Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 99 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ LƯỠI Trần Thanh Phương*, Lê Hành†, Lê Trường Giang** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tái phát và sống còn sau điều trị phẫu thuật ung thư lưỡi. Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Phương pháp: 73 trường hợp ung thư lưỡi, T1-T3, được cắt nửa lưỡi, xạ trị sau mổ (46 trường) và theo dõi 36 tháng. Kết quả và bàn luận: Nam 47 trường hợp, nữ 26 trường hợp, nam:nữ #1,8; T1-T2 90,4%, T3 9,6%; N0 72,6%, N1-2 27,4%; tất cả vi thể đều là carcinôm tế bào gai. Tất cả đều được cắt nửa lưỡi, nạo hạch cổ trên cơ vai móng 93,1% và tận gốc biến đổi 6,9%. Xạ trị sau mổ 46 trường hợp. Sau 3 năm theo dõi, 9 trường hợp tái phát tại chỗ (12,3%), không có tái phát tại vùng và sống còn toàn bộ sau 3 năm 86,4%. Kết luận: Phẫu thuật là mô thức đầu tiên điều trị ung thư lưỡi, cắt nửa lưỡi và nạo hạch cổ thường được sử dụng, nạo hạch cổ trên cơ vai móng cho N0 và tận gốc biến đổi cho N1-2. Xạ trị sau mổ khi rìa dương tính, grad mô học cao, di căn nhiều hạch hoặc xâm lấn. Từ khóa: Điều trị phẫu thuật, cắt nửa lưỡi, nạo hạch cổ trên cơ vai móng. ABSTRACT RESULTS OF SURGERY IN TONGUE CANCER Tran Thanh Phuong, Le Hanh, Le Truong Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 99 - 103 Objective: To evaluate recurrence and survival after surgery of oral tongue cancer. Study design: Non-Control Clinical Trial. Methods: 73 cases of oral tongue cancer, staged T1 - T3, treated by hemiglossectomy, postoperative radiotherapy (46 cases) and to follow 36 months. Results and discussion: Male 47 cases, female 26 cases, male: female # 1.8; T1 - T2 90.4%, T3 9.6%; N0 72.6%, N1-2 27.4%; all patients have squamous cell carcinoma. All cases are operated by hemiglossectomy. Above omohyoid muscle neck dissection is 93.1% and modified radical neck dissection is 6.9%. Postoperative radiotherapy is 46 cases. After 3 years following, local recurrence are 9 cases (T1: 1.5%; T2:7, 15.2%; T3:1, 14.3%), 12.3%, regional recurrence is non, and 3-year overall survival is 86.4%. Conclusion: Surgery is the first modality to treat oral tongue cancer, hemiglossectomy and neck node dissection are usually used; above omohyoid muscle dissection for N0 and modified radical neck dissection for N1-2, postoperative radiotherapy is indicated for positive margin, high grade, many involved nodes, and invasive node. Key words: Surgery, hemiglossectomy, above omohyoid muscle neck dissection. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư lưỡi là loại thường gặp nhất trong ung thư hốc miệng, chiếm 30% - 50% tất cả các loại ung thư hốc miệng(5).Yếu tố nguy cơ thường gặp là hút thuốc lá và uống rượu(5). Ung thư lưỡi dễ được phát hiện sớm. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân tới khám khi tổn thương đã lan rộng, phẫu thuật đúng mức gặp nhiều hạn chế, dẫn tới tiên lượng sống còn và chất lượng sống của bệnh nhân xấu hơn(9,7). Phẫu thuật và xạ trị, đơn thuần hoặc phối hợp, là hai phương pháp điều trị có hiệu quả nhất(3). Trong đề tài này, chúng tôi nghiên cứu về điều trị phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên trong điều trị ung thư lưỡi. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu 73 trường hợp ung thư lưỡi được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Ung Bướu trong 2 năm 2007 - 2008 và được theo dõi trong 3 năm. Tất cả các bệnh nhân đều được cắt nửa lưỡi và may khép hoặc tạo hình. Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê có sự hỗ trợ * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM; † Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Sở Y tế TPHCM Địa chỉ liên lạc: BSCKII. Trần Thanh Phương. ĐT: 0903847467 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 100 của phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ Đặc ñiểm lâm sàng Tuổi Trung bình 53,8± 14,9 tuổi 24 - 84 tuổi Giới Nam 47 ca, nữ 26 ca Nam:nữ# 1,8:1 Thời gian phát hiện bướu Trung vị 3 tháng 1-12 tháng Bờ lưỡi 69 ca (94,5%) Bụng lưỡi 3 ca (4,1%) Vị trí bướu Bờ và bụng lưỡi 1 ca (1,4%) ≤ 2 cm 20 ca (27,4%) 2-4 cm 46 ca(63%) Kích thước bướu > 4 cm 7 ca (9,6%) Không 53 ca (72,6%) Di căn hạch cổ lâm sàng Có 20 ca (27,4%) T1 20 ca (27,4%) T2 46 ca(63%) T3 7 ca (9,6%) N0 53 ca (72,6%) N1 18 ca (24,7%) Giai ñoạn N2 2 (2,7%) Đặc ñiểm giải phẫu bệnh Sùi 25 (34,2%) Loét 21 (28,8%) Xâm nhiễm 9 (12,3%) Đại thể Loét -xâm nhễm 18 (24,7%) Vi thể Carcinôm tế bào gai 100 ca Grad 1 54 ca (74%) Grad mô học Grad 2, 3 19 ca (26%) N(-) 20/52 ca* N0 (38,5%) Di căn hạch sau mổ N (+) 16/20 ca N1-2 (80%) * 1 trường hợp N0 không nạo hạch (bệnh nhân 84 tuổi,T1, tổng trạng kém). Điều trị Phẫu trị bướu nguyên phát Tất cả 73 trường hợp đều được cắt nửa lưỡi. Phương pháp phục hồi khuyết hổng sau cắt lưỡi Bảng 1. Các phương pháp phục hồi khuyết hổng lưỡi Phương pháp Số ca Tỉ lệ % May khép 37 50,7 Ghép da mỏng 32 43,8 Ghép niêm mạc má 1 1,4 Vạt cơ mút 3 4,1 Tổng cộng 73 100 Nạo hạch cổ Bảng 2. Các phương pháp nạo hạch cổ Phương pháp nạo hạch cổ Số ca Tỉ lệ % Nạo hạch cổ trên cơ vai móng Nạo hạch cổ tận gốc biến ñổi 67 5 93,1 6,9 Tổng cộng 72 100 * Không nạo hạch vì bệnh nhân lớn tuổi, tổng trạng kém. Biến chứng mổ Chảy máu sau nạo hạch cổ: 1 ca, tụ máu vùng cổ: 1 ca; sau cắt lưỡi: Không có biến chứng. Xạ trị bổ túc Bảng 3. Xạ trị bổ túc sau mổ Xạ bổ túc Số ca % Có 45 61,6 Không 28 38,4 Tổng cộng 73 100 Kết quả ñiều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 101 Tái phát Các trường hợp đều được theo dõi đến tháng 12/2009. Bảng 4. Tái phát và các đặc điểm liên quan Số trường hợp 9 ca (12,3%) Vị trí Tại chỗ Thời gian 4 - 12 tháng T1: 1 ca (5%) T2: 7 ca (15,2%) Giai ñoạn T T3: 1 ca (14,3%) Có: 4 ca Xạ trị Không: 5 ca Sống còn Các trường hợp tái phát đều tử vong, nên sống còn toàn bộ bằng với sống còn không bệnh sau 3 năm: 86,4 ± 0,04 (%), cũng như sống còn không bệnh và sống còn không tái phát theo giai đoạn T như nhau. Sống còn không bệnh % T1 95% T2 84,7% T3 85,7% Sống còn toàn bộ 3 năm Sống còn không bệnh theo T BÀN LUẬN Đặc ñiểm lâm sàng Giới và tuổi: Nam chiếm đa số so với nữ, gần gấp đôi nữ, nam:nữ # 1,8:1. Do ung thư lưỡi đa số liên quan đến thói quen hút thuốc lá, mà nam thường có thói quen này hơn so với nữ nên nam chiếm tỉ lệ cao hơn. Ung thư lưỡi gặp ở mọi lứa tuổi, trung bình là 53,4 tuổi; khoảng tuổi thường gặp là 40 - 60 tuổi, tương tự ghi nhận của Schantz S, Harrison L.B và nhiều tác giả khác(8). Thời gian phát hiện bướu đa số là 2 - 3 tháng (43,9%), với thời gian này, đa số bướu có kích từ 2 - 4 cm (T2) 63%, cho thấy ung thư lưỡi diễn tiến nhanh. Vị trí bướu: Đa số các trường hợp xuất phát từ bờ lưỡi (69 ca, 94,5%), các vị trí còn lại như bụng lưỡi (4,1%), lưng lưỡi, ít gặp hơn, tương tự ghi nhận các tác giả khác(6,10,7). Kích thước bướu: Đa số bệnh nhân đến khi bướu đã khá to với kích thước 2 - 4 cm chiếm đa số (46 ca, 63%). Kích thước bướu liên quan đến tiên lượng, lựa chọn mô thức điều trị, phương pháp phẫu thuật cũng như tạo hình. Vị trí bướu góp phần trong chọn lựa phương pháp phẫu thuật và khả năng phẫu thuật. Hạch cổ di căn trên lâm sàng: lúc chẩn đoán là 20/73 ca, 27,4%; thấp hơn số liệu của Trần Đức Lợi (45,9%)(10), Nguyễn Hữu Phúc (45,2%)(7), McLaughin (45%)(2). Trong đó, T2 có tỉ lệ di căn hạch cao hơn T1 (30,4% so với 25%), tỉ lệ di căn hạch lúc chẩn đoán tăng theo giai đoạn T(7,8). Giải phẫu bệnh Đại thể: Đa số là sùi và loét, lần lượt 34,2% và 28,8%, dễ chẩn đoán và đánh giá độ lan rộng. Dạng thâm nhiễm (12,3%) hoặc xâm nhiễm phối hợp (24,7%) đánh giá độ lan rộng khó khăn hơn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 102 Vi thể: Tất cả 73 ca đều thuộc loại carcinôm tế bào gai (100%). Đây là loại thường gặp nhất trong ung thư lưỡi. Tương tự các ghi nhận khác(9,7,3,8), phần rất lớn ung thư lưỡi là carcinôm tế bào gai (94%). Grad mô học có ý nghĩa tiên lượng và chỉ định xạ trị bổ túc, đa số trong nghiên cứu này là grad 1 (74,0%), đây là grad mô học thuận lợi hơn. Grad 2 - 3 có tiên lượng xấu hơn, 26%, là chỉ định cho xạ trị bổ túc sau mổ. Điều trị Phẫu trị bướu nguyên phát Ung thư lưỡi chủ yếu diễn tiến tại chỗ tại vùng nên mô thức điều trị bao gồm phẫu trị và xạ trị, đơn thuần hoặc phối hợp(3,4,8). Phẫu thuật có ưu điểm là cắt bỏ toàn bộ tổn thương cùng với hạch cổ, hơn nữa còn giúp ta xác định mô bệnh học sau mổ. Tuy nhiên, có thể để lại hậu quả nặng nề, tạm thời hay vĩnh viễn, làm ảnh hưởng đến chức năng phát âm, nhai hoặc nuốt. Tất cả các trường hợp carcinôm tế bào gai lưỡi (T1 đến T3) trong nghiên cứu này đều chưa lan đến các cơ sâu của lưỡi và chưa lan đến đường giữa, chúng tôi đều thực hiện cắt nữa lưỡi với rìa cắt 1,5 - 2 cm. Các trường hợp có lan sàn miệng nhưng chưa lan đến xương hàm dưới và rìa cắt ở sàn miệng vẫn đảm bảo đủ rộng nên không có trường hợp nào cần phải cắt bỏ một phần hay toàn bộ xương hàm dưới. Kết quả về mặt ung thư học, rìa âm tính 95,9% (70/73 trường hợp) và rìa dương tính có 3 trường hợp (được xạ trị bổ túc). Kết quả về biến chứng, tất cả các trường hợp đều không có biến chứng sau mổ (chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử lưỡi ). Như vậy, phẫu thuật cắt nửa lưỡi là phẫu thuật dễ thực hiện, chỉ định cho các trường hợp T1-T3 sao cho rìa cắt an toàn về mặt ung thư học. Sau cắt nửa lưỡi, khuyết hổng sẽ được may khép (37 ca) hoặc ghép da mỏng (32 ca), ghép niêm mạc (1 ca) và vạt cơ mút (3 ca). Các trường hợp đều lành tốt và kết quả chức năng nói và nuốt không bị ảnh hưởng nhiều, giao tiếp thuận thợi và không gây khó nuốt. Nạo hạch cổ Trong ung thư lưỡi, dù có hay không có di căn hạch cổ, hầu hết đều có chỉ định nạo hạch cổ (72/73 ca, 98,6%), chỉ khác nhau là mức độ nạo hạch cổ: chọn lựa giữa nạo hạch cổ trên cơ vai móng cho N0 hoặc N1 ≤ 2 cm không dính là 93,1% và nạo hạch cổ tận gốc biến đổi (N1-3) 5 ca, 6,9%. Hạch cổ di căn tính chung là 36/72, 50%, trong đó di căn hạch âm thầm là 20/52, 38,5%. Theo Mendenhall W.M.(3), tỉ lệ di căn hạch âm thầm khoảng 30%, tỉ lệ hạch dương tính tăng theo giai đoạn bướu nguyên phát. Di căn hạch sau mổ là yếu tố tiên lượng xấu và chỉ định cho xạ trị bổ túc khi di căn nhiều hạch (≥ 3 hạch). Do đó, nạo hạch cổ phòng ngừa trong điều ung thư lưỡi là một chỉ định thường qui và phù hợp. Trong 52 trường hợp không có di căn hạch cổ trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện nạo hạch cổ trên cơ vai móng. Khảo sát bệnh phẩm các nhóm hạch I, II, III cho thấy di căn hạch với tỉ lệ 38,5% (20 trường hợp). Trong đó đa số là nhóm II, 65% (13/20), còn nhóm I và III lần lượt là 40% (8/20) và 15% (3/20). Như vậy, cả 3 nhóm hạch đều có di căn với tỉ lệ đáng kể nên khi nạo hạch cần nạo cả 3 nhóm và chú ý hạch nhóm II. Theo Million RR và Cassis NJ(4), tỷ lệ di căn hạch âm thầm trong ung thư lưỡi là 25 - 54%. Tỷ lệ hạch cổ không sờ thấy trên lâm sàng diễn tiến thành có hạch nếu không điều trị là 38 - 52% (trong đó 45,9% đối với T1T2N0 và 60% đối với T3N0). Tỷ lệ di căn hạch cổ âm thầm còn tùy thuộc vào kích thước bướu nguyên phát và loại mô học của bướu. Theo Trần Văn Thiệp tỉ lệ này cao hơn nữa (46,2%)(11). Xạ trị bổ túc Có 45 ca, với các chỉ định khi nguy cơ tái phát cao như: Rìa dương tính vi thể, grad mô học cao, bướu to, nhiều hạch cổ di căn, hạch xâm lấn vỏ bao. Kết quả điều trị Biến chứng mổ: Tính chung chỉ có 2/73 trường hợp có biến chứng sau mổ 2,7% và chỉ xảy ra trong phẫu thuật nạo hạch cổ. Sau cắt lưỡi không có trường hợp nào bị biến chứng. Biến chứng bao gồm chảy máu sau mổ 1 ca và tụ máu vùng cổ 1 ca, các biến chứng này điều phát hiện và xử trí kịp thời. Như vậy, phẫu thuật cắt nửa lưỡi và nạo hạch cổ có hay không có tạo hình là phẫu thuật an toàn, biến chứng rất thấp. Tái phát: Sau 36 tháng theo dõi có 9/73 ca (12,3%) tái phát tại chỗ. Thời gian tái phát ngắn nhất là 4 tháng và dài nhất là 12 tháng. Tái phát chủ yếu xảy ra trong 12 tháng đầu sau mổ. Do đó, chúng ta Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 103 cần theo dõi bệnh nhân sát trong vòng 1 năm đầu sau mổ. Theo đề nghị của Hiệp hội Đầu cổ Hoa Kỳ trong 18 tháng đầu cần theo dõi mỗi 4 - 6 tuần một lần. Có 3 trường hợp T2 (3/46 T2, 6,5%) và T3 có 6 trường hợp (6/7 T3, 87,5%) tái phát, như vậy tái phát chủ yếu là T3 và nguy cơ tái phát tại chỗ tăng theo giai đoạn T. Trong những trường hợp T2, T3, sau mổ thường kết hợp với xạ trị bổ túc(3). Kết quả cho thấy tái phát là 4/45 ca có xạ trị (8,9%) so với 5/28 ca không xạ trị (17,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Như vậy, xạ trị bổ túc làm giảm nguy cơ tái phát. Sống còn: Sau 3 năm theo dõi, tỉ lệ sống còn toàn bộ là 86,4%. Đây cũng là tỉ lệ sống còn không bệnh. Sống còn không bệnh giảm dần theo T, T1 cao hơn T2T3, T2 và T3 không khác biệt, số trường hợp T3 thấp (7 ca T3 so với 46 T2). KẾT LUẬN Phẫu thuật là mô thức lựa chọn đầu tiên cho các ung thư lưỡi giai đoạn sớm. Phương pháp thường được chọn là cắt nửa lưỡi cho bướu nguyên phát và nạo hạch cổ trên cơ vai móng khi không có hạch cổ di căn và tận gốc biến đổi khi có di căn hạch lâm sàng. Xạ trị bổ túc cho những trường hợp như rìa dương tính, grad mô học cao, di căn nhiều hạch giúp giảm nguy cơ tái phát.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hicks L.W, North H.J et al (1998). Surgery as a single modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue. Am. J. Otolarygol, p 24-28. 2. McLaughin M.P., Mendenhall W.M., Rodney R.M. (1999). Management of Cervical Lymph Nodes In Squamous Cell Carcinoma of Head and Neck. Head and Neck. A multidisciplinary Approach. Lippincott Raven. P 353-378. 3. Mendenhall W.M., Riggs C.E., Cassisi N.J. (2005). Treatment of Head And Neck Cancers. Principles & Practice of Oncology”. Devita. VT. 7th edition. 4. Million R.R., Cassisi N.J. Clark J.J. (1989). Cancer of Head and Neck. Principles & Practice of Oncology, p 488-590. 5. Moore S. (2000). The epidemoilogy of tongue cancer: a review of global incidence. Oral diseases, Vol.6, p 75-84. 6. Nguyễn Quốc Bảo, Hà Văn Khanh, Bùi Thị Xuân (1997). Chẩn đoán điều trị ung thư lưỡi tại bệnh viện K từ năm 1989-1995. Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh,167-197,1997 7. Nguyễn Hữu Phúc (2007). Ung thư lưỡi-Dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị. Luận án thạc sĩ Y học. 8. Schantz S, Harrison L.B. et al (2001). Tumor of nasal cavity & paranasal sinuses, Nasopharynx, Oral Cavity & Oropharynx. Principles & Practice of Oncology. Devita. VT. 6th edition, p 834-836. 9. Trần Đặng Ngọc Linh (1999). Khảo sát dịch tễ học, lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ung thư hốc miệng. Luận án tốt nghiệp nội trú - ung thư học. 10. Trần Đức Lợi (2003). Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng ung thư lưỡi. Tạp chí Y học TPHCM. 11. Trần Văn Thiệp, Nguyễn Chấn Hùng (1997). Nạo hạch cổ phòng ngừa trong điều trị ung thư lưỡi. Tạp chí Y học TPHCM. Chuyên đề ung thư. P 172-181 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 104