Kết quả điều trị sớm phù phổi cấp do tim bằng phương pháp thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn ở bệnh nhân người cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 557 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỚM PHÙ PHỔI CẤP DO TIM BẰNG PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ HAI MỨC ÁP LỰC DƯƠNG KHÔNG XÂM LẤN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI CAO TUỔI Đặng Quân*, Lê Thị Kim Nhung**, Phạm Hòa Bình*** TÓM TẮT Mở đầu:Phù phổi cấp do tim là cấp cứu nội khoa thường gặp trong các khoa hồi sức,đặc biệt xảy ra ở người cao tuổi. Điều trị chủ yếu là nội khoa qui ước và hỗ trợ hô hấp để tránh phải đặt NKQ cũng như tử vong trong cơn phù phổi cấp cho bệnh nhân. Hỗ trợ hô hấp sớm bằng phương pháp thông khí áp lực dương không xâm lấn(TKALDKXL)đã và đang được nghiên cứu để xác định những hiệu quả mà phương pháp này mang lại cho bệnh nhân. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định hiệu quả của phương pháp thông khí áp lực dương không xâm lấnkhi sử dụng sớm cho nhữngbệnh nhân người cao tuổi bị phù phổi cấp do tim. Phương pháp nghiên cứu:tiến cứu, cắt ngang mô tả, 33 bệnh nhân trên 60 tuổi bị phù phổi cấp do tim được sử dụng sớm TKALDKXL ngay từ lúc tiếp nhận bệnh tại khoa cấp cứu tim BVTim Tâm Đức Kết quả:Có 33 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 77,39±11,08, Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 58,8% (nam là 41,2%). Tỉ lệ sử dụng CPAP/BiPAP là 16/17.Kết quả ghi nhận tại thời điểm 1 giờ sau thở ALDKXL: thang điểm khó thở giảm 4,36 điểm(p<0,001);SpO2 tăng 15,51%(p<0,001); tần số thở giảm 10 lần/phút(p<0,001); tần số mạch giảm 18,43 lần/phút(p=0,001);và huyết áp tâm thu giảm 26,45mmHg(p<0,001); pH máu tăng0,109(p=0,001);PaO2 tăng 57,58mmHg(p<0,001)và PaCO2 giảm9,14 mmHg(p<0,001). Tỉ lệ phải đặt NKQ trong cơn phù phổi cấp là 2 trong số 33 trường hợp (6,1%). Không ghi nhận trường hợp nào tử vong trong cơn phù phổi cấp. Tử vong sau đó trong thời gian nằm viện là 3 trường hợp(9,1%). Kết luận:Điều trị sớm PPC do tim bằng PP TKALDKXL ở bệnh nhân người cao tuổi giúp cải thiện nhanh các triệu chứng lâm sàng và các thông số khí máu động mạch. Từ khóa:phù phổi cấp do tim, thông khí hai mức áp lực dương không xâm lấn, người cao tuổi ABSTRACT THE RESULTS OF EARLY NONINVASIVE POSITIVE PRESSURE VENTILATION IN TREATMENT OF ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA IN ELDERLY PATIENTS. Dang Quan, Le Thi Kim Nhung, Pham Hoa Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 556 - 561 Background: Acute cardiogenic pulmonary edema is a common medical emergency in intensive care units, especially occurring in elderly patients. Dominant treatments are conventional therapy and respiratory support to avert tracheal intubation and mortality in pulmonary edema. Early respiratory support by noninvasive positive pressure ventilation has been studied to determine the effects which this method might produce. Objective: We have conducted this study to determine the efficacy of early NPPV application for elderly patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Methods: Prospective, descriptive cross - sectional study. A total of 33 elderly patients with acute cardiogenic pulmonary edema have used noninvasive positive pressure ventilation early at the time of admission to emergency department of Tam Duc Heart Hospital. * Bộ Môn Lão Khoa -ĐHYD TP. HCM **Khoa Nhiễm BV Thống Nhất Tác giả liên lạc: BS. Đặng Quân ĐT: 0917971399 Email: dr.dangquan@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 558 Results: Mean age: 77.39±11.08. The percentage of women: 58.8% (men: 41.2%). Ratio of CPAP/BiPAP was 16/17. Vital signs at 1-hour time after treatment: dyspnea clinical score decreased 4.36 points (p<0.001); SpO2 increased 15.51% (p<0.001); Respiratory rate decreased 10RR/min (p<0.001); Heart rate decreased 18.43 HR/min (p=0.001); SBP decreased 26.45mmHg (p<0.001); DBP decreased 9.77 mmHg (p=0.001). Arterial blood gas at 1-hour time after treatment, pH increased 0.109 (p=0.001); PaO2 increased 57.58mmHg (p<0.001), PaCO2 decreased 9.14 mmHg (p<0.001). Intubation rate: two patients out of 33 cases (6.1%) were intubated during the 1-hour period in the study.Mortality: There were no mortality during the acute pulmonary edema, but three patients have deceased during their hospital stay. Conclusions:Early noninvasive positive pressure ventilation in treatment of acute cardiogenic pulmonary edema is able to improve clinical symptoms and arterial blood gas parameters rapidly in elderly patients. Keywords:acute cardiogenic pulmonary edema, noninvasive positive pressure ventilation, elderly patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Phù phổi cấp là một biểu hiện thường gặp của suy tim cấp khiến bệnh nhân phải nhập viện và cần được xử trí khẩn cấp, được định nghĩa là tình trạng phù phổi do sự gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi, đưa đến tăng áp lực mao mạch phổi và gây ra tràn dịch vào phế nang như là hậu quả của rối loạn chức năng tim(2). Thông khí áp lực dương không xâm lấn (TKALDKXL) là phương pháp thở tác động lên cả hệ hô hấp và huyết động. Cải thiện được tình trạng thiếu oxy, giảm công thở, giảm shunt trong phổi, đồng thời cũng giảm tiền tải và hậu tải cho tim, do vậy cải thiện triệu chứng sớm hơn cho bệnh nhân phù phổi cấp do tim so với điều trị qui ước. Do vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá rõ hơn về hiệu quả, cũng như cung cấp thêm về bằng chứng ủng hộ sử dụng phương pháp thông khí áp lực dương không xâm lấn sớm cho những bệnh nhân người cao tuổi bị phù phổi cấp do tim. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân phù phổi cấp do tim cần được hỗ trợ thông khí áp lực dương không xâm lấn nằm trong khoa hồi sức cấp cứu tim mạch. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân trên 60 tuổi được chẩn đoán xác định phù phổi cấp do tim. - Được thông khí áp lực dương không xâm lấn sớm ngay sau khi tiếp nhận bệnh tại khoa cấp cứu tim mạch. - Có đầy đủ dữ liệu hồ sơ. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đang ngưng tim ngưng thở. - Bệnh nhân được đặt NKQ ngay từ trước hay lúc nhập viện. - Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng. - Bệnh nhân có chấn thương hay dị dạng vùng mặt. - Bệnh nhân rối loạn tri giác hay không hợp tác. - Phù phổi cấp không do tim. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ dữ liệu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, cắt ngang mô tả Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Chẩn đoán xác định phù phổi cấp, đồng thời ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng: thang điểm khó thở, SpO2, tần số hô hấp, mạch, huyết áp ban đầu (T0) và thực hiện KMĐM (T0), các cận lâm sàng thường qui khác. Bước 2: Xử trí ngay sau khi có chẩn đoán lâm sàng. -Thở áp lực dương không xâm lấn sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. -Điều trị nội khoa theo các khuyến cáo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 559 Bước 3: Đánh giá lại đáp ứng lâm sàng: thang điểm khó thở, SpO2, tần số hô hấp, mạch, huyết áp (T1) và thực hiện lại KMĐM (T1) sau 1 giờ thở áp lực dương không xâm lấn. Bước 4: Điền đầy đủ thông tin vào phiếu thu thập số liệu các trường hợp ghi nhận thoả điều kiện trong nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu Sử dụng phương pháp toán thống kê y học: phần mềm spss 20, office 2013. Sử dụng các phép kiểm Chi bình phương, Fisher, Paired T Student. Sử dụng tương quan hồi quy tuyến tính xác định hệ số tương quan Pearson (R) và phương trình hồi quy tuyến tính. Số liệu trình bày dưới dạng tổng (N), tỉ lệ phần trăm (%), trung bình, độ lệch chuẩn. Kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2013 đến tháng 6/2014, chúng tôi đã thu thập được 33 bệnh nhân phù phổi cấp do tim nhập tại khoa HSCC tim mạch BV tim Tâm Đức thỏa các điều kiện trong mẫu nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 77,39±11,08. Trong đó tuổi nhỏ nhất là 60, tuổi lớn nhất là 101 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nữ là 58,8%. Số bệnh nhân được thở CPAP là 16 và BiPAP là 17. Thời gian thở ALDKXL để ra cơn phù phổi cấp ngắn nhất là 1 giờ, dài nhất là 21 giờ.Trung bình thở ALDKXL 2,344 giờ thì ra cơn. Thời gian nằm điều trị tại khoa HSCC ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 37 ngày, trung bình là 9,85 ngày. Tổng thời gian nằm viện ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 51 ngày, trung bình là 14,24 ngày. Đánh giá ảnh hưởng TKALDKXL trên lâm sàng Đối với mức độ khó thở Thang điểm khó thở (điểm) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p (n=33) T0 7 9 8,12 0,65 p<0,001 (t=-30,585) T1 3 6 3,76 1,173 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, điểm số khó thở trung bình giảm 4,36 điểm, mức giảm điểm số khó thở qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với SpO2 SpO2 (%) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 67 92 80,73 7,230 p<0,001 (t = 12,939) T1 87 100 96,24 3.473 Nhận xét:sau 1 giờ thở ALDKXL, SpO2 trung bình tăng 15,51%, mức tăng SpO2 này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với tần số hô hấp Tần số hô hấp(lần/phút) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 26 36 29,94 3,220 p<0,001 (t=-10,649) T1 16 24 19,76 2,488 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, tần số hô hấp giảm trung bình 10,18 lần/phút, mức giảm tần số hô hấp này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với huyết áp Huyết áp (mmHg) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p HAmax T0 100 272 167,12 42,606 p<0,001 (t=-5,190) T1 98 185 140,67 28,394 HAmin T0 50 116 76,61 19,767 p=0,001 (t=-3,674) T1 46 100 67,27 12,931 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, HAmax trung bình giảm 26,45 mmHg và HAmin trung bình giảm 9,77 mmHg,mức giảm HA này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với tần số mạch Tần số mạch (lần/phút) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 68 175 117,67 28,091 p=0,001 (t=-3,644) T1 52 136 99,24 20,858 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, tần số mạch trung bình giảm 18,43 lần/phút,mức giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 560 tần số mạch này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Đánh giá ảnh hưởng TKALDKXL trên KMĐM Đối với pH máu pH máu Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 6,94 7,58 7,285 0,177 p=0,001 (t=3,640) T1 7,22 7,53 7,394 0,832 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, chỉ số pHmáu tăng trung bình 0,109, mức tăng pH máu này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Đối với PaO2 PaO2 (mmHg) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 26 138 76,73 25,070 p<0,001 (t=7,442) T1 71 247 134,30 42,774 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, PaO2 trung bình tăng 57,58 mmHg, mức tăng PaO2 này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với PaCO2 PaCO2 (mmHg) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 20,8 90,4 47,70 17,787 p<0,001 (t=-3,793) T1 24,4 65,4 38,56 9,744 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, PaCO2 trung bình giảm 9,14 mmHg, mức giảm PaCO2 này qua kiểm định có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Đối với HCO3- HCO3 - (mmol/L) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị p T0 11,5 40,2 22,015 7,02 p=0,512 (t=0,664) T1 12,6 37,8 22,590 5,17 Nhận xét: sau 1 giờ thở ALDKXL, HCO3- trung bình tăng 0,57 mmol/L, mức tăng HCO3- này qua kiểm định không có ý nghĩa thống kê với p=0,512. Kết quả sau điều trị phù phổi cấp sớm bằng PP TKALDKXL Tỉ lệ bệnh nhân hoàn toàn ra khỏi cơn phù phổi cấp là 31 trong số 33 trường hợp, tương ứng 93,9%. Còn tỉ lệ bệnh nhân phải đặt NKQ trong cơn phù phổi cấp là 2 trường hợp, tương ứng 6,1%. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong cơn phù phổi cấp không có trường hợp nào. Tỉ lệ bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện là 3 trong số 33 trường hợp, tương ứng 9,1%. BÀN LUẬN Suy hô hấp cấp là nguyên nhân thường nhất phải nhập khoa cấp cứu ở những bệnh nhân người cao tuổi, trong đó nguyên nhân chủ yếu do bệnh lý tim mạch hay hô hấp gây ra. Một nghiên cứu lớn về khó thở cấp ở người cao tuổi EPIDASA thực hiện trên 514 bệnh nhân cho thấy nguyên nhân gây suy hô hấp cấp cấp nhiều nhất là do suy tim sung huyết (43%). Tuy nhiên, khi bệnh nhân bị suy hô hấp, dù là do bất kỳ nguyên nhân nào, bệnh nhân cũng nên được hỗ trợ hô hấp, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân người cao tuổi.tuỳ theo mức độ nặng của tình trạng suy hô hấp và căn nguyên mà cung cấp oxy qua cannula, qua mặt nạ, qua thở máy không xâm lấn hay thở máy xâm lấn qua NKQ. Mục tiêu ban đầu luôn là cung cấp đủ oxy vào phổi, theo đó qua quá trình trao đổi khí tại màng phế nang - mao mạch, oxy vào tuần hoàn và được chuyên chở đến các mô để duy trì sự sống cho bệnh nhân. Trên những bệnh nhân phù phổi cấp do tim, tình trạng tràn dịch phế nang làm ngăn cản quá trình trao đổi khí tại màng phế nang - mao mạch mặc dù oxy có thể đã được cung cấp đầy đủ. Do vậy, với phương thức TKALDKXL, không chỉ giải quyết được tình trạng thiếu oxy, mà còn giúp làm tăng áp lực trong các đường dẫn khí và phế nang, từ đó đẩy dịch ngược vào lòng mao mạch. Hệ quả là phương thức TKALDKXL làm giảm công thở cho bệnh nhân phù phổi cấp, giảm gánh nặng cho tim qua sự giảm tiền tải, giảm hậu tải nên giúp bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt hơn, cải thiện khí máu động mạch cũng như giảm tỉ lệ phải đặt NKQ và tử vong. Trong số 33 bệnh nhân phù phổi cấp do tim nhập tại khoa HSCC tim mạch BV tim Tâm Đức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Hô Hấp 561 thỏa các điều kiện trong mẫu nghiên cứu. Chúng tôi ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 77,39 tuổi. Với tuổi nhỏ nhất là 60, tuổi lớn nhất là 101 tuổi. Trong đó nhóm tuổi trên 75 chiếm 63,6%. Độ tuổi trung bình cao phù hợp với các bệnh lý tim mạch ở người cao tuổi. Đánh giá hiệu quả thở sớm ALDKXL trên lâm sàng và khí máu động mạch ghi nhận có sự cải thiện các triệu chứngnhư: thang điểm khó thở giảm 4,36 điểm(p<0,001); SpO2 tăng 15,51%(p<0,001); tần số thở giảm 10 lần/phút(p<0,001); tần số mạch giảm 18,43 lần/phút(p=0,001); huyết áp tâm thu giảm 26,45mmHg(p<0,001); pH máu tăng 0,109(p=0,001); PaO2 tăng 57,58mmHg(p<0,001) và PaCO2 giảm 9,14 mmHg(p<0,001). Kết quả này tương tự nghiên cứu của một số tác giả trong và ngoài nước như Hoàng Đại Thắng(5), Nguyễn Tiến Đức(9), Nashwa Abed(8)hay Plaisance. Đa số các trường hợp thở ALDKXL trong nghiên cứu của chúng tôi đều ra cơn phù phổi cấp (chiếm tỉ lệ 93,9%) và ra cơn nhanh ngay trong 1 giờ đầu (chiếm tỉ lệ 70,96%). Tuy nhiên có 2 trường hợp thất bại phải đặt NKQ. Đây là 2 bệnh nhân rất lớn tuổi (trên 85 tuổi) và nguyên nhân gây phù phổi cấp ghi nhận do nhồi máu cơ tim cấp. Sau khi thở ALDKXL (1 trường hợp thở CPAP và 1 trường hợp thở BiPAP) khoảng 30 phút, bệnh nhân có biểu hiện lơ mơ không tiếp xúc, không thể phối hợp thở ALDKXL kèm xét nghiệm KMĐM ghi nhận ứ CO2 và toan máu nặng hơn mặc dù không rối loạn huyết động. Bệnh nhân phải ngưng thở ALDKXL và đặt NKQ và thở máy. Bệnh nhân sau đó ra được cơn phù phổi cấp, tỉnh táo hơn, thở không còn co kéo cơ hô hấp, phổi hết ran ẩm và KMĐM ghi nhận PaCO2 máu giảm. Tuy nhiên, sau đó cà 2 bệnh nhân này đều tử vong. 1 trường hợp tử vong ngày thứ 2 do sốc tim – nhồi máu cơ tim cấp và 1 trường hợp tử vong ngày thứ 4 do viêm phổi bệnh viện biến chứng choáng nhiễm trùng. Đã có một số nghiên cứu ghi nhận nhồi máu cơ tim có thể xảy ra sau khi bệnh nhân được thở ADLKXL. Nghiên cứu của tác giả Mehta(7) khi so sánh hiệu quả của 2 nhóm thở CPAP và BiPAP đang thực hiện phải ngưng sớm vì tác giả ghi nhận tỉ lệ NMCT nhóm thở BiPAP cao hơn một cách bất thường so với nhóm thở CPAP. Tuy nhiên, một nghiên cứu rất lớn của tác giả Gray và cộng sự thực hiện trên 1069 bệnh nhân PPC do tim, được chia làm 3 nhóm: nhóm điều trị nội khoa qui ước, nhóm thở CPAP và nhóm thở BiPAP. Tác giả không ghi nhận có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ tim giữa 3 nhóm này. Các nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của các tác giả Ferrari, Park(10) hay Crane(1) cũng ghi nhận kết quả tương tự nghiên cứu của tác giả Gray. Tác giả Masip(6) cho rằng chính NMCT cấp gây ra bệnh cảnh PPC chứ không phải là biến chứng của thở ALDKXL. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 33 trường hợp sử dụng máy thở ALDKXL điều trị hỗ trợ PPC do tim ở người cao tuổi, chúng tôi rút ra kết luận sau: Thở ALDKXL giúp cải thiện lâm sàng và khí máu động mạch nhanh chóng để đưa bệnh nhân ra khỏi cơn nguy kịch. Thở ALDKXL giúp cải thiện tỉ lệ phải đặt NKQ cũng như tử vong trong cơn phù phổi. Thở ALDKXL là phương tiện điều trị hỗ trợ an toàn, hiệu quả cao, dễ dung nạp, dễ sử dụng, dễ di chuyển và ít tai biến. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Crane SD, Elliott MW, Gilligan P, Richards K, Gray AJ (2004), “Randomised controlled comparison of continuous positive airways pressure, bilevel noninvasive ventilation, and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary oedema”, Emerg Med J;21: 155- 61. 2. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, et al (2007), “Temporal trends in clinical characteristics, treatments, and outcomes for heart failure hospitalizations, 2002 to 2004: findings from Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE)”,Am Heart J; 153:1021–8. 3. Gali B (2003), “Positive pressure mechanical ventilation”, Emerg med clin North Am 21: 453 – 473. 4. Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al (2008), “Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema”, N Engl J Med 359: 142-51. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 562 5. Hoàng Đại Thắng (2011), Đánh giá hiệu quả thông khí áp lực dương không xâm lấn trên bệnh nhân phù phổi cấp tại bệnh viện Đồng Nai, Luận văn thạc sĩ y khoa, Đại học y dược TPHCM. 6. Masip J, Paez J, Merino M, Parejo S, Vecilla F, Riera C, Rı´os A, Sabater J, Ballu´s J, Padro´ J (2003), “Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema”, Intensive Care Med; 29: 1921–1928. 7. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al. (1997), “Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure inacute pulmonary edema”. Crit Care Med: 25:620-8. 8. Nashwa A; Zaghla H, El Azab A and Shehata ISH (2011), Non Invasive Positive Pressure Ventilation in Treatment of Acute Cardiogenic PulmonaryEdema,Med. J. Cairo Univ, Vol. 79, No. 1, June 253-259. 9. Nguyễn Tiến Đức (2003), Nghiên cứu sử dụng máy giúp thở áp lực dương không xâm lấn để điều trị hỗ trợ phù phổi cấp do tim. Luận văn thạc sĩ y khoa, Đại học y dược TPHCM. 10. Park M, Sangean MC, Volpe Mde S, Feltrim MI, Nozawa E, Leite PF, et al (2004), “Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema”, Crit Care Med; 32: 2407-15. 11. Ware LB and Matthay MA (2005), “Acute Pulmonary Edema”,N Engl J Med; 353: 2788-96 Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 16/01/2015