Kết quả điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VIÊM TỤY MẠN Lê Văn Cường* TÓM TắT Đặt vấn đề: Viêm tụy mãn là một bệnh do nhiều nguyên nhân công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Công trình nghiên cứu nầy có mục đích nêu lên các đặc điểm của viêm tụy mãn ở nước ta, đánh giá kết quả điều trị và thành phần hóa học của sỏi trong viêm tụy mãn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Công trình nghiên cứu ứng dụng trên 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi có được các kết quả như sau: -Số lượng bệnh nhân nam hơn gấp ba nữ. Đa số bệnh nhân gầy. Có 10 trường hợp viêm tụy mãn kèm tiểu đường và có 4/10 trường hợp đường huyết trở về bình thường sau khi phẫu thuật. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau hạ sườn phải tái đi tái lại nhiều lần. Thời gian đau từ vài tuần đến 5 năm. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có sỏi trong ống tụy chính. Thời gian phẫu thuật trung bình gần 2 giờ, thời gian nằm viện trung bình là 17 ngày. Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám tốt, không có biến chứng quan trọng và không có tử vong. Kết luận: Qua đánh giá ban đầu trên 47 bệnh nhân viêm tụy mãn do sỏi hoặc với ống tụy chính dãn được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi tin rằng nếu chỉ định đúng và chọn phẫu thuật thích hợp sẽ điều trị tốt, an toàn và hữu hiệu để điều trị viêm tụy mãn. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS Le Van Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 31 - 40 Background: Chronic pancreatitis is a disease that has many etiological factor. The treatment is difficult and complex. The aim of this research is to give the feature of chronic pancreatitis in our country and evaluate the treatment and the composition chemical of pancreatic stones of chronic pancreatitis. Methods: The study is performed on 47 patients of chronic pancreatitis with dilated pancreatic duct underwent surgery at Binh Dan hospital since 1994 to 2007. Results: The results of this study are showed as below: The sexual ratio was about 1 per 3 female for male. In majority of patients are thin. There are 4 in 10 patients chronic pancreatitis with diabetes after this treatment the glycemia return to normal level. The main clinical symptom of chronic pancreatitis is epigastric pain. Ultra sound with the picture of dilated pancreatic duct and stones in pancreatic duct. The mean operative time was nearly 2 hours and the mean hospital stay was 17 days. There are no major complications and no mortality. Conclusions: With 47 cases underwent surgery we believed that appropriate indication and good procedure is safe and useful in the chronic pancreatitis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm tụy mãn là một bệnh mà nguyên nhân là do rượu chiếm từ 46%(14 đến 55%(12. Về cơ chế gây đau trong viêm tụy mãn theo Bornman và cộng sự(6 cho rằng: trong khi viêm tụy do rượu tạo chuỗi phản ứng phóng thích quá độ oxygen gốc tự do đưa đến mô tụy thiếu oxy và làm toan hóa gây nên hoại tử mô và sau cùng làm mô tụy xơ hoá, làm tổn thương đầu tận cùng của thần kinh. Chít hẹp hay nghẹt ống tụy do sỏi làm tăng áp lực do ứ dịch tụy trong ống tụy làm thay đổi hình dạng, làm dãn ống * BM Giải Phẫu ĐH Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 tụy chính cũng là tác nhân gây đau. Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào triệu chứng lâm sàng gồm: cơn đau thượng vị dữ dội mãn tính tái đi tái lại, sụt cân suy dinh dưỡng, suy chức năng ngoại tiết của tụy đưa đến tiêu hóa kém đặc biệt đi tiêu phân mở nặng hơn nữa là tiểu đường. Về chẩn đoán hình ảnh cho thấy ống tụy dãn, vôi hóa tuyến tuỵ, ống tụy dãn dạng nang. Ở các nước có nền kinh tế phát triển công tác chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm sinh hóa như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl-(C13) Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Trong chẩn đoán bằng hình ảnh, ngoài siêu âm, CT Scan, đặc biệt chụp đường mật bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều(24. Điều trị viêm tụy mãn hiện nay có rất nhiều phương pháp như điều trị nội khoa bằng Octreotide, Samatostatin, điều trị bằng nội soi ERCP để chẩn đoán và điều trị như trong nang giả tụy có biến chứng có thể dẫn lưu nang qua nội soi, xử trí trít hẹp ống tụy chính bằng cách nong và đặt stent, xử trí sỏi bằng cách lấy sỏi bằng rọ qua cắt cơ vòng nếu sỏi có kích thước dưới 3 mm hoặc tán sỏi bằng thuỷ lực, trong viêm tụy mãn có ống tụy phân chia Kozarek, Lehman và cộng sự nội soi cắt cơ vòng ở nhu tá bé hay đặt stent ở nhu tá bé đã giải quyết giảm đau 75% thành công. Trong phẫu thuật cũng có rất nhiều phương pháp như phẫu thuật Puestow-Gillesby, phẫu thuật Whipple, phẫu thuật Frey-Beger, cắt phần xa của tụy, cắt trọn tụy(12, ghép tụy và cắt đốt thần kinh tạng lớn tạng bé hay đám rối thần kinh tạng để điều trị cơn đau(7,19. Gần đây có nhiều tác giả áp dụng phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng là một kỹ thuật mới và hiệu quả tốt(3. Ở nước ta, chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT Scan, các phẫu thuật để điều trị viêm tụy mãn chưa được áp dụng rộng rải. Công trình này có mục tiêu nêu lên các đặc điểm viêm tụy mãn, áp dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật trong điều trị viêm tụy mãn và xác định thành phần hóa học của sỏi tụy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là 47 bệnh nhân viêm tụy mãn có dãn hoặc không dãn ống tụy chính được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo phương pháp nối ống tụy ruột non bên – bên kiểu Roux-en-Y, phẫu thuật Frey, cắt thân đuôi tụy hoặc phẫu thuật Whipple tại Bệnh Viện Bình Dân từ năm 1994 đến năm 2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh của nghiên cứu này là bệnh nhân đau thượng vị lâu dài điều trị nội thất bại với hình ảnh trên siêu âm hoặc CT Scan có dãn ống tụy chính có thể kèm có sỏi tụy hoặc không có sỏi, sụt cân, tiểu đường. Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu ứng dụng trong đó có 41 bệnh nhân là tiền cứu (từ 1997 - 2007) và 6 bệnh nhân là hồi cứu (từ 1994 - 1996). Mổi bệnh nhân được làm bệnh án nghiên cứu ghi nhận đầy đủ các yếu tố liên quan đến dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật, theo dõi lâu dài qua tái khám. Chỉ định phẫu thuật trong công trình nghiên cứu này là: bệnh nhân bị viêm tụy mãn đau bụng tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa không hiệu quả và siêu âm thấy ống tụy chính dãn hoặc không dãn có sỏi hoặc không có sỏi tụy. Các bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy chính ruột non theo kiểu Roux- en - Y. Miệng nối dài từ 6- 10 cm, khâu một lớp bằng chỉ không tan hoặc khâu 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tan chậm, lớp ngoài bằng chỉ không tan. Trường hợp ống tụy chính không dãn, sang thương viêm mãn khu trú ở thân và đuôi tụy thì cắt thân đuôi tụy và cắt lách. Trường hợp sang thương nhiều sỏi ở đầu tụy mở ống tụy không lấy hết sỏi nên áp dụng phẫu thuật Frey. Áp dụng phẫu thuật Whipple khi sang thương ở đầu tụy cứng gây chèn ép đường mật chưa loại trừ u đầu tụy. Sỏi tụy được gửi phân tích thành phần hóa học tại Trung tâm dịch vụ phân tích thí nghiệm TP. Hồ Chí Minh hoặc phân tích thành phần hóa học bằng quang phổ hồng ngoại tại khoa Dược Đại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 học Y Dược Tp. Hồ Chí Mính. Đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) với số điểm từ 1-10. Đau ít từ 1-3 điểm, đau trung bình từ 4-5 điểm, đau nhiều từ 6-7 điểm và đau dữ dội chưa từng thấy từ 8-10 điểm. KẾT QUẢ Giới và bệnh viêm tụy mãn Trong 47 bệnh nhân bị viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Bình Dân có 34 bệnh nhân nam và 13 bệnh nhân nữ. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Bảng 1: Tuổi và bệnh viêm tụy mãn: Giới Nam Nữ Tính Chung Tuổi trung bình 42,1 32,3 37,2 Tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn là 37,2 tuổi. Tuổi của nữ giới bị viêm tụy mãn trung bình là 32,3 tuổi trẻ hơn nam giới 42,1 tuổi. Bệnh nhân có tuổi trẻ nhất trong mẫu nghiên cứu là 17 tuổi và bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 79 tuổi. Vùng sinh sống, nghề nghiệp và thói quen của bệnh nhân Vùng sinh sống Bảng 2: Vùng sinh sống và bệnh viêm tụy mãn: Vùng sinh sống Thôn Quê Thành Thị Miền Núi Tổng Số trường hợp 25 18 4 47 Nghề nghiệp và viêm tụy mãn Bảng 3: Nghề nghiệp và bệnh viêm tụy mãn: Nghề Trường Hợp Làm ruộng 13 Buôn bán 4 Thợ may 4 Làm rẫy 3 Nội trợ 5 Thợ sửa chữa 4 Bảo vệ 1 Tài xế 1 Giáo viên 1 Đạp xích lô 2 Họa sĩ 1 Học sinh 3 Thợ hồ 2 Nhân viên văn phòng 1 Nghề Trường Hợp Kế toán 1 Lái thuyền 1 Thợ xi mạ 1 Qua bảng 2 và 3 chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề ngiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ cao. Thói quen về ăn uống Bảng 4: Thói quen ăn uống của bệnh nhân Thói quen Số lượng Tỷ lệ Uống rượu 18 38,2% Hút thuốc 17 36,1% Ăn uống kém 3 6% Không ghi nhận 7 14,8% Qua bảng 4 trên chúng ta thấy 38,2% bệnh nhân viêm tụy mãn là nghiện rượu, 36,1% là hút nhiền thuốc lá trong đó đa số các bệnh nhân vừa uống rượu cùng với hút thuốc. Tuy nhiên có đến 29 trường hợp không uống rượu và hút thuốc đặc biệt có 3 học sinh rất trẻ và 13 bệnh nhân nữ đều không uống rượu và hút thuốc lá nhưng vẫn bị viêm tụy mãn. Thời gian nằm viện Bảng 5: Thời gian nằm viện: Phân Bố Thời Gian Tiền Phẫu Hậu Phẫu Tổng Ngày Nằm Viện Thời Gian Trung Bình (Ngày) 9,5 7,8 17,3 Qua kết quả trên cho thấy thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật là 17,3 ngày. Triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm tụy mãn Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn: Triệu Chứng Số ca Đau Thượng Vị 47 Buồn Nôn 20 Chán ăn 20 Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải + Sốt 5 Đau Thượng Vị + Hạ Sườn Phải 4 Vàng Mắt, Vàng Da Kèm Đau Thượng Vị 4 Đau thượng vị lan hông trái, lói ra sau lưng 3 Đau thượng vị lan qua hông phải và ra sau lưng 2 Ấn vào đau 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Về tính chất và cường độ đau – 47/47 trường hợp đau thượng vị – 20/47 trường hợp đau kèm buồn nôn – 20/47 trường hợp đau kèm chán ăn vì ăn vào đau tăng. Siêu âm Bảng 7: Hình ảnh siêu âm của viêm tụy mãn; Hình Ảnh Số ca Dãn ống tụy chính 32 Sỏi Tụy + Dãn Ống Tụy Chính 26 Sỏi Ống Tụy + Dãn Ống Mật Chủ 7 Ống Mật Chủ Dãn Có Sỏi Ống Mật Chủ 1 U Đầu Tụy Trong Nang 1 Sỏi Tụy + Sỏi Túi Mật 1 Sỏi và nang đầu tuỵ 1 U đuôi tụy có sỏi 1 Có 3 trường hợp chẩn đoán siêu âm có sỏi tụy và dãn ống tụy chính nhưng khi mổ chỉ thấy dãn ống tụy chính mà tìm không thấy sỏi. Có 1 trường hợp chẩn đoán siêu âm là ống mật chủ dãn và có sỏi ống mật chủ nhưng chẩn đoán sau mổ là viêm tụy mãn do sỏi ở đầu tụy gây nghẹt mật. Các xét nghiệm sinh hoá Nhóm máu Bảng 8: Nhóm máu và bệnh viêm tụy mãn: Nhóm Máu O B A AB Tỷ Lệ 25(53,1%) 13(27,6%) 7 (14,8%) 2(4,2%) Qua kết quả trên cho thấy bệnh viêm tụy mãn trong mẫu nghiên cứu này nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao. Tiểu đường và viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được phẫu thuật chúng tôi ghi nhận được 10 trường hợp có đường huyết trong máu cao từ 1,4 g/l đến 3 g/l và trước mổ đều được điều trị tiểu đường bằng Diamicron hoặc Insulin. Trong 10 trường hợp này có 4 trường hợp sau mổ đường huyết trong máu trở về bình thường và không cần điều trị thuốc tiểu đường. Lượng Amylase trong máu, nước tiểu và trong ống tụy chính ở bệnh viêm tụy mãn Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn đã được phẫu thuật có 27 trường hợp Amylase nước tiểu cao trên 1.000 đơn vị trong 27 bệnh nhân này 1 trường hợp Amylase máu thấp hơn 185 đơn vị, 9 trường hợp Amylase máu từ 361-745 đơn vị và 8 trường hợp Amylase máu lớn hơn 1.000 đơn vị. Trong lúc phẫu thuật có 18/47 trường hợp được chọc dò lấy dịch trong ống tụy chính để thử cho thấy nồng độ Amylase trong dịch lấy từ ống tụy chính từ 1.997- 334.410 đơn vị. Giải phẫu bệnh Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi làm sinh thiết 27 trường hợp và có 26 trường hợp kết quả giải phẫu bệnh đều có kết quả là mô tụy viêm mãn và một trường hợp mô viên bán cấp. Đặc biệt có 2 trường hợp trong lúc mổ lần đầu được chẩn đoán là viêm tụy mãn có dãn ống tụy do sỏi và được nối ống tụy ruột non Roux – en – Y nhưng sau đó 5 tháng bệnh nhân nhập viện và được mổ lại, một trường hợp nghẹt tá tràng do u đầu tụy. Trường hợp thứ hai là tắc ruột do ung thư ăn lan khắp ổ bụng giai đoạn cuối. Cả hai trường hợp đều có giải phẫu bệnh là carcinoma tuyến. Hai trường hợp này chúng tôi không đưa vào mẫu nghiên cứu. Trọng lượng bệnh nhân viêm tụy mãn Bảng 9: Cân nặng trung bình và bệnh viêm tụy mãn: Giới Nam Nữ Tính Chung Trọng Lượng Cơ Thể (Kg) 45,9 43,1 44,5 Nhỏ nhất 38 35 Lớn nhất 68 53 Kết quả cho thấy trọng lượng trung bình cơ thể của bệnh nhân viêm tụy mãn là 44,5 kg. Sỏi trong viêm tụy mãn Bảng 10: sỏi và bệnh viêm tụy mãn Sang thương và sỏi tụy Nhiều sỏi (>5 Viên) Có ít sỏi Có sỏi nhưng chìm trong nhu mô tụy không lấy được Không có sỏi Số trường hợp 15 13 2 17 Tất cả các trường hợp viêm tụy mãn trong đó có 30 trường hợp có sỏi, 2 trường hợp có sỏi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 nằm trong nhu mô tụy và 17 trường hợp không có sỏi. Thành phần hóa học của sỏi tụy Qua phân tích 16 mẫu sỏi tụy trong đó 2 mẫu sỏi thực hiện tại trung tâm dịch vụ phân tích thể nghiệm Tp. Hồ Chí Minh và 14 mẫu sỏi được phân tích bằng quang phổ hồng ngoại tại phòng thí nghiệm khoa Dược Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Về đại thể sỏi tụy có đặc điểm cứng, màu trắng như xương, có gai nên thường dính vào nhu mô tụy rất khó lấy. Đặc biệt có 3 trường hợp có nhiều viên sỏi nhỏ bằng hạt gạo lúc mổ có màu trắng, cứng nhưng sau khi để ngoài cơ thể vài giờ sỏi mềm và nhỏ đi như bị tan ra. Về thành phần hóa học của sỏi tụy chúng tôi được kết quả như sau: CaCO3 = 90,5% CaC2O4 = 4,4% Protein = 3,8% (trong đó có 17 acid amin khác nhau) MgCO3 = 0,85% Ca3(PO4)2 = 0,35% Phương pháp phẫu thuật Bảng 11: Các phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số lượng Phẫu thuật Frey 1 Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách 2 Phẫu thuật Whipple 2 Nối ống tụy ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y 42 Trong 47 trường hợp viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật trong đó có 1 trường hợp áp dụng phẫu thuật Frey tức xẻ rộng ống tụy chính và vùng đầu tụy lấy mô tụy ở trước đầu tụy để bọc lộ rõ 2 ống tụy chính và phụ với mục đích lấy hết sỏi trong các ống tụy sau đó nối ống tụy ruột non bên bên theo kiểu Roux-en-Y, 2 trường hợp cắt thân và đuôi tụy kèm cắt lách. Có 2 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng (phẫu thuật Whipple, 42 trường hợp còn lại đều áp dụng phẫu thuật nối ống tụy chính ruột non bên bên kiểu Roux-en-Y giống như phẫu thuật Aranha. Thời gian phẫu thuật, thời gian ống tiêu hóa hoạt động trở lại và thời gian theo dõi bệnh qua tái khám Bảng 12: Thời gian phẫu thuật, thời gian đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh sau mổ Các thời gian theo dõi trong và sau phẫu thuật Phương pháp nối ống tụy ruột non Phẫu thuật Whipple Thời gian phẫu thuật (phút) 120 240 Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ (ngày) 2,6 3 Thời gian theo dõi bệnh (tháng) 51,5 19 Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non trung bình là 120 phút. Thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 2,6 ngày và thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng đối với nhóm nối ống tụy ruột non, phẫu thuật Frey hay cắt thân và đuôi tụy. Đối với 2 trường hợp phẫu thuật Whipple thời gian phẫu thuật trung bình là 240 phút, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ là 3 ngày và thời gian theo dõi được 19 tháng. Tuy nhiên số bệnh nhân được theo dõi qua tái khám 43 trường hợp và có 4 bệnh nhân không đến tái khám nên không theo dõi diễn tiến được. Diễn tiến hậu phẫu từ ngày mổ đến ngày bệnh nhân ra viện Thời gian hậu phẫu trung bình gần 9 ngày như kết quả ở bảng 5 trong thời gian này chúng tôi có điều trị kháng sinh cho tất cả 47 trường hợp. Kháng sinh được dùng rất nhiều loại như Rocephin, Unasyn, Augmentin, Zinacef, Kefadim, Tarceforksym, Cefobis, Intrataxim... Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 6 ngày, sau mổ kết quả bệnh nhân đánh hơi được sau 2,6 đến 3 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng hậu phẫu, không có biến chứng xì dò miệng nối. Tóm lại trong 47 trường hợp không có biến chứng quan trọng nào sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Diễn tiến theo dõi lâu dài Bảng 13: Đánh giá kết quả điều trị Diễn tiến Tác giả Hết đau Còn đau ít không cần uống thuốc Tử vong Thời gian theo dõi Chúng tôi 77,5% 22,5% 0 51 tháng Nguyễn Ngọc Bích 3/18 15/18 0 Greenlee 42% 43% Ngay sau mổ Soto 91% 9% Bradley 28% 38% 69 tháng Warshaw 80% 38 tháng Wilson 76% 1/20 Gonzalez 98% 1/49 Taylor 50% 60 tháng Arnaud 92% 1,6% O Neil, Aranha 50 – 90% Delcore 86% 42 tháng Thời gian theo dõi trung bình là 51,5 tháng trong đó được trực tiếp theo dõi qua tái khám 43 trường hợp chúng tôi đánh giá kết quả và so sánh với các kết quả của các tác giả khác như trong bảng 13. Đặc biệt bệnh nhân sau khi mổ từ ngày hậu phẫu thứ 4 trở đi đều có ghi nhận là không còn đau sau khi ăn như trước khi mổ. Nhóm bệnh nhân ít đau hơn trước mổ được đánh giá theo thang điểm VAS. Trước mổ thuộc nhóm đau nhiều hay đau dữ dội (6-10 điểm) sau mổ chỉ còn đau ít (1-3 điểm). BÀN LUẬN Giới và bệnh viêm tụy mãn Bảng 14: Giới và bệnh viêm tụy mãn Giới - Tác giả Số bệnh nhân nam Số bệnh nhân nữ Tổng số mẫu Chúng Tôi 34 13 47 Gonzalez Và Cộng Sự 34 15 49 Qua kết quả ở bảng 14 cho thấy kết quả của chúng tôi và của Gonzalez có tỷ lệ bệnh nhân viêm tụy mãn ở nam giới hơn gấp ba nữ giới. Có lẻ tỷ lệ bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn nhiều hơn ở nữ vì bệnh nhân nam có tỷ lệ viêm tụy mãn do rượu khá phổ biến. Tuổi và bệnh viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 1 chúng ta thấy tuổi trung bình của bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị tại Bệnh Viện Bình Dân là 37,2 tuổi nếu so sánh với kết quả nghiên cứu của Gonzalez(8 trên 49 bệnh nhân viêm tụy mãn được điều trị phẫu thuật có tuổi trung bình là 35 ± 13. Như vậy bệnh nhân thường gặp trong bệnh viêm tụy mãn ở độ tuổi trung niên. Vùng sinh sống và nghề nghiệp của bệnh viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 2 và 3 cho chúng ta thấy bệnh nhân ở thôn quê và có nghề nghiệp làm ruộng có tỷ lệ bị viêm tụy mãn nhiều nhất. Tuy nhiên sự phân bố vùng sinh sống và nghề nghiệp rất phân tán không thể kết lụân được nghề nào hay vùng sinh sống nào dể mắc bệnh viêm tụy mãn. Thời gian nằm viện Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 5 chúng ta thấy thời gian nằm viện để điều trị viêm tụy mãn là 17,3 ngày nếu so với kết quả của Arnaud và cộng sự(4 thì thời gian nằm viện để điều trị phẫu thuật nối ống tụy - ruột non điều trị viêm tụy mãn là 16 ngày. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán sớm thì thời gian tiền phẫu có thể rút ngắn hơn và thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn. Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 6 cho thấy bệnh nhân viêm tụy mãn triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau thượng vị, có một số trường hợp đau ở hạ sườn phải, hạ sườn trái hoặc đau lưng. Tính chất đau và mức độ đau rất thay đổi, tuy nhiên đau bụng vùng thượng vị tái đi tái lại nhiều lần điều trị nội khoa khó thành công đó là đặc điểm của bệnh viêm tụy mãn do đó theo Denton và cộng sự(10 đau là triệu chứng quan trọng và chỉ định mổ viêm tụy mãn tất cả các trường hợp là vì đau. Mục đích của điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật là điều trị triệu chứng mà quan trọng nhất là triệu chứng đau chứ không điều trị được nguyên nhân gây viêm tụy mãn(12. Đặc biệt khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da kèm theo đều do sỏi tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Có 1 trường hợp chẩn đoán trước mổ là nhiễm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 trùng đường mật do sỏi nhưng khi mổ ra mới phát hiện là viêm tụy mãn do sỏi và có biến chứng gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ. Do đó khi điều trị viêm tụy mãn do sỏi có biến chứng gây nghẹt mật cần xử trí điều trị phối hợp nghẹt mật do sỏi tụy. Siêu âm và viêm tụy mãn Tất cả 47 trường hợp bệnh nhân đều được chẩn đoán nhờ siêu âm. Hình ảnh thông thường là ống tụy chính dãn và có sỏi tụy hoặc không có sỏi tụy. Chỉ có 1 trường hợp viêm tụy mãn có sỏi đầu tụy đã chẩn đoán là dãn ống mật chủ và có sỏi trong ống mật chủ. Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán viêm tụy mãn như: Secretin- Cholecystokinin test, NBT-Para- Aminobenzoic Acid test, Cholesteryl(9 Octanoate breath test, Faecal Elastase test. Đặc biệt chụp mật tụy bằng kỹ thuật cộng hưởng từ 3 chiều (three dimensional magnetic resonance cholangio- pancreatography) rất tốt trong chẩn đoán viêm tụy mãn(24. Tuy nhiên ở nước ta hiện nay siêu âm đóng vai trò quan trọng để chẩn đoán viêm tụy mãn. Chúng tôi tin rằng trong tương lai với phương tiện chẩn đoán hình ảnh mà quan trọng là siêu âm sẽ giúp phát hiện nhiều trường hợp viêm tụy mãn có chỉ định phẫu thuật hơn. Nhóm máu và bệnh tiểu đường trong viêm tụy mãn Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 8 cho chúng ta thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tụy mãn có nhóm máu O chiếm đa số 25/47 trường hợp. Tuy nhiên tỷ lệ nhóm máu O ở người bình thường cũng cao nên chưa thể kết luận sự liên quan của bệnh viêm tụy mãn với nhóm máu O. Trong mẫu nghiên cứu này chúng tôi gặp 10 trường hợp bệnh nhân bị tiểu đường phải điều trị thuốc trước mổ sau ngày hậu phẫu thứ 3 có 4 trong 10 trường hợp có kết quả Glycémie trở về bình thừơng và theo dõi về sau cũng không cần điều trị tiểu đường nữa. Kết quả nghiên cứu mới đây của Trịnh Hồng Sơn(25 cũng có 2 trường hợp bị viêm tụy mãn có tiểu đường, sau phẫu thuật Frey-Beger đường huyết trở về bình thường. Qua kết quả trên cho chúng tôi thấy phương pháp điều trị nối ống tụy - ruột non để điều trị viêm tụy mãn đã bảo tồn và có thể nâng đở chức năng của tụy. Nếu so sánh với phẫu thuật Whipple thì tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu đường sau mổ là 36%(12. Amylase máu và nước tiểu trong viêm tụy mãn Qua kết quả xét nghiệm Amylase trong máu và nước tiểu chúng tôi chỉ phát hiện 27/47 trường hợp là có Amylase trong nước tiểu tăng cao. Như vậy trong viêm tụy mãn nếu không có viêm tụy cấp kết hợp thì Amylase có thể trong giới hạn bình thường. Trọng lượng cơ thể trong viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 9 chúng ta nhận thấy bệnh nhân bị viêm tụy mãn có trọng lượng cơ thể trung bình là 44,5 kg, kết quả này cho thấy các bệnh nhân viêm tụy mãn gầy hơn so với bình thường. Có phải chăng ở nước ta thiếu dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân viêm tụy mãn nhất là ở người trẻ. Sau điều trị đa số các bệnh nhân đều ăn uống tốt hơn và có tăng cân. Tuy chúng tôi chưa làm điều tra cân lại bệnh nhân nên chưa có số liệu cụ thể. Sỏi tụy trong viêm tụy mãn Qua kết quả ở bảng 10 cho thấy có 17/47 trường hợp ống tụy dãn, mô tụy viêm nhưng không có sỏi. Theo Wilson và cộng sự(28 điều trị phẫu thuật viêm tụy mãn trong 20 bệnh nhân có ống tụy chính dãn so sánh với 43 trường hợp viêm tụy mãn với ống tụy chính nhỏ điều trị nội khoa. Về dịch tễ học không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm này. Tuy nhiên thấy có sự vôi hóa nhiều hơn ở nhóm có viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn. Điều này cho thấy viêm tụy mãn có trường hợp ống tụy dãn do có sự tắc nghẽn ống tụy do sỏi hoặc không do sỏi. Tuy nhiên cũng có rất nhiều trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống tụy chính không bị dãn. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp viêm tụy mãn mà ống tụy chính không dãn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8 * Nguyên nhân gây viêm tụy mãn - Có 30 trường hợp là do sỏi làm nghẹt ống tụy, như vậy nguyên nhân trực tiếp thường gặp của viêm tụy mãn là do sỏi tụy. Vấn đề nguyên nhân sâu xa từ đâu, do đâu có sỏi tụy thì chưa rõ. Đặc biệt có 3 trường hợp có những viên sỏi nhỏ màu trắng sau khi lấy ra khỏi cơ thể thì trở nên mềm và nhỏ đi khi thử tỷ lệ protein rất cao, có phải chăng nguyên khởi của sỏi tụy là bắt nguồn từ sự tích tụ protein? - Rượu gây viêm tụy cấp và viêm tụy mãn từ lâu đã được đề cập nhưng ở đây theo bảng 4 chúng tôi chỉ gặp ở 18/47 trường hợp là nghiện rượu và hút thuốc lá, số còn lại đặc biệt là nữ và có trường hợp rất trẻ 17 tuổi cũng bị viêm tụy mãn. Đa số bệnh nhân sống ở thôn quê kinh tế không cao và đa số gầy, có 3 trường hợp ăn uống kém đặc biệt là chỉ ăn thức ăn khô, mặn với cơm, vậy có phải chăng thiếu dinh dưỡng là một yếu tố quan trọng gây viêm tụy mãn. Về phương pháp phẫu thuật Qua kết quả ở bảng 11 chúng tôi áp dụng phẫu thuật nối ống tụy ruột non theo kiểu Roux-en-Y trong 42 trường hợp. Chỉ định của phẫu thuật này khi viêm tụy mãn với ống tụy chính dãn có sỏi hoặc không sỏi. Đặc biệt phương pháp này đơn gian và bảo tồn được chức năng của tụy. Có 1 trường hợp phẫu Frey: trường hợp này có nhiều sỏi ở đầu tuỵ, ở 2 ống tụy chính và ống tụy phụ cùng các ống tụy nhỏ rải rác nếu chỉ xẻ ống tụy chính thì không lấy hết được hết sỏi, hơn nữa ở bệnh này sỏi ở đầu tụy gây nghẹt đoạn cuối ống mật chủ do đó muốn lấy hết sỏi và giải áp ống tụy chính, ống tụy phụ và đường mật phải xẻ nạo lấy mô tụy ở đầu để bộc lộ 2 ống tuỵ, ống mật chủ và lấy sỏi trong nhu mô ở đầu tụy. Hai trường hợp cắt thân, đuôi tụy và cắt lách vì viêm tụy mãn có sỏi và bệnh nhân đau nhiều nhưng ống tụy chính không dãn. Hai trường hợp phẫu thuật Whipple vì sang thương cứng ở đầu tụy gây nghẹt mật vì chưa loại trừ được u đầu tụy nên chọn phương án phẫu thuật Whipple. Thời gian phẫu thuật, thời gian bệnh nhân đánh hơi được sau mổ và thời gian theo dõi bệnh Qua kết quả ở bảng 12 cho thấy thời gian phẫu thuật theo phương pháp nối ống tụy ruột non là 120 phút, thời gian này khá dài nhưng nối kiểu Roux- en - Y và miệng nối tụy - ruột đòi hỏi phải dài hơn 6 cm nên tốn thời gian, đặc biệt là nếu nối 2 lớp và có nối mật ruột phối hợp trong trường hợp nghẹt mật thì thời gian khó rút ngắn hơn được. Đối với phẫu thuật Whipple thời gian mổ trung bình 240 phút. Về thời gian ruột hoạt động trở lại và bệnh nhân đánh hơi được sau mổ trung bình là 2,6 đến 3 ngày, trường hợp sớm nhất là ngày hậu phẫu thứ 2 và trễ nhất là 3,5 ngày. Về thời gian theo dõi bệnh sau mổ trung bình là 51,5 tháng. Số bệnh nhân theo dõi trực tiếp qua tái khám là 43 trường hợp. Có 4 trường hợp bệnh nhân không tái khám nên không đánh giá chính xác kết quả điều trị được có một trường hợp sau 9 tháng bị áp xe lách được mổ lại cắt lách. Nếu so sánh với kết quả của Nguyễn Ngọc Bích(18 trong 32 trường hợp sỏi tụy, trong đó phẫu thuật 27 trường hợp, 18 trường hợp nối ống tụy ruột non cũng có kết quả tốt trong khi 8 trường hợp cắt đầu tụy tá tràng thì tử vong đến 2 trường hợp. Do đó nối ống tụy ruột non là phương pháp an toàn và hiệu quả. Kết quả theo dõi bệnh Thời gian hậu phẫu với phương pháp điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật chúng tôi không gặp tai biến và biến chứng nào quan trọng như xì dò, nhiễm trùng đều không gặp. Do đó phẫu thuật nối tụy ruột, cắt thân đuôi tụy và phẫu thuật Whipple theo đúng chỉ định là những phương pháp phẫu thuật an toàn nếu kíp gây mê tốt và phẫu thuật viên đủ kinh nghiệm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Thành phần hóa học của sỏi Qua kết quả phân tích thành phần hóa học của sỏi tụy cho chúng ta thấy thành phần hóa học của sỏi tụy có 5 chất chính là CaCO3, CaC2O4, Protein, MgCO3 và Ca3(PO4)2. Trong đó thành phần chủ yếu là CaCO3 chiếm 90,5% không có sự khác biệt đáng kể giữa sỏi ở nam và sỏi ở nữ. Protein chiếm tỷ lệ 3,8% trong đó có 17 loại acid amin. Đặc biệt những viên sỏi nhỏ khi lấy ra khỏi tụy dễ tan trong không khí và thành phần hóa học của sỏi này hàm lượng protein rất cao, như vậy có phải chăng khởi đầu của sỏi tụy là sự tích tụ của protein? kết quả này có khác với tác giả Nguyễn Mậu Anh(17 đã công bố sỏi tụy gồm có 3 chất Oxalate, Carbonate và phosphate calci. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu điều trị viêm tụy mãn bằng phẫu thuật trong 47 trường hợp tại Bệnh Viện Bình Dân chúng tôi có được kết quả sau: Số lượng bệnh nhân nam bị viêm tụy mãn hơn gấp ba số bệnh nhân nữ. Nguyên nhân của viêm tụy mãn ở nam giới thường là do rượu, tuy nhiên vấn đề dinh dưỡng nhất là những bệnh nhân nữ và người trẻ cũng là một vấn đề cần được nghiên cứu tiếp. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau thượng vị tái đi tái lại nhiều lần. Siêu âm thường phát hiện ống tụy chính dãn và có thể có sỏi tụy nhưng cũng có trường hợp viêm tụy mãn nhưng ống tụy không dãn. Thời gian phẫu thuật trung bình hơn 2 giờ và thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 17 ngày. Thành phần hóa học của sỏi tụy chủ yếu là Carbonat calci (CaCO3), những viên sỏi mới nhỏ mềm và tan khi lấy ra không khí và thành phần hóa học trong trường hợp này đa số là protein. Kết quả điều trị qua theo dõi hậu phẫu và tái khám rất khả quan, không có biến chứng quan trọng, không có tử vong trừ 2 trường hợp phải phẫu thuật Whipple các trường hợp khác bảo tồn được chức năng của tụy (có 4/10 trường hợp hết tiểu đường sau mổ). Nếu được chẩn đoán đúng và chỉ định thích hợp thì viêm tụy mãn được điều trị bằng phẫu thuật rất có hiệu quả và an toàn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adloff-M, Schoegel-M, Arnaud-JP, Ollier-JC: Role of pancreaticojejunostomy in the treatment of chronic pancreatitis. A study of 105 operated patients. Chirurgie. 177(4).1991: 251-6. 2. Amikura-K, and col.: Surgery for chronic pancreatitis- extended 3. Arkosy-P, Hallay-J, Sapy-P: Technique and result of deodenum-perserving resection of the head of the pancreas in the treatment of chronic pancreatitis. Acta- Chir-hung. 36(1-4).1997:4-6. 4. Arnaud-JP, Cervi-C, Tuech-JJ:The role of Pancreaticojejunostomy in treatment of chronic pancreatitis. J-Chir-Paris. Dec; 134(7-8).1997: 286-90. 5. Bolan P.J., Fink A.S.: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in chronic pancreatic. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1175-1182. 6. Bornman P.C. et al: Pathogenesis of pain in chronic pancreatitis ongoing engima. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1183-1191. 7. Bradley E.L., Bem J: Nerve blocks and neuroablative surgery for chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1241-1248. 8. Byrne-RL, Gonoertz-RH, Venables-CW: Surgery for chronic pancreatitis: a review of 12 years experience. Ann- R-Coll-Surg-Engl. Nov; 97(6). 1997: 405-9. 9. Costamagna-G, and col.: Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones in chronic pancreatitis: immediate and medium-term results. Gastrointest-Endosc. Sep; 46(3).1997:231-6. 10. Denton-GW, Brough-WA, Tweedle-DE: Pancreaticojejunostomy for severe symptomatic chronic pancreatitis. HPB-Surg. 5(2).1992:117-120. 11. Eckhauser F., Cowlese R., Colletti L.: Subtotal pancreatectomy for chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1231-1234. 12. Forssmann-K, and col.: Postoperative follow-up in patients with partial Whipple Duodenopancreatectomy for chronic pancreatitis. Z-Gastroenterol. Dec, 35 (12).1997:1071-80. 13. Frey C. F., Mayer K.L.: Comparison of Local resection of the head of pancreas combined with Longitudinal pancreatico-jejunostomy (Frey procedure) and Duodenum – preserving resection of the pancreatic head (Beger procedure). World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1217 – 1230. 14. Gonzalez-M, and col.: Pain relief in chronic pancreatitis by Pancreaticojejunostomy. An institutional experience. Arch- Med-Res. Autumn, 28(3).1997: 387-90. 15. Jimenez R.E., Castillo C. F, Rattner D.W., Warshaw A. L.: Pylorus – preserving pancreaticoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1211-1216. 16. Keith R. G: Definition and classification of chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1172-1174. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 17. Nguyễn Mậu Anh: Một trường hợp sỏi tụy. Nội san lâm sàng chọn lọc Bệnh viện Chợ Rẫy số 10-1990, P.18-21. 18. Nguyễn Ngọc Bích: Sỏi đường dẫn tụy: chẩn đoán và chiến lược điều trị. Tạp chí y học thực hành số 5, 1996, P.12-14. 19. Nguyễn Tấn Cường, Bùi Thanh An, Bùi Anh Thọ, Đoàn Tiến Mỹ: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị đau do bệnh tụy. Y học Tp. Hồ Chí Minh, Tập 11, phụ bản số 1, 2007, trang 97-103. 20. O’Neil S. J., Aranha G. V.: Lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1196-1202. 21. Pancreaticojejunostomy. Hepatogastroenterology, Nov- dec, 44(18).1997: 1547-53. 22. Russell R. C. G, Theis B. A.: Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1210. 23. Schmalz-MJ, Greenen-JE: Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy. Jan; 31(1).1999:88-94. 24. Sidhu-S, Tandon-RK: chronic pancreatitis: diagnosis and treatment. Postgrad-Med-J. Jun; 72(848).1996: 327-33. 25. Trịnh Hồng Sơn: Nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật Frey và kết hợp phẫu thuật Frey-Beger trong điều trị viêm tụy mạn, sỏi tụy. Y học Tp. Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá – Tụy, Tập 8, phụ sản số 3.2004 P.177-186%. 26. Uhl-W, Anghelacopoulos-SE, Friess-H, Buchler-MW: The role of octreotide and somatostatin in acute and chronic pancreatitis. Digestion, 60 suppl 2. 1999: 23-31. 27. Watkins J.G., Krebss A., Rossi R. L.: Pancreatic autotransplantation in chronic pancreatitis. World joural of surgery, Vol 27, No.11, 2003, p.1235-1240. 28. Wilson-TG, Hollands-MJ, Little-JM: Pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Aust-N- Z-J-Surg. Feb; 62(2).1992:111-5. 29. Yeo C.J., Camcron J.L.: Chronic pancreatitis in Texbook of surgery od David C. Sabiston, W.B. Saunders Company. 1991:1088-10. 30. Zollinger R.M., Zollinger R.M.: Pancreaticojejunostomy (Puestow-Gillesby procedure) Atlas of surgical operation, Mc Graw-Hill. 1993:230-41. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12