Kết quả điều trị hẹp niệu đạo trước do viêm quy đầu khô tắc nghẽn bằng phương pháp tạo hình niệu đạo dùng niêm mạc miệng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 128 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO TRƯỚC DO VIÊM QUY ĐẦU KHÔ TẮC NGHẼN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO DÙNG NIÊM MẠC MIỆNG Nguyễn Đức Duy*, Vũ Văn Ty**, Nguyễn Tuấn Vinh*** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm quy đầu khô tắc nghẽn là bệnh lý hiếm gặp, có thể gây biến chứng hẹp niệu đạo. Chúng tôi trình bày kết quả phẫu thuật nhằm đánh giá ưu, khuyết điểm và tính hiệu quả của phương pháp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi nghiên tiến hành nghiên cứu kết quả phẫu thuật trên 33 bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng 1 thì, bắt đầu từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 05 năm 2013 tại khoa niệu A, bệnh viện Bình Dân. Kết quả được đánh giá theo tiêu chuẩn tốt, trung bình, xấu. Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình là 23,03 tháng (1-56 tháng), kết quả tốt 26/33 bệnh nhân (tỷ lệ thành công 78,80%). 2 trường hợp (6,06%) hẹp lại, được điều trị bằng nội soi xẻ lạnh niệu đạo và 5 bệnh nhân (15,14%) phải tạo hình niệu đạo lại. Không có trường hợp nào biến chứng đáng kể. Kết luận: Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật và cho tỷ lệ thành công khá cao. Từ khóa: Viêm quy đầu khô tắc nghẽn ABSTRACT OUTCOME OF BUCCAL MUCOSA URETHROPLASTY WITH ANTERIOR URETHRAL STRICTURES FOR BALANITIS XEROTICA OBLITERANS Nguyen Duc Duy, Vu Van Ty, Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 128 - 132 Introduction To evaluate the results of method of buccal mucosal 1-stage urethroplasty for anterior urethral strictures caused by balanitis xerotica obliterans (BXO). Patients and methods From January 2008 to May 2013, 33 patients underwent buccal mucosal 1-stage urethroplasty for anterior urethral strictures caused by BXO at Department of Urology A, Binh Dan hospital. Outcome in terms of good, medium and bad grade. Results: At a mean follow-up of 23.03 months (range 1 to 56 months), 26/33 patients have no recurrent stricture (successful rate 78.80%), 2 (6.06%) strictures were treated with visual urethrotomy, 5 (15.14%) strictures were reoperated with buccal mucosal urethroplasty. There were no other complications. Conclusions: Using buccal mucosal membrane for urethroplasty, urethral stricture caused by BXO, is the best option. Key words: Balanitis xerotica obliterans (BXO). MỞ ĐẦU Viêm quy đầu khô tắc nghẽn (Balanitis Xerotica Obliterans: BXO) là tình trạng viêm da xơ hóa tiến triển ở quy đầu và bao quy đầu mà nguyên nhân thật sự của bệnh thì chưa được biết(9). Bệnh có thể xuất hiện ở cả nam và nữ, có * Đại Học Y Dược Cần Thơ ** BV. Quốc Tế Thành Đô *** Bệnh viện Bình dân Tác giả liên lạc: BS. Vũ Văn Ty ĐT: 0908100251 Email: vuvanty@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 129 thể ở bộ phận sinh dục và vị trí khác. Ở nam giới, bệnh thường xuất hiện ở quy đầu và bao quy đầu, ít gặp ở bìu, hiếm gặp ở vùng quanh hậu môn. Bệnh có thể đưa đến tình trạng hẹp bao quy đầu và hẹp niệu đạo, ảnh hưởng cả việc tiểu tiện và chức năng tình dục(5). Điều trị chủ yếu là can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng như hẹp niệu đạo, chất liệu được sử dụng để tạo hình mở rộng niệu đạo là niêm mạc miệng. Tạo hình niệu đạo bằng da dương vật có tỷ lệ tái hẹp là 100%. Ở Việt Nam, cho tới thời điểm hiện tại vẫn chưa có số liệu cụ thể về tỉ lệ mắc bệnh VQĐKTN trong dân số. Phương pháp điều trị chủ yếu là cắt bao quy đầu, nong niệu đạo ở giai đoạn sớm. Khi có hiện tượng hẹp niệu đạo một đoạn dài thì phương pháp tạo hình với chất liệu chủ yếu là da vùng bộ phận sinh dục hoặc mở miệng niệu đạo ra da. Trong bài này chúng tôi báo cáo 33 trường hợp đã được tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc miệng một thì trên bệnh nhân viêm quy đầu khô tắc nghẽn tại bệnh viện Bình Dân để đánh giá những ưu khuyết điểm của phương pháp này. Xác định tỉ lệ thành công của phương pháp dùng mảnh ghép một thì mở rộng niệu đạo trên bệnh nhân VQĐKTN. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phương pháp trên. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân nhập viện và được chỉ định phẫu thuật tạo hình niệu đạo hẹp do BXO bằng niêm mạc miệng một thì tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 01/2008 - 05/2013. Với các tiêu chuẩn như sau: Tiểu khó hay bí tiểu do bệnh BXO gây nên. Có các thương tổn đặc trưng của BXO như: những mảng trắng ở quy đầu, da quy đầu, các cầu nối giữa quy đầu và da quy đầu Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, có hồ sơ được lưu trữ tại bệnh viện Bình Dân. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có tiền căn: tiểu mủ nghi do lậu, chấn thương vùng tầng sinh môn nghi gây hẹp niệu đạo, có vỡ khung chậu. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt trường hợp Quy trình phẫu thuật Rạch da vòng quanh quy đầu, dọc giữa dương vật hay phối hợp đường hội âm. Bóc tách phần niệu đạo hẹp. Lấy mảnh ghép niêm mạc miệng và khâu mảnh ghép vào đoạn niệu đạo hẹp. Kỹ thuật lấy niêm mạc miệng: Chích dung dịch Adrenaline pha loãng với nước cất vô khuẩn với tỉ lệ 1:100.000 vào lớp dưới niêm mạc mặt trong má để cầm máu và dễ bóc tách (lưu ý tránh làm tổn thương ống Stensen vị trí khoảng răng tiền hàm 2 ở hàm trên). Tiến hành cắt xẻ và tách lấy mảnh niêm mạc má với kích thước vừa đúng với đoạn niệu đạo cần ghép. Khâu vết mổ niêm mạc má lại bằng chỉ vicryl 4.0. Mảnh ghép niêm mạc được lấy bỏ hết phần mỡ dưới niêm và tạo những lỗ nhỏ li ti bằng kim 18, sau đó ngâm vào nước muối sinh lý. Theo dõi hậu phẫu Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng hay chảy máu. Rút ống thông niệu đạo sau mổ 3 tuần. Tái khám đánh giá sau 1, 3, 6 tháng, 1 năm. Đánh giá kết quả Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng mảnh ghép một thì mở rộng niệu đạo Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Đi tiểu Tiểu bình thường, tia mạnh Tiểu hơi lâu, nhiều lần trong ngày Tiểu khó, nhỏ giọt hoặc bí tiểu, phải mở bàng quang ra da RUG Không hẹp Hẹp vừa phải Hẹp hoàn toàn Nong niệu đạo hoặc xẻ lạnh niệu đạo bổ sung Không nong, không xẻ lạnh niệu đạo bổ sung Phải nong hoặc xẻ lạnh niệu đạo bổ sung Không được hoặc thất bại phải tạo hình lại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 130 Tiêu chuẩn Tốt Trung bình Xấu Niệu dòng đồ Qmax Bình thường Qmax ≥15ml/s Có biểu hiện hẹp Qmax <15ml/s Thấp KẾT QUẢ Độ tuổi trung bình là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 - 79 tuổi). Thời gian theo dõi trung bình 23,03 ± 1,26 tháng (1 - 56 tháng). Thời gian phẫu thuật trung bình là 230,91 ± 81,12 phút, không có tai biến nào nghiêm trọng trong và sau khi phẫu thuật. Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm (2 - 16 cm). Tỉ lệ thành công Bảng 2: Tỉ lệ thành công Thời điểm Tỉ lệ thành công Ghi chú 1 tháng 100% Tất cả bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật 3 tháng 96,90% Một trường hợp phải nội soi xẻ lạnh niệu đạo. Một trường hợp chưa đủ thời gian theo dõi. 6 tháng 90,60% Một trường hợp hẹp miệng niệu đạo phải tạo hình lại. Một trường hợp phải xẻ lạnh niệu đạo. 1 năm 76,90% Thêm 3 trường hợp hẹp niệu đạo tái phát, phải tạo hình lại. 6 trường hợp có thời gian theo dõi chưa đủ 1 năm. Chung 78,8% Thêm một trường hợp hẹp tái phát ở năm thứ 2, phải tạo hình lại. Tỉ lệ tai biến – biến chứng Tai biến phẫu thuật 2 trường hợp chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng (6,10%). Không có trường hợp nào tổn thương ống Stensen. Biến chứng sớm Đau vùng miệng: 21 bệnh nhân hết đau vùng miệng vào ngày hậu phẫu thứ I (63,60%), 10 bệnh nhân hết đau vào ngày hậu phẫu thứ 2 (30,30%), 2 bệnh nhân hết đau vào ngày hậu phẫu thứ 3 (6,10%) và không có trường hợp nào bị chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng ở giai đoạn hậu phẫu. Vết mổ: 2 trường hợp rịn máu vết mổ (6,10%), 1 trường hợp có mủ ở niệu đạo (3,00%), ngoài ra không có trường hợp nào bị rò niệu đạo và hoại tử da. Biến chứng muộn Vùng lấy niêm mạc miệng: 22 trường hợp (66,70%) có cảm giác cộm ở vùng lấy niêm mạc miệng, 1 trường hợp chảy máu sau mổ 1 tháng (3,00%), 1 trường hợp còn cảm giác tê vùng miệng (3,00%). Vết mổ ở vùng tạo hình niệu đạo: Tất cả các trường hợp có vết mổ ở vùng tạo hình niệu đạo đều lành tốt. BÀN LUẬN BXO là tình trạng viêm xơ hóa tiến triển, hiếm gặp. Có thể gặp ở cả nam và nữ. Biến chứng của bệnh là do quá trình xơ hóa của bệnh gây nên, các biến chứng này bao gồm: hẹp bao quy đầu, khó khăn trong quá trình cương cứng hay gây khó chịu khi giao hợp, hẹp niệu đạo. Việc điều trị bệnh có thể bắt đầu khi chưa có biến chứng với chất liệu pháp thoa tại chổ, nhưng khi có biến chứng hẹp niệu đạo thì phẫu thuật tạo hình là cần thiết(1,6,10,11). Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,93 ± 1,34 tuổi (27 - 79 tuổi). Theo tác giả David Clouston (5) lứa tuổi nhỏ nhất mắc bệnh là 6 tháng tuổi và theo tác giả Depasquale I(6) lứa tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi. Thời gian theo dõi trung bình 23,03 ± 1,26 tháng (1 - 56 tháng). Vấn đề sử dụng chất liệu nào để tạo hình niệu đạo? Theo lịch sử phẫu thuật tạo hình niệu đạo, các vật liệu được sử dụng bao gồm: da dương vật, da sau tai, niêm mạc bàng quang, niêm mạc má, niêm mạc lưỡi. Niêm mạc bàng quang cho kết quả tốt, nhưng để lấy được mẫu phải mở bàng quang. Niêm mạc lưỡi đã được vài tác giả báo cáo. Theo Venn SN và Mundy AR(13) cho thấy tỉ lệ hẹp tái phát sau khi tạo hình niệu đạo bằng da dương vật là 100%, hẹp tái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 131 phát sau tạo hình bằng da sau tai 1/12 bệnh nhân, không có trường hợp nào hẹp tái phát trong 4 bệnh nhân tạo hình bằng niêm mạc má. Điều này phù hợp với tính chất của bệnh BXO, phần da và quy đầu có hiện tượng xơ hóa tiến triển và hiện tượng hẹp niệu đạo thường được kéo dài vào niệu đạo hành. Do đó không nên sử dụng da quy đầu để tạo hình niệu đạo. Ngoài ra niêm mạc còn có ưu điểm là dễ lấy, không tạo lông như da bìu, ẩm ướt hơn da dương vật. Đặc biệt đề kháng với sự nhiễm khuẩn, nên có thể bỏ qua thao tác thay đổi khăn mổ, áo và gang tay phẫu thuật viên(2). Chiều dài đoạn hẹp trung bình 7,81 ± 4,17cm (2 - 16 cm). Theo y văn thế giới nhận định đối với trường hẹp niệu đạo ≤ 2 cm có thể sử dụng phương pháp nối tận – tận vì hợp sinh lý cũng như giải phẫu của niệu đạo. Tuy nhiên với trường hợp hẹp niệu đạo do BXO thì diễn tiến chậm từ ngoài vào trong do đó trường hợp hẹp 2 cm này của chúng tôi là hẹp ở miệng nên không thể nối tận – tận, mặt khác theo tác giả Andrich và Mundy(3) cho rằng nên mở rộng niệu đạo dù cho hẹp ngắn vì sợ hiện tượng cong dương vật. Về tai biến phẫu thuật, theo các báo cáo bao gồm: tổn thương ống tuyến mang tai (ống Stensen), chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng, tổn thương thần kinh vùng cằm(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp chảy máu vùng lấy niêm mạc miệng, được phát hiện khi kiểm tra trước lúc kết thúc phẫu thuật. Hai trường hợp này chảy máu do khâu không kín 2 mép vết mổ và được xử trí khâu cầm máu. Ngoài ra không có trường hợp nào tổn thương ống tuyến mang tai. Tỉ lệ thành công chung của nghiên cứu là 78,80%, tỉ lệ này giảm dần theo thời gian nghiên cứu. Ở thời điểm 1 tháng sau mổ, tỉ lệ bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật là 100%, 3 tháng là 96,90%, 6 tháng là 90,60%, 1 năm là 76,90%. Trong đó 2 trường hợp cần phải can thiệp thêm bằng nội soi xẻ lạnh niệu đạo, 5 trường hợp hẹp tái phát cần phải mổ tạo hình niệu đạo lại. Qua 5 trường hợp phải tạo hình lại chúng tôi nhận thấy bệnh nhân thường bị tái hẹp ở vị trí miệng niệu đạo hoặc điểm nối giữa niệu đạo lành và mảnh ghép. Theo tác giả Jordan GE(4), tỉ lệ thành công của phẫu thuật tạo hình niệu đạo trong BXO là 60-70%, thường thấp hơn hẹp do các nguyên nhân không phải viêm. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể là do các bệnh nhân của chúng tôi chưa được theo dõi trong thời gian đủ dài. Trong một nghiên cứu tiến hành ở nhiều trung tâm với 215 bệnh nhân, các tác giả báo cáo với thời gian theo dõi 5 năm, 34 trường hợp được cắt bao quy đầu có tỉ lệ thành công 100%, tạo hình miệng niệu đạo 15 trường hợp, thành công 80% và phối hợp cắt bao quy đầu và tạo hình miệng niệu đạo 8 trường hợp tỉ lệ thành công 100%. Tạo hình niệu đạo 111 trường hợp, tỉ lệ thành công 73-91%(8). Khi so sánh với kết quả này của nhóm tác giả này chúng tôi nhận thấy kết quả phù hợp. KẾT LUẬN Tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng là ưu tiên lựa chọn trên bệnh nhân hẹp niệu đạo do viêm quy đầu khô tắc nghẽn, do không thể sử dụng da quy đầu hoặc da dương vật, cho tỷ lệ thành công khá cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akporiaye L, Jordan G (1997). Balanitis xerotica obliterans (BXO). AUA Update Series, 16: 162 – 167. 2. Andrich DE, Mundy AR (2001). Substitution urethroplasty with buccal mucasal-free grafts. J Urol, 165(4): 1131-1134. 3. Andrich DE, Mundy AR (2006). The use of free grafts for urethroplasty. Reconstructive Urethral Surgery, Springer, 175- 187. 4. Barbagli G, Palminteri E (2005). Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique?. J Urol, 173(3): 955-958. 5. Clouston D, Anthony H (2011). Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). Bju International, 108(2):14-19. 6. Depasquale I, Park AJ (2000). The treatment of balanitis xerotica obliterans. BJU Int, 86: 459 – 465. 7. Jordan GH (2002). Principle of tissue transfer techniques in urethral reconstruction. Urol Clin N Am, 29: 267-275. 8. Kulkarni S, Bargagli G (2009). Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter international experience with 215 patientss. Eur Urol, 55: 945-954. 9. Neil SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH (2010). British Association of dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 163: 672-682. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 132 10. Pugliese JM, Morey AF (2007). Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol, 178: 2268 – 2276. 11. Singh I, Ansari MS (2006). Extensive balanitis xerotica obliterans (BXO) involving the anterior urethra and scrotum. Int Urol Nephrol, 38: 505 – 506. 12. Tolstunov L, Pogrel A, McAninch JW (1997). Intraoral morbidity following free buccal mucosal graft harvesting for urethroplasty. Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics, 84(5): 480 - 482. 13. Venn SN, Mundy AR (1998). Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans. British Journal of Urology, 81: 735-737. 14. Wessells H (2002). Ventral onlay graft techniques for urethroplasty. The Urologic Clinics of North America, 29(2), pp. 381-387. W. B. Saunders Company. Ngày nhận bài báo: 17/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014