Kết quả điều trị Progestins và đồng vận GNRH sau phẫu thuật nội soi bóc u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PROGESTINS VÀ ĐỒNG VẬN GnRH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG Ở BUỒNG TRỨNG Trần Thị Thu Lan*, Nguyễn Duy Tài** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị Progestins và đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Dân số nghiên cứu: Các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng tại khoa nội soi BV Từ Dũ, không mong muốn có thai trong vòng một năm sau phẫu thuật. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: Progestins (Lynestrenol): 10mg uống mỗi ngày trong 6 tháng. Đồng vận GnRH (Gosereline): 3,6mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần trong 3 tháng. Siêu âm tìm nang LNMTC tái phát sau 9 tháng phẫu thuật bóc nang. Kết quả: 172 bệnh nhân nang LNMTC ở buồng trứng được chọn vào nghiên cứu với hai phác đồ. Tỷ lệ tái phát phác đồ GnRH-a là 12,8% thấp hơn phác đồ Progestins là 15,1% (p>0,05). Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát nang LNMTC là giai đoạn AFS và đường kính nang lớn nhất, nang hai bên (p<0,05). Tác dụng phụ của phác đồ GnRH-a là có cơn bốc hoả (27,9%) sau mũi tiêm thứ 2 và 3, phác đồ Progestins là xuất huyết dạng chấm (18,4%) sau 3 tháng điều trị. Kết luận: Chúng tôi nhận thấy đồng vận GnRH làm giảm tái phát nang LNMTC ở buổng trứng sau phẫu thuật nội soi bóc nang so với Progestins. Để khảo sát hiệu quả của Progestins và GnRH-a lên khả năng tái phát nang LNMTC ở buồng trứng chúng tôi cần có nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn. ABSTRACT EFFICIENCY OF PROGESTINS AND GnRH AGONISTS FOR RECURRENCE OF OVARIAN ENDOMETRIOMAS AFTER LAPAROSCOPIC EXCISION. Tran Thi Thu Lan, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 192 - 196 Objective: To assess the efficiency of Progestins and GnRH agonists for recurrence of ovarian endometriomas after laparoscopic excision. Methods: Design: A randomized controlled trial. Population: Ovarian endometriomas patients underwent laparoscopic excision at Department of Laparoscopy, Tu Du Hospital, don’t want to be pregnant for one year after operation. The patients were randomly divided into two equal groups: Progestins (Lynestrenol): 10mg per day for six months orally. GnRH agonists (Gosereline): 3.6mg (SC) per four weeks for three months. Nine months after laparoscopic excision of endometriomas, ultrasonographic ovarian cyst recurrence were evaluated in all patients. Results: 172 ovarian endometrioma patients were recruited. The recurrent rate was 12.8% in GnRH agonists group and 15.1% in Progestins group (p<0,05). Risk factors that influence the recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision are AFS classification, diameter of the largest cyst and bilateral endometriomas (p<0.05). Main side effect is hot flashes after two months of GnRH agonist therapy (27.9%) and breakthrough bleeding after three months of Progestins (18.4%). * Khoa Phụ Sản - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Phụ Sản - Đại Học Y Dược TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 2 Conclusion: GnRH is more effective than Progestins in decreasing recurrent rate of ovarian endometrioma after laparoscopic excision. We need further research with bigger sample size and longer time to evaluate the efficiency of Progestins and GnRH agonists for recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision. ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ, là nguyên nhân của đau vùng chậu, thống kinh, giao hợp đau, và vô sinh ở hơn 35% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ(12). Nang LNMTC ở buồng trứng chiếm 17% đến 44% bệnh nhân LNMTC ở Ý(3). Tại bệnh viện Từ Dũ, tỷ lệ nang LNMTC so với u buồng trứng năm 2004 là 26,30%, năm 2005 là 27,50%, trong đó nang LNMTC ở buồng trứng chiếm 84% bệnh nhân LNMTC(3). Phẫu thuật nội soi được xem là cách tiếp cận tốt nhất để loại bỏ nang ra khỏi buồng trứng và bảo tồn chức năng sinh sản, tuy nhiên tốn kém chi phí và ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc rất nhiều yếu tố, theo tác giả Koga K (2006) tỷ lệ tái phát sau mổ bóc nang LNMTC ở buồng trứng 24 tháng là 30,4%(7). Nghiên cứu của Regidor PA(13) sử dụng Progestins (lynestrenol) để điều trị sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC, tỷ lệ tái phát 11,5% sau 12 tháng theo dõi. Nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài điều trị 3 tháng đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi bóc nang, tỷ lệ tái phát 5-30%(1,2,8,10,11,14). Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về kết quả điều trị Progestins và đồng vận GnRH trên bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC. Do đó, đề tài này được chúng tôi thực hiện nhằm bước đầu so sánh kết quả phác đồ 1 điều trị Progestins 6 tháng sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC và phác đồ 2 điều trị 3 tháng đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC, liệt kê tác dụng phụ của hai phác đồ qua việc tổng kết quá trình điều trị tại bệnh viện Từ Dũ. Mục tiêu nghiên cứu So sánh tỉ lệ tái phát nang LNMTC ở buồng trứng sau 9 tháng theo dõi giữa hai phác đồ điều trị nội khoa sau phẫu thuật nội soi. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái phát nang LNMTC ở hai nhóm điều trị. Liệt kê các tác dụng phụ ở hai nhóm nghiên cứu sau điều trị. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng, tại bệnh viện Từ Dũ 01/2006 đến 5/2006, không muốn có thai trong vòng một năm sau phẫu thuật, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh lý nội khoa: tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch, suy gan, suy thận, bệnh tâm thần; bệnh nhân có tiền sử bị huyết khối hay trong gia đình có người bị huyết khối; không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 01/2006 đến tháng 02/2007. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Cách tiến hành Các bệnh nhân sau PTNS bóc nang LNMTC được bốc thăm ngẫu nhiên vào hai phác đồ điều trị, phỏng vấn theo bảng câu hỏi có sẵn và thực hiện lấy mẫu sau khi đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu. Siêu âm tìm nang LNMTC tái phát ở buồng trứng qua ngã âm đạo hay trực tràng tại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 3 phòng siêu âm bệnh viện Từ Dũ sau 9 tháng theo dõi. Xử lý số liệu Số liệu sau khi được thu thập sẽ nhập, quản lý và phân tích bằng phần mềm Epi Info 3.3.2. Sử dụng thống kê mô tả và phép kiểm chi bình phương để so sánh kết quả. KẾT QUẢ 172 trường hợp sau phẫu thuật nội soi bóc nang vì nang LNMTC tại bệnh viện Từ Dũ. Trong đó có 86 trường hợp được điều trị phác đồ 1: Progestine 6 tháng sau PTNS bóc nang và 86 trường hợp điều trị phác đồ 2: đồng vận GnRH 3 tháng sau phẫu thuật nội soi bóc nang. Chúng tôi thu được kết quả được trình bày theo các phần như sau: Các đặc điểm của mẫu nghiên cứu Các đặc điểm chung Hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau về các đặc điểm chung như tuổi, địa chỉ, trình độ văn hóa. Về lứa tuổi chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình là 32, địa chỉ đa số là tỉnh, trình độ học vấn đa số trên cấp II. Các đặc điểm về kinh nguyệt Hai nhóm nghiên cứu tương đồng nhau về đặc điểm kinh nguyệt. Tuổi bắt đầu có kinh là 14 tuổi. Chu kỳ kinh nguyệt bình thường chiếm đa số ở cả hai nhóm. Số ngày có kinh đa số là nhỏ hơn 7 ngày. Tiền thai Tỷ lệ độc thân ở nhóm đồng vận GnRH thấp hơn nhóm Progestins (8,1% so với 11,6%), nhưng tỷ lệ chưa có thai tương tự nhau và gần một nửa đối tượng (44,2% và 46,5%). Đặc điểm LNMTC Tiền sử điều trị nang LNMTC trước mổ có sự khác nhau, nhóm đồng vận GnRH có tỷ lệ điều trị cao hơn nhóm Progestins và điều trị chủ yếu là dùng thuốc (34,9% so với 20,9%). Về triệu chứng cơ năng, thống kinh chiếm tỷ lệ đa số và tương đương nhau giữa hai nhóm (84,9% và 83,7%). Tỷ lệ nang hai bên khá cao và khác nhau giữa hai nhóm, nhóm đồng vận GnRH thấp hơn nhóm Progestins (25,6% và 33,7%). Đường kính nang trung bình của 2 nhóm là 62mm. Chúng tôi chọn mốc đường kính nang 70mm vì trên một nửa đối tượng tập trung từ 31-70 mm. Tất cả mẫu của chúng tôi đều thuộc giai đoạn III và IV (AFS). Các kết quả sau điều trị Bảng 1: So sánh tỷ lệ nang LNMTC tái phát sau 9 tháng (%) Progestins (n) (%) GnRH-a (n) (%) p Tái phát Không 13 (15,1) 73 (84,9) 11 (12,8) 75 (87,2) 0,660 Bảng 2: Các yếu tố ảnh hưởng khả năng tái phát nang LNMTC Các yếu tố Tái phát n (%) Không n (%) p Nang 2 bên 15 (29,4%) 36 (70,6%) 0,0004 Nang 1 bên 9 (7,4%) 112 (92,6%) Nang >70mm 15 (31,2%) 33 (68,8%) 0,0002 Nang 30-70mm 9 (7,5%) 111 (92,5%) GĐ IV 18 (19,1%) 76 (80,9%) 0,03 GĐ III 6 (7,7%) 72 (92,3%) Bảng 3: Liệt kê các tác dụng phụ sau điều trị Progestins GnRH-a p Tác dụng phụ Rong huyết dạng chấm (16,8%) Bốc hoả sau mũi 2 (27,9%) 0,149 Mức độ hài lòng 70% hài lòng Tất cả BÀN LUẬN Tỷ lệ tái phát nhóm đồng vận GnRH của chúng tôi (12,8%) cao hơn nghiên cứu của Montanino G(10) (11%) và Marana R(9) (10%), thời gian nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn. Có lẽ trong 2 nghiên cứu này tác giả điều trị sau mọi trường hợp PTNS từ giai đoạn I đến IV cho nên có thể giai đoạn bệnh nhẹ hơn tái phát thấp hơn. So với nghiên cứu Regidor PA(13) tại Đức (2001) (11,5%), tỷ lệ tái phát nhóm Progestins của chúng tôi cao hơn (15,1%), nhưng ở nghiên cứu này LNMTC 80% ở độ III, trong khi nghiên cứu của chúng tôi độ III và IV bằng nhau. Tỷ lệ tái Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 4 phát của hai nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với không điều trị của Kogar K(7) (30,4%) và Kikuchi I(6) (31,7%), tuy nhiên thời gian nghiên cứu của hai tác giả này dài hơn chúng tôi nên không thể kết luận được do tác dụng của phác đồ, hay do thời gian theo dõi của chúng tôi ngắn hơn nên tái phát ít hơn (?). So với nghiên cứu của Muzzi L(11) sử dụng thuốc ngừa thai liều thấp trong 6 tháng (6,1%) và thời gian theo dõi khá dài 22 tháng thì tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng cỡ mẫu quá nhỏ (33 trường hợp) không nói lên được sự khác biệt. Nhìn chung, tỷ lệ tái phát của chúng tôi tương đương nhau giữa 2 nhóm điều trị và cao so với các nghiên cứu khác nhưng chúng tôi cần có nghiên cứu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để đưa ra kết luận có giá trị. Bảng 4: So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu n Phác đồ sau mổ Thời gian (tháng) Tỷ lệ tái phát (%) Koga K(7) Muzzi L(11) Kikuchi I(6) MontaninoG(10) Marana R(9) Jones KD(5) Regidor PA(13) Tác giả Tác giả 224 33 315 36 40 73 48 86 86 Không TNT 6 tháng Không GnRH-a 3 tháng GnRH-a 6 tháng Không Lynestrenol 6 th Lynestrenol 6 th GnRH-a 3 tháng 24 22 60 12 21 12 12 9 9 30,4 6,1 31,7 11 10 16,4 11,5 15,1 12,8 Các yếu tố ảnh hưởng giữa tái phát nang LNMTC của hai nhóm điều trị: chúng tôi ghi nhận nang hai bên BT có tỷ lệ tái phát cao hơn nang một bên, nang LNMTC trên 70mm có tỷ lệ tái phát cao hơn nang nhỏ 70mm, giai đoạn IV có tỷ lệ tái phát cao hơn giai đoạn III, phù hợp với tiến triển của bệnh và nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới. Vì vậy, chúng ta cần theo dỏi sát sau PTNS các trường hợp có nang 2 bên, nang lớn hơn 70mm và giai đoạn IV, có thể điều trị triệt để như cắt tử cung và hai phần phụ nếu bệnh nhân không mong muốn sinh con. Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đạt được vô kinh khi điều trị. Nhóm điều trị Progestins sau 3 tháng có tỷ lệ 18,6% xuất huyết dạng chấm kéo dài 3 ngày, bệnh nhân lo lắng và sau khi nghe giải thích đều đồng ý điều trị. Đây là tác dụng ngoại ý của thuốc gặp trên bệnh nhân dùng thuốc kéo dài và tự hết khi ngưng điều trị. Xét về khía cạnh tâm lý bệnh nhân ở nhóm đồng vận GnRH hài lòng về điều trị hơn nhóm Progestins vì tác dụng phụ nhẹ, chích thuốc 4 tuần/lần, chích 3 lần. Nhóm Progestins bị xuất huyết lo lắng, không thoải mái vì uống thuốc mỗi ngày, thời gian điều trị kéo dài và 30% không hài lòng về điều trị. Vì vậy chúng ta cần giải thích rõ cho bệnh nhân khi quyết định điều trị Progestins. KẾT LUẬN Tỷ lệ tái phát phác đồ 2 là 12,8% thấp hơn phác đồ 1 là 15,1%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Yếu tố ảnh hưởng đến tái phát nang LNMTC là giai đoạn AFS và đường kính nang lớn nhất trên 70mm, nang hai bên. Tác dụng phụ của phác đồ 2 là có cơn bốc hoả 27,9% sau mũi tiêm thứ 2 và 3, phác đồ 1 là xuất huyết dạng chấm 18,4% sau 3 tháng điều trị. Nhưng tác dụng phụ rong huyết dạng chấm ở phác đồ 1 làm bệnh nhân lo lắng hơn phác đồ 2. Đây cũng là nguyên nhân khiến 30% bệnh nhân không hài lòng về điều trị. Từ kết quả thu được nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy có hạn chế về thời gian theo dõi và có hướng cho nghiên cứu kế tiếp: tiếp tục theo dõi tỷ lệ tái phát của hai nhóm nghiên cứu với thời gian dài 1 năm, 2 năm; xác định tỷ lệ có thai sau phẫu thuật bóc nang và điều trị nội khoa với thời gian 1 năm, 2 năm sau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Busacca M, Marana R, Candiani M, et al (1999), “Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision”, Am J Obstet Gynecol, volume 18, pp. 519-523. 2 Goldstein DP, Decholnoky C, Emans SJ, Leventhal JM (1989), “Laparoscopy in the diagnosis and management of pelvic pain in adolescents”, Reprod Med, volume 24, pp. 251-256. 3 Huỳnh Thị Thu Thủy (2006), “ Tình Hình Các Dạng Lạc Nội Mạc Tử Cung Tại Bệnh Viện Từ Dũ”, Hội Nghị Sản Phụ Khoa Việt Pháp Lần Thứ VI, trang 11-13. 4 Inoue M (1989), “Treatment of endometriosis associated infertility”, Nippon Sanka Fujinka Zasshi, volume 8, pp. 960- 70. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 5 5 Jones KD, Sutton C (2002), “Fertility after laparoscopic surgery for endometriomas”, Hum Fertil (Camb), volume 5, issue (3), pp. 117-22. 6 Kikuchi I, Takeu chi H, et al (2006), “Recurence rate of endometriomas following a laparoscopic cystectomy”, Acta Obstet Gynecol Scand, volume 85, issue (9), pp. 1120-4. 7 Kogar K, Takemura Y, et al (2006), “Recurrence Of Ovarian Endometrioma After Laparoscopic Excision”, Hum Reprod, volume 21, issue (8), pp. 2171-4. 8 Loh FH, Tan AL, Kumar J, et al (1999), “Ovarian response after laparoscopic ovarian cystectomy for endometriotic cysts in 132 monitor cycles”, Fertil Steril, volume 72, pp. 316-321. 9 Marana R, Caruana P, Muzzi L, et al (1996), “Operative laparoscopy for ovarian cysts vs. aspirtion”, J Reprod Med, volume 41, pp. 435-438. 10 Montanio G, Porpora MG, Montaninooliva M, et al (1996), “Laparoscopic treatment of ovarian endometrioma. One year follow up”, Clin Exp Obstet Gyne Col, volume 23, pp. 70-72. 11 Muzzi L, Marana R Caruana P, et al (1996), “The impact of postoperative gonadotropin- releasing hormone agonist on laparoscopic excision of ovarian endometriotic cysts”, Fertil Steril, volume 65, pp. 1235-1237. 12 Nishida M, Watanabe K, Sato N, et al (2000), “Malignant transformation of ovarian endometriosis”, Gynecol Obstet Invest, volume 50, pp. 18-25. 13 Regidor PA, Regidor M, et al (2001), “Prospective randomized study comparing the GnRH-agonist leuprorelin acetate and the gestagen lynestrenol in the treatment of severe endometriosis”, Gynecol Endocrinol, volume 15, issue (3), pp. 2002-9. 14 Saeed Alborzi, Md, Afsoon Zarei, Md, Soroosh Alborzi (2002), “Management of ovarian endometrioma”, Clinical Obstet and Gynecol, Volume 49, pp. 480-491. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 7