Kết quả điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch não

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 398 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO  Trần Minh Trí*, Trần Quyết Tiến*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ qui ước là phương pháp được công nhận rộng  rãi với mục đích điều chỉnh tuần hoàn máu não. Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm huyết động học nặng  có nguy cơ cao xảy ra đột quị trong tương lai.Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ cho thấy hiệu  quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân này.Những bệnh nhân với tình trạng suy giảm  huyết động học với nguy cơ đột quỵ có thể xác định bằng xạ hình tưới máu não có Diamox test. Tác giả nghiên  cứu 33 trường hợp bệnh nhân với 35 phẫu thuật được thực hiện trong 4,5 năm.  Phương pháp nghiên  cứu: Dữ  liệu nghiên cứu gồm 33 trường hợp bệnh moyamoya và bệnh tắc nghẽn  mạch máu não được phẩu thuật từ 01/2009 đến 06/2013. Nghiên cứu tiền cứu đặc điểm lâm sàng, dich tể học  liên quan đến đánh giá, theo dõi kết quả phẫu thuật.  Kết quả: Tác giả điều trị 33 bệnh nhân với 35 phẫu thuật (tuổi trung bình 42 + 12), và có một bệnh nhân trẻ  em (9 tuổi) được phẫu thuật 1 bên. Thời gian theo dõi trung bình 3,8 năm, với tỉ lệ tai biến liên quan đến phẫu  thuật 3%, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật 0%. Tỉ lệ theo dõi đột quị và tử vong đến thời điểm hiện tại 6%. Nhìn  chung tình trạng cải thiện chất lượng sống theo thang điểm Ranking cải tiến trước và sau mổ có sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê (p<0,005).  Kết luận: Phẫu thuật tái tạo tuần hoàn não hữu ích trong việc làm giảm tình trạng suy giảm tưới máu não  ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não, bệnh lý moyamoya. Phẫu thuật này với tỉ lệ tai biến thấp, hiệu  quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cũng như xuất huyết não tái phát, đã được xác định trong  nghiên cứu này.  Từ khóa: bệnh moyamoya, bệnh tắc nghẽn mạch máy não, phẫu thuật bắc cầu  ABSTRACT  CLINICAL OUTCOME OF EC‐IC BYPASS SURGERY  Tran Minh Tri, Tran Quyet Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6 ‐ 2014: 398 ‐ 402  Objective: Standard  extracranial‐  intracranial  bypass  (EC‐IC)  arterial  bypass  surgery  represent  a well‐ recognized  procedure  in which  the  aim  is  augment  distal  cerebral  circulation.  Patients with major  cerebral  hypoperfusion and to be at an increased risk of future strokes, EC‐IC bypass has been shown to reduce this risk.  Patients with cerebral hypoperfusion, and who are at risk of haemodynamic ischemia, can be identified by using  SPECT Scan with and without Diamox test. Authors reviewed the records of 33 patients who underwent 35 EC‐ IC bypass procedures over the past 4.5 years.  Methods and Materials: Data obtained in consecutive series of 33 patients with Moyamoya disease and  cerebrovascular  occlusive  disease  treated  microsurgically  between  jan  2009  and  june  2013  were  analyzed.  Demographic,  clinical,  and  surgical  data were  prospectively  gathered  and  neurological  outcomes  assessed  in  postoperative follow‐up.  Results: The authors  treated a  total of 33 patients undergoing 35 procedures  (mean age 42 +‐12) and 1  pediatric patient undergoing 1 procedure (age of 9). The mean follow up 3,8 years, the surgical morbidity rate was  3% and the mortality rate was 0%. The cumulative 3.8 year risk of recurrence strokes or death was 6%. Overall,  there was a significant improvement in quality of life in the corhort as measured in using the Modifyied Ranking  * Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Bs Trần Minh Trí  ĐT: 0939729559   Email: drtmtri@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  399 Scale (p<0,005).  Conclusion:  Cerebral  revascularization  can  be  useful  in  mitigating  the  severe  sequalae  from  cerebral  occlusive disease as well as moyamoya disease with documented hemodynamic compromise. EC‐IC bypass carries  a low risk, is effective at preventing future ischemic and recurrent hemorrhagic events with patient with cerebral  occlusive disease and moyamoya disease have been statistically confirmed in this study.  Key words: Moyamoya disease, cerebral occlusive disease, bypass  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  bắc  cầu  động mạch  não  trong  ngoài sọ đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị  tình trạng suy giản huyết động học ở bệnh nhân  có bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não từ năm 1967  bởi Yasargil và Donaghy. Nghiên cứu đa  trung  tâm năm 1985 về vai trò của phẫu thuật bắc cầu  động mạch não trong ngoài sọ, chứng minh rằng  phẫu thuật này không có hiệu quả làm giảm tỉ lệ  đột quị thứ phát so với điều trị nội khoa(1). Kể từ  đó nghiên cứu này được chấp nhận rộng rãi và  số  lượng phẫu  thuật bắc cầu giảm  đáng kể chỉ  được  thực  hiện  ở một  số  ít  các  trung  tâm.Tuy  nhiên gần đây nhiều tác giả cho rằng nghiên cứu  đa trung tâm không có đánh giá tình trạng huyết  động học trước mổ, một yếu tố quyết định đến  kết quả phẫu thuật.  Một số nghiên cứu riêng lẽ chứng minh tính  hiệu quả của phương pháp này cho  thấy phẫu  thuật  có hiệu quả  trong việc  làm giản  tỉ  lệ  đột  quỵ thứ phát sau phẫu thuật(2). Mục đích nghiên  cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật bắc  cầu động mạch não ở bệnh nhân có bệnh lý tắc  nghẽn mạch máu não và bệnh lý moyamoya.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng  tôi  thực  hiệnnghiên  cứutiền  cứu  33  bệnh  nhân  với  35  phẫu  thuật  được  thực  hiện  trong đó có 10 bệnh nhân  tắc  động mạch cảnh  trong, 3 bệnh nhân hẹp động mạch não giữa, 20  bệnh nhân với bệnh  lý moyamoya. Tất cả bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  dựa  trên  biểu  hiện  lâm  sàng, chụp CT scan não đánh giá tình trạng xuất  huyết não, MRI  đánh giá các  tổn  thương nhũn  não,  nhồi  máu  não,  DSA  chẩn  đoán  bệnh  nguyên theo hướng dẫn của guidelines.Xạ hình  tưới máu  não  với  diamox  test  nhằm  xác  định  khả năng tồn  lưu máu não chọn  lựa bệnh nhân  trước khi phẫu thuật. Những bệnh nhân còn khả  năng  tồn  lưu máu  não  được  loại  khỏi  nghiên  cứu này.  Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả hang loạt  ca  bệnh,  không  đối  chứng,  phân  tích  sử dụng  phép kiểm χ2, so sánh T đôi.  Kỹ  thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê  toàn  thân, đầu nghiêng sang bên 60 độ. Đường mở da  Question‐Mark  bộc  lộ  vạt  da,  động mạch  thái  dương  nông  được  bộc  lộ  tại  gốc,  trên  cung  Zygoma,  (hoặc  đường  thẳng  ngay  trên  động  mạch thái dương nông) tách động mạch khỏi vạt  da và cơ  thái dương, nhánh  trán và đính dược  bộc  lộ,  chiều dài  của  động mạch  ghép  từ  8‐10  cm,  lòng  động mạch  được  bơm  rửa  với  dung  dịch  nước muối  sinh  lý  có  pha  heparin. Dùng  dao điện cắt cơ và cân cơ thái dương hình chữ Y,  khoan  và  gặm  sọ  trán  thái dương  3cm  đường  kính, màng cứng  được mở và  đính vào  cân  cơ  thái dương, bộc  lộ và  tách nhánh M4 của động  mạch  não  giữa  ngay  rãnh  sylvien  khỏi màng  nhện. Động mạch thái dương nông được cắt vát,  2 nhánh được chọn lọc và nối với 2 nhánh động  mạch não giữa  đoạn M4, mỗi mối nối  tận bên  được khâu vào  lớp  intima  từ 6 – 8 mũi với chỉ  prolène 10.0, cơ được đính vào mép màng cứng,  cân cơ được khâu kín, và tránh làm tăng áp lực  và hẹp động mạch thái dương nông.  KẾT QUẢ  Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng một tuần  sau phẫu  thuật,  và  sau  đó  theo dõi  1  tháng,  6  tháng, 1 năm, 2 năm sau phẫu thuật. Bệnh nhân  được chụp DSA hoặc MSCT sau mổ để đánh giá  cầu nối sau mổ 1 tuần đến 1 tháng, sau 3 tháng  được chụp xạ hình tưới máu não. Đối với bệnh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 400 nhân không đến tái khám tại bệnh viện được gọi  điện thoại hỏi về tình trạng bệnh sau mổ.  Thời gian theo dõi tối thiểu 6 tháng, đánh giá  các  kết  quả  lâm  sàng,  tình  trạng  đột  quị,  đau  đầu, xuất huyết não, cơn thoáng thiếu máu não.  Thang  điểm  Ranking  cải  tiến  được  đánh  giá  trước mổ và 6 tháng sau mổ.  Từ 01/2009 đến 06/2013 chúng tôi phẫu thuật  33  trường  hợp  bệnh  Moyamoya,  bệnh  lý  tắcmạch  cảnh  trong,  hẹp  động mạch  não  giữa  (biểu đồ 1), thời gian theo dõi lâu nhất 5,8 năm,  ngắn nhất 16 tháng sau phẩu thuật, và bước đầu  ghi nhận kết quả khả quan. Tuổi trung bình 42 ±  12 (9 – 65), tỉ lệ nam/nữ là 1,2.  Trong nghiên cứu của chúng  tôi có 2 nhóm  bệnh nguyên: bệnh moyamoya có 20 bệnh nhân,  bệnh tắc nghẽn mạch máu não có 13 bệnh nhân.  Biểu đồ 1: Bệnh nguyên Bệnh nhân biểu hiện lâm sàng đột quỵ chiếm  tỉ  lệ  cao nhất  42,4%  xảy  ra  chủ  yếu  ở  bệnh  lý  moyamoya, dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm tỉ  lệ 36,4% xảy ra chủ yếu ở nhóm bệnh lý tắc động  mạch  cảnh  và  hẹp  động mạch  não  giữa,  triệu  chứng nhức đầu chiếm tỉ lệ 21,2% (biểu đồ 2).  Biểu đồ 2: Triệu chứng lâm sàng Đánh  giá  cải  thiện  chất  lượng  sống  bệnh  nhân bằng thang điểm Ranking cải tiến trước và  sau mổ.  Biểu đồ 3: thang điểm Ranking cải tiến trước mổ Biểu đồ 4: Thang điểm Ranking cải tiến sau mổ  BÀN LUẬN  Đối với bệnh nhân bệnh moyamoya  chúng  tôi lựa chọn phẫu thuật bên bán cầu não có biễu  hiện  lâm  sàng  nặng  (xuất  huyết não hoặc dấu  hiệu thần kinh khu trú). Trong trường hợp  lâm  sàng không biểu hiện rõ dấu hiệu thần kinh khu  trú bên nào, chúng tôi sẽ phẫu thuật bên bán cầu  não không ưu thế trước. Riêng phía bên bán cầu  còn lại sẽ được phẫu thuật sau 1 đến 3 tháng tùy  tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đối với bệnh  lý  tắc  nghẽn  động mạch  cảnh  trong  hoặc  hẹp  động  mạch  não  giữa  sẽ  phẫu  thuật  bên  có  thương  tổn.Phẫu  thuật bắt cầu  động mạch não  nối  trực  tiếp gồm cầu nối giữa động mạch  thái  dương nông và động mạch não giữa.  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, biểu  đồ 2  cho  thấy  đa  số  biểu  hiện  lâm  sàng  với  triệu  chứng  đột quỵ chiếm  tỉ  lệ cao nhất 42,4%, dấu  hiệu thần kinh khu trú chiếmtỉ lệ 36,4%, và đau  đầu  chiếm  tỉ  lệ21,2%.  Theo  Peter  Horn  triệu  Bệnh Moymoya Tắc động mạch cảnh trong Hẹp động mạch não giữa Đau đầu Dấu  TKKT Đột quỵ 21.200% 36.400% 42.400% Đau đầu Dấu TKKT Đột quỵ 0 1 2 3 4 5 6 0% 0% 24% 30% 40% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0% 12% 82% 6% 0% 0% 0% 0 1 2 3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  401 chứng  đột  quỵ  chiếm  tỉ  lệ  cao  nhất  60%(2),  nhưng  với  tác  giả  Hiren  C  Patel  triệu  chứng  chính là dấu hiệu thầnkinh khu trú chiếm 92%(7).  Tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn  vết  mổ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là  3%  thấp  hơn  so  với  nghiên cứu của Sepideh và Tummala là 8% và  4,6%. Kết  quả  cải  thiện  chất  lượng  sống  của  bệnh  nhân  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Ranking cải tiến, trong nghiên cứu ghi nhận có  sự cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh  nhân 3 tháng sau phẫu thuật bằng sự cải thiện  thang điểm Ranking sau mổ và sự khác biệt có  ý nghĩa thống kê với (p< 0,005).  Kết quả nghiên  cứu này  cho  thấy hiệu quả  của phẫu thuật bắc cầu động mạch trong điều trị  bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não cũng như bệnh  lý moyamoya trong việc làm giảm tỉ lệ đột quỵ  thứ phát do xuất huyết não, nhồi máu não. Với tỉ  lệ tai biến cũng như tỉ lệ tử vong thấp so với các  nghiên cứu khác, phương pháp này được đánh  giá an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý  tắc nghẽn mạch máu não và moyamoya(4,1).  Ghi nhận có sự cải thiện thang điểm Ranking  cải  tiến  sau mổ  so với  tình  trạng  trước mổ,  sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005. Thời  gian khởi bệnh  lâu nhất  5,8 năm,  tỉ  lệ nử  60%  thấp hơn so với các với báo cáo gần đây  trong  nghiên cứu bệnh moyamoya so với nghiên cứu  tại California (Mỹ) và Châu Á(5,6). Tuy nhiên với  số lượng phẩu thuật còn ít nên chúng tôi mới ghi  nhận bước đầu có sự khác biệt về tuổi cũng như  tỉ  lệ  nữ/nam(5,6).  Biểu  hiện  lâm  sàng  đa  số  là  triệu chứng xuất huyết não, tất cả các bệnh nhân  đến với  chúng  tôi  đều  là người  lớn. Tất  cả  các  bệnh nhân đều có cải thiện về mặt lâm sàng các  triệu  chứng:  đau  đầu, dấu hiệu  thần kinh khu  trú,  cơn  thiếu máu não  thoáng qua. Chúng  tôi  chưa ghi nhận  trường hợp  tái xuất huyết, cũng  như triệu chứng thiếu máu não tái phát của bệnh  nhân,  sau 19 – 69  tháng  theo dõi. Có 2  trường  hợp tử vong 1 tháng sau trường hợp phẩu thuật,  do vỡ dộng mạch xuyên vỏ não gây máu tụ dưới  màng  cứng  cấp  tính. Một  trường  hợp  khác  tử  vong sau mổ 1 tháng do người nhà thông tin lại.   Đối  với  bệnh  tắc  nghẽn  động  mạch  não  chúng  tôi ghi nhận  có 10  trường hợp  tắc  động  mạch cảnh trong, 3 trường hợp hẹp động mạch  não giữa,  có  6  trường hợp biểu hiện  lâm  sang  đột quỵ, 7  trường hợp biểu hiện dấu hiệu  thần  kinh khu trú. Trong 13 trường hợp trên đều cải  thiện dấu hiệu  thần kinh khu  trú, và  chưa ghi  nhận  đột  quỵ  tái  phát  trong  nhóm  bệnh  nhân  này. Tuy nhiên có 1 trường hợp hoại tử vạt da 1  tuần  sau mổ do máu  tụ dưới da  đầu, và  được  phẫu thuật lần 2 xoay vạt da, kết quả lành da tốt.  Mặc dù  số  lượng phẫu  thuật bắc  cầu  động  mạch não giảm đáng kể sau công bố của nghiên  cứu đa trung tâm năm 1985, nhưng nhiều tác giả  vẫn  tiếp  tục  thực hiện nghiên  cứu về kỹ  thuật  này với sự lựa chọn bệnh nhân có suy giảm tuần  hoàn não bằng cách đánh giá khả năng tồn  lưu  máu não với các kỹ thuật xạ hình tưới máu não  Spect Scan), cộng hưởng từ chức năng đánh giá  tưới máu não, Chụp cắt  lớp đánh giá  tưới máu  não, với Diamox test nhằm xác định và chọn lựa  bệnh nhân trước phẫu thuật, các nghiên cứu gần  đây(2) đều ghi nhận hiệu quả của phẫu thuật bắt  cầu động mạch não, và kỹ thuật này ngày càng  được nhiều  trung  tâm ứng dụng  trong điều  trị  bệnh  lý  tắc  nghẽn mạch máu  não  và  bệnh  lý  moyamoya.  KẾT LUẬN  Phẫu thuật bắc cầu động mạch não đã giảm  tỉ lệ đột quỵ thứ phát, cải thiện chất lượng sống  của bệnh nhân, với tỉ lệ tai biến và tử vong của  phẫu thuật thấp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. AndrewsBT,  ChaterNL,  and  WeinsteinPR,  (1985),”  Extracranial‐intracranial  arterial  bypass  for middle  cerebral  artery stenosis and occlusion”. J Neurosurg 62:831‐838.  2. HaydenMG,  MarcoleeMAS,  GuzmanR,  and  SteinbergGK  (2009): “The evolution of cerebral revascularization surgery”.  Neurosurg Focus 26 (5):E17.  3. HornP, ScharfJ, Pena‐TapiaP, and VajkoczyP, (2008),” Risk of  intraoperative  ischemia  due  to  temporary  vessel  occlusion  during  standard  extracranial–intracranial  arterial  bypass  surgery”. J Neurosurg 108:464–469.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 402 4. Kleiser  B  and  WidderB  (1992),“  Course  of  carotid  artery  occlusions  with  impaired  cerebrovascular  reactivity”,  Stroke;23;171‐174  5. MesiwalaAH,  SviriG,  BritzGW,  and  NewellDW,  (2008),  ”Long‐term  outcome  of  superficial  temporal  artery–middle  cerebral artery bypass for patients with moyamoya disease in  the US”. Neurosurg Focus 24 (2):E15.  6. NakagawaA,  FujimuraM,  ArafuneT,  SakumaI,  and  TominagaT,  (2009),  “Clinical  implications  of  intraoperative  infrared brain surface monitoring during superficial temporal  artery–middle  cere‐bral  artery  anastomosis  in  patients with  moyamoya disease”. J Neurosurg 111:1158–1164.  7. PatelHC,  McnamaraIR,  Al‐Rawi  PG  &  KirkpatrickPJ,  “Improved  cerebrovascular  reactivity  following  low  flow  EC/IC  bypass  in  patients  with  occlusive  carotid  disease”,  British Journal of Neurosurgery, April 2010; 24(2): 179–184.  8. SmithER  and  ScottRM  (2008),”  Progression  of  disease  in  unilateral moyamoya syndrome”. Neurosurg Focus 24 (2):E17.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014