Kết quả điều trị dị dạng lõm ngực ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009

10 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG LÕM NGỰC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 10/2008 ĐẾN 09/2009 Trương Anh Mậu*, Phan Văn Tiếp**, Lê Phước Tân*, Lê Văn Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực và áp dụng kỹ thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt các trường hợp bệnh. Mẫu nghiên cứu gồm các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009. Mô tả các đặc điểm chung của bệnh nhân. Phân loại hình thái biến dạng dựa vào bảng phân loại Park. Bệnh nhân lõm ngực có chỉ định phẫu thuật được đặt thanh kim loại tạo thành vòm dưới xương ức qua vết mổ nhỏ hai bên ngực, lúc đặt vào hướng cong về phía sau, thanh kim loại được xoay chống thành ngực bị lõm chỉnh sửa lại dị dạng, kết quả sớm được đánh giá trong giai đoạn nằm viện. Kết quả: Có 14 bệnh nhân được điều trị phẫu thuật, tuổi trung bình: 11,5, nhỏ nhất: 4 tuổi, lớn nhất: 15 tuổi, trong đó có 09 trẻ nam và 06 trẻ nữ, tỉ lệ nam/nữ: 2/1. Thời gian phẫu thuật trung bình 120 phút, ngắn nhất 80 phút, lâu nhất 150 phút. Thời gian nằm viện trung bình 5; ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 8 ngày. Có 1 trường hợp tràn dịch màng phổi, 1 trường hợp tràn khí màng phổi nhưng đều tự hấp thu. Tỷ lệ hài lòng của người nhà là khoảng 80%. Kết luận: kết quả bước đầu cho thấy phương pháp Nuss hiệu quả và an toàn, ít biến chứng trong điều trị lõm ngực bẩm sinh. Từ khóa: Điều trị, dị dạng lõm ngực. ABSTRACT RESULT OF PECTUS EXCAVATUM DEFORMITY TREATMENT AT THE CHILDREN HOSPITAL NUMBER 2 FROM 10/2008 TO 09/2009 Truong Anh Mau, Phan Van Tiep, Le Phuoc Tan, Le Van Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 10 - 14 Objectives: The aim of this study was to assess the initial results of pectus excavatum deformity treatment by Nuss procedure at the Children Hospital number 2 from 10/2008 to 09/2008. Methods: Case series study. From 10/2008 to 09/2009, all patients evaluated for pectus excavatum deformity at the Children Hospital number 2 were selected in our study. We described common characteristics of these patients, classified deformity patterns based on Park’s classification. A convex steel bar is inserted under the sternum of patients with pectus excavatum through small bilateral thoracic incisions. The steel bar is inserted with the convexity facing posterior, and when it is in position, the bar is turned over, thereby correcting the deformity. Shorten results were estimated in the period of hospitalization. Results: From 10/2008 to 09/2009, 14 patients were evaluated for pectus excavatum deformity at the Children Hospital number 2 with mean age is 11.5 (min: 5 years, max: 15 years), composed of 09 males and 05 females. Mean hospitalization stay: 5(min 4 days, max 8 days). Complication: 1 case of hydrothorax, 1 case of subcutaneous emphysema (all 2 cases are spontaneous absorption). Satisfaction of patient’s family is 80%. * Bệnh viện Nhi đồng 2 ** Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Địa chỉ liên lạc: BS Trương Anh Mậu, ĐT: 0919351195, Email: truonganhmau@yahoo.com 11 Conclusion: Nuss operation is safe, effective, less complication in treating the pectus excavatum. Key words: Pectus excavatum deformity treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng lồng ngực được chia thành hai nhóm: Dị dạng thành ngực sau và dị dạng thành ngực trước. Dị dạng thành ngực sau bao gồm các dị dạng về cột sống: gù, vẹo, ưỡn cột sống. Dị dạng thành ngực trước bao gồm: ngực phễu (pectus excavatum), ngực ức gà (pectus carinatum), hở xương ức (cleft sternum), hội chứng Poland, tim ngoài lồng ngực, teo hẹp lồng ngực bẩm sinh. Trong các dị dạng trên, lõm ngực bẩm sinh chiếm tỉ lệ cao nhất 90% dị dạng lồng ngực(2). Dị dạng lõm ngực bẩm sinh là biến dạng lồng ngực do sự phát triển bất thường của một số xương sườn và xương ức làm cho lồng ngực bị lõm vào. Mặc dù chưa có bằng chứng về gen liên quan tới bệnh, yếu tố di truyền cũng được ghi nhận ở bệnh này. Khoảng 35% người lõm ngực có người thân trong gia định cùng bị bệnh. Người ta ghi nhận có thể có sự liên quan giữa bệnh lý này và hội chứng Marfant(2). Theo các nghiên cứu của Mỹ, tỉ lệ dị tật này chiếm từ 1/400 – 1/300 trẻ sinh sống, trẻ trai chiếm ưu thế so với trẻ gái với tỷ lệ 3:1(2). Tại Việt Nam chưa tìm thấy nghiên cứu về tần suất dị tật này. Lõm ngực nếu không điều trị tùy theo mức độ sẽ gây các vấn đề về đau do biến dạng xương, căng cơ hoặc chèn ép tim phổi ảnh hưởng đến hoạt động thể lực của bé. Ngoài ra tâm lý mặc cảm với hình thức dị dạng của mình khi trẻ lớn cũng có thể ảnh hưởng đến tâm sinh lý của trẻ (thiếu tự tin, chậm phát triển). Trước đây, phẫu thuật Ravitch (cải biên) là phẫu thuật duy nhất và chuẩn mực để sửa chữa dị dạng lõm ngực bẩm sinh. Tuy nhiên đây là phẫu thuật gây tàn phá, để lại sẹo lớn và một lồng ngực tuy không lõm nhưng cũng không đẹp. Năm 1987, Donald Nuss giới thiệu phẫu thuật ít can thiệp (Nuss procedure), luồn một thanh kim loại qua ngực để nâng phần ngực lõm lên. Phẫu thuật này ngày càng được chấp nhận như một phương pháp thay thế cho kỹ thuật của Ravitch. Kỹ thuật này có ưu điểm lớn là xâm lấn tối thiểu, ít tàn phá, thời gian phẫu thuật nhanh, ít mất máu, trẻ nhanh chóng hồi phục về với cuộc sống bình thường do thời gian nằm viện ngắn. Các nước châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc đã áp dụng phẫu thuật Nuss từ nhiều năm về trước. Ở Đông Nam Á, Thái Lan và Singapore đã áp dụng phẫu thuật này cho một số trường hợp. Tại Việt Nam, bệnh viện Chợ rẫy đã áp dụng phương pháp này phẫu thuật cho 22 trường hợp từ 09/2007; bệnh viện Đại Học Y Dược với 89 bệnh nhân từ 03/2008 đến 07/2008 với kết quả rất tốt cho thấy phương pháp Nuss là an toàn và hiệu quả, ít biến chứng. Đáp ứng nhu cầu điều trị về bệnh lý này, khoa CTCH bệnh viện Nhi Đồng 2 kết hợp với khoa nhi bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình cũng đã tiến hành thực hiện loại phẫu thuật lõm ngực từ 10/2008 và đạt được một số kết quả nhất định. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trình bày những kinh nghiệm bước đầu có được về điều trị dị dạng này ở trẻ em. 12 Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả bước đầu triển khai điều trị dị dạng thành ngực và áp dụng kỹ thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 09/2009. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi có dị dạng lõm ngực được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 10/2008 đến 08/2009. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả một loạt các trường hợp Phương pháp thực hiện Bệnh nhi lõm ngực được thiết lập chẩn đoán bằng thăm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chụp XQ phổi thẳng và nghiêng. Phân loại lõm ngực theo bảng phân loại Park(5,4). Type IA: lõm đồng tâm khu trú. Type IB: lõm đồng tâm dẹt rộng. Type IIA1: lõm lệch tâm khu trú. Type IIA2: lõm lệch tâm dẹt rộng. Type IIA3: lõm lệch tâm tạo kênh sâu, dài. Type hỗn hợp: phối hợp lồi và lõm. Hở xương ức khám lâm sàng thấy khuyết giữa ngực, thấy tim và mạch máu lớn đập dưới da. Hội chứng Poland gồm mất cơ ngực lớn, bất sản sụn sườn, tật dính các ngón tay. Do bước đầu thực hiện phẫu thuật loại này nên chúng tôi chỉ khu trú lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật Type IA, Type IB, Type IIA1, Type IIA2. Chỉ định mổ khi bệnh nhân có dấu hiệu mệt khi gắng sức, đẩy lệch tim trên XQ phổi, hoặc bệnh nhân than phiền về thẩm mỹ. Khi có chỉ định phẫu thuật bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tiền phẫu, chụp CT ngực, siêu âm tim và đo chức năng hô hấp. Phẫu thuật Nuss tiến hành bằng xác định lại type biến dạng các vị trí lồi lõm trên thành ngực, đo và uốn thanh kim loại trước. Rạch hai vết mổ 3cm hai bên thành ngực, dùng Kelly cán dài bóc tách trung thất xuyên qua khoang màng phổi đối bên, đặt thanh kim loại đã uốn định hình vào trong lồng ngực và cố định với chỉ thép 2 bên xương sườn. Giảm đau hậu phẫu bằng Morphin truyền tĩnh mạch hoặc hỗn hợp Marcain + Fentanyl. Biến chứng hậu phẫu được phát hiện bằng khám lâm sàng và XQ. KẾT QUẢ Giới Số ca Tỷ lệ (%) Nam 09 64 Nữ 05 36 13 Tuổi Trung bình 11,5 tuổi, nhỏ nhất: 5 tuổi, lớn nhất: 15 tuổi Địa chỉ cư ngụ Số ca Tỷ lệ (%) TPHCM 08 57 Tỉnh 06 43 Phân loại lõm ngực Type Số ca Tỷ lệ (%) IA 12 86 IIA1 02 14 Dị tật đi kèm, bệnh di truyền và liên quan tính chất gia đình Ghi nhận 3 trường hợp có hở 2 lá nhẹ do sa van. Thời gian phẫu thuật Trung bình 110 phút, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 150 phút. Số thanh kim loại được đặt Số bệnh nhân 1 thanh 12 2 thanh 02 Thời gian nằm viện Trung bình 5 ngày, ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 8 ngày. Biến chứng Số lượng Tràn dịch màng phổi 1 Tràn khí dưới da 1 Tụ dịch vết mổ 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Di lệch khung kim loại 0 Dị ứng khung kim loại 0 Đau nhiều sau mổ 8 Mức độ hài lòng của người nhà Số ca Tỷ lệ (%) Rất hài lòng 5 36 Hài lòng 6 43 Chấp nhận được 3 21 BÀN LUẬN Từ 10/2008 đến 09/2009, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nâng ngực lõm cho 14 trường hợp. Tỷ lệ nam nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là khoảng 2:1, so với báo cáo của tác giả Trần Thanh Vỹ (nam:nữ là 4:1) thì tỷ lệ nữ có hơi cao hơn một chút. Tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu này được phẫu thuật trung bình là 11,5, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi do giới hạn tuổi phẫu thuật ở bệnh viện nhi. Qua quá trình phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy lứa tuổi thích hợp nhất để làm là từ 5-7 tuổi vì lồng ngực của trẻ lúc này còn tương đối nhỏ, dễ dàng luồn Kelly qua và nâng lên để đưa thanh kim loại qua. Tuy nhiên, chúng tôi cũng nhận thấy đối với các bé gái, do xương sườn còn yếu nên làm 14 yếu chỗ tựa của thanh kim loại khi nâng lồng ngực lên, do đó một số bé gái lồng ngực lõm cải thiện có phần hạn chế. Các trẻ được tiến hành phẫu thuật cư ngự ở thành phố và các tỉnh gần như tương đương nhau chứng tỏ thông tin về bệnh qua báo đài đã phổ biến tốt, lan tỏa khắp nơi. Theo tác giả Hyung Joo Park(4,3), type II và type hỗn hợp tạo hình rất khó và thường vẫn còn lõm tồn lưu. Do đó, bước đầu thực hiện loại phẫu thuật này, chúng tôi chủ trương chọn lọc bệnh, chỉ chọn những trẻ lõm ngực dạng đồng tâm khu trú hoặc lõm lệch tâm khu trú nhằm tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật. Đa số các trẻ trong nghiên cứu này thuộc diện lõm ngực dạng đồng tâm khu trú 12 ca (chiếm 86%) và 2 lõm lệch tâm khu trú (chiếm 14%). Chúng tôi tôi không ghi nhận trường hợp nào có bệnh di truyền hay liên quan tính chất gia đình nhưng ghi nhận 3 trường hợp có hở 2 lá nhẹ do sa van. Tuy nhiên các trường hợp này sau khi tiến hành khám tim mạch thì vẫn tiến hành phẫu thuật bình thường được do không có chống chỉ định. Về thời gian phẫu thuật, trung bình là 110 phút cho 1 ca, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 150 phút. So với tác giả Trần Thanh Vỹ thì thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn, có lẽ do kỹ thuật thực hiện của chúng tôi còn hạn chế. Việc chỉ định đặt 1 hay 2 thanh kim loại, chúng tôi dựa vào tỉ lệ biến dạng xương ức, nếu xương ức biến dạng hơn 50% chúng tôi đặt 2 thanh kim loại. Cả 2 trường hợp đặt 2 thanh đều là trẻ trai và nằm trong lứa tuổi 12-15 tuổi do lõm rộng và lồng ngực các em khá lớn. Thời gian nằm viện của các trẻ trung bình 5 ngày, ngắn nhất 4 ngày, dài nhất 8 ngày, không khác biệt nhiều so với nghiên cứu của tác già Trần Thanh Vỹ hay Nuss(3). Trong quá trình hậu phẫu, chúng tôi gặp 1 trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên nhưng lượng ít và tự hấp thu không cần phải đặt dẫn lưu, 1 trường hợp tràn khí dưới da và cũng tự hấp thu chiếm tỷ lệ 14(%) so với các tác giả khác từ 15% - 25%(4,3,6). Các biến chứng khác như tràn dịch tràn máu màng phổi, tụ dịch vết mổ, nhiễm trùng vết mổ, di lệch thanh kim loại hay dị ứng với thanh kim loại thì chưa có; có lẽ do chúng tôi mới thực hiện, số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên tỷ lệ gặp các biến chứng cũng ít đi. Tuy nhiên, điều làm chúng tôi vẫn còn chưa hài lòng là đa số các bệnh nhân sau khi xuất viện và tái khám 1 tuần thì vẫn còn đau khá nhiều (chiếm 8 ca trong tổng số 14 ca), đặc biệt là ở các trẻ nữ. Điều này có thể lí giải cho sức chịu đựng hay ngưỡng đau của các em kém, nhưng cũng không loại trừ trường hợp khi uốn thanh kim loại nâng ngực chưa thật sự ôm sát lồng ngực của các em khiến cho thanh bị vênh lên gây đau. Mức độ hài lòng của người nhà theo đó cũng giảm sút, chiếm 21% cho là cải thiện chấp nhận được. KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi ghi nhận dị dạng lồng ngực gặp nhiều, trong đó lõm ngực bẩm sinh gặp nhiều nhất. Phẫu thuật Nuss an toàn, hiệu quả và ít biến chứng trong điều trị lõm ngực bẩm sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Crump HW (1992). "Pectus excavatum". Am Fam Physician 46 (1): 173–9 2. 3. Nuss D, Kelly RE. et al (1998). “A 10 years review of mimimally invasive technique for correction of pectus excavatum”. J Pediatr Surg 33: 545-552. 15 4. Park HJ, Lee SY, et al (2004). “Complication associated with the Nuss procedure: Analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications”. J Pediatr Surg 39:391-395. 5. Park HJ, Lee SY, et al (2004). “The Nuss procedure for pectus excavatum: Evolution of techniques and results on 322 patients”. Ann Thorac Surg 77:289-295. 6. Trần Thanh Vỹ và cộng sự. Điều trị dị dạng thành ngực tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM. Tạp chí Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 12, Phụ bản của Số 4 năm 2008.