Kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Văn Tần* TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này. Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả. Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật được xử trí bằng phẫu thuật. 29% phát hiện trong khi mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện muộn sau mổ. Tùy theo mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở (có hoặc không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en Y. Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 9,5%, dò mật tự hết 24%. Không có trường hợp nào có biến chứng phải mổ lại, không có tử vong. Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau. Trong những trường hợp tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết và có kết quả tốt. ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF IATROGENIC BILE DUCT INJURIES Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 61- 70 Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal complication. The treatment is very difficult and complex. The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease. Methods: retrospective and prospective study. Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with iatrogenic bile duct injuries underwent surgical treatment. 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later. According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis. The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously resolved within a few days). No complication required reoperation, no death. Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries. In most cases such as: major injuries, failed endoscopic managed injuries Surgical repair is required with minimal morbidity and good outcomes. MỞ ĐẦU Hiện nay, số bệnh nhân bị các bệnh lý túi mật và đường mật được điều trị bằng phẫu thuật càng ngày càng nhiều. Các phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý này cũng được áp dụng rộng rãi hơn. Trong phẫu thuật, bao giờ cũng có một tỉ lệ tai biến và biến chứng do cuộc mổ hoặc do bệnh lý của bệnh nhân gây ra. Những tổn thương đường mật do phẫu thuật làmột vấn đề lớn, nhất là trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Trong đa số các báo cáo, tỉ lệ này đều cao hơn so với phẫu thuật mở, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(5,8,20). * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương ống mật chủ, ống gan. Các tổn thương này có thể được phát hiện và xử trí ngay trong khi mổ. Tuy nhiên, có một số trường hợp các tổn thương không được phát hiện trong khi mổ gây nên những bệnh cảnh khác nhau trong thời gian hậu phẫu như viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Đôi khi, biểu hiện muộn sau một thời gian vài tuần, vài tháng như hẹp đường mật. Đây là những bệnh không phổ biến nhưng lànhững thách thức điều trị trên lâm sàng. Triệu chứng của bệnh có thể không rầm rộ, nhưng gây những biến chứng rất trầm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân như viêm đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan. Điều trị những tổn thương này có thể bằng nội soi nong hay đặt stent, hoặc phẫu thuật. Khuynh hướng điều trị bằng nội soi được nhiều phẫu thuật viên ưa thích nhưng có những trường hợp không thể đưa stent qua được và tỉ lệ hẹp tái phát cao(7). Gần đây, có một số nghiên cứu điều trị các tổn thương này bằng phẫu thuật nội soi, tuy nhiên số trường hợp còn ít và thời gian mổ rất dài (8h-10h). Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý này. Do đây là bệnh ít gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 những trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân. Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật. Mục tiêu chuyên biệt: Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật các thương tổn đường mật do phẫu thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật. Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cho từng trường hợp cụ thể. Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Hồi cứu và tiền cứu. Nghiên cứu mô tả. Cở mẫu Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006. *Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc mổ Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg. Các phương pháp điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng. * Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như: ERCP, ECHO, PTC, MRCP. Đánh giá theo phân loại strasberg. Các phương pháp phẫu thuật điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống mật chủ, hoặc khâu nối đường mật - hổng tràng. *Các tổn thương biểu hiện muộn: hẹp đường mật. Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn thương theo phân loại Strasberg. Chọn lựa bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật như khâu nối đường mật-hổng tràng, khâu nối OMC. Phân lọai Strasberg: - Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi mật. - Lọai B: Cột ống gan phụ. Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ. Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC), Lọai E: - E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại > 2cm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 - E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại < 2cm. - E3: tổn thương chỗ hợp lưu 2 ống gan (P) và (T). - E4: tổn thương trên chỗ hợp lưu 2 ống gan. - E5: lọai E và có tổn thương ống gan phụ. Thu thập các dữ kiện về lâm sàng và cận lâm sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết quả dựa vào các triệu chứng như đau hạ sườn (P), sốt nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát, hẹp đường mật tái phát. Đánh giá kết quả Kết quả xấu khi có biểu hiện dò mật kéo dài, hẹp đường mật, hẹp miệng nối đường mật – hổng tràng, nhiễm trùng đường mật tái diễn. Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật do ung thư. - Các trường hợp hẹp đường mật nguyên phát. Các trường hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật nhưng được điều trị bằng phương pháp khác như nong đường mật xuyên gan qua da, qua nội soi, đặt stent. Phân tích số liệu Số liệu xử lý bằng các phép thống kê đối với cở mẫu nhỏ. KẾT QUẢ Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật do phẫu thuật với 7 bệnh nhân nam và 14 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi). Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội soi, 6 cắt túi mật mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi nội soi. Trong năm 2006, bệnh viện chúng tôi phẫu thuật 1892 trường hợp cắt túi mật, gồm 1584 trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, và 34 nội soi chuyển hở. Có 3 trường hợp tổn thương đường mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ nơi khác chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% trong năm 2006. Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương đường mật được phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2 trường hợp phẫu thuật mở. Theo tường trình phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai. Có 3/6 trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật. Thương tổn được ghi nhận - Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2 trường hợp rách nhỏ được may bằng nội soi. - Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này đều được chuyển mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC. - Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2): 1 trường hợp, xử trí bằng khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y. - Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí bằng phẫu thuật Kasai. Tổn thương phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ mở. Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình 10,4 ngày (từ 7 đến 15 ngày). Biểu hiện lâm sàng Tụ dịch mật và dẫn lưu ra mật 1 trường hợp, viêm phúc mạc mật 4 trường hợp. Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng bilirubine, tăng men gan. Siêu âm 100% trường hợp có tụ dịch dưới gan hoặc dịch ổ bụng. Có 2 trường hợp bệnh nhân đã xuất viện, nhập viện lại mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc. Các trường hợp không mổ cấp cứu đều được thực hiện ERCP. Tuy nhiên, 1 trường hợp không tìm được OMC, 2 trường hợp tổn thương nặng, không xử trí được bằng nội soi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Theo tường trình phẫu thuật, có 3 trường hợp túi mật vách mỏng, 1 trường hợp viêm cấp, 1 trường hợp viêm mãn. Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận - Rách đường mật (D): 2 trường hợp, với 1 trường hợp rách OMC và 1 trường hợp rách ống gan. Các bệnh nhân này nhập viện lại sau khi mổ cắt túi mật nội soi 7 ngày và 10 ngày. Cả 2 trường hợp đều có biểu hiện lâm sàng viêm phúc mạc. Đặc biệt, có 1 trường hợp được ghi nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ do đốt. Xử trí phẫu thuật 2 trường hợp này là may chỗ rách và dẫn lưu Kehr. - Đứt OMC: 1 trường hợp. Xử trí phẫu thuật là khâu nối OMC tận-tận và dẫn lưu Kehr. - Đứt OMC: 1 trường hợp E1, 1 trường hợp E2. Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung- hổng tràng Roux en Y. Tổn thương phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật) Chúng tôi có 10 trường hợp hẹp đường mật, tỉ lệ 47%, với 7 trường hợp mổ nội soi và 3 trường hợp mổ mở. Trong đó có 6 trường hợp (5 mổ nội soi, 1 mổ mở) từ nơi khác chuyển đến. Có 2 trường hợp đã mổ lại tại bệnh viện đầu tiên để xử lý tổn thương đường mật, nhưng không thành công. Thời gian từ lúc mổ đến khi vào BVBD trung bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng). Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80% ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan. Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu > 10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7 mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình 90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l. Về chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong gan, 2 trường hợp có xơ gan lách to, 1 trường hợp có báng bụng. - ERCP: có 6 trường hợp được thực hiện ERCP. Tuy nhiên, thất bại 2 trường hợp, 4 trường hợp còn lại có hình ảnh tắc rốn gan, thuốc không lên được đường mật trong gan. - PTC: 6 trường hợp được thực hiện có hình ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung. - MRCP: chỉ 3 trường hợp được thực hiện kỹ thuật này, có hình ảnh tắc ống gan chung. Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận: - Hẹp 1 đoạn ngắn OMC: 1 trường hợp, trường hợp này được tạo hình nối lại OMC, dẫn lưu Kehr. - Hẹp ống gan chung (E2): 7 trường hợp. Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y. - Hẹp chỗ hợp lưu 2 ống gan (E3): 1 trường hợp. Xử trí phẫu thuật là khâu nối 2 ống gan- hổng tràng Roux en Y. Hẹp cao trên chỗ hợp lưu 2 ống gan (E4): 1 trường hợp. Xử trí bằng phẫu thuật Kasai. Thời gian mổ 21 trường hợp: - Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình 98 phút (70-120 phút) - Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình 160 phút (100-220 phút). - Nối 2 ống gan-hổng tràng: 100 phút. - Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240 và 420 phút). Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ 10,6 ngày (7- 17 ngày). Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp, tỉ lệ 9,5%; dò mật ống dẫn lưu 5 trường hợp, tỉ lệ 24%. Các trường hợp dò mật này đều tự hết trong thời gian hậu phẫu. Không có biến chứng cần mổ lại. Không có tử vong. Theo dõi 1 tháng sau mổ tốt 100%. Theo dõi lâu dài đến 04/2007 được 10 trường hợp. Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương đường mật đơn giản, xử trí bằng khâu hoặc nối đường mật. Thời gian theo dõi từ 6-32 tháng, trung bình là 17,3 tháng, kết quả tốt. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương đường mật nặng, xử trí bằng khâu nối mật-ruột và phẫu thuật Kasai. Thời gian theo dõi từ 23-46 tháng, trung bình 36,6 tháng. Có 2 trường hợp thỉnh thoảng có đau ít hạ sườn (P), khó tiêu ít, sốt nhẹ. Chúng tôi có thực hiện siêu âm được 2 bệnh nhân với kết quả tốt. Trong số 5 bệnh nhân này, 4 bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật là tốt, hài lòng với cuộc mổ; 1 bệnh nhân cho rằng kết quả phẫu thuật là trung bình. Xử trí mổ mở Rách ĐM (D) Đứt OMC Hẹp ngắn E1 E2 E3 E4 Xử trí NS Khâu nối OMC Nối mật- ruột Trong khi mổ 4 1 1 2 2 2 Hậu phẫu 2 1 1 1 3 2 Muộn sau mổ 1 7 1 1 1 Tổng số 6 1 1 1 9 1 2 2 6 13 BÀN LUẬN Carl Langebuch là người đầu tiên thực hiện cắt túi mật năm 1882. Trong thời kỳ này, tổn thương đường mật không được nhắc đến, có thể do số trường hợp cắt túi mật quá ít. Cho đến năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được điều trị bằng cách nối OMC tá tràng. Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng ngày càng trở nên là một phẫu thuật phổ biến trên thế giới. Tổn thương đường mật có thể do nhiều loại phẫu thuật khác như cắt dạ dày, cắt gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung thư gan nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20 trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội soi, không có nguyên nhân nào khác. Phát hiện và xử trí tổn thương đường mật là 1 thách thức cho mọi phẫu thuật viên ngoại tổng quát. Mọi phẫu thuật viên đều biết rõ những yếu tố nguy cơ, nhưng tổn thương đường mật vẫn xảy ra, ngay cả khi được thực hiện bỡi những phẫu thuật viên kinh nghiệm nhất. Tỉ lệ tổn thương đường mật theo nhiều nghiên cứu thay đổi từ 0,13- 0,9%(6,8,13). Tỉ lệ của chúng tôi trong năm 2006 là 0,16%, đây là 1 tỉ lệ thấp so với các nghiên cứu nước ngoài. Đa số tác giả cho rằng tỉ lệ tổn thương đường mật tăng từ 0,1-0,2% lên 0,4-0,7% giữa giai đoạn cắt túi mật hở và nội soi. Trong 21 trường hợp, chúng tôi có 6 trường hợp mổ hở và 14 trường hợp mổ nội soi. Do số trường hợp còn ít nên chưa có giá trị thống kê. Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ Tỉ lệ này không nhiều từ 20-39% (4,17,20). Chúng tôi có 6/15 trường hợp phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 40%. Theo mô tả tường trình phẫu thuật: 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai. 5 trường hợp còn lại viêm cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 3 trong 5 trường hợp này có sỏi kẹt cổ túi mật. Đây chính là những yếu tố nguy cơ được nhiều tác giả đề cập. Strasberg (21) cho rằng viêm mãn, sẹo dính, chảy máu làm mờ phẫu trường, và bất thường giãi phẫu cũng là những mối nguy hiểm gây tổn thương đường mật. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận những bất thường về giãi phẫu. Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật và phát hiện ngay trong khi mổ, Debru(6) đề nghị chụp đường mật thường qui trong khi mổ. Tác giả có 90,7% của 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có chụp đường mật trong khi mổ, phát hiện được 4 trường hợp tổn thương đường mật trong khi mổ, 1 trường hợp sau mổ. Tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% với 80% phát hiện đươcï trong khi mổ. Debru cho rằng chụp đường mật trong khi mổ giúp hạ thấp tỉ lệ và giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ phát hiện được trong khi mổ. Ngược lại, rất nhiều tác giả không đồng ý chụp đường mật thường qui trong khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 mổ(4,5,17,19,20). Slater có 43% trường hợp được chụp đường mật trong khi mổ, nhưng không phát hiện được 2/3 trường hợp tổn thương đường mật, và cho rằng nó không thể thay thế được việc bóc tách cẩn thận trong khi mổ. Những lý do các tác giả này không chuộng chụp đường mật trong khi mổ thường qui là do tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian mổ, đồng thời chính thao tác chụp có thể gây tổn thương đường mật, hoặc đôi khi tổn thương đã xảy ra trước khi chụp đường mật. Lillemoe(14) khuyên chỉ nên chụp đường mật trong khi mổ khi thấy có dò mật, hoặc có bất thường giãi phẫu.Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào chụp hình đường mật trong khi mổ, tuy vậy tỉ lệ tổn thương đường mật rất ít (0,16% trong năm 2006), vì vậy vai trò của nó có lẽ không quan trọng bằng kỹ thuật mổ và các yếu tố nguy cơ. Đa số tác giả cho rằng kỹ thuật mổ có vai trò quyết định trong việc giảm tỉ lệ tổn thương đường mật. Nguyên nhân phổ biến nhất là lầm OMC với ống túi mật. Trong khi mổ cắt túi mật chỉ có động mạch túi mật và ống túi mật là 2 cấu trúc cần phải cắt. Việc xác định rõ 2 cấu trúc này là chìa khóa an toàn của phẫu thuật(21). Olsen(17) đề nghị nguyên tắc cơ bản và đơn giản, là không cột hoặc cắt bất cứ cấu trúc nào cho đến khi xác định chắc chắn. Kỹ thuật bóc tách nên bắt đầu từ phúc mạc phía sau chỗ nối ống túi mật và túi mật, bộc lộ rõ vùng tam giác Calot cả mặt trước và mặt sau cho đến khi có hình chữ “V”, khi đó mới được dùng clip hoặc cột(4,12). Xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ tùy theo mức độ thương tổn. Những vết rách nhỏ thành bên OMC có thể được may ngay bằng nội soi ổ bụng, không cần chuyển mở, chúng tôi có 2 trường hợp xử trí bằng cách này với kết quả tốt. Nhưng những trường hợp vết rách lớn hoặc đứt ngang OMC, cần chuyển mở để xử trí. Khâu nối tận-tận OMC là phương pháp được ưa thích, nhưng lưu ý là OMC không được mất nhiều mô, không bóc tách nhiều làm ảnh hưởng mạch máu nuôi dưỡng, sẽ gây hẹp đường mật về sau.(23). Nếu đoạn tổn thương < 1cm và 2 đầu có thể áp nhau không căng, có thể khâu nối tận-tận, đồng thời dẫn lưu Kehr trên hoặc dưới chỗ nối. Chúng tôi cũng có 2 trường hợp nối OMC và dẫn lưu Kehr. Trong trường hợp tổn thương gần chỗ chia hai ống gan hoặc đoạn OMC bị mất > 1cm, đa số báo cáo đều khuyên không nên khâu nối OMC tận-tận. Trong trường hợp này nên đóng đầu xa và khâu nối đầu trên với ruột non kiểu Roux en Y(14,5). Nhiều phẫu thuật viên dùng stent qua miệng nối giúp bảo vệ chỗ khâu nối và chụp lại đường mật sau mổ. Trong 2 trường hợp nối mật ruột xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ của chúng tôi, có 1 trường hợp đặt dẫn lưu Kehr làm nòng qua chỗ khâu nối, được rút sau 2 tuần. Những khó khăn khi khâu nối OMC hoặc khâu nối OMC-hổng tràng ngay khi phát hiện tổn thương đường mật là kích thước OMC nhỏ, thiếu máu nuôi dưỡng do bóc tách nhiều hoặc do nhiệt khi đốt và đôi khi có bất thường giãi phẫu(23). Tổn thương đường mật phát hiện trong thời gian hậu phẫu Biểu hiện lâm sàng tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu thường có 2 tình huống(14) - Tắc mật với đau hạ sườn (P), vàng da niêm, tăng bilirubine, men gan, phosphatase kiềm. Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi mổ 2-3 ngày. - Dò mật qua dẫn lưu hoặc vào khoang phúc mạc có thể gây áp xe dưới gan, dưới hoành hay viêm phúc mạc mật. Các trường hợp của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng theo tình huống thứ hai với 1 trường hợp dò mật và 4 trường hợp viêm phúc mạc mật. Thời gian bắt đầu có triệu chứng trung bình 10,4 ngày, tương tự nghiên cứu của Caroll(4) là 10 ngày. Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên cứu khác như đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, dò mật qua dẫn lưu, tăng bilirubine, tăng men gan Như vậy, sau khi phẫu thụât đường mật, cần lưu ý có tổn thương đường mật khi bệnh nhân có những biểu hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 như trên. Có lẽ, siêu âm là phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán có tụ dịch mật hoặc viêm phúc mạc mật, 100% trường hợp của chúng tôi có dịch mật trong ổ bụng khi siêu âm, Bakhsh(2) có 75% có tụ dịch trên siêu âm. Tuy nhiên, để chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ tổn thương đường mật cần có các chẩn đoán hình ảnh khác như ERCP, PTC, MRCP. Trong giai đoạn sớm sau mổ, đa số tác giả đề nghị ERCP là chọn lựa đầu tiên(1,3,10). ERCP vừa có vai trò chẩn đoán vừa có vai trò điều trị trong những trường hợp vết rách nhỏ, dò mỏm túi mật, hẹp đường mật không hoàn toàn. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không thực hiện thành công ERCP do nhiều lý do khách quan như túi thừa tá tràng, biến dạng vùng tá tràng và không tìm thấy nhú Vater. ERCP cũng có giới hạn vì là kỹ thuật có xâm lấn, có biến chứng và không thấy được phần trên chỗ tổn thương. Trong những trường hợp đó, nhiều tác giả đề nghị chụp PTC vì thấy được hình dáng phần trên của đường mật, giúp ích cho phẫu thuật tái tạo, ngoài ra PTC còn giúp giãi áp đường mật trước mổ(3,14). Các trường hợp phát hiện tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng là dò mật qua dẫn lưu và viêm phúc mạc mật, không có trường hợp nào có bệnh cảnh tắc mật, chúng tôi nghĩ ERCP có lẽ thích hợp hơn là PTC trong bước đầu chẩn đoán và điều trị tổn thương đường mật trong giai đoạn này. Gần đây có 1 phương tiện chẩn đoán hình ảnh đường mật rất được ưa chuộng là MRCP(1,14) và là 1 kỹ thuật không xâm lấn tuy nhiên chi phí còn khá cao. Trong 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện trong thời gian hậu phẫu có 2 trường hợp bệnh nhân đã xuất viện 24h sau mổ, nhập viện lại sau 7 ngày và 10 ngày vì viêm phúc mạc phải mổ cấp cứu chưa kịp làm các chẩn đoán hình ảnh. Có 1 trường hợp dò mật qua dẫn lưu được thực hiện ERCP có hình ảnh tắc vùng ống túi mật, không đặt stent được, trường hợp này ERCP giúp chẩn đóan được tổn thương đường mật nhưng không giúp điều trị. Những trường hợp điều trị được bằng ERCP không nằm trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Khi mổ lại 2 trường hợp cấp cứu vì viêm phúc mạc, sang thương chỉ là vết rách nhỏ OMC và ống gan chung. Ghi nhận 1 trường hợp bờ vết rách bị đen, nghi ngờ có thể do sử dụng đốt trong khi mổ. Carroll ghi nhận 5 trường hợp (11%) tổn thương do clip và do đốt. Tổn thương do nhiệt được xem là 1 trong những nguyên nhân gây tổn thương đường mật. Strasberg khuyên phải cẩn thận khi sử dụng đốt ở vùng tam giác Calot, cường độ < 25W, mỗi lần chỉ tách một mảnh mô nhỏ, phải chắc rằng bề mặt đốt cầm máu đã rời khỏi các mô lân cận, không dùng nhiệt cắt ống túi mật vì có thể hoại tử mỏm túi mật và OMC lân cận. Xử trí tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu Nhiều tác giả(14,18) đề nghị điều trị trước mổ như: điều trị nhiễm trùng nếu có,cần dùng kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu đường mật qua PTC, chọc dò dẫn lưu dịch mật trong ổ bụng. Nếu đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng, không nên vội vả phẫu thuật tạo hình lại đường mật. Bỡi vì, khi đã giãi áp được đường mật phía trên và dẫn lưu được mật ra ngoài, chúng ta có thể đã điều trị được các tổn thương dò nhỏ. Trong những trường hợp này, nên cho bệnh nhân xuất viện trong thời gian vài tuần, để giảm tình trạng viêm tại vùng thương tổn và hồi phục sức khỏe. Đối với các tổn thương đường mật lớn và không thể điều trị bằng nội soi, việc chỉ định mổ lại là cần thiết. Cả 5 trường hợp của chúng tôi buộc phải mổ sớm vì viêm phúc mạc và dò mật với số lượng lớn. Tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật) Tổn thương đường mật do phẫu thuật đôi khi có biểu hiện lâm sàng rất muộn sau mổ lần trước, có thể vài tuần, vài tháng thậm chí vài năm. Nguyên nhân được cho là hậu quả của tổn thương do nhiệt, phản ứng viêm quá mức do bóc tách, do clip, hoặc do lần khâu nối OMC tận- Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8 tận trước đó không đúng kỹ thuật(14). Thời gian xuất hiện triệu chứng của 10 trường hợp trong lô nghiên cứu trung bình 32 tháng (từ 1 đến 96 tháng), có 6 trường hợp từ bệnh viện khác chuyển đến. Biểu hiện lâm sàng của hẹp đường mật thường liên quan với tắc mật và viêm đường mật, nếu phát hiện trễ có thể có xơ gan thứ phát do tắc mật. Các triệu chứng gồm vàng da, ngứa, đau hạ sườn P, sốt, tăng men gan, tăng bilirubine. Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu tắc mật chiếm ưu thế hơn dấu hiệu nhiễm trùng. Siêu âm có dãn đường mật trong gan cả 10 trường hợp, có 2 trường hợp có xơ gan. ERCP được thực hiện cho 6 trường hợp, 2 trường hợp thất bại; 4 trường hợp có hình ảnh tắc mật vùng rốn gan thuốc không lên được đường mật trong gan. PTC được thực hiện cho 6 trường hợp có hình ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung. MRCP thực hiện cho 3 trường hợp có hình ảnh dãn đường mật trong gan đến vùng rốn gan. Chúng tôi nhận thấy hình ảnh của PTC và MRCP rất giúp ích trong hướng phẫu thuật tái tạo đường mật. Do đó,đối với những trường hợp tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ thì PTC và MRCP thích hợp hơn ERCP. Nếu hình ảnh đường mật còn thông thương mật – ruột, khi đó sẽ thực hiện ERCP với hy vọng có thể nong hoặc đặt stent đường mật. Trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn như 10 trường hợp trong lô nghiên cứu, chỉ định phẫu thuật là cần thiết. Xử trí hẹp đường mật sau mổ có thể bằng phẫu thuật hoặc bằng nội soi. Theo nghiên cứu củaGiovanni(7) phẫu thuật cho kết quả lâu dài tốt hơn nội soi, nhưng nếu nội soi thành công thì kết quả tương đương với ít tử vong hơn. Tác giả xem nội soi là chọn lựa đầu tiên,chỉ định phẫu thuật dành cho các trường hợp hẹp hoàn toàn hoặc điều trị nội soi thất bại. Hầu như tất cả các nghiên cứu đều cho rằng khâu nối OMC-hổng tràng hoặc ống gan-hổng tràng là chọn lựa cho các trường hợp tổn thương phức tạp hay hẹp hoàn toàn, nhất là các tổn thương phát hiện muộn sau mổ(5,8,15,16,11). Các báo cáo đều nhấn mạnh rằng, không nên khâu nối đường mật-tá tràng, vì miệng nối căng và trào ngược. Các yêu cầu khi khâu nối mật-hổng tràng như: không căng chỗ nối, cắt hết mô sẹo, mô đường mật lành không thiếu máu, khâu nối 1 lớp, mũi rời, chỉ tan monofilament 5.0, khâu áp niêm-niêm, quai ruột trong Roux en Y 40-50cm(11,15,18,23), có thể đặt nòng xuyên qua miệng nối(16). Nếu thực hiện đúng, tỉ lệ thành công đến 80-90%(11). Mercado chuộng khâu nối đường mật-hổng tràng hơn là khâu nối OMC tận-tận, vì khâu nối OMC rất dễ căng và thiếu máu, sẽ gây hẹp tái phát về sau. Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, tác giả đề nghị nên khâu nối cao ngay chỗ hợp lưu 2 ống gan, vì khi OMC bị tổn thương loại E (phân loại Strasberg), các mạch máu nuôi dưỡng OMC từ động mạch vị tá, tá tụy không còn, khâu nối càng cao, thiếu máu miệng nối càng giảm, tỉ lệ thành công sẽ cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm những trường hợp điều trị bằng phẫu thuật. Trong 10 trường hợp, có 1 trường hợp ống gan chung dãn 1,4 cm và OMC phía dưới dãn 1,2 cm, đoạn tổn thương ngắn < 1cm, nên được tạo hình lại đường mật mà không khâu nối đường mật – hổng tràng. Rất tiếc trường hợp này, chúng tôi không liên lạc được với bệnh nhân, nên không đánh giá được kết quả lâu dài. Các trường hợp còn lại, OMC phía dưới đã bị xơ hẹp hoàn toàn hoặc không tìm thấy, buộc phải khâu nối đường mật- hổng tràng kiểu Roux en Y. Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, chúng tôi thường khâu liên tục mặt sau và mũi rời mặt trước, kỹ thuật này dễ thực hiện hơn khâu rời toàn bộ và cũng không làm hẹp miệng nối hơn. Chúng tôi thường dùng chỉ tan Vicryl 4.0, cắt lọc đường mật đến mô lành nuôi dưỡng tốt, khâu áp niêm-niêm, thường không đặt nòng qua miệng nối. Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cao hơn nghiên cứu của Robinson(18), tác giả nghiên cứu 54 tổn thương đường mật có 7% dò mật, 4% nhiễm trùng vết thương, 4% tụ dịch, 2% suy đa cơ quan. Các biến chứng của chúng tôi gồm nhiễm trùng vết mổ và dò mật qua dẫn lưu tự hết trong vòng 14 ngày. Không có tử vong và biến chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 9 phải mổ lại. Các trường hợp tái khám sau 1 tháng đều có kết quả tốt. Chúng tôi theo dõi lâu dài được 10 trường hợp trong thời gian từ 6-46 tháng. Theo dõi được 5/13 trường hợp có khâu nối đường mật-hổng tràng, đa số bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật tốt. KẾT LUẬN Tổn thương đường mật do phẫu thuật làvấn đề phức tạp, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên. Để tránh biến chứng này, kỹ thuật mổ rất quan trọng, cần bóc tách cẩn thận vùng tam giác Calot, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ. Nên thận trọng khi sử dụng đốt ở vùng này. Khi thấy có dò mật hoặc nghi ngờ tổn thương, nên chụp đường mật trong khi mổ hoặc chuyển mổ mở. Trong giai đoạn hậu phẫu nếu nghi ngờ có tổn thương đường mật, ERCP là chọn lựa đầu tiên, vừa có vai trò chẩn đóan vừa điều trị. Khi đã kiểm soát được nhiễm trùng, tắc mật, dò mật trong ổ bụng, có thể chờ đợi, nhưng khi có viêm phúc mạc hoặc dò mật số lượng lớn, thường do tổn thương lớn và phức tạp, chỉ định phẫu thuật sớm là cần thiết. Đối với những trường hợp hẹp đường mật muộn, PTC và MRCP giúp ích đánh giá giãi phẫu đường mật. Tùy mức độ thương tổn, chọn lựa cách xử trí thích hợp. Trong những trường hợp tổn thương mất mô OMC > 1cm, tổn thương hẹp hoàn toàn hoặc điều trị nội soi thất bại, khâu nối đường mật-hổng tràng nên được chỉ định. Chỉ định đúng và khâu nối đúng kỹ thuật, giúp điều trị với kết quả tốt tổn thương đường mật do phẫu thuật, một biến chứng tuy ít gặp nhưng khó xử trí. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aduna M, Larena JA, Martin D, Guerenu BM, Aguirre I, Astigarrara E. (2005) Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP. Abdom imaging 30: 480-487. 2. Bakhsh R, Zahid MD, Dar FS, Malik ZI, Akhtar N, Akhtar S. (2004). Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS. J Ayub Med coll Abottabad.14(4): 16-8. 3. Bose SM, Mazumdar A, Shigh V. (2001) The role of endoscopic procedures in the management of postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak. Surg Today 31:45-50. 4. Carroll BJ, Birth M, Phillips EH. (1998) Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation. Surg Endosc 12: 310-314. 5. Csendes A, Navarret C, Burdiles P, Yamuch J. (2001) Treatment of common bile ducy injuries during laparoscopic cholecystectomy: Endosocopic and surgical management. World J Surg 25: 1346-1351. 6. Debru E, Dawson A, Leibman S, Richardson M, Glen L, Hollinshead J. (2005) Does routine intraoperative cholangigraphy prevent bile duct transection? Surg Endosc 19: 589-593. 7. De Palma GD, Percico G, Sottile R, et al. (2003) Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct strictures ? The Amer J Surg 185:532-535. 8. Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopulo A, et al. (2005) Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in one institute. Surg Today 35:841-845. 9. Huang ZQ, Huang XQ. (2002) Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience. Word J Gastroenterol 8(1):5-12. 10. Inui H, Kwon AH, Kamiyama Y. (1998) Managing bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:445-449. 11. Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW. (2000) Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy. Surgery 128(4):668-677. 12. Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ. (2000)Visual identification of the cystic duct-CBD junction during laparoscopic cholecystectomy (visual cholangiography). Surg Endosc 14:88-89. 13. Kurauchi N, Kamii N, Kazui K, Saji Y, Uchino J. (1998) Laparoscopic cholecystectomy: A report on the Community hospital experience in Hokkaido. Jpn J Surg 28:714-718. 14. Lillemoe KD. (2006) Evaluation of suspected bile duct injuries. Surg Endesc 20:1638-1643. 15. Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA. (2003) Acute bile duct injury. Surg Endosc 17:1351-1355. 16. Mercado MA. (2006) Early versus late repair of bile duct injuries. Surg Endosc 20:1644-1647. 17. Olsen D. (1997) Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 11:133-138 18. Robinson TN,Stiegmenn GV, Durham JD, Johnson SI, Wachs ME, Serra AD, Kumpe DA. (2001) Management of major dile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 15:1381-1385. 19. Sarli L, Costi R, Roncoroni L. (2006) Intraoperative cholangiography and bile duct injury. Surg Endosc 20:176- 177. 20. Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV. (2002) Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. Anz J Surg 72:83-88. 21. Strasberg ST. (2002) Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 9:543-547. 22. Suter M, Meyer A. (2001) A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecysitis. Surg Endosc 15:1187-1192. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 23. Walsh RM, Vogt DP, Ponsky JL, Browm N, Mascha E, Henderson JM. (2004) Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. J Am coll Surg 199(2):192-197. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12