Kết quả điều trị vi phẫu thuật 144 trường hợp u bao sợi dây thần kinh VIII

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 360 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 144 TRƯỜNG HỢP U BAO SỢI  DÂY THẦN KINH VIII  Nguyễn Kim Chung *, Nguyễn Phong*, Võ Thanh Tùng*, Trần Thiện Khiêm*, Đặng HoàiLân**  TÓM TẮT  Mục tiêu: U bao sợi dây thần kinh số VIII chiếm 90% các loại u ở góc cầu tiểu não. Vi phẫu thuật nhằm loại  bỏ khối u và bảo vệ chức năng dây thần kinh sọ vẫn là phương pháp điều trị chính. Do vậy, chúng tôi phân tích  thống kê để đánh giá kết quả 144 trường hợp u dây VIII đã được mổ vi phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh  viện Chợ Rẫy từ 6/2011 đến 6/2014.  Phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 144 trường hợp u bao sợi thần kinh VIII được mổ vi phẫu  thuật tại Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 6/2011‐6/2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm  sàng trước và sau mổ tại thời điểm xuất viện (từ 3‐41 ngày‐ trung bình 9,9 ngày). Tất cả các bệnh nhân đều có  giải phẫu bệnh lý là Schwnomma và được chụp CT‐scanner hoặc MRI sau phẫu thuật để đáng giá kết quả phẫu  thuật. Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm Epi Info.  Kết quả: Dữ liệu theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 144 bệnh nhân trước và sau mổ, 100% số bệnh nhân  được phẫu thuật bằng đường mổ dưới chẩm, sau xoang sigmoid (retrosigmoid). Tuổi từ 17‐72 (trung bình 44).  Tỷ lệ nam/nữ là 48/96 (33,3% và 66,7%). 12 ca lấy hết u (8,3%), 125 ca lấy gần hết u (86,8%), lấy bán phần u  12 ca (8,3%). Biến chứng chính của phẫu thuật là liệt dây thần kinh mặt (VII) ngoại biên (theo phân độ House‐ Brackmann), 13 ca (9%) không liệt hoặc phục hồi ngay trong thời gian hậu phẫu, độ 2 (19 ca, 13,2%), 18 bệnh  nhân (BN) liệt độ 3 (12,5%), 45 bệnh nhân liệt độ 4 (31,3%), 37 BN liệt độ 5 (25,7%), 12 BN liệt độ 6 (30,2%).  Tỷ lệ tử vong là 6/144 (4,2%), Viêm màng não 5/144 bệnh nhân (3,5%).  Kết  luận: Qua kết quả này, chúng tôi thấy bệnh nhân u dây VIII đến với chúng tôi thường ở giai đoạn  muộn, u có kich thước lớn, các triệu chứng lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như liệt dây  thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương pháp được nhiều phẫu thuật  viên áp dụng.  Chữ viết tắt: UBSTK (U bao sợi thần kinh), OTT: ống tai trong  Từ khóa: U dây thần kinh VIII, mổ vi phẫu.  ABSTRACT  RESULT OF MICROSURGERY TREATMENT OF 144 VESTIBULAR SCHWANNOMAS  Nguyen Kim Chung, Nguyen Phong, Vo Thanh Tung,Tran Thien Khiem, Dang Hoai Lan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 360 – 365  Objective: Vestibular schwannoma represents 90% of cerebellopontine angle tumors. Microsurgical tumor  removal and nerve  functional preservation  is the main treament method. We analyze the results statistically a  series of 144 cases of VS carrying out the microsurgery in Neurosurgery Department, Cho Ray hospital.   Methods:  We  analyze  the  results  statistically  144  vestibular  schwannoma  which  are  carried  out  microsurgery in Neurosurgery Department – Cho Ray Hospital form Jun 2011 to June 2014. Patients received  clinical evaluation before and after surgery at the time of discharge (3‐41 days from 9.9‐day average). All patients  had surgical pathology is VS and taken CT‐Scanner or MRI for postoperative surgical outcomes analysis. This is  a retrospective study, data were processed by statistical software Epi Info.   *Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy,   **Khoa Ngoại Thần Kinh, Bệnh Viện Quân Y 108  Tác giả liên lạc:Ts. Bs. Nguyễn Kim Chung   ĐT: 0909040607, Email: drnkchung@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  361 Results: Regarding to clinical and sub‐clinical follow‐up data of 144 patients before and after surgery, 100%  of patients with surgical incision in the suboccipital, retrosigmoid approach. Age is 17‐72 (mean 44). Ratio male /  female was  48/96  (33.3%  and  67.7%).  12  cases with  complete  removal  (8.3%),  125  cases  subtotal  removal  (86.8%), 12 cases of partial removal (4.9%). Major complications of surgery is peripheral facial nerve paralysis  (VII) (as assigned by the House‐Brachmann Grade), 13 cases (9.2%) were not paralysis or immediate restoration  in the postoperative period, 19 patients with Grade 2 paralysis (13.4%), 17 patients with Grade 3 (12.0%), 45  patients with Grade 4 (31.0%), 37 patients with Grade 5, (26.1%), 12 patients with Grade 6 facial nerve paralysis  (8.5%). The mortality rate was 6/144 (4.2%), meningitus 5/144 patients (3.5 %).  Conclusion:Through these results, we can see that patients with VS often came to us in late stage, both with  clinical and sub‐clinical symptoms, so the rate of complication such as facial nerve (VII) paralysis is higher. The  subtotalremoval of tumor then radiosurgery is the method that most of surgeons apply and should be reviewed,  monitored and evaluated further.  Keywords: Vestibular Schwannoma (VS), Cerebellopontine angle (CPA).  ĐẶT VẤN ĐỀ  U bao sợi dây thần kinh(UBSTK) VIII là loại  u  phổ  biến  nhất  ở  góc  cầu  tiểu  não  (GCTN),  chiếm 25‐30% u hố sau và 75‐86 u GCTN. Đây là  loại  u  lành  tính,  phát  triển  chậm,  xuất  phát  nguyên  ủy  từ  những  tế  bào  Schwann  của dây  thần kinh tiền đình trên và sau. Tại khoa Ngoai  thần  kinh,  bệnh  viện Chợ  rẫy  từ  tháng  6/2011  đến  tháng  6/2014  chúng  tôi  đã phẫu  thuật  144  trường hợp UBSTK VIII, do vậy việc  đánh giá  kết quả phẫu thuật là cần thiết.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu   Hồi cứu mô tả, không đối chứng  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân UBSTK dây VIII,  đã  được phẫu  thuật  tại khoa Ngoại  thần kinh Bệnh viện Chợ  Rẫy từ 6/2011‐6/2014, có kết quả giải phẫu bệnh  là  Schwannoma  dây  VIII,  được  chụp  CT‐ scanner, MRI sau mổ để đánh giá mức độ lấy u.  Tiêu chuẩn loại trừ  BN UBSTK dây VIII kèm các bệnh mạn tính  nặng như suy tim, suy thận mạn, tiểu đường,   Phương pháp thu thập số liệu  Tất cả các bậnh nhân được  thu  thập các dữ  liệu lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị theo  một biểu mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ  khi bắt đầu thu thập số liệu (6/2011) đến sau khi  kết  thúc  thu  thập  số  liệu  (6/2014). Các dữ  liệu  được thu thập và xử lý bằng phần mềm Epi Info  với P value = 0,05.  KẾT QUẢ  Số liệu bệnh nhân  Từ  tháng  6/2011  đến  tháng  6/2014,  có  144  trường  hợp  UBSTKVIIIđược  điều  trị  vi  phẫu  thuật  tại khoa Ngoại  thần kinh bệnh viện Chợ  Rẫy. Tuổi từ 17‐72, trung bình 44, trong đó nam  là 48 (33,3%), nữ 96 (66,7%), tỷ lệ nam/nữ là 1:2   Các  triệu  chứng  chính  đưa  khiến  bệnh  nhân  tới  bệnh  viện  bao  gồm  giảm  hoặc mất  thính  lực  122/144  (86,1%),  đau  đầu  116/144  (80,6%),  chóng mặt  82/144%  (56,9%), mất  thị  lực  1/144  (0,7%),  giảm  thị  lực  32/144  (22,2%),  đau  dây  thần  kinh  mặt  (V)  47/144  (32,6%).  Schwannoma  TK  VIIItrên  bệnh  nhân  Neurofibromatosis  type  2  (NF2)  có  8  trường  hợp chiếm 5,6%. Có 13/144 bệnh nhân (9,1%) là  u tồn dư hoặc tái phát, đã được phẫu thuật lần  đầu tại khoa Ngoại Thần kinh BV Chợ Rẫy hay  tại các bệnh viện khác, thời gian từ 2 tháng đến  3 năm.   Bảng 1: Kích thước u  Kích thước u (cm) Tỷ lệ % < 2,5 6,0 2,5 - < 4 54,0 >4 cm 40,0 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 362 Sự  phát  triển  của  u  được  phân  loại  theo  Brackmann  (1991)  gồm  4  giai  đoạn:  1) U  nằm  trong ống tai trong, 2) U xâm  lấn ra bể góc cầu  tiểu não, 3) chèn ép thân não, 4) chèn ép não thất  IV gây tràn dịch não thất (Bảng 2).  Bảng 2: Giai đoạnu theo phân loại Brackmann (1991)  Giai đoạn u Tỷ lệ % U xâm lấn bể góc cầu tiểu não 7,0 Chèn ép thân não 58,0 Tràn dịch não thất 35,0 Chúng  tôi  nhận  thấy  bệnh  nhân  đến  bệnh  viện chủ yếu ở giai đoạn muộn, u đã  lớn, chèn  ép thân não, não thất IVvà gây tràn dịch não thất  tới  93%.  (Bảng  2).  Với  hình  ảnh MRI, UBSTK  VIIIcó  đậm  độ  không  đồng  nhất  chiếm  54/144  (37,8%) ca, trong đó 27/144 (18,8%) là u có nang,  vôi hóa trong u hiếm gặp 3/144 ca (2,1%).  Phương pháp phẫu thuật  100%  các  trường  hợp  dùng  đường  phẫu  thuật dưới chẩm sau xoang sigmoid.   Bảng 3: Kết quả phẫu thuật  Kết quả phẫu thuật Tỷ lệ % Lấy một phần u 4,7 Lấy gần hết u 87,4 Lấy hết u 7,9 Kết quả phẫu thuật  Biến chứng: có 17 trường hợp máu tụ và phù  não sau mổ (11,8%), phải mổ  lại để  lấy máu tụ,  giải  ép,  đặt  dẩn  lưu  não  thất  hoặc  VP‐shunt.  6/144 (4,2%) tử vong ở tuần đầu sau phẫu thuật,  8/144 (5,6%) bị liệt các dây thần kinh sọ thấp.  Liệt mặt sau mổ được đánh giá tai thời điểm  xuât viện theo Hause‐ Brackmann (HB): (Bảng 4)   Bảng 4: Liệt dây VII sau mổ theo Hause ‐ Brackmann  Liệt dây VII Hause - Brackmann Tỷ lệ % 1 9,0 2 13,2 3 12,5 4 31,3 5 25,7 6 8,3 Biến  chứng viêm màng não  chiếm 5/144  ca  (3,5%),  những  biến  chứng  này  thường  kéo dài  thời gian nằm viện và gây tử vong 1 trường hợp.  Thời  gian  hậu  phẫu  là  3‐42  ngày,  trung  bình 9,96 ngày. Khi xuất viện, bệnh nhân được  đánh  giá  bằng  thang  điểm  GOS  (Glasgow  Outcome Scale).  Bảng 5: GOS khi xuất viện  Điểm GOS khi xuất viện Tỷ lệ % Mức độ 1 (bệnh nhân tử vong) 4,2 Mức độ 2 0,7 Mức độ 3 1,4 Mức độ 4 12,5 Bình thường 81,3 BÀN LUẬN  Tuổi và giới  Trong số  liệu này, nữ  (66,7%) chiếm ưu  thế  hơn nam  (33,3%),  tỷ  lệ nữ/nam  là 2/1, Bento và  cs(1) nghiên cứu 825 ca VS trong 25 năm ở Brazil  ghi nhận tỉ lệ nữ/ nam là 467/358. Mặc dù có sự  chênh lệch nhưng rõ ràng tỉ lệ này có nhiều khác  biệt so với số liệu của chúng tôi. Tuổi trung binh  bệnh nhân của chúng tôi là 44,0±11,3.  Biểu đồ 1: Các triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất  để bệnh nhân đến bệnh viện.  Theo Jaffe(3) có 10/100000 dân số bị mất thính  lực  đột ngột, 10% những người này  co UBSTK  VIII khi đi chụp CT‐scanner hoặc MRI. Nguyên  nhân chính do sự hoại tử dây VIII hoặc tắc khẩn  cấp  động mạch  ốc  tai  (cocklear  artery). Chúng  tôi có 2/144 bệnh nhân bị điếc đột ngột.  98% 70% 32% 29% 86.1% 56.9% 80.6% 13.3% 0% 50% 100% 150% 200% Rối loạn chức năng nghe Chóng mặt Đau đầu Tê nửa mặt Triệu Chứng BVCR Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  363 Hình ảnh học   Hình 1: UGCTN T1 T2 Trên CT‐scanner, UBSTK có hình  ảnh đồng  nhất. Mở sọ với hình ảnh CT‐scanner có độ phân  giải cao, độ nhạy cao với sự quan sát của sự thay  đổi xương sọ và sự ăn mòn OTT. MRI là phương  pháp  chẩn  đoán  được  chọn  lựa. Nó  cho  phép  đánh  giá  chính  xác  dạng  u  trong  hầu  hết  các  trường  hợp.  Trên  T1,  hình  ảnh UGCTN,  hình  ảnh u đồng đậm độ hoặc hơi thấp hơn. Trên T2  hình u tăng đậm độ. (Hình 1).  Phân  loại UBSTK VIII dựa  trên  kích  thước  lớn nhất của u hoặc dựa trên mức độ giãn rộng  của GCTN. Một trong những phân loại được áp  dụng nhiều nhất của Brackmann: 1) nằm  trong  ống tai trong   4cm. Quan trọng hơn nhiều kích thước là sự xâm  lấn của u vào GCTN và liên quan của u đến thân  não vì điều này liên quan đến độ khó của phẫu  thuật  cũng như kết quả phẫu  thuật. Chúng  tôi  phân độ theo Sami – Brackmann cải tiến(6).  Biểu đồ 2: So sánh Giai đoạn u: BVCR, Samii (Đức)(1) và Xihang Hoang (Shanghai)(8)  Qua biểu đồ 2, kết quả của chúng tôi tương  đương với Xihang và có sự khác biệt với Samii  (p<0,5). Ở các nước phát triển, UBSTK VII được  phát  hiện  sớm,  khi  u  còn  nằm  trong  ống  tai  trong khá nhiều. Điều này dẫn tới kế hoạch điều  trị và kết quả  điều  trị  có  sự khác biệt. Đối với  những trường hợp u lớn, có quan điểm điều trị  khác, bao gồm: bước 1: lấy u và giải phóng thân  não. Bước 2: xạ phẫu những phần u não còn lại.  Tại khoa Ngọai thần kinh chúng tôi chủ yếu áp  dụng  phương  thức  điều  trị  này  cho  Schwannoma TK VIII.  Trong ống tai T1 Bể GCTN T2 Chèn ép thân não T3 Tràn dịch não thất T4 BVCR 0.0% 6.9% 58.3% 34.7% Samii 18.0% 17.0% 34.5% 30.5% Xihang Hoang 0.0% 0.0% 42.0% 58.0% 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% Giai Đoạn U Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 364 Bảng 6: Mối tương quan phương pháp phẫu thuật và  liệt TK VII sau mổ theo phân độ Brackman  PP Phẫu thuật House Brackman Grade Tổng cộng 1 2 3 4 5 6 Lấy bán phần u 2 2 0 0 2 1 7 Lấy gần hết u 8 15 18 42 34 8 125 Lấy toàn bộ u 3 2 0 3 2 1 12 Tổng cộng 13 19 18 45 38 10 144 Mục đích của phẫu thuật VS không chỉ đơn  thuần là lấy toàn bộ u mà còn phải bảo vệ chức  năng của các dây  thần kinh sọ và có cuộc sống  chất  lượng  tốt. Có 3 đường phẫu  thuật  thường  được áp dụng cho VS: qua mê nhĩ, hố sọ giữa và  sau xoang sigmoid(4). Đường mổ dưới chẩm sau  xoang  sigmoidcó  tầm  nhìn  phẫu  trường  tuyệt  vời cho toàn bộ GCTN và tăng an toàn cho quá  trình phẫu tích u khỏi thân não và các dây thần  kinh  sọ  thấp.  Tại  khoa  Ngoại  thần  kinh  của  chúng  tôi,  bệnh  nhân  đến  viện  khi  khối  u  UBSTK VII đã lớn, các phẫu thuật viên chủ yếu  chọn đường mổ dưới chẩm sau xoang sigmoid,  với kết quả phẫu thuật cùng với việc bảo vệ chức  năng thần kinh mặt (bảng 6).  Báo  cáo  của  các  phẫu  thuật  viên  nước  ngoài có tỉ lệ bảo tồn thần kinh VII cao hơn của  chúng tôi: Trong nghiên cứu của chúng tôi, các  dây thần kinh mặt (TK VII) chỉ có thể được bảo  vệ 21,52%  (HB: độ 1‐2), gần  tương đương với  34,6%  của  tác  giả  Syed  Faraz  (Pakistan)(5)  vớibệnh nhân  có kích  thước khối utrên 4  cm.  Ojemann(5)  trong  loạt  bài  của mình,  báo  cáo  410 bệnh nhân HB độ 1 hoặc 2 chức năng thần  kinh  VII  đã  đạt  được  trong  98%  các  khối  u  nhỏ,  96%  các  khối  u  trung  bình  (1,0‐1,9  cm),  75%  các  khối  u  trung  bình  lớn  (2,0‐2,9  cm),  56%  các  khối u  lớn  (3,0‐4,0  cm),  và  56 %  các  khối u khổng lồ (> 4,0 cm).   Bảng 7: Đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u và sau  phẫu thuật lấy u  Tràn dịch não thất Không Sau mổ Trước mổ Tổng số Có 41 1 3 45 Không 98 1 0 99 Tổng số 139 2 3 144 Vấn đề tràn dịch não thất: hiện vẫn còn tranh  luận về việc đặt VP‐shunt trước mổ và Dẫn lưu  não  thất‐  (EVD)  trước  khi  lấy  u.  Chỉ  có  3/41  (6,7%) bệnh nhân VS  có  tràn dịch não  thất  đặt  VP  shunt  trước mổ, 1 bệnh nhân  đặt VP‐shunt  sau mổ, 9 bệnh nhân đặt dẫn lưu não thất trong  cùng cuộc mổ lấy u và 3 ca đặt cấp cứu do dãn  não thất nặng do xuất huyết và phù não sau mổ  lấy u. Venelin M. G và cs(2) nghiên cứu 53 trường  hợp  dãn  não  thất  do UBSTK VIII  có  6  trường  hơp 11,32%  cần  đặt VP‐  shunt  trước mổ  lấy u.  Tác  giả  cũng  để  nghị  đặt  dẫn  lưu  não  thất  (DLNT)  những  trường  hợp  tràn  dịch  não  thất  cấp  tính  trước  khi  lấy  u.  Phương  pháp  này  chúng tôi cũng đã ứng dụng trong lô nghiên cứu  này.(Bảng 8).  Bảng 8: Mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật  (điểm GOS sau mổ) và kích thước khối u   Điểm GOS Kich thước U 1 2 3 4 5 Tổng cộng 1-2,5 cm 0 0 0 1 8 9 2,5-4 cm 5 0 1 11 61 78 >4cm 1 1 1 6 48 57 Tổng cộng 6 1 2 18 117 144 Vấn đề tai biến sau phẫu thuật: Tỉ lệ tử vong  trong  nhóm  nghiên  cứu  này  là  6/144  (4,2%)  tương  đương với  tác giả Syed Faraz  (Pakistan)  4,2%, và cao hơn của Samii.Cũng như các tác giả  khác,  chúng  tôi nhận  thấy  có mối  tương  quan  giữa kích  thước u  và GOS. Kích  thước u  càng  lớn, GOS càng thấp. Việc phát hiện sớm UBSTK  VIII  là  rất  cần  thiết  nhằm  đưa  lại  kết  quả  tốt  trong việc  điều  trị phẫu  thuật  cũng như xạ  trị.  (Bảng 8).  KẾT LUẬN  Qua kết quả này,  chúng  tôi  thấy  bệnh nhân  UBSTK dây VII đến với chúng  tôi  thường  ở giai  đoạn muộn, u có kich  thước  lớn, các  triệu chứng  lâm sàng nặng, do vậy tỷ lệ biến chứng sau phẫu  thuật như liệt dây thần kinh mặt (VII) còn cao. Việc  lấy gần hết u sau đó cho xạ phẫu là những phương  pháp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  365 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bento RF, PinnaMH, de Brito Neto RV  (2012). Vestibular  schwannoma:  825  cases  from  a  25‐year  experience.  Int.  Arch. Otorhinolaryngol.16(4):466‐475.  2. Gerganov  VM,  Pirayesh  A,  Nouri  M,  et  al  (2011).  Hydrocephalus  associated with vestibular  schwannomas:  management options and factors predicting the outcome. J  Neurosurg 114:1209–1215.  3. Jaffe  B  (1973)  Clinical  studies  in  sudden  deafness  Adv,  Otorhinolaryngol 20: 221‐228.  4. KazimSF,  ShamimMS,  EnamSA,  BariME.  (2013).  Microsurgical  excisions  of  vestibular  schwannomas:  A  tumorsize‐  based  analysis  of  neurological  outcomes  and  surgical  complications.  Surgical Neurology  International,  IP 88.105.55  5. Ojemann R G (1978). Microsurgical suboccipital approach  to cerepontine angle tumor. Clin Neurosurg 25: 461‐479.  6. Samii  M,  Cordula  M  (1997).  Management  of  1000  Vestibular  Schwannomas  (Acoustic  Neuromas):  Surgical  Management  and  Results  with  an  Emphasis  on  Complications  and  How  to  Avoid  Them.  Neurosurgery. 40(1):11‐21  7. Samii M, et al  (2011). Surgery of vestibular Schwannoma.  Essential Practice of Neurosurgery, 304‐312.   Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014