Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA

Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IB-IIA Trần Đặng Ngọc Linh*, Nguyễn Văn Tiến*, Nguyễn Quốc Trực*, Phạm Văn Bùng*, Nguyễn Chấn Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA điều trị bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 267 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có giải phẫu bệnh là carcinôm điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Kết quả: Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của bướu với xạ trị tiền phẫu 91,8%. Tỉ lệ di căn hạch chậu 19,1%. Sống còn không bệnh 5 năm 73,3%. Sống còn toàn bộ 5 năm 84,7%. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa 5 năm là 10% và 18,7%. Sống còn không bệnh, tái phát và di căn 5 năm ở giai đoạn IB1 là 88%, 2,9% và 7,7%; ở giai đoạn IB2 là 45,4%, 19,1% và 32,2%. Sống còn không bệnh, tái phát, di căn 5 năm khi bướu ≤2cm và ≥4cm là 85,2%, 4,4%, 9,5% và 54,9%, 19,1%, 32,2%. Tái phát tại chỗ khi pT- và pT+ là 8,2% và 33,4%. Sống còn không bệnh và di căn xa khi pN(-) là 83,4% và 10,3%; khi pN(+) là 21,7% và 69,2%. Kết luận: Kích thước bướu, giai đoạn, pT và pN là các yếu tố tiên lượng. Kích thước bướu và pT là yếu tố tiên lượng độc lập của tái phát, pN là yếu tố tiên lượng độc lập của sống còn không bệnh và di căn. Từ khóa: ung thư cổ tử cung, xạ trị tiền phẫu, sống còn không bệnh, yếu tố tiên lượng. ABSTRACT TREATMENT RESULTS AND PROGNOSTIC FACTORS OF STAGE IB-IIA CERVICAL CARCINOMA Tran Đang Ngoc Linh, Nguyen Van Tien, Nguyen Quoc Truc, Pham Van Bung, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 160 - 167 Purpose: to evaluate treatment results and prognostic factors of stage IB-IIA cervical carcinoma treated by combined preoperative radiotherapy and surgery. Materials and methods: Review of 267 stage IB-IIA cervical carcinoma cases treated by combined preoperative radiotherapy and surgery in Ho Chi Minh city Oncology Hospital. Results: Tumor pathologic complete response to preoperative radiotherary is 91.8%. Nodal metastasis rate is 19.1%. 5 year disease free survival (DFS) rate is 73.3%. 5 year overval survival rate is 84.7%. 5 year actuarial local and distant failure rates are 10% and 18.7%. 5 year DFS, local recurrence and distant metastasis in stage IB1 are 88%, 2.9% and 7.7%; in stage IB2 are 45.4%, 19.1% and 32.2%. 5 year DSF, local recurrence, distant metastasis in tumor ≤2cm and ≥4cm cases are 85.2%, 4.4%, 9.5% and 54.9%, 19.1%, 32.2%. 5 year actuarial local recurrence rates in pT- and pT+ cases are 8.2% and 33.4%. 5 year DFS, distant metastasis rates in pN- and pN+ cases are 83.4%, 10.3% and 21.7%, 69.2%. Conclusions: Tumor size, clinical stages, pT and pN are prognostic factors. Tumor size and pT are independent prognostic factors of local recurrence whereas pN is the most important prognostic factor of DFS and distant metastasis. Key words: cervical carcinoma, preoperative radiotherapy, disease free survival, prognostic factor. * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM ** Bộ môn Ung Thư học, Đại học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ hai ở phụ nữ. Ước tính năm 2002 có 493.000 ca mới mắc và 275.000 ca tử vong trên toàn thế giới, 6.224 ca mới mắc và 3.334 ca tử vong tại Việt Nam do ung thư cổ tử cung(20). Theo ghi nhận ung thư TPHCM 2003, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ hai ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 16,5/100.000(10). Bệnh viện Ung Bướu TPHCM mỗi năm có hơn 1000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới nhập viện và điều trị, gần phân nữa số này giai đoạn IB-IIA(26). Đây là giai đoạn còn khu trú tại chỗ, tại vùng ít cho di căn xa nên mô thức điều trị chủ yếu là phẫu trị và xạ trị dùng riêng lẽ hay phối hợp. Công trình này đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng của ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 267 bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA, giải phẫu bệnh là carcinôm, điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM bằng phác đồ phối hợp xạ trị tiền phẫu + phẫu trị trong năm 1999. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu loạt ca Phác đồ điều trị Xạ trị tiền phẫu tổng liều 60Gy tại điểm A. Bướu dưới 4cm: xạ trị trong suất liều thấp tổng liều 60Gy tại điểm A. Bướu ≥ 4cm: xạ trị ngoài giảm tổng khối bướu 20Gy hay 40Gy. Khi bướu co nhỏ thuận lợi thì xạ trị trong suất liều thấp 40Gy hay 20Gy cho đến tổng liều 60Gy. Phẫu thuật Wertheim-Meigs được thực hiện 4-10 tuần sau xạ trị. Chỉ định xạ trị hậu phẫu gồm: di căn hạch chậu, xâm lấn chu cung, xâm lấn diện cắt âm đạo và đại thể không an toàn Đánh giá kết quả Thời điểm kết thúc nghiên cứu: 12/2004 Kết quả điều trị được đánh giá bằng sống còn không bệnh, tái phát, di căn sau 5 năm và các yếu tố ảnh hưởng. KẾT QUẢ Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình: 50,4 tuổi (26-70 tuổi). Kích thước bướu trung bình: 2,6 cm (1-6cm) Bảng 1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số ca Tỉ lệ (%) 1-2 cm 144 54,0 2
4cm 60 22,4 Kích thước bướu ≥4
6cm 63 23,6 IB1 117 43,8 IB2 32 12,0 IIA 87 32,6 Giai đoạn IIASTT 31 11,6 Carcinôm tb gai 217 81,3 Carcinôm tuyến 40 15,0 Giải phẫu bệnh Carcinôm khác 10 3,7 Điều trị Xạ trị Tổng liều xạ trị tiền phẫu là 60Gy vào điểm A trong tất cả các trường hợp Phẫu trị Thời gian từ lúc ngưng xạ đến lúc mổ: đa số từ 6-10 tuần: 87,8% Kết quả sau mổ: Giải phẫu bệnh cổ tử cung sau mổ: pT-: 91,8% pT+:8,2% Giải phẫu bệnh của hạch sau mổ: pN-: 80,9% pN+: 19,1%. Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Kết quả bướu Kết quả hạch Yếu tố ảnh hưởng pT(+) p pN(+) p 1- 2cm 6,3% 13,9% 2
4cm 6,7% 20% Kích thước bướu ≥ 4cm 14,3% 0,136 30,2% 0,023 IB1 4,3% 12,8% IB2 18,8% 31,3% IIA 9,2% 24,1% Giai đoạn IIA sang thương to 9,7% 0,063 29% 0,036 Carcinôm tb gai 5,5% 18,9% Giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến 15% 0,031 17,5% 0,835 Kết quả điều trị Sống còn Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 Sống còn không bệnh sau 3 năm: 81,8%, 5 năm 73,3% sai số chuẩn: 3,3% Sống còn toàn bộ sau 3 năm 93%, 5 năm 84,7%, sai số chuẩn 3% 726660544842363024181260 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Tháng Biểu đồ 1: Sống còn không bệnh 726660544842363024181260 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Tháng Biểu đồ 2: Sống còn toàn bộ Tái phát, di căn Tính đến ngày kết thúc (tháng 12/04) Bảng 3: Tái phát và di căn Số ca Tỉ lệ thô (%) Tái phát tại chỗ 15 5,6 Tái phát hạch 1 0,4 Di căn xa 32 12,0 Tái phát tại chỗ và tại hạch 3 1,1 Tái phát tại chỗ và di căn xa 1 0,4 Số ca Tỉ lệ thô (%) Tái phát tại hạch và di căn xa 1 0,4 Tổng cộng có 19 ca tái phát tại chỗ với trung vị là 18 tháng. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm 7,4%, sau 5 năm 10%. Có 34 ca di căn xa với trung vị là 45 tháng. Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm là 18,7%. Các vị trí di căn xa thường gặp nhất là phổi (9 ca), xương (7 ca), gan (4 ca) và hạch trên đòn (4 ca). 726660544842363024181260 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Tháng Biểu đồ 3: Tái phát tại chỗ 726660544842363024181260 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 Tháng Biểu đồ 4: Tỉ lệ di căn xa Các yếu tố tiên lượng Bảng 4: Phân tích đơn biến các yếu tố tiên lượng Sống còn không bệnh 5 năm Tái phát tại chỗ Di căn xa Yếu tố ảnh hưởng Tỉ lệ (%) p Tỉ lệ (%) p Tỉ lệ (%) p 1- 2cm 85,2 4,4 9,5 2
4cm 66,1 14,0 26,7 Kích thước bướu ≥ 4cm 54,9 0,002 19,1 0,033 32,2 0,016 IB1 88 2,9 7,7 IB2 45,4 19,5 43,6 IIA 68,7 13,1 23,3 Giai đoạn IIA ST to 65,1 0,000 16,3 0,033 22,2 0,005 Giải phẫu bệnh Carcinôm tb gai 74 0,179 8,8 0,179 19,3 0,217 Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Sống còn không bệnh 5 năm Tái phát tại chỗ Di căn xa Yếu tố ảnh hưởng Tỉ lệ (%) p Tỉ lệ (%) p Tỉ lệ (%) p Carcinôm tuyến 75,5 12,3 11,4 pT(-) 76,3 8,2 17,3 pT pT(+) 31,7 0,000 33,4 0,000 50 0,226 pN(-) 83,4 7,4 10,3 pN pN(+) 21,7 0,000 27,9 0,003 69,2 0,000 Bảng 5: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng (p) Các biến số Sống còn không bệnh (p) Tái phát tại chỗ (p) Di căn xa (p) Giai đoạn 0,259 0,077 0,750 Kích thước bướu 0,128 0,016 0,784 Giải phẫu bệnh 0,739 0,935 0,385 Kết quả bướu sau mổ 0,480 0,050 0,328 Kết quả hạch sau mổ 0,000 0,111 0,000 BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 50 tuổi, phù hợp với các nghiên cứu trước tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM(26,32). Tại Pháp, Atlan ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-II là 51-52 tuổi(1). Tại Đài Loan, Tsai ghi nhận tuổi trung bình của ung thư cổ tử cung xâm lấn sớm là 50 tuổi(33). Kích thước bướu trung bình là 2,6 cm. 23,6% các ca có bướu ≥4cm. Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai 81,3%, carcinôm tuyến 15%. Đa số các công trình ghi nhận carcinôm tế bào gai chiếm 80-85%, carcinôm tuyến chiếm 15-20%, các dạng khác chỉ chiếm 1-2% ung thư cổ tử cung. Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ năm 1990-1996, có 2885 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA, carcinôm tế bào gai 83,5%, carcinôm tuyến 13,6%(26). Điều trị Kết quả sau mổ có đến 91,8% không còn bướu trên vi thể, chỉ có 5 ca xâm lấn chu cung và 1 ca diện cắt âm đạo còn bướu cho thấy xạ trị tiền phẫu kết quả tại chỗ rất tốt giúp phẫu thuật an toàn hơn. Carcinôm tế bào gai nhạy xạ hơn carcinôm tuyến với tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn với xạ trị tiền phẫu tương ứng là 94,5% và 85% (p<0,05). Resbeut(28) xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2, IB1, IIA tổng liều 60Gy kết quả đáp ứng hoàn toàn 71,3%. Cravello(5) với xạ trị trong suất liều thấp liều 60Gy ghi nhận đáp ứng hoàn toàn 86%. Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM xạ trị trong suất liều cao tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tổng liều 60Gy, đáp ứng hoàn toàn của bướu lên đến 97,7%(18). Một số tác giả có xu hướng xạ trị trong tiền phẫu tổng liều 40-45Gy. Beskow(4) xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu tổng liều 40Gy, tỉ lệ bướu đáp ứng hoàn toàn là 79%. Mundt(19) xạ trị trong suất liều thấp tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA bướu > 2cm với tổng liều 45Gy, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn chỉ có 25%. Như vậy, tỉ lệ đáp ứng giảm đáng kể nếu xạ trị trong tiền phẫu 40-45Gy. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ di căn hạch chậu tính chung là 19,1%. Bướu càng lớn tỉ lệ di căn hạch càng cao (p=0,023). Tỉ lệ di căn hạch theo giai đoạn IB1, IB2,IIA, IIA sang thương to lần lượt là 9,4%, 31,3%, 24,1%, 29% (p=0,036). Theo giải phẫu bệnh không có sự khác biệt về tỉ lệ di căn hạch giữa carcinôm tế bào gai (18,9%) và carcinôm tuyến (17,5%). Thống kê tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM trước đây cho thấy tỉ lệ di căn hạch trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB1 là 17,8%, IIA là 32% và IB2 và IIA sang thương to là 33,8%(11,32). Theo các tác giả nước ngoài tính chung tỉ lệ di căn hạch chậu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB là 15%, IIA là 24%(3,6,9). Di căn hạch chậu phụ thuộc vào kích thước, giai đoạn nhưng không phụ Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 thuộc vào xạ trị tiền phẫu vì liều xạ trị tiền phẫu lên hạch không đáng kể. Có 46 trường hợp (17,2%) được xạ trị hậu phẫu. Chỉ định xạ trị hậu phẫu chủ yếu do di căn hạch chậu (41 ca). Như vậy rõ ràng xạ trị tiền phẫu giúp giảm nguy cơ xạ trị hậu phẫu vì yếu tố bướu. Kết quả điều trị Sống còn không bệnh sau 5 năm là 73,3%. Sống còn toàn bộ 5 năm là 84,7%. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm là 7,4%, 5 năm 10%. Trung vị thời gian tái phát tại chỗ là 18 tháng. Đa số tái phát diễn ra trong 3 năm đầu. Atlan(1) ghi nhận tỉ lệ tái phát của ung thư cổ tử cung điều trị bằng phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị là 8,5%. Các phác đồ phẫu trị đầu tiên hay xạ trị đơn thuần ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm từ 8-18%, đa số xảy ra trong vòng 3 năm đầu(6,9,21). Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm 18,7% cao hơn tỉ lệ tái phát tại chỗ. Đây là điều ngạc nhiên rất thú vị vì nhiều người nghĩ là trong giai đoạn sớm thì ung thư cổ tử cung rất ít cho di căn xa. Di căn xa xuất hiện muộn hơn tái phát tại chỗ với trung vị là 45 tháng. Điều này liên quan đến sinh học, lý thuyết “The Seed and the Soil”. Nếu sau điều trị còn tế bào ung thư ở tại chỗ thì “hạt giống” này sẽ dần dần hồi phục và phát triển lại trong thời gian ngắn ở điều kiện “thổ nhưỡng” quen thuộc. Ngược lại, tế bào ung thư có thể đi đến 1 cơ quan xa nhưng không thể phát triển ngay thành 1 ổ di căn vì điều kiện tại chỗ không thích hợp. Chỉ khi gặp điều kiện thuận lợi thì các tế bào này lại phát triển thành 1 di căn xa. Như vậy, di căn xa âm thầm có thể đã xảy ra sớm trong ung thư cổ tử cung. Điều này càng hợp lý khi chúng tôi thấy đại đa số các trường hợp di căn xa chỉ là di căn xa đơn thuần, tức là tại chỗ vẫn được kiểm soát tốt, chứ không phải tế bào ung thư xuất phát từ tái phát tại chỗ rồi cho di căn đến cơ quan khác. Trong 34 trường hợp di căn xa, chỉ có 1 trường hợp tái phát tại chỗ kèm di căn xa, 1 trường hợp tái phát tại hạch kèm di căn xa. Kiểm soát tại chỗ tốt, bệnh nhân sống thêm càng lâu. Thời gian theo dõi càng lâu, các di căn xa âm thầm càng có cơ hội biểu lộ, tỉ lệ di căn xa càng cao. Các phác đồ có tỉ lệ kiểm soát vùng chậu tốt sẽ giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng di căn xa. Hệ quả đưa đến vấn đề tưởng rất nghịch lý nhưng lại hợp lý là: kiểm soát tại chỗ càng tốt, tỉ lệ di căn xa đơn thuần càng cao. Yeh(35) tổng kết 179 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA điều trị bằng phác đồ phẫu thuật đầu tiên và xạ trị hậu phẫu, theo dõi trung bình 6,8 năm thấy tỉ lệ di căn xa là 24% trong đó vị trí thường gặp nhất là phổi 10%, gan 6% và xương 6%. Fagundes(7) ghi nhận ung thư cổ tử cung được xạ trị đơn thuần có tỉ lệ di căn xa sau 10 năm là 16% ở giai đoạn IB và 31% ở giai đoạn IIA. Các yếu tố tiên lượng Kích thước bướu Là yếu tố tiên lượng quan trọng trong mọi mô thức điều trị. Chúng tôi ghi nhận bướu càng lớn tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm càng giảm (p=0,002), tỉ lệ tái phát tại chỗ càng tăng (p=0,033) và tỉ lệ di căn xa càng tăng (p=0,016) (Bảng 4). Với phác đồ phối hợp xạ trị trong tiền phẫu và phẫu trị, Atlan(1) ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi bướu dưới 4 cm là 88%, bướu trên 4 cm là 53% tương tự như kết quả của chúng tôi. Với phác đồ phẫu trị đầu tiên các tác giả đều ghi nhận kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến sống còn(31,34). Tsai ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi bướu dưới 4 cm là 88% trong khi với bướu trên 4cm là 67%, nguy cơ tái phát tại chỗ của các trường hợp bướu ≥4cm cao gấp 2,3 lần bướu dưới 4cm trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA phẫu trị đầu tiên(34). Perez(22) đánh giá sống còn không bệnh 10 năm trong ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 xạ trị đơn thuần thấy bướu càng lớn tỉ lệ sống còn càng giảm, tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa càng tăng. Ở giai đoạn IB, di căn xa sau 10 năm khi bướu 4 cm là 32%. Ở giai đoạn IIA, di căn xa sau 10 năm khi bướu <2cm là 7%, từ 2-4cm là 32% và >4cm là 40-50%(23). Hiện nay người ta cũng chú ý đến các di căn xa âm thầm đã vượt ra khỏi vùng chậu lúc chẩn đoán ở những bệnh nhân có kích thước bướu lớn. Đó là cơ sở cho phác đồ phối hợp hoá trị tân hỗ trợ hay hoá xạ đồng thời trong các trường hợp ung thư cổ tử cung sang thương to(12,14,15,27,28). Giai đoạn Là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến sống còn không bệnh, tái phát, di căn. Giai đoạn IB1 có tiên lượng rất tốt với sống còn không bệnh 5 năm là 88%, tái phát tại chỗ 2,9%, di căn xa 7,7%. Ngược lại, giai đoạn IB2 tiên lượng xấu với sống còn không bệnh là 45,4%, tái phát tại chỗ 19,5%, di căn xa 43,6%. Theo y văn, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB1 là 80-90%, giai đoạn IIA bướu dưới 4cm là 65-80%(6,8,29). Tuy nhiên, sống còn không bệnh 5 năm ở giai đoạn IB2, IIA sang thương to trung bình chỉ là 40-60% với các phác đồ xạ trị và phẫu trị(6,29,32). Atlan(1) ghi nhận tái phát tại chỗ ở giai đoạn IB1 là 4%, IB2 là 21% và IIA là 14% không khác biệt theo phác đồ xạ trị tiền phẫu hay phẫu trị đầu tiên. Perez(24) ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ ở giai đoạn IB xạ trị đơn thuần là 10% so với xạ trị tiền phẫu và phẫu trị là 14%, ở giai đoạn IIA tỉ lệ tái phát tại chỗ với xạ trị đơn thuần là 20%, với phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị là 17%. Hiện nay, giai đoạn IB2 và IIA sang thương to được xem là giai đoạn tiến xa tại chỗ trong khi giai đoạn IB1, IIA là giai đoạn xâm lấn sớm. Phối hợp hoá xạ đồng thời có kèm hay không kèm cắt tử cung đơn giản giúp tăng sống còn ở giai đoạn IB2 và IIA sang thương to lên 50-70%(15). Giải phẫu bệnh Chúng tôi ghi nhận dù carcinôm tế bào gai nhạy tia hơn carcinôm tuyến nhưng kết quả sống còn, tái phát, di căn ở không có sự khác biệt theo các nhóm giải phẫu bệnh. Ayhan(2) tổng kết 521 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB, sống còn không bệnh 5 năm đối với carcinôm tế bào gai là 84% so với carcinôm tuyến là 83,1%. Đa số các tác giả đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tái phát hay di căn giữa carcinôm tế bào gai và carcinôm tuyến dù carcinôm tế bào gai thường nhạy xạ trị hơn(2,13,17). Kết quả sau mổ Kết quả bướu sau mổ Là yếu tố tiên lượng rất quan trọng của tái phát tại chỗ và sống còn không bệnh. Công trình này ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm trong các trường hợp pT- là 76,3% so với pT+ là 31,7% (p=0,0001), tái phát tại chỗ sau 5 năm với pT(-) và pT(+) là 5,5% và 33,4% (p=0,0001). Tất cả các tái phát tại chỗ trong trường hợp pT+ đều xảy ra trong 3 năm đầu. Với phác đồ xạ trị trong tiền phẫu và phẫu trị, các tác giả đều thấy kết quả bướu sau mổ là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng lên tái phát tại chỗ. Beskow(4) ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ của các trường hợp (pT+) là 54% so với pT- là 2%. Atlan(1) ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ các trường hợp pT+ sau xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật có tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 26% so với pT- là 6%. Kết quả hạch sau mổ Di căn hạch chậu là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sống còn và di căn xa. Sống còn không bệnh 5 năm đối với các trường hợp không di căn hạch (pN-) là 83,4% so với có di căn hạch (pN+) là 21,7% (p=0,0000). Các ca pN- có tỉ lệ di căn xa sau 5 năm là 10,3% trong khi pN+ là 69,2% (p=0,0000). Với phác đồ xạ trị tiền phẫu và phẫu trị, Atlan(1) ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm ở các trường hợp pN(-) là 91% giảm còn 55% nếu pN(+). Nguy cơ di căn xa tăng gấp 3-10 lần khi Chuyên Đề Ngoại Khoa 7 pN+. Beskow (4) ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm khi pN(-) là 92% so với pN(+) là 38%. Với phẫu trị đầu tiên, các tác giả đều ghi nhận pN là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng sống còn. Theo Fowler (8) sống còn 5 năm là 90% khi không có di căn hạch, 65% khi có di căn hạch chậu 1 bên, 30% khi có di căn hạch chậu 2 bên, 5% khi có di căn hạch chậu chung. Sống còn không bệnh 5 năm tính chung là 80-90% khi không có di căn hạch sẽ giảm còn 40-50% khi có di căn hạch(6,9,21). Thomas(30) ghi nhận các trường hợp pN+ khi tái phát chỉ có 42% là khu trú vùng chậu, còn lại 28% di căn xa và 30% vừa có tái phát vùng chậu vừa có di căn xa. Điều đáng lưu ý là xạ trị hậu phẫu vào hạch chậu ít cải thiện sống còn ở những bệnh nhân có di căn hạch. Thất bại trong các trường hợp này chủ yếu do di căn xa nên hóa xạ đồng thời bổ túc được đề xuất(25,28). Lahousen(16) so sánh hoá trị hỗ trợ với xạ trị hỗ trợ các trường hợp pN(+) thấy tỉ lệ di căn xa ở nhóm hoá trị thấp hơn nhóm xạ trị nhưng ngược lại tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn. Peter III(25) phối hợp hoá xạ đồng thời bổ túc so với xạ trị đơn thuần bổ túc ung thư cổ tử cung có di căn hạch chậu sau mổ thấy sống còn không bệnh sau 4 năm ở nhóm hoá xạ đồng thời là 80% so với nhóm xạ trị đơn thuần là 63% (p=0,003), tái phát vùng chậu lẫn di căn xa đều giảm ở nhóm hóa xạ đồng thời. Hiện hoá xạ đồng thời đã được xem là điều trị hỗ trợ tiêu chuẩn các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn sớm có di căn hạch chậu sau mổ ở nhiều trung tâm. Phân tích đa biến Kích thước bướu và kết quả bướu sau mổ là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tái phát tại chỗ. Bướu ≥ 4cm có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao gấp 4 lần bướu kích thước 1-2cm (p=0,01). Bướu còn sau mổ (pT+) có tỉ lệ tái phát cao gấp 4 lần không còn bướu sau mổ (pT-) (p=0,05). Di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất của sống còn và di căn xa. Sống còn không bệnh 5 năm ở các trường hợp có di căn hạch chỉ bằng ¼ các trường hợp không có di căn hạch (p=0,00). Di căn hạch sau mổ làm tăng nguy cơ di căn xa 5 năm lên gấp 6,5 lần không di căn hạch (p=0,00). KẾT LUẬN Xạ trị tiền phẫu có tác dụng tại chỗ rất tốt giúp phẫu trị an toàn hơn. Tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của bướu là 91,8%, phụ thuộc vào kích thước, giai đoạn, carcinôm tế bào gai nhạy xạ hơn carcinôm tuyến. Tỉ lệ di căn hạch chậu là 19,1%, phụ thuộc kích thước bướu, giai đoạn. Kết quả sống còn không bệnh 5 năm là 73,3%. Sống còn toàn bộ 5 năm là 84,7%. Tỉ lệ tái phát và di căn xa 5 năm lần lượt là 10% và 18,7%. Kích thước bướu, giai đoạn, kết quả bướu (pT) và hạch sau mổ (pN) là các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng lên sống còn không bệnh, tái phát tại chỗ, di căn xa. Phân tích đa biến cho thấy kích thước bướu và pT là yếu tố tiên lượng độc lập của tái phát tại chỗ. pN là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng nhất của sống còn không bệnh và di căn xa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atlan D, Touboul E, Deniaud-Alexandre E, et al. Operable stages IB and II cervical carcinomas: A retrospective study comparing preoperative uterovaginal brachytherapy and postoperative radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002, 54(3), pp.780-93. 2. Ayhan A, Baykal C, Demirtas E, et al. A comparision of FIGO stage IB adenocarcinoma and squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2004; 14(1):279-285. 3. Balega J, Micheal H, Hurteau J, et al. The risk of nodal metastasis in early adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Cancer 2004;14(1):104-9. 4. Beskow C, Arren-Cronqvist AK, Franath F, et al. Pathologic complete remission after preoperative intracavity radiotherapy of cervical cancer stage IB and IIA is a strong prognosis factor for long term survival: Analysis of the Radiumhemmet data 1989-1991. Int J Gynecol Cancer 2002; 12(1):158-170. 5. Cravello L, Gonzague-Casabianca L, Roger V, et al. Brachytherapy and vaginal hysterectomy for low stage uterine cervix carcinoma. Gynecol Oncol 1999;72(1):102-106 6. Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulvar. Cancer : Principles and Practice of Oncology edited by DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Lippincott – Williams and Wilkins company, 6th edition 2001;V2: 1526 – 1573. Chuyên Đề Ngoại Khoa 8 7. Fagundes H, Perez CA, Grigsby PW, et al. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 24(2):197-204. 8. Fowler JM, Montz FJ. Malignancies of the uterine cervix. Practical Oncology edited by Cameron RB. Appleton & Lange company, 1st edition 1994:364 –376. 9. Hatch KD, Fu YS. Cervical and vaginal cancer. Novak’s Gynecology edited by Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Williams and Wilkins company, 12th edition 1998:1111 – 1141. 10. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, và cộng sự. Gánh nặng ung thư tại thành phố Hồ Chí Minh. Y học TPHCM 2006;10(4):i-viii. 11. Nguyễn Minh Hùng, Nguyễn Quốc Trực, Phạm Quốc Cường, và cộng sự. Di căn hạch chậu của ung thư cổ tử cung giai đoạn xâm lấn sớm (IB-IIA). Y học TPHCM 1999; 3(4):257- 262. 12. Hwang YY, Moon H, Cho SH, et al. Ten year survival of patients with locally advanced, stage IB-IIB cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy and radical hysterectomy. Gynecol Oncol 2001; 82(1):88-93. 13. Ishikawa H, Nakanishi T, Inoue T, et al. Prognostic factors of adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1999;73:42-46. 14. Jurado M, Martinez – Monge R, Lopez – Garcia G, et al. Chemoradiation followed by surgery: Its role in local control in advanced cervical cancer. Rays 1998;23 (3):508 –521. 15. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al. Cisplatin, Radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. The New Eng J Med 1999;340(15):1154-1161. 16. Lahousen M, Haas J, Pickel H, et al. Chemotherapy versus radiotherapy versus observation for high risk cervical carcinoma after radical hysterectomy: A randomized, prospective, multicenter trial. Gynecol Oncol 1999;73(1):196– 201. 17. Leveque J, Laurent JF, Foucher F, et al. Prognostic factors of the uterine cervix adenocarcinoma. European J Obs & Gynecol Pepro Biol 1998;80:209-214. 18. Trần Đặng Ngọc Linh, Lê Hoàng Minh, Nguyễn Chấn Hùng. Xạ trị trong nạp nguồn sau trong điều trị ung thư cổ tử cung. Y học TPHCM 2007;11(4):398-405. 19. Mundt AJ, Waggoner S, Herst A, et al. Preoperative intracavity brachytherapy in early stage cervical carcinoma. Am J Clin Oncol 1999;22(1):73-77 20. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global Cancer Statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74-108. 21. Perez CA. Uterine cervix. Principles & Practice of Radiation Oncology edited by Perez CA & Brady LW. Lippincott – Raven publisher, 3rd edition 1997: 1733 – 1834. 22. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al. Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with radiation alone. Cancer 1992;69 (11):2796 – 2806. 23. Perez CA, Grigsby PW, Chao KSC, et al. Tumor size, irradiation dose and long term outcome of carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;41(2):307-317. 24. Perez CA, Grigsby PW, Camel HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of the uterine cervix: update for nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(4):703-716. 25. Peter III WA, Liu PY, Barrett II RJ, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compare with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high risk early stage cancer of the cervix. Journal of Clinical Oncology 2000;18(8):1606-1613. 26. Lê Anh Phương, Lê Phúc Thịnh, Lưu Văn Minh, và cộng sự. Xạ trị trong tiền phẫu ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA. Y học TPHCM 2000; 4(4):325-332. 27. Resbeut M, Alzieu C, Gonzague-Casabianca L, et al. Combined brachytherapy and surgery for early carcinoma of the cervix: analysis of extent of sugery on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(4):873-881. 28. Souhami L, Seymor R, Roman TN, et al. Weekly Cisplatin plus external beam radiotherapy and high dose rate brachytherapy in patients with locally advanced carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27(4):871 –878. 29. Stehman FB, Perez CA, Kurman RJ, et al. Uterine cervix. Principle and practice of gynecology oncology edited by Hoskins WJ, Perez CA, Young RC. Lippincott Williams and Wilkins company, 3rd edition 2000:841-918. 30. Thomas GM, Stehman FB. Early invasive disease: Risk assessment and management. Seminars in Oncology 1994; 21(1):17-24. 31. Trattner M, Graf AH, Lax S, et al. Prognostic fators in surgically treated stage IB-IIB cervical carcinomas with special emphasis on the importance of tumor volume. Gynecol Oncol 2001;82:11-16. 32. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Quốc Trực, Lê Phúc Thịnh, và cộng sự. Khảo sát kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA sang thương ≥4cm. Y học TPHCM 2004; 8(4):400- 411. 33. Tsai CS, Lai CH, Wang CC, et al. The prognostic factors for patients with early cervical cancer treated by radical hysterectomy and postoperative radiotherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:328-333. 34. Werner – Wasik M, Schmid CH, Bornstein L, et al. Prognosis factors for local and distant recurrence in stage I & II cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(5):1309 – 1317. 35. Yeh SA, Leung SW, Wang MS, et al. Postoperative radiotherapy in early stage carcinoma of the uterine cervix: Treatment results and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999,72:10-15. Chuyên Đề Ngoại Khoa 9 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10