Kết quả điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 146 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Huy Hoàng, Nguyễn Đức Minh, Hoàng Long TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (NSSPM) điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) được áp dụng khá rộng rãi trên thế giới. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục tiêu đánh giá kết quả ban đầu loại phẫu thuật này tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu trên 42 bệnh nhân (BN) được mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT - NQ từ tháng 1/2012 đến tháng 5/2015. Kết quả: Nghiên cứu có 26/42 BN nam chiếm tỷ lệ 61,9% và nữ chiếm 38,1%. Độ tuổi trung bình là 32,4 ± 15,7 tuổi (17 - 57 tuổi). Can thiệp bên phải 19 BN và bên trái là 23 BN. Thời gian mổ trung bình: 105,42 ± 21,67 phút (35 - 210). Lượng máu mất trong mổ trung bình: 33,15 ml (10 - 90). Thời gian nằm viện trung bình: 5,8 ± 2,3 ngày (3 - 11). Kết quả thành công đạt 96,3%. 1BN (2,3%) chuyển mổ mở do BT - NQ phù nề, viêm dính. Có 12 trường hợp phát hiện nguyên nhân hẹp khúc nối do dải xơ hoặc mạch máu bất thường chèn ép. Theo dõi sau mổ có 1 BN rò nước tiểu phải nội soi ngược dòng đặt lại ống thông JJ. Tất cả BN khám lại sau 1 tháng, 39 BN khám lại sau 3 tháng với tỉ lệ đạt kết quả tốt trên siêu âm và niệu đồ tĩnh mạch là 92%. Kết luận: Phẫu thuật NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT-NQ cho kết quả tương đương với mổ mở, nhưng rút ngắn được thời gian nằm viện và mang tính thẩm mỹ cao hơn. Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT FOR URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION (UPJO) BY RETROPERITONIAL LAPAROSCOPIC SURGERY AT VIET DUC HOSPITAL Nguyen Huy Hoang, Nguyen Duc Minh, Hoang Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 146 - 150 Introduction: Retroperitoneal Laparoscopic repair of UPJO was widely applied in the world. Our study aims to evaluate initial results of this surgery in Urology department of Viet Duc Hospital. Material and Methods: Prospective descriptive study 42 patients are operated to repair of UPJO by retroperitoneal laparoscopic approach during the period from January 2012 to May 2015. Results: 42 patients include 26 males accounted for 61.9% and women accounted for 38.1%. The average age was 32.4 ± 15.7 years (17-57 years). The right has 19 patients and 23 in the left. Average operation time: 105.42 ± 21.67 minutes (45-210). The mean amount of blood lost during surgery: 33.15 ml (10-90). Average length of hospital stay: 5.8 ± 2.3 days (3-11). Results achieved 96.3% success. 1 patient (2.3%) has been converted to open due to the adhesive inflammations of UPJO and retroperitoneal cavity. There are 12 cases which their ureteropelvic junction segment has been compressed by fibrous tapes or abnormal blood vessel. There is 1 case of urinary fistula after surgery required to reset JJ catheter by retrograde ureteroscope. All of the patients have been follow-up after 1 month, 39 patients after 3 months, who achieved good results on ultrasound and IVU is 92%. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic repair to treat UPJO achieves results similar to open surgery, but * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 147 shorten the length of hospital stay and higher aesthetic. Key words: Ureteropelvic Junction Obstruction, Retroperitoneal laparoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT - NQ) là dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân do giải phẫu hoặc chức năng gây chít hẹp khúc nối làm cản trở lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản gây nên hiện tượng ứ nước thận, lâu dài dẫn đến suy giảm chức năng thận. Hiện nay, sự phát triển của chẩn đoán sớm trước sinh đã giúp cho tỉ lệ phát hiện bệnh ở trẻ em đã được cải thiện nhưng phần lớn các trường hợp bệnh diễn biến âm ỉ nên các triệu chứng bệnh lý thường biểu hiện ở tuổi thanh niên, trung niên hoăc thậm chí muộn hơn(3). Điều trị hẹp khúc nối BT - NQ bằng phẫu thuật mở dựa trên nguyên tắc tạo hình theo phương pháp Anderson - Hynes đã được biết đến với tỉ lệ thành công trên 90%(1). Tuy nhiên bệnh nhân (BN) phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn về tâm lý do phẫu thuật mở và thời gian hậu phẫu kéo dài. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối hẹp cũng được sử dụng để điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công thấp hơn mổ mở 10 - 20% nhất là trong các trường hợp thận ứ nước đài bể thận giãn to hoặc chức năng thận giảm nhiều. Ngoài ra, phương pháp này còn chống chỉ định trong trường hợp có mạch máu bất thường chèn ép do nguy cơ chảy máu trong và sau mổ. Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BT - NQ được mô tả lần đầu tiên năm 1993 bởi Schuessler và Kavoussi(6,7). Năm 1996, Janetschek G đã báo cáo lần đầu tiên sử dụng nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT - NQ(4). Ngày nay, phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và là một lựa chọn tốt thay thế phương pháp mổ mở truyền thống(2,10). Kỹ thuật mổ NSSPM điều trị hẹp khúc nối BT - NQ được thực hiện tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ năm 2007 và thu được thành công ban đầu đáng khích lệ. Mục tiêu Đánh giá kết quả ban điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các BN trên 16 tuổi được chẩn đoán hẹp khúc nối BT - NQ với đầy đủ dữ liệu về lâm sàng và được đánh giá mức độ tổn thương bệnh lý bằng chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy dựng hình và được điều trị bằng kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc. Nghiên cứu không bao gồm những BN hẹp khúc nối BT - NQ có chống chỉ định mổ NSSPM hoặc hẹp BT - NQ do mắc phải sau phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu các bệnh nhân hẹp BT - NQ được điều trị phẫu thuật NSSPM tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 1/2012 đến tháng 5/2015. Quy trình thực hiện Đánh giá trước mổ Tuổi, giới, bên khúc nối BT - NQ bị hẹp, có sỏi thận kết hợp. Qui trình PTNSSPM BN nằm nghiêng 90 độ về phía đối diện, độn gối dưới hố thắt lưng. Gây mê nội khí quản. Phẫu thuật viên và người phụ đứng sau lưng BN. Đặt Trocar thứ nhất 10mm trên đường nách giữa, cách mào chậu 1cm. Tạo khoang sau PM bằng ngón tay găng bơm 500 - 800ml, bơm hơi áp lực 12mmHg. Sau đó đặt tiếp trocar 2 (5mm) trên đường nách trước ở giữa mào chậu và bờ sườn, trocar 3 (10mm) ở bờ dưới xương sườn 12, có thể đặt trocar 4 ở góc xương sườn 12. Bộc lộ BT - NQ ở bờ ngoài cơ thắt lưng chậu. Tùy theo nguyên nhân gây hẹp mà lựa chọn phương pháp mổ: Gỡ dính xơ, cắt dây chằng giải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 148 phóng hẹp BT - NQ, cắt mạch bất thường hoặc cắt rời và chuyển vị khúc nối BT - NQ, tạo hình lại khúc nối BT - NQ theo phương pháp Anderson - Hynes trên ống thông JJ, kết hợp lấy sỏi bể thận nếu có. Trong mổ ghi nhận về thời gian mổ, mạch máu bất thường, phương pháp tạo hình, lượng máu mất và các biến chứng trong mổ. Đánh giá kết quả Sau mổ BN được sử dụng kháng sinh, rút thông tiểu và ra viện sau 3 - 5 ngày. Đánh giá về thời gian nằm viện, thời gian đặt dẫn lưu ổ mổ, biến chứng sau mổ, thời gian rút ống thông JJ. Hẹn khám lại kiểm tra lần đầu 1 tháng sau mổ. BN được siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, các trường hợp cần thiết có thể chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp niệu quản - bể thận ngược dòng để kiểm tra. Khám lại lần 2 sau mổ 3 tháng. Phẫu thuật đạt kết quả tốt khi BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm kiểm tra giảm độ giãn đài bể thận, chụp phim thấy thuốc cản quang xuống niệu quản trên niệu đồ tĩnh mạch hoặc cải thiện hình thể chức năng thận trên chụp CLVT đa dãy. KẾT QUẢ - Nghiên cứu có 26/42 BN nam chiếm tỷ lệ 61.9% và nữ chiếm 38.1%. - Độ tuổi trung bình là 32,4 ± 15,7 tuổi (từ 17 đến 57 tuổi). - Can thiệp bên phải ở 19 BN và bên trái là 23 BN. - Có 1 BN (2,3%) phải chuyển mổ mở do hẹp BT - NQ lâu ngày gây ứ nước nhiễm trùng thận. Khi bộc lộ BT - NQ viêm dính phù nề, mủn nát. - Có 12 trường hợp nguyên nhân gây hẹp BT - NQ do dải xơ hoặc mạch máu bất thường chèn ép. Chúng tôi chỉ gỡ dính giải phóng BT - NQ, cắt dải xơ và động mạch chèn ép. 2 trường hợp có động mạch bất thường lớn phải tạo hình cắt rời và chuyển vị khúc nối BT - NQ ra trước động mạch. - Thời gian phẫu thuật trung bình là 105,42 ± 21,67 phút (từ 45 đến 210 phút). - Lượng máu mất trong mổ trung bình là 33,15 ± 19,72 ml (từ 10 đến 90 ml). Không có trường hợp nào chảy máu sau mổ. - Có 5 BN sốt sau mổ và 4 trường hợp tràn khí dưới da mức độ nhẹ chỉ điều trị nội khoa. - Thời gian rút dẫn lưu hố thận trung bình là 3,5 ngày (từ 2 đến 10 ngày). - Sau mổ có 1 BN biểu hiện rò nước tiểu 800 ml trong 24 giờ, chụp Xquang và siêu âm kiểm tra xác định nguyên nhân là do ống thông JJ chưa xuống tới bàng quang (BQ). Chỉ định nội soi ngược dòng NQ kéo đầu dưới JJ xuống BQ, BN hết rò nước tiểu. - Thời gian nằm viện trung bình là 5,8 ± 2,3 ngày (từ 3 đến 11 ngày). - Tất cả BN đều được khám lại sau 1 tháng với 39 trường hợp cho kết quả ban đầu tốt trên siêu âm và niệu đồ tĩnh mạch kiểm tra. 4 trường hợp phải lưu ống thông JJ thêm, 2 trường hợp gỡ dính cắt động mạch bất thường đài bể thận còn giãn nhiều nên được đặt lại ống thông JJ. Sau 2 tháng rút ống thông chụp kiểm tra cho kết quả tốt. - 39/42 BN được khám lại sau 3 tháng, trong đó kết quả đạt tốt chiếm 92% biểu hiện BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm bể thận nhỏ hơn trước mổ, chụp niệu đồ tĩnh mạch thấy thuốc lưu thông qua chỗ nối BT - NQ. BÀN LUẬN Cho đến nay phẫu thuật mở điều trị hẹp khúc nối BT - NQ vẫn còn được áp dụng khá rộng rãi với tỉ lệ thành công cao khoảng 95%(3) và được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý này. Tuy nhiên, BN sẽ phải chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng về thẩm mỹ, những sang chấn lớn về tâm lý do phẫu thuật và thời gian hậu phẫu kéo dài. Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối có ưu điểm là thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn nhưng tỉ lệ thành công của phương pháp này thấp hơn mổ mở 10 - 20%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 149 Ngoài ra biến chứng chảy máu sau mổ có thể gặp trong trường hợp có mạch máu bất thường. Sau thời gian theo dõi xa tỉ lệ thành công còn thấp hơn do nguy cơ tái phát cao. Chỉ định của phương pháp này theo chúng tôi cũng như một số tác giả khác nên áp dụng trong các trường hợp bệnh nhân già yếu, có chống chỉ định với mổ nội soi ổ bụng và đặc biệt những trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ tái phát. Phương pháp mổ nội soi ổ bụng để điều trị hẹp khúc nối BT - NQ ra đời và phát triển nhằm khắc phục nhược điểm của các phương pháp trên. Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc hoặc sau phúc mạc có đầy đủ các ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, khắc phục được vấn đề về thẩm mỹ nhưng cho tỉ lệ thành công theo nhiều báo cáo là tương tự phẫu thuật mở. Ngoài ra theo dõi sau thời gian khá dài thì tỉ lệ thành công vẫn được duy trì(5,8,10). Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị hẹp khúc nối BT - NQ bắt đầu được áp dụng từ 1993 và ngày càng được sử dụng rộng rãi. Đa số các báo cáo thời kỳ đầu đều đề cập đến nội soi qua phúc mạc do khoang thao tác rộng, góc nhìn mở rộng. Tuy nhiên thao tác trong phúc mạc có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng đặc biêt là ruột, khó khăn hơn khi bộc lộ bể thận do đi vào từ phía trước có động - tĩnh mạch thận. Hơn nữa, khi xảy ra biến chứng rò nước tiểu sau mổ thì hậu quả và cách xử trí sẽ khó khăn hơn nhiều. Nội soi sau phúc mạc được áp dụng sau đó từ năm 1996. Mặc dù khoang làm việc sau phúc mạc hạn chế nhưng cho phép tiếp cận trực tiếp với BT - NQ do đó rút ngắn thời gian phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 30/42 trường hợp hẹp khúc nối BT - NQ do bệnh lý xơ hẹp chỗ nối và do nguyên nhân niệu quản xuất phát cao nên được thực hiện cắt nối tạo hình BT - NQ theo nguyên tắc của phương pháp Anderson - Hynes. Trong đó, chỉ có 1/30 trường hợp trên cần chuyển mổ mở để tạo hình do BT - NQ hẹp lâu ngày gây ứ nước nhiễm trùng trên thận và viêm dính xơ khoang sau phúc mạc. Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 105 phút cũng tương đương kết quả của một số tác giả khác(8,10) và ngắn hơn so với thời gian mổ theo đường phẫu thuật nội soi qua phúc mạc(5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy có 12 trường hợp nguyên nhân hẹp khúc nối BT - NQ là do dải xơ sau phúc mạc hoặc có động mạch bất thường nhỏ bắt chéo ngang khúc nối nên chỉ tiến hành gỡ dính giải phóng BT - NQ, cắt dải xơ và động mạch nhỏ sẽ không ảnh hưởng đến phạm vi cấp máu cho thận. Tuy nhiên, có 2/12 trường hợp này động mạch bất thường lớn cấp máu do cực dưới thận nên được bảo tồn và chúng tôi thực hiện cắt nối và chuyển vị đoạn hẹp BT - NQ ra trước mạch máu bắt chéo. Kiểm tra lại đạt kết quả tốt nhưng có 2 BN phải đặt ống thông JJ phối hợp. Chúng tôi không gặp biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ đều dưới 100 ml. Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu gặp 5 trường hợp nhưng chỉ cần điều trị nội khoa. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp rò nước tiểu sau mổ qua dẫn lưu hố thận 800ml trong 24 giờ, siêu âm và chụp kiểm tra thấy ống thông JJ chưa xuống đến bàng quang. BN được chỉ định nội soi NQ ngược dòng rút ống thông JJ xuống bàng quang và sau đó bệnh nhân ổn định hết rò nước tiểu sau can thiệp. Điểm qua các nghiên cứu khác, theo dõi trong và sau phẫu thuật điều trị hẹp khúc nối qua nội soi ít khi xảy ra biến chứng nặng. Biến chứng thường gặp là rò nước tiểu kéo dài theo một số tác giả chiếm tỷ lệ 12 - 20%(4). Kết quả của phẫu thuật được đánh giá là thành công khi BN hết triệu chứng lâm sàng, siêu âm giảm độ giãn đài bể thận và chụp niệu đồ tĩnh mạch cho thấy thuốc cản quang xuống được NQ hoặc cải thiện hình thái và chức năng thận trên MSCT. Chúng tôi khám lại sau 1 tháng cho tất cả bệnh nhân, 39/42 BN được khám lại sau 3 tháng thu được kết quả bước đầu thành công ở 36/39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 150 BN đạt tỷ lệ 92,3%. Theo các tiêu chí trên thì kết quả tốt là tương đương kết quả của một số tác giả khác(3,8). 3 trường hợp còn lại có cải thiện về triệu chứng lâm sàng nhưng siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch thu được kết quả chưa tốt nên chúng tôi tiếp tục điều trị bảo tồn và theo dõi thêm. KẾT LUẬN Với tỷ lệ thành công ban đầu là 92,3%, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình hẹp khúc nối BT - NQ đã đạt kết quả điều trị tương đương phẫu thuật mở, đồng thời vẫn giữ được đầy đủ các ưu điểm của phẫu thuật ít xâm lấn. Phẫu thuật NSSPM là phương pháp lựa chọn nên được chỉ định đầu tiên để điều trị hẹp khúc nối BT - NQ và có thể áp dụng được rộng rãi trong điều kiện hiện nay. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anderson J.C., Hynes W. (1949). Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation. Br J Urol; 21: 209-11. 2. Davenport K., Minervini A., Timoney A.G., Keeley F.X. Jr (2005). Our experience with retroperitoneal and transperitoneal laparoscopic pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction. Eur Urol; 48: 973- 977. 3. Jacob J.A. et al (1979). Ureteropelvic junction obstruction in adults with previously normal pyelograms: a report of 5 cases. J Urol; 121:242. 4. Janetschek G., Peschel R., Altarac S., Bartsch G. (1996). Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction. Urology; 47: 311–6. 5. Jarrett T.W., Chan D.Y., Charambura T.C., Fugita O., Kavoussi L.R. (2002). Laparoscopic pyeloplasty: The first 100 cases. J Urol; 167: 1253-56. 6. Kavoussi L.R., Peters C.A. (1993). Laparoscopic pyeloplasty. J Urol; 150: 1891–4. 7. Shuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M. (1993). Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol; 150: 1795-99. 8. Soulie M., Salomen L., Patard J.J., Mouly P.A., Manunta A.N., et al (2002). Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: A multicenter study of 55 procedures. J Urol; 166: 48-50. 9. Van Cangh P.J., Wilmart J.F., Opsomer R.J., Abi-Aad A., Wese F.X. et al (1994). Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: A critical analysis of prognostic factors, J Urol; 151: 934-37. 10. Zhang X., Li H.Z., Wang S.G., Ma X., Zheng T., Fu B. et al (2005). Retroperitoneal laparoscopic dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases, Urology; 66; 5: 14–7. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015