Kết quả điều trị són tiểu khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt Bandelette dưới niệu đạo

80 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SÓN TIỂU KHI GẮNG SỨC BẰNG PHẪU THUẬT ĐẶT BANDELETTE DƯỚI NIỆU ĐẠO Hồ Nguyên Tiến*, Lê Sỹ Phương*, Bạch Cẩm An*, Phan Viết Tâm*, Lê Minh Toàn*, Trần Thị Ngọc Hà*, Phạm Đăng Khoa*. *: Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: Ths. Bs Hồ Nguyễn Tiến – 0982047075 - Email: tienhonguyen@gmail.com TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh mức ñộ són tiểu và ñánh giá kết quả của phẫu thuật ñặt Bandelette dưới niệu ñạo theo phương pháp TVT và TOT trong ñiều trị són tiểu khi gắng sức. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 50 bệnh nhân ñươc chẩn ñoán són tiểu khi gắng sức và phẫu thuật TOT hoặc TVT hoặc TVT Secur từ năm 2007 ñên tháng 3 năm 2009 tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế. Kết quả: Mức ñộ són tiểu của nhóm nghiên cứu là: ñộ I chiếm 12%; ñộ II chiếm 52%, ñộ III chiếm 36%.Thời gian phẫu thuật trung bình là 20,7 ± 5,3. Hiệu quả của phương pháp là: hết són tiểu hoàn toàn chiếm 82%, cải thiện són tiểu chiếm 18%. Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật thấp chiếm 6%. Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng 90%. Tỷ lệ tái phát són tiểu khi gắng sức sau 12 tháng là 4%. Kết luận: phẫu thuật ñặt Bandelette dưới niệu ñạo ñể ñiều trị són tiểu là một phương pháp có thời gian phẫu thuật ngắn, hiệu quả ñiều trị cao (hiệu quả 100% trong ñó hiệu quả hoàn toàn là 82%), ít biến chứng và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao. Từ khóa: són tiểu khi gắng sức, Bandelette dưới niệu ñạo. THE RESULT OF SUBURETHRAL BANDS TREATMEN IN THE TREATMENT WOMEN STRESS URINARY INCONTINENCE ABSTRACT Objective: The aim of this review is to diagnosis the grade of stress urinary incontinence (SUI) and evaluate the result of TOT (Trans Obturator Tape) or TOT – O (Tension free Vaginal Tape- Obturator), TVT (tension-free vaginal tape), TVT secur techniques in the treatment women stress urinary incontinnence. Methods: 50 patients diagnosed stress uninary incontinnence were treated by TOT or TVT or TVT Secur at O&G Departement, Hue Centre Hospital from March 2007 to March 2009. Results: The grade of stress uninary incontinnence: Grade I (12%); Grade II (52%); Grade III (36%). The mean of operationg time was 20.7 ± 5.3. The effectiveness of these procedures was a complete respose or completely dry (82%), a partial response (18%). The percentage of intraoperative complications was 6%. 90% patients were pleasedt with these procedures. The rate of recurrence was 4% after 12 months after operation. Conclusions: Posing suburethral bands had the hight effectiveness in treatment of women stress urinary uncontinnence: shorten operating time, high successful rate (a complete respose 82%, a partial response 18%), less complications, as a result, it can improve patients’ quality life. Key words: stress urinary incontinence, suburethral bands. ĐẶT VẤN ĐỀ Són tiểu là tình trạng chảy nước tiểu không cố ý xuất hiện do khách quan. Són tiểu ở phụ nữ hiện ñang là một bệnh lý ảnh hưởng lớn ñến sinh hoạt, tâm sinh lý, công việc và chất lượng sống của bệnh nhân trên toàn thế giới. Tỷ lệ són tiểu chung trong cộng ñồng thay ñổi từ 25 – 45%[4,7,9]. Về mặt lâm sàng són tiểu ñược chia làm 3 loại. Són tiểu khi gắng sức là tình trạng chảy nước tiểu khi ráng sức làm tăng áp lực ổ bụng như cười, hắt hơi, ho Són tiểu khi gắng sức là loại phổ biến nhất trong són tiểu chiếm khoảng 65% trong són tiểu và chiếm từ 33 – 50 % trong cộng ñồng, xuất hiện nhiều sau sinh và tuổi trung niên. Són tiểu khi gắng sức ñược chia làm 3 mức ñộ nhẹ, vừa, nặng. Điều trị chủ yếu dựa vào tập luyện cơ vùng chậu và phẫu thuật [4,7]. Són tiểu gấp là tình trạng chảy nước tiểu khi buồn tiểu mà ñi chưa kịp hay chảy nước tiểu trên ñường ñi tiểu. Són tiểu gấp thường phối hợp với hội chứng kích thích bàng quang, có tỷ lệ từ 11 – 25% trong cộng ñồng, tỷ lệ này tăng cao ở nhóm trên 60 tuổi. Điều trị chủ yếu tìm nguyên nhân gây kích thích bàng quang và nội khoa [7,9]. Són tiểu phối hợp là loại phối hợp của són tiểu khi gắng sức và són tiểu gấp Trước ñây phẫu thuật ñiều trị són tiểu chủ yếu bằng phẫu thuật Burch, kỹ thuật này ñòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm ñể tránh khâu quá căng làm rối loạn chức năng ñi tiểu và cũng kém hiệu quả trong nhóm có cơ thắt cổ bàng quang yếu mà các khuyết ñiểm này ñược khắc phục trong phẫu thuật sử 81 dụng Bandelette. Hai kỹ thuật ñược ñưa ra là TVT bởi Ulmsten năm 1996 và TOT bởi De Lorme năm 2003 ñã có những thay ñổi ñột ngột trong chiến lược ñiều trị són tiểu khi gắng sức, cho ñến nay ñã trở thành phẫu thuật ñược lựa chọn ñầu tiên trong ñiều trị són tiểu khi gắng sức vì dễ thực hiện, ít xâm nhập, có thể ñiều chỉnh và hiệu quả cao[5,10]. Ở Việt Nam trước ñây do ñiều kiện kinh tế, tập tục văn hóa phương ñông làm cho bệnh nhân ngại không dám ñi khám nên bệnh lý này ít ñược nhắc ñến tại các bệnh viện lớn và trong cộng ñồng. Hiện nay ñiều kiện sống ñược cải thiện người phụ nữ hiện ñại cũng cần nâng cao chất lượng sống của mình nên các bác sĩ phụ khoa cũng gặp nhiều bệnh nhân són tiểu tới khám hơn nhưng các phương pháp ñiều trị cũng chưa ñược phổ biến. Tại Huế, trước ñây bệnh lý này do bác sĩ niêu khoa ñiều trị, từ năm 2007 các hội thảo về bệnh lý sàn chậu và Són tiểu ñược tổ chức với sự hỗ trợ của các giáo sư nước ngoài. Hiện nay chúng tôi ñã tiến hành phẫu thuật TVT và TOT thường quy. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này ñể ñánh giá kết quả sau 3 năm triển khai nhằm hai mục tiêu sau: Xác ñịnh các mức ñộ són tiểu khi gắng sức và tỷ lệ có kèm sa sinh dục Đánh giá kết quả của phẫu thuật ñặt Bandelette dưới niệu ñạo theo phương pháp TVT và TOT trong ñiều trị són tiểu khi gắng sức ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 50 bệnh nhân ñươc chẩn ñoán són tiểu khi gắng sức và phẫu thuật TOT hoặc TVT hoặc TVT Secur từ tháng 3 năm 2007 ñên tháng 3 năm 2009 tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Huế. Để ñủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân ñều ñược hỏi kỹ về tiền sử như có són tiểu khi ho, cười hoặc khi làm nặng, chơi thể thao hoặc khi ñi bộ, ngồi dậy ñột ngột; khám lâm sàng phát hiện có són tiểu khi ho và có test Boney dương tính; khả năng chứa nước của bàng quang > 250ml, thể tích cặn sau ñi tiểu < 100ml, không có tăng hoạt ñộng của cơ trụ bàng quang trên niệu ñộng học hoặc không có són tiểu gấp; không có thai; không có nhiễm trùng ñường tiểu hay ñường sinh dục; ñồng ý theo dõi ñịnh kỳ. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược ño niệu ñộng học trước phẫu thuật ñể ño lưu lượng nước tiểu , thể tích cặn, khả năng ñổ ñầy của bàng quang và cơn co bóp bất thường của tam giác bàng quang. Đánh giá mức ñộ són tiểu khi gắng sức theo 3 mức ñộ nặng, trung bình và nhẹ. Khó tiểu sau mổ ñược ñịnh nghĩa là dòng chảy nước tiểu yếu hay chậm hoặc cần phải ép bụng mới ñi tiểu ñược, hoặc ñi tiểu bị ngắt quãng. Đánh giá mức ñộ hài lòng của bệnh nhân sau 1 tháng và 12 tháng bằng cách bệnh nhân trả lời câu hỏi mà không có mặt bác sĩ. Câu hỏi ñược ñưa ra là Bạn có hài lòng với phương pháp ñiều trị này không ?. Và chọn một trong 4 ñề nghị trả lời là không hài lòng, hài lòng ít, hài lòng và rất hài lòng. Đánh giá kết quả ñiều trị với 3 mức ñộ là hết són tiểu hoàn toàn, hiệu quả một phần (cần ñánh giá ñộ són tiểu sau phẫu thuật) và không hiệu quả [6,10]. Tất cả bệnh nhân ñều ñược gây tê tủy sống ñể thực hiện phẫu thuật KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc ñiểm lâm sàng Đặc ñiểm N = 50 Tuổi trung bình 51,8 ± 11,9 (39 – 67) Số con trung bình 3,4 ± 1,6 (1 – 6) BMI > 30 16 (32%) Mãn kinh 14 (28%) Thời gian mắc bệnh trung bình (năm) 3,6 ± 2,4 ( 0,5 – 10) Kèm sa sinh dục 14 (28%) Kèm rối loạn ñi tiểu khác 15 (30%) Mức ñộ són tiểu Độ I 6 (12%) Độ II 26 (52%) Độ III 18 (36%) Mức ñộ khó chịu do són tiểu 82 Rất khó chịu 16 (32%) Khó chịu vừa 34 (68%) Khó chịu ít và không khó chịu 0 (0%) Phương pháp ñiều trị TOT 25 (50%) TVT 15 (30%) TVT Secur 10 (20%) Có mổ sa sinh dục kèm theo 10 (20%) Són tiểu xảy ra chủ yếu ở ñộ tuổi lao ñộng chiếm 72% (P<0,05) Mức ñộ són tiểu vừa và nặng chiếm tỷ lệ cao 88% (p< 0,01), són tiểu gây khó chiu ảnh hưởng ñến ñời sống chiếm 100%. Bảng 2: Kết quả phẫu thuật N = 50 Phần trăm Thời gian phẫu thuật (phút) 20,7 ± 7,3 (12 – 60) Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 2,1 ± 1,1 Biến chứng trong mổ 3 6% Tổn thương bàng quang 2 4% Chảy máu nhiều 1 2% Tổn thương niệu ñạo 0 0 Biến chứng sau mổ 11 22% Nhiễm trùng vết thương 1 2% Nhiễm trùng Bandelette 0 0 Tiểu khó 9 18% Bí tiểu 1 2% Kết quả ñiều trị Hết són tiểu hoàn toàn 41 82% Cải thiện són tiểu 9 18% Trong các biến chứng tiểu khó chiếm tỷ lệ cao nhất 18%. Hiệu quả của phương pháp là 100%. 0 10 20 30 40 50 60 70 Rất hài lòng Hài lòng Ít hài lòng Không hài lòng 64 18 4 4 10 0 Cải thiện són tiểu Hết són tiểu hoàn toàn Biểu 1: Mức ñộ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 83 Bảng 3: Kết quả của phẫu thuật sau 1 tháng và 12 tháng Sau 1 tháng Sau 12 tháng Hết són tiểu hoàn toàn 82% 78% Cải thiện són tiểu 18% 20% Tái phát són tiểu 0% 2% Tiểu khó 16% 10% Đau vùng bẹn - 4% Nhiễm trùng hay lộ miếng Bandelette 0% 0% Hài lòng với phương pháp ñiều trị 90% 86% Hiệu quả của phương pháp sau 12 tháng là 98%, triệu chứng tiểu khó sẽ ñược cải thiện dần theo thời gian BÀN LUẬN Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu nằm ở ñộ tuổi lao ñộng với tuổi trung bình là 51,8 ± 11,9 và chưa mãn kinh chiếm 72,8% nên ảnh hưởng của són tiểu lên công việc, chất lượng sống và ñời sống tình dục. Hiện nay vấn ñề này cũng chưa ñược nghiên cứu nhiều, nhưng hầu hết các nghiên cứu ñều ñưa ra kết luận són tiểu làm giảm chất lượng cuộc sống, ñời sống tình dục và sau phẫu thuật thì các vấn ñề này ñược cải thiện (p<0,05) [3,10,8]. Bệnh lý són tiểu là một bệnh lý do dãn sàn chậu và cơ thắt cổ bàng quang, nên thường kết hợp với bệnh lý sa sinh dục, kết quả của chúng tôi són tiểu khi gắng sức có kèm sa sinh dục là 28%. Theo Daher N. thì són tiểu khi gắng sức có kèm sa sinh dục là 30%. Theo nghiên cứu của Deutsch V. về các yếu tố tiên lượng kết quả ñiều trị phẫu thuật trong són tiểu khi gắng sức thì nếu tuổi trên 55 (P = 0,044) và mức ñộ són tiểu nặng (ñộ 3) (p=0,028) có kết quả ñiều trị giảm, trong nghiên cứu chúng tôi mức ñộ nặng chiếm tỷ lệ khá cao 36% ñây là yếu tố làm kết quả ñiều trị giảm và vấn ñề ñặt ra són tiểu là bệnh dễ chẩn ñoán nhưng nhiều bệnh nhân phát hiện khi són tiểu nặng có lẽ là phong tục tập quán và văn hóa phương ñông nên người phụ nữ ngại ñi khám sớm, hơn nữa cũng do các phòng khám về són tiểu cũng chưa có nhiều [1,3]. Qua bảng 2 cho kết quả thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình ngắn (20,7 ± 7,3phút và 2,1 ± 1,1 ngày), hiệu quả ñiều trị cao trong ñó hiệu quả hoàn toàn là 82% và hiệu quả một phần là 18%, tỷ lệ biến chứng trong mổ thấp (6%) và không có biến chứng nặng phải phẫu thuật lại. Theo Hermieu J.-F. phân tích trên 150 nghiên cứu với 1000 trường hợp ñược phẫu thuật theo phương pháp TOT và TVT cho kết quả ñiều trị hiệu quả hoàn toàn là 85% và cũng kết luận hiệu quả ñiều trị của hai phương pháp là tương tự nhau nhưng khác nhau về một số biến chứng trong mổ. Biến chứng của TOT thấp hơn TVT là chảy máu – tụ máu khoang Retzius (< 1% vs 1%), tổn thương bàng quang ( 1-2% vs 5-10%), tổn thương niệu ñạo (<1% vs 1%) và TOT thời gian phẫu thuật ngắn nhưng TOT có tỷ lệ ñau vùng bẹn sau mổ cao hơn ( 15,9% sau mổ và giảm xuống 1,9% một tuần sau mổ). Theo Descazeaud A. et al so sánh hiệu quả ñiều trị của hai phương pháp TOT và TVT trong thời gian 12 tháng cho kết luận hiệu quả ñiều trị của 2 phương pháp là giống nhau nhưng TOT có thời gian phẫu thuật ngắn hơn (15 phút vs 30 phút với P< 0,001) và tổn thương bàng quang ít hơn (p<0,004) nhưng ñau sau mổ ( 40% trong 9 ngày ñầu) và thể tích cặn sau ñi tiểu < 100ml cao hơn TVT ( 88% vs 61% p<0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tổn thương bàng quang (1 TOT, 1 TVT) cả hai ñều ñược phát hiện qua nội soi bàng quang và ñiều trị nội khoa thành công, chúng tôi cũng triển khai mổ 5 trường hợp TVT secur thì cả 5 ñều thành công và có hiệu quả hoàn toàn. Điều này do có lẽ chúng tôi chọn những bệnh nhân trẻ tuổi, không mập [2,5]. Qua biểu ñồ 1 và bảng 3 cho thấy bệnh nhân hài lòng với kết quả ñiều trị của phương pháp rất cao chiếm 90% và tỷ lệ này giảm xuống theo thời gian chiếm 86% sau 12 tháng (p>0,05) do hiệu quả ñiều trị cũng giảm và có tỷ lệ tái phát són tiểu theo thời gian, tỷ lệ tái phát sau 12 tháng là 4%. Theo Daher N. et al thì tỷ lệ hiệu quả hoàn toàn sau 20 tháng là 82,3% và sự hài lòng của bệnh nhân là 86% và theo Descazeaud A. et al thì tỷ lệ thành công hoàn toàn sau 1 tháng là 90% và giảm sau 12 tháng là 85% (P = 0,3) và tỷ lệ tái phát trên nhóm hiệu quả hoàn toàn là 8% [2,1]. 84 Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có trường hợp nào nhiễm trùng và lộ bandelette. Điều này có thể do phạm vị nghiên cứu còn nhỏ, thời gian theo dõi còn ngắn. Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ này từ 1-2% [3,10]. KẾT LUẬN Phẫu thuật ñặt Bandelette dưới niệu ñạo ñể ñiều trị són tiểu khi gắng sức là một phương pháp thời gian phẫu thuật ngắn, hiệu quả ñiều trị cao (hiệu quả 100% trong ñó hiệu quả hoàn toàn là 82%), ít biến chứng và tỷ lệ bệnh nhân hài lòng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Daher N., Gagneur O., Gondry J., Mention J.-E., Merviel P., Boulanger J.-C. (2005). TVT prépubien. Étude prospective longitudinale dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme : à propos de 164 cas. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 33 : 570–576. 2. Descazeaud A., Salet-Lizée D., Villet R., Ayoub N., Abitayeh G., Cotelle O., Gadonneix P. (2007). Traitement de l’incontinence urinaire d’effort par bandelette TVT-O : résultats immédiats et à un an. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 35 : 523–529 3. Deutsch V., Reyal F., Vincens E., Kane A., Dalmont C., Madelenat P. (2008). Incontinence urinaire d’effort et bandelette sous-urétrale : implications sur la sexualite. Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 36 : 417–421. 4. Hannestad Y , Rortviet G , Sandvik H , Hunskaar S (2000). A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence . J Clin Epidemiol, 53 : 1150 – 1157. 5. Hermieu JF. (2005). Bandelettes sous-urétrales dans l’incontinence urinaire d’effort de la femme: revue des différents procédés. Annales d’urologie, 39 : 124–136. 6. Ingelman-Sundberg A, Ulmsten U. (1983). Surgical treatment of female urinary incontinence. Contrib Gynecol Obstet, 10:51–69. 7. Lapitan MCM (2009). Epidemiology of Urinary Incontinence. In: Gopal H. Badlani .Continence Current Concepts and Treatment Strategies, 1st edition, pp 1 – 17. SpringerSpringer-Verlag London Limited. 8. Mallett VT, Brubaker L, Stoddard AM. et al. (2008). The expectations of patients who undergo surgery for stress incontinence. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 308.e1 – e6. 9. Thom D . (1998) Variation in estimate of urinary incontinence prevalence in the community: Effects of difference in definition, population characteristics and study type. J Am Geriatr Soc, 46 (4): 1 – 15. 10. Villet R, Salet-Lizee D, Cortesse A, Zafiropoulo M. (2005). Évaluation de l’incontinence urinaire d’effort. In: L’incontinence urinaire de la femme, 1st edition, pp 31–57. Ed. Masson.