sau tái phân bố thần kinh sau chuyển rễ C7 bên lành được thành lập qua quá trình luyện tập, rèn luyện kỹ năng vận động mới của người bệnh. Phục hồi lại chức năng vận động cầm nắm của bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn ĐRCT là thách thức lớn nhất của y học hiện đại. Báo cáo của Waikakul và cộng sự [7] trên 96 BN với kỹ thuật chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh giữa có thời gian theo dõi trên 3 năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay và gấp các ngón tay từ M3 trở lên lần lượt là 29% và 21%. Tác giả cũng chỉ ra rằng kết quả phục hồi tốt hơn ở nhóm dưới 18 tuổi. Với phương pháp tương tự như vậy, kết quả nghiên cứu của Songcharoen P [6] cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay và các ngón tay là 29%. Báo cáo của Chuang DCC [2] trên 23 BN với thời gian theo dõi tối thiểu 4 năm thì tỉ lệ phục hồi gấp các ngón tay đạt M3 trở lên là 39% cho nhóm 2 nguồn nhận. Một nghiên cứu so sánh giữa nhóm chuyển nửa rễ C7 và nhóm chuyển toàn bộ rễ C7 cho thần kinh giữa của Yuan-Kun TU [10] trên 40 BN với thời gian theo dõi trung bình là 4,5 năm cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp các ngón tay từ M3 trở lên của nhóm chuyển nửa rễ và nhóm chuyển toàn bộ rễ C7 lần lượt là 30% và 65%. Gao K [9] với kỹ thuật chuyển toàn bộ rễ C7 bên lành đồng thời cho hai nguồn nhận là nhánh thần kinh vận động cơ nhị đầu và thần kinh giữa qua cùng một đoạn ghép thần kinh trụ cho thấy kết quả phục hồi gấp cổ tay và các ngón đạt M3 trở lên là 68,2% nhưng phục hồi gấp khuỷu từ M3 trở lên chỉ đạt 66,7%. Kết quả này so với nghiên cứu của Chuang DCC [] có hiện tượng đảo ngược. Trong nghiên cứu này, phương pháp phẫu thuật của chúng tôi có thể so sánh với các phương pháp chuyển nửa rễ C7 cho thần kinh giữa. Kết quả nghiên cứu ở Bảng 5 và Bảng 6 cho thấy tỉ lệ phục hồi gấp cổ tay và gấp các ngón tay đạt M3 trở lên lần lượt là 39,5% và 26,3%. Về cảm giác, chúng tôi đánh giá sự phục hồi cảm giác ở những BN sau mổ 36 tháng trở lên, dựa trên ba test chính gồm: cảm giác đau sâu qua test gây đau do áp lực; cảm giác đau nông qua test lẩy da (pinprick test); cảm giác chạm phân biệt qua test phân biệt hai điểm. Ngược lại TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 266 với kết quả phục hồi vận động thay đổi rất lớn từ các nhóm nghiên cứu thì kết quả phục hồi cảm giác do thần kinh giữa chi phối lại khả quan hơn. Tuy nhiên, mỗi nghiên cứu lại sử dụng một thang phân loại khác nhau. Theo báo cáo của Terzis và cộng sự [3] thì tỉ lệ phục hồi đạt mức cảm giác bảo vệ trở lên là 91,6%. Nghiên cứu của Gao K [9] tỉ lệ đạt mức S2 trở lên là 72,7%, trong đó mức S3 trở lên là 45,5%. Waikakul và cộng sự [7] đánh giá phục hồi theo thang điểm của Sunderland năm 1991 cũng cho thấy tỉ lệ phục hồi P3 trở lên (pinprick test) là 83,3%, tác giả nhận xét rằng phục hồi cảm giác trong chuyển rễ C7 tốt hơn so với các phương pháp chuyển thần kinh liên sườn. Thực tế trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy rằng mức phục hồi cảm giác tối đa là S3, tức là chỉ phục hồi được một phần cảm giác chạm và BN không có khả năng định khu cảm giác (mức S3+) vì đây là cảm giác đối bên. Phục hồi cảm giác ở mức bảo vệ trở lên không những có ý nghĩa quan trọng giúp BN tránh được các thương tích đối với tay liệt mà còn tham gia vào quá trình tạo đường liên hệ võ não mới khi người bệnh học một kỹ năng vận động mới. Đau trong tổn thương ĐRCT là kiểu đau thần kinh dạng gián đoạn tín hiệu thần kinh hướng tâm. Đau có thể rất nặng xuất hiện ngay sau chấn thương hoặc bắt đầu một vài ngày sau chấn thương. Triệu chứng đau được BN mô tả khá giống nhau, đó là cảm giác đau nóng bỏng hoặc bóp chặt vào tay liệt, liên tục cả ngày lẫn đêm. Thỉnh thoảng xuất hiện các cơ đau chói, dữ dội đột ngột như điện giật. Đau thường trầm trọng hơn khi thay đổi thời tiết. Cơ chế gây đau được cho là xuất phát từ sự thoát ức chế của các neuron sừng sau tủy sống và thỉnh thoảng phát xung bất thường gây đau chói đột ngột. Mức độ đau có liên quan đến số lượng rễ bị nhổ [13]. Nghiên cứu của Kanto N [13] trên 184 BN cũng cho thấy điểm VAS giảm có ý nghĩa thống kê trên những BN được mổ chuyển thần kinh sớm và VAS giảm liên quan đến quá trình phục hồi sau chuyển thần kinh. Nghiên cứu của Terzis và cộng sự [3] thấy rằng điểm VAS sau mổ chuyển thần kinh giảm 30% so với trước mổ. Tuy nhiên, nghiên cứu của Bruxelle J và cộng sự [12] trên 118 BN, trong đó 95 BN được phẫu thuật, theo dõi sau 14 năm thấy rằng 91% BN vẫn chịu ảnh hưởng của các cơn đau mạn tính, dai dẳng, trong đó 40% ở mức độ nặng và 51% ở mức độ trung bình. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 1 cho thấy điểm VAS sau mổ giảm 28,4 % so với điểm VAS trước mổ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Tuy nhiên, tỷ lệ khá lớn BN (72,7%) vẫn còn đau ở mức có ý nghĩa gây khó chịu cho người bệnh; trong đó, 34,5% BN vẫn còn đau mở mức độ nặng đến rất nặng và không giảm theo thời gian. Đau nói chung và đặc biệt là đau thần kinh mạn tính sau nhổ rễ thần kinh ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng sống của BN. Mặt khác, đau là một trở ngại lớn nhất đối với quá trình phục hồi chức năng, BN có xu hướng bỏ tập phục hồi chức năng do những cơn đau và do vậy kéo theo kết quả phục hồi kém. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở Bảng 2 cũng cho thấy nhóm phục hồi gấp khuỷu tốt có điểm VAS sau mổ thấp hơn so với nhóm phục hồi kém, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT LUẬN Phương pháp chuyển rễ C7 bên lành đồng thời cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa bên liệt qua hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch nuôi với đường đi của đoạn ghép qua đường hầm trước khí quản và dưới đòn là một phương pháp mổ an toàn. Chiều dài trung bình của đoạn ghép đi theo đường hầm này ngắn hơn so với đường hầm dưới da ở thành ngực trước. Kết quả phục hồi gấp khuỷu với sức gấp M3 trở lên đạt 88,2%, trong đó đạt M4 là 60,9%. Gấp khuỷu bên liệt độc lập được với tay lành chiếm 52,2% (35/67). Phục hồi gấp cổ tay và gấp các ngón tay đạt M3 trở lên lần lượt là 39,5% và 26,3%. Phục hồi cảm giác đạt mức S2 trở lên là 95,4%, trong đó mức đạt tối đa là S3. Đau do nhổ rễ giảm 28,4% so với trước mổ. Tuy nhiên, 72,7% vẫn còn đau ở mức khó chịu, ảnh hưởng đến cuộc sống của người bệnh. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 267 Tài liệu tham khảo [1]. Nguyễn Việt Tiến (2010). Chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực qua thần kinh ghép có mạch nuôi trong điều trị tổn thương nhổ các rễ đám rối thần kinh cánh tay - kết quả 32 trường hợp. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108 Tập 5 - Số 4/2010: Tr 92-98. [2]. Chuang DCC (2012). Minimum 4 – year follow-up on contralateral C7 nerve transfers for brachial plexus injuries. J Hand Surg Am, Feb; 37 (2): pp 270 – 276. [3]. Terzis, J. K., Vekris, M. D, Soucacos, P. N. (1999). Outcomes of brachial plexus reconstruction in 204 patients with devastating paralysis. Plast. Reconstr. Surg. 104: pp. 1221 - 1225. [4]. Songcharoen, P., Wongtrakul, S., and Spinner, R. (2005). Brachialplexus injuries in the adult: Nerve transfers. The Siriraj Hospital experience. Hand Clin. 21: pp 83 -89. [5]. Gu Y, Xu J, Chen L, Wang H, Hu S. (2002). Long term outcome of contralateral C7 transfer: a report of 32 cases. Chin Med J (Engl); 115: pp. 866-868. [6]. Songcharoen P, Wongtrakul S, Mahaisavariya B, Spinner RJ. (2001) Hemi-contralateral C7 transfer to median nerve in the treatment of root avulsion brachial plexus injury. J Hand Surg Am; 26: pp. 1058-1064. [7]. Waikakul S, Orapin S, Vanadurongwan V. (1999). Clinical results of contralateral C7 root neurotization to the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions. J Hand Surg Br; 24: pp. 556-560. [8]. Chuang, D. C. C. (1999). Contralateral C7 Transfer (CC- 7T) for Avulsion Injury of the Brachial Plexus. Techniques in Hand and Upper Extremity Surgery 3 (3); pp. 185-192. [9]. Gao K, Lao J, Zhao X, Gu Y. (2013). Outcome of contralateral C7 transfer to two recipient nerves in 22 patients with the total brachial plexus avulsion injury. Microsurgery. Aug (1). doi: 10.1002/micr.22137. [Epub ahead of print] [10]. Tu YK, Tsai YJ, Chang CH, Su FC, Hsiao CK, Tan JS. (2013). Surgical treatment for total root avulsion type brachial plexus injuries by neurotization: A prospective comparison study between total and hemicontralateral C7 nerve root transfer. Microsurgery. Aug (2). doi: 10.1002/micr.22148. [Epub ahead of print] [11]. Gu YD, Zhang GM, Chen DS, Yan JG, Cheng XM, Chen L. (1992). Seventh cervical nerve root transfer from contralateral healthy side for treatment of brachial plexus root avulsion. J Hand Surg Br; 17: pp. 518-521. [12]. Bruxelle J, Travers V, Thiebaut JB (1988) Occurrence and treatment of pain after brachial plexus injury. Clinical Orthopaedics and Related Research (273), pp 87 – 95. [13]. N. Kato, M. Htut, M. Taggart (2006). The effects of operative delay on the relief of neuropathic pain after injury to the brachial plexus: a review of 148 case. Journal of bone and joint surgery 88-B, (6), pp 756 - 759