Kết quả của hóa dự phòng ở bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao tại bệnh viện Từ Dũ

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 58 KẾT QUẢ CỦA HÓA DỰ PHÒNG Ở BỆNH NHÂN THAI TRỨNG   NGUY CƠ CAO TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ  Trần Nhật Huy*, Võ Minh Tuấn*, Lê Tự Phương Chi*  TÓM TẮT  Mục tiêu: So sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi của bệnh nhân hậu thai trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm  có và không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi tại bệnh viện Từ Dũ Tp.HCM.  Phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên toàn bộ bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao nhập bệnh viện  Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012. Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm:56 được hóa dự phòng với phác  đồ MTX – FA, 112 chỉ theo dõi mà không hóa dự phòng. Kết quả được đánh giá bằng việc so sánh tỷ lệ tân sinh  nguyên bào nuôi giữa hai nhóm sau 6 tháng theo dõi.  Kết quả: Tỷ lệ TSNBN ở nhóm hóa dự phòng là 14,3% so với 25% của nhóm theo dõi, tuy nhiên sự khác  biệt này không có ý nghĩa thống kê, với giá trị P > 0,05 (KTC 95% = 0,67 – 3,45). Thời gian βhCG âm tính ở hai  nhóm hóa dự phòng và theo dõi lần lượt là 8,5 ± 2,3 tuần và 9,5 ± 2,1 tuần,P > 0,05. Các tác dụng ngoại ý với  phác đồ MTX – FA thường gặp bao gồm: Buồn nôn (39,3%), chán ăn (37,5%), khô miệng (37,5%).  Kết luận:Việc sử dụng hóa dự phòng không làm giảm tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi ở các bệnh nhân thai  trứng nguy cơ cao sau 6 tháng theo dõi.   Từ khóa: Thai trứng nguy cơ cao, tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ.  ABSTRACT  OUTCOMES OF PROPHYLACTIC CHEMOTHERAPY IN PATIENTS   WITH HIGH – RISK HYDATIDIFORM MOLE AT TU DU HOSPITAL (2013).  Tran Nhat Huy, Vo Minh Tuan, Le Tu Phuong Chi   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 58‐63  Objective:  To  compare  the  rate  of  gestational  trophoblastic  neoplasia  in  patients  with  high  –  risk  hydatidiform mole between the groups ofusing and not using prophylactic chemotherapy that following up up to  6 months at Tu Du hospital.  Methods: A prospective cohort studyrecruited all paitents with high risk hydratidiform mole admitted Tu  Du hospital between 8/2012 and 11/2012. 56 patients were undergone prophylactic chemotherapy with MTX ‐  FA, while  the other 112 patients were not applied  this  regimen. After 6 months,  the  result was  evaluated by  comparing the rate of gestational trophoblastic neoplasia between two groups.  Results: The  incidence rate of gestational trophoblastic neoplasia between prophylactic chemotherapy and none  groups were 25% versus 14.3%, however, the statistical significance was not found ( p>0.05, CI 95%: 0.67 – 3.45).  There was speedy regression of serum βhCG levels to undectectable in chemoprophylaxis group in a mean time of 8,5  weeks (±2.3 weeks) as against 9.5 weeks (±2.1 weeks) in group without chemoprophylaxis, (P=0.01). There were some  side effects in the MTX‐FA aim notedsuch as nausea (39.3%), anorexia (375%), dry mouth (37.5%).  Conclusions: Applyingprophylactic chemotherapy rountinely wouldn’t help to reduce the rate of gestational  trophoblastic neoplasia in patients of high – risk hydatidiform mole after 6 months follow – up.   * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM  Tác giả liên lạc. BS Võ Minh Tuấn  ĐT: 0909727199  Email: drvo_obgyn@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 59 Key words: High – Risk hydatidiform mole, Gestational trophoblastic neoplasia.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thai trứng là một dạng bệnh lý nguyên bào  nuôi  liên quan đến  thai kỳ. Tần suất bệnh  thay  đổi khoảng  0,6‐2/1000  các  thai kỳ bình  thường  và  tùy  thuộc  từng vùng  lãnh  thổ,  tập quán  ăn  uống, điều kiện kinh tế xã hội(6) Sau khi điều  trị  thai  trứng, vẫn  còn một  tỷ  lệ  đáng kể diễn  tiến  thành  thai  trứng  xâm  lấn  hoặc  ung  thư  nguyên bào nuôi, thường gọi chung  là tân sinh  nguyên bào nuôi (TSNBN). Khi bệnh nhân  thai  trứng diễn tiến thành TSNBN sẽ làm tăng gánh  nặng  điều  trị  cũng  như  dự  hậu  xấu  hơn  rất  nhiều.  Hóa  dự  phòng  được  xem  là một  biện  pháp  giúp  làm  giảm  tỷ  lệ  TSNBN  hậu  thai  trứng. Tuy nhiên khi sử dụng hóa chất sẽ mang  lại nhiều khuyết  điểm như  thời gian nằm viện  kéo dài, chi phí nằm viện tăng, tác dụng ngoại ý  của hóa chất...Trong khi đó ưu điểmlàm giảm tỷ  lệ TSNBN hậu  thai  trứng cũng chưa  thật sự  rõ  ràng. Hóa dự phòng hầu như không có tác dụng  ở các bệnh nhân thai trứng nguy cơ thấp. Vấn đề  dùng hóa dự phòng  trên bệnh nhân  thai  trứng  nguy  cơ  cao  thì  còn  nhiều  tranh  cãi.Kim  DS  (1986) sử dụng Methotrexate để dự phòng  trên  các  bệnh  nhân  TTNCC  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN  giảm  từ  47,4%  xuống  còn  14,3%(5).Uberti  (2009)dùng Actinomycin D  trên  các bệnh nhân  TTNCC  cũng  cho  thấy  tỷ  lệ  TSNBN  giảm  từ  34,3%  xuống  còn  18,4%(9).  Tuy  nhiênAyhan A  (1990) khi dùng hóa dự phòng  trên bệnh nhân  TTNCC lại cho thấy không có sự khác biệt với tỷ  lệ TSNBN lần lượt ở hai nhóm là 25,0% ‐ 26,2%(1).  Kashimura  (1986) cũng đưa ra kết  luận hóa dự  phòngkhông làm giảm tỷ lệ ung thư NBN ở các  bệnh  nhân  TTNCC  mà  còn  mang  lại  các  tác  dụng ngoại ý đáng kể(4).   Tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2011có 959 bệnh  nhân  thai  trứng  nhập  viện,  trong  đó  có  754  bệnh nhân là TTNCC. Chúng ta vẫn đang quản  lý một số lượng bệnh nhân thai trứng tương đối  lớn nhưng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề sử  dụng hóa dự phòng trên các bệnh nhân cụ  thể  tại Việt Nam. Từ những  tranh  luận về hóa dự  phòng ở bệnh nhân TTNCC trên thế giới và tình  hình  thực  tế  tại  bệnh  viện  Từ  Dũ  chúng  tôi  quyết định thực hiện đề tài: Kết quả của hóa dự  phòng ở bệnh nhân  thai  trứng nguy cơ cao  tại  bệnh viện Từ Dũ.Với  câu hỏi nghiên  cứu: Kết  cục hậu  thai  trứng nguy cơ cao giữa hai nhóm  có và không  sử dụng  1  đợt hóa dự phòng  có  khác biệt hay không?   Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu chính  So sánh tỷ lệ tân sinh nguyên bào nuôi hậu  thai  trứng  nguy  cơ  cao  giữa  hai  nhóm  có  và  không có hóa dự phòng sau 6 tháng theo dõi.  Mục tiêu phụ  So sánh thời gian βhCG trở về âm tính giữa  hai nhóm có và không có hóa dự phòng.  Mô  tả  các  tác dụng  ngoại  ý  thường  gặp  ở  nhóm bệnh nhân sử dụng hóa dự phòng.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Đoàn hệ tiền cứu.  Dân số mục tiêu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao theo tiêu  chuẩn của Goldstein.  Dân số nghiên cứu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và  theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện  Từ Dũ.  Dân số chọn mẫu  Bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao điều trị và  theo dõi tại khoa Ung Bướu Phụ Khoa bệnh viện  Từ Dũ từ tháng 8 đến tháng 11 năm 2012, đồng  ý tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn nhận bệnh  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  thai  trứng  nguy cơ cao điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong  thời  gian  nghiên  cứu  được  chia  thành  hai  nhóm.  Nhóm  hóa  dự  phòng  gọi  là  «nhóm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 60 không  phơi  nhiễm»  và  nhóm  theo  dõi  gọi  là  «nhóm phơi nhiễm».  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  không  đồng  ý  tham  gia  nghiên cứu.  Bệnh  nhân  đã  được  hút  nạo  thai  trứng  ở  tuyến dưới chuyển lên  Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán  là  tân  sinh  nguyên bào nuôi.  Chẩn đoán hoặc nghi ngờ bệnh tâm thần.  Bất thường chức năng gan, thận.  Bệnh nhân có chống chỉ định với MTX.  Ước lượng cỡ mẫu   Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc so  sánh hai tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ.  n =    P1:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  TSNBN trong nhóm hậu thai trứng nguy cơ cao  được hóa dự phòng với phác đồ MTX‐FA. Theo  số  liệu  có  được  từ  khoa Ung Bướu  Phụ Khoa  bệnh viện Từ Dũ năm 2011 thì P1 = 12,5%.  P2:  Tỷ  lệ  các  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  TSNBN  trong  nhóm  hậu  thai  trứng  nguy  cơ  cao  không  sử  dụng  hóa  dự  phòng.  Theo  nghiên cứu có trước của Kim DS thì P2 gấp 3.3  lần so với P1(5).   Năng lực mẫu: 90% nên v = 1,28.  Mức ý nghĩa: 95% nên u= 1,96.  Tính ra n= 51 trường hợp cho mỗi nhóm, ước  tính tỷ  lệ mất dấu khoảng 10%, vậy cỡ mẫu tối  thiểu là 56 trường hợp cho mỗi nhóm.   Cách tiến hành và thu thập số liệu  Bước  1:  Theo  quy  trình  ban  đầu  tại  bệnh  viện, bệnh nhân được nhập khoa Ung Bướu Phụ  Khoa  bệnh  viện  Từ Dũ  với  chẩn  đoán  là  thai  trứng  sẽ được bác  sĩ  ở khoa  thăm khám  lại về  lâm  sàng  ‐  βhCG  ‐  siêu  âm và  các  xét nghiệm  cần  thiết  như: Huyết  đồ,  chức  năng  gan  thận,  tuyến giáp, phân tích nước tiểu. Sau khi đã xác  định chẩn đoán, phân  loại nguy cơ, bệnh nhân  sẽ được tiến hành hút nạo thai trứng tại phòng  mổ.  Các  bệnh  nhân  thai  trứng  không  thuộc  nhóm  nguy  cơ  cao  sẽ  được  cho  về  ngày  hôm  sau, sau đó sẽ được đưa vào chu  trình quản  lý  bệnh nhân hậu  thai  trứng  (sẽ  trình bày ở phần  tiếp sau).  Bước  2: Việc phân nhóm  điều  trị  cho bệnh  nhân là do các bác sĩ tại khoa phòng quyết định.  Theo đó, các bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao  thì sẽ có hai khuynh hướng điều trị tiếp theo sau  hút nạo  thai  trứng. Khuynh hướng  thứ nhất  là  các bệnh nhân này sẽ được sử dụng một đợt hóa  dự phòng  theo phác  đồ MTX‐FA  trong vòng 8  ngày. Sau 8 ngày điều trị bệnh nhân được đánh  giá về lâm sàng, các tác dụng ngoại ý, nếu bệnh  nhân ổn định không có tác dụng ngoại ý nghiêm  trọng sẽ được cho về và được theo dõi tiếp bằng  quá  trình  quản  lý  bệnh  nhân  hậu  thai  trứng.  Khuynh  hướng  thứ  hai  là  các  bệnh  nhân  thai  trứng nguy cơ cao sau khi hút nạo sẽ được cho  về ngay ngày hôm sau mà không sử dụng một  đợt hóa dự phòng nào. Các bệnh nhân này sau  đó cũng được  theo dõi bằng quá  trình quản  lý  bệnh nhân hậu thai trứng.  Phác  đồ  hóa  dự  phòng  được  sử  dụng  là  Methotrexate  kết  hợp  với  Acid  Folinic  trong  vòng 8 ngày. Theo đó, bệnh nhân được tiêm bắp  MTX với liều 1mg/kg/ngày vào các ngày 1,3,5,7.  Xen kẽ với đó  là Acid Folinic  tiêm bắp với  liều  0,1mg/kg/ngày vào các ngày 2,4,6,8.   Tác dụng ngoại ý được phát hiện bằng việc  thăm khám lâm sàng hằng ngày và làm các xét  nghiệm cần thiết nếu có các dấu hiệu nghi ngờ  trên lâm sàng.  Bước  3:  Mời  bệnh  nhân  tham  gia  nghiên  cứu.  Đây  là nghiên  cứu  đoàn hệ quan  sát  tiền  cứu,  tác giả không can  thiệp vào phương pháp  điều trị. Sau khi các bệnh nhân được chẩn đoán  là thai trứng nguy cơ cao, đã được quyết định sử  dụng hóa dự phòng hay không bởi bác  sĩ  lâm  sàng sẽ được mời tham gia nghiên cứu. Lúc này  tác giả  thực hiện đề  tài sẽ đọc bản đồng  thuận  tham  gia  nghiên  cứu,  giải  thích mục  đích  và  phương pháp  tiến hành nghiên  cứu,  cũng như  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 61 giải đáp các thắc mắc của bệnh nhân về nghiên  cứu. Nếu đồng ý tham gia bệnh nhân sẽ ký vào  bảng đồng thuận, các bệnh nhân không đồng ý  tham gia nghiên  cứu  sẽ  được  tiếp  tục  điều  trị,  theo dõi  theo phác đồ bệnh viện, không có bất  kỳ sự phân biệt đối xử nào.  Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu  Số  liệu  sẽ  được  thu  thập  từ  việc hỏi  bệnh,  thăm khám lâm sàng, cũng như các xét nghiệm  từ hồ sơ bệnh án. Đây là lần lấy số liệu đầu tiên  lúc bệnh nhân đang nằm viện, các lần lấy số liệu  tiếp  sau  sẽ  được  tiến  hành  lúc  bệnh  nhân  tái  khám theo lịch khám hậu thai trứng. Mỗi hồ sơ  sẽ  được  đánh  dấu  bằng một  số  cụ  thể  để  dễ  quản lý lúc tái khám.  Bước 5: Quản lý bệnh nhân hậu thai trứng  Quản  lý bệnh nhân hậu  thai  trứng  là giống  nhau giữa nhóm hóa dự phòng và không hóa  dự phòng. Theo đó, các bệnh nhân này sẽ được  tái  khám mỗi  hai  tuần một  lần  hoặc  ngay  khi  nào có các triệu chứng nghi ngờ như: Ra huyết  âm  đạo bất  thường, khó  thở, ho kéo dài, nhức  đầu, đau bụng. Mỗi  lần tái khám, bệnh nhân  được  đánh  giá  về  lâm  sàng,  thử  βhCG  trong  máu,  siêu  âm  khảo  sát  tử  cung  và  phần  phụ.  Nếu  bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  tân  sinh  nguyên  bào nuôi  thì  sẽ  được nhập  viện  lại  và  điều trị theo phác đồ. Nếu bệnh nhân được đánh  giá là diễn tiến tốt sẽ cho về phép và tái khám lại  2 tuần sau đó. Quá trình tái khám như trên được  lặp  lại  liên  tiếp mỗi  2  tuần  cho  đến  khi  bệnh  nhân được đánh giá hoặc  là khỏi bệnh hoặc  là  tân sinh nguyên bào nuôi.   Mô tả các biến số thiết yếu  Thai trứng nguy cơ cao:  Biến danh định, bệnh nhân được chẩn đoán  là TTNCC khi được chẩn đoán là thai trứng kèm  với có một trong các tiêu chuẩn sau(3)  Tuổi mẹ ≥ 40 tuổi.  Nồng độ βhCG máu ≥ 100.000mUI/ml.  Tử cung lớn hơn tuổi thai.  Nang hoàng tuyến ≥ 6cm.  Tiền căn bệnh nguyên bào nuô.i  Tiền sản giật, cường giáp, thuyên tắc tế bào  nuôi.  TSNBN  Bệnh nhân được chẩn đoán là TSNBN khi có  một trong các tiêu chuẩn sa (8):   βhCG bình nguyên sau 4 lần đo trong 3 tuần  liên tiếp (ngày 1,7,14,21).  βhCG  tăng sau 3  lần đo  trong hai  tuần  liên  tiếp (ngày 1,7,14).  βhCG vẫn tồn tại sau 6 tháng điều trị.  Chẩn  đoán mô học  là ung  thư nguyên bào  nuôi (có được từ các mẫu bệnh phẩm  lấy được  trong quá trình theo dõi khi có chẩn đoán nghi  ngờ trên lâm sàng).  Khỏi bệnh  Bệnh nhân được chẩn đoán là khỏi bệnh khi  βhCG < 5mIU/ml sau 3 lần đo liên tiếp.  βhCG  Biến liên tục, bệnh viện Từ Dũ đang sử dụng  hệ thống xét nghiệm βhCG toàn phần của hãng  Abbot. Phương pháp  xét  nghiệm  là miễn dịch  huỳnh quang, đơn vị đo  lường  là mUI/ml. Giá  trị âm tính quy ước là < 5mUI/ml.  Thời gian βhCG âm tính  Biến  liên  tục, đơn vị  tính bằng  tuần,  là  thời  gian tính từ lúc hút nạo thai trứng đến khi βhCG  < 5mUI/ml lần đầu tiên.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Đặc điểm đối tượng nghiên cứu  Trong thời gian từ tháng 8 – 11/2012 có 215  bệnh nhân thai trứng được nhập viện, trong đó  có 170 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao và 45  bệnh nhân nguy cơ thấp. Tất cả bệnh nhân thuộc  nhóm nguy cơ cao đều đủ tiêu chuẩn chọn mẫu  nên chúng tôi đã mời tất cả các bệnh nhân này  tham gia vào nghiên cứu. Không có bệnh nhân  thai  trứng  nguy  cơ  cao  nào  từ  chối  tham  gia  nghiên  cứu.  Trong  thời  gian  nghiên  cứu  có  2  bệnh nhân thuộc nhóm theo dõi đã bỏ điều trị,  số còn lại đều hoàn thành nghiên cứu, tỷ lệ mất  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 62 dấu  là 1,18%. Như vậy, chúng  tôi đã  tiến hành  nghiên cứu trên 168 bệnh nhân thai trứng nguy  cơ cao  trong đó có 56 bệnh nhân được hóa dự  phòng bằng phác đồ MTX‐FA và 112 bệnh nhân  thuộc nhóm theo dõi không dùng hóa chất.  Bảng 1: Các đặc điểm của dân số nghiên cứu  Đặc điểm MTX-FA n =56 Theo dõi n=112 P(*) Tuổi < 20 12(21,4%) 9(8,0%) 0,06 20 - 34 30(53,6%) 78(69,6%) 35 – 40 2(3,6%) 6(5,4%) > 40 12(21,4%) 19(17,0%) Địa chỉ Tp.HCM 49(87,5%) 98(87,5%) 1,00 Tỉnh khác 7(12,5%) 14(12,5%) Nghề nghiệp Nội trợ 17(30,4%) 24(21,4%) 0,48 Nông dân 17(30,4%) 28(25,0%) Công nhân 9(16,1%) 27(24,1%) Văn phòng 2(3,6%) 9(8,0%) Buôn bán 7(12,5%) 12(10,7%) Khác 4 (7,1%) 12(10,7%) Học vấn ≤ cấp 1 29(51,8%) 46(41,1%) 0,23 Cấp 2 21(37,5%) 41(36,6%) Cấp 3 1(1,8%) 9(8,0%) > cấp 3 5(8,9%) 16(14,3%) Kinh tế Khó khăn 9(16,1%) 8(16,1%) 0,44 Đủ sống 46(82,1%) 87(77,7%) Dư giả 1(1,8%) 7(6,2%) βhCG(100 0mIU/ml) <201 10(17,9%) 32(28,6%) 0,26 201 - 760 29(51,8%) 55(49,1%) ≥760 17(30,4%) 25(22,3%) Tuổi mẹ <40 44(78,6%) 90(80,4%) 0,79≥40 12(21,4%) 22(19,6%) Kích thước TC Nhỏ hơn 6(10,7%) 9(8,0%) 0,64 Bằng 29(51,8%) 53(47,3%) Lớn hơn 21(37,5%) 50(44,6%) NHT ≥ 6cm Không 44(78,6%) 99(88,4%) 0,09 Có 12(21,4%) 13(11,6%) (*): Kiểm định chi bình phương  Bảng trên mô tả các đặc điểm về dịch tễ và  các  yếu  tố  nguy  cơ  cao  của  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu.  Thực  hiện  phép  kiểm  chi  bình  phương cho thấy không có sự khác biệt giữa hai  nhóm hóa dự phòng và theo dõi. Về triệu chứng  lâm  sàng, hầu hết  các bệnh nhân  đều  trễ kinh  với hơn 50% có chảy máu âm đạo.   Kết quả hóa dự phòng  Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, chúng tôi  đã  thực hiện phân  tích  đa biến nhằm  tìm mối  liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ TSNBN sau 6  tháng theo dõi. Kết quả thu được cho thấy tỷ lệ  TSNBN ở nhóm hóa dự phòng và  theo dõi  lần  lượt là 14,3% và 25%. Sự khác biệt này không có  ý nghĩa thống kê, với giá trị P > 0,05. Kết quả này  tương đương với nghiên cứu của Ayhan A với  tỷ lệ tương ứng là 25% và 26,2%, nhưng khác với  nghiên  cứu  của Kim DS hay Uberti. Vì những  điều kiện khách quan, chúng tôi không thể thực  hiện  thiết  kế  thử  nghiệm  lâm  sàng  cũng  như  thời gian theo dõi chỉ dừng lại sau 6 tháng. Đây  là những điểm cần khắc phục để kết luận đưa ra  được mạnh mẽ, thuyết phục hơn.  Bảng2: Tỷ lệ TSNBN sau 6 tháng theo dõi  Kết quả TSNBN Khỏi RR P(*) MTX-FA 8(14,3%) 48(85,7%) Ref Theo dõi 28(25,0%) 84(75,0%) 1,53 0,31 Tổng 36(21,4%) 132(78,6%) (*): Poisson đa biến  Thời gian βhCG âm tính  Bảng 3: Thời gian gian βhCG âm tính  Thời gian βhCG âm tính (tuần) MTX-FA n=48 Theo dõi n=84 P(*) 0,01 TB ĐLC TB ĐLC 8,5 2,30 9,5 2,14 (*): T‐Test  Trong nghiên cứu của chúng  tôi  thời gian  βhCG  âm  tính  ở hai nhóm hóa dự phòng và  theo  dõi  lần  lượt  là  8,5±2,3  tuần  và  9,5±2,14  tuần. Như vậy khi dùng hóa dự phòng thì thời  gian  khỏi  bệnh  sẽ  ngắn  hơn  1  tuần  so  với  nhóm  theo  dõi.  Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  P  <  0,05,  nhưng  không  mang  nhiều ý nghĩa về lâm sàng  Nghiên  cứu  của Renu  Sharma  (2011)  cũng  cho  thấy kết quả  tương  tự(7). Thời gian âm  tính  của  βhCG  trong  nhóm  hóa dự  phòng  và  theo  dõi lần lượt là 7,3 và 9,7 tuần so với nghiên cứu  của chúng tôi là 8,5 và 9,5 tuần. Tác giả Geng S  (2011)  đưa  ra  thời  gian  βhCG  âm  tính  là  10,1  tuần  cho  nhóm  hóa  dự  phòng(2).  Sự  khác  biệt  nhỏ này là do ngưỡng âm tính của βhCG trong  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 63 nghiên  cứu  của  Geng  S  là  2mUI/ml  so  với  5  mUI/ml trong nghiên cứu của chúng tôi.   Tác dụng ngoại ý  Trong quá trình theo dõi chúng tôi ghi nhận  các  tác  dụng  ngoại  ý  trên  bệnh  nhân  hóa  dự  phòng gồm: Cảm giác buồn nôn chiếm 39,3% có  tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là chán ăn và khô miệng  cùng  chiếm 37,5%. Có  lẽ do  chỉ dùng một  đợt  hóa  chất  nên  các  tác  dụng  nguy  hiểm,  ảnh  hưởng đến điều trị chưa xuất hiện.  KẾT LUẬN  Trong thời gian từ tháng 8 đến tháng 11 năm  2012, nghiên cứu trên 168 bệnh nhân thai trứng  nguy cơ cao tại bệnh viện Từ Dũ trong đó có 56  bệnh  nhân  được  hóa  dự  phòng  và  112  bệnh  nhân theo dõi mà không hóa dự phòng. Chúng  tôi đưa ra các kết luận sau:  Tỷ lệ TSNBN trong nhóm hóa dự phòng là  14,3%,  trong  nhóm  theo  dõi  là  25%.  Theo  số  liệu nghiên cứu cho thấy: Sử dụng hay không  sử dụng MTX‐FA không  làm  ảnh hưởng  đến  tỷ  lệ TSNBN sau khi hút nạo  thai  trứng nguy  cơ cao trong thời gian theo dõi 6 tháng, với giá  trị P > 0,05.  Thời gian βhCG trở về âm tính ở nhóm hóa  dự  phòng  ngắn  hơn  1  tuần  so  với  nhóm  theo  dõi, sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê,  với  giá  trị  P  <  0,05  nhưng  không  có  nhiều  ý  nghĩa trên lâm sàng.   Khi  dùng  hóa  dự  phòng  các  bệnh  nhân  thường gặp các tác dụng ngoại ý sau: Buồn nôn  (39,3%), chán ăn (37,5%), khô miệng (37,5%).   KIẾN NGHỊ  Theo số liệu trong nghiên cứu đưa ra, chúng  tôi kiến nghị nên xem xét việc không thực hiện  hóa dự phòng một  cách  thường quy  cho bệnh  nhân  thai  trứng nguy  cơ  cao nữa.  Sau khi hút  nạo lòng tử cung bệnh nhân thai trứng nguy cơ  cao nên được xuất viện và theo dõi mỗi 1‐2 tuần  cho  đến khi khỏi bệnh. Phương  thức này giúp  tiết  kiệm  thời  gian,  chi  phí  nằm  viện mà  vẫn  đảm bảo  an  toàn và hiệu  quả  điều  trị  cho  các  bệnh nhân thai trứng nguy cơ cao.   Trong  tương  lai nên  thực hiện một nghiên  cứu sâu hơn dựa trên nền tảng của nghiên cứu  này. Đó là so sánh sự đáp ứng với hóa trị của các  bệnh nhân được chẩn đoán  là TSNBN giữa hai  nhóm  có và không  có  sử dụng hóa dự phòng  trước đó.  TÀI LIỆU THAM KHẢO:  1. Ayhan  A,  Ergeneli  MH,  Yuce  K,  Yapar  EG,  Kisnisci  Ah.  (1990).  Effects  of  prophylactic  chemotherapy  for  postmolar  trophoblastic disease in patients with complete hydatidiform  mole. Department  of  obstetrics  and  gynecology,  faculty  of  medicine, Hacettepe university, Akara, Turkey. Int J Gynecol  Obstet 32, pp. 39 – 41.  2. Geng S, Feng FZ, Xiang Y, Wan XR, Zhou Y. (2011). Analysis  of  prophylactic  chemotherapy  outcome  and  clinical  characteristics  in  patients  of  high‐risk  hydatidiform  mole.  Article in Chinese.  3. Goldstein DP. (1971). Prophylactic chemotherapy of patients  with molar pregnancy. Obstet Gynecol 38, pp. 817‐822.  4. Kashimura  Y,  Kashimura  M.  (1986).  Prophylactic  chemotherapy for hydatidiform mole, 5 to 15 years follow‐up.  Cancer 58, pp. 624 – 629.  5. Kim DS, Moon H, Kim KT, Moon  YJ, Hwang  YY.  (1986).  Effects  of  prophylactic  chemotherapy  for  persistent  trophoblastic  disease  in  patients  with  hydatidiform  mole.  Obstet Gynecol 67, pp. 690 – 694  6. Ross  S.  Berkowitz,  Donald  P.  Goldstein.  Gestational  trophoblastic Disease. Berek and Novak’s Gynecology 14ed,  pp. 1581‐ 1603  7. Renu  S, Chanchal G.  (2011).  Prophylactic  chemotherapy  in  high risk complete hydatidiform mole. The internet Journal of  Gynecology and Obstetrics. Vol 15. No2.  8. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K,  Cunningham  F,  (2008).  Gestational  trophoblastic  disease.  Williams’ Gynecology, chapter 17. Mac Graw Hill.  9. Uberti EM, Fajardo Mdo C, da Cunha AG, Rosa MW, Ayub  AC, Graudenz Mda S, Schmid H.  (2009). Prevention of post  molar trophoblastic neoplasia using prophylactic single bolus  dose  of  actinomycin  D  in  high  risk  hydatidiform mole:  a  simple,  effective,  secure  and  low‐cost  approach  without  adverse  effects  on  compliance  to  general  follow‐up  or  subsequent  treatment.  Trophoblastic  disease  center  of  CHSCPA, Brasil.  Ngày nhận bài báo:       30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/12/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014