Kết quả điều trị xẹp đốt sống do loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng qua da tạo hình thân đốt sống tại khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  81 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XẸP ĐỐT SỐNG DO LOÃNG XƯƠNG   BẰNG PHƯƠNG PHÁP BƠM XI MĂNG KHÔNG BÓNG QUA DA   TẠO HÌNH THÂN ĐỐT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI   BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  Nguyễn Vũ*, Kiều Đình Hùng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Loãng xương là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi, có thể gây lún xẹp cột sống, gây đau lưng, gù,  hạn chế vận động do đau. Bơm xi măng tạo hình thân đốt sống là phương pháp can thiệp ít xâm lấn giúp giảm  đau cho bệnh nhân. Đề tài này tiến hành nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật xẹp đốt sống do  loãng xương bằng phương pháp bơm xi măng không bóng tạo hình thân đốt sống.   Đối tượng và phương pháp: 23 bệnh nhân với 30 thân đốt sống bị lún xẹp do loãng xương được tiến hành  bơm xi măng không bóng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 4/2013‐9/2014. Phương pháp nghiên cứu: Thử  nghiệm lâm sàng không đối chứng.   Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam: 4,75/1, Tuổi trung bình: 66,26 (49‐81), chủ yếu 70‐79 tuổi. 100% loãng xương với  T score >‐2,5, 65,2% đau do loãng xương đơn thuần, 35,8% có yếu tố chấn thương. Tầng hay gặp nhất là L1  (40%) và D12 (23,3%), đốt cao nhất là D7 (3,33%). 78,3% bơm xi măng 1 tầng, 13,04% bơm hai tầng và 8,66%  bơm 3 tầng. Điểm VAS trước mổ là 7,74. Sau mổ 1 ngày là VAS 2,65. Biến chứng gặp trong can thiệp là rò vào  đĩa đệm (6,7%) và rò ra thành bên (10%).   Kết luận: Tạo hình thân đốt sống không bóng điều trị xẹp đốt sống do loãng xương là phương pháp có hiệu  quả cao, giảm đau tốt, đơn giản, an toàn, ít xâm lấn và biến chứng ít nguy hiểm nếu lựa chọn bệnh nhân tốt, tiến  hành thủ thuật cẩn trọng và luôn cần có màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ.  Từ khóa: Xẹp đốt sống, loãng xương, bơm xi măng không bóng  ABSTRACT  OUTCOMES OF TREATMENT WITH PERCUTANEOUS VERTEBROPLASTY   FOR OSTEOPOROTIC VERTEBRAL COLLAPSE IN THE SURGICAL DEPARTMENT,   HA NOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL  Nguyen Vu, Kieu Dinh Hung   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 81 – 85  Objective: Osteoporosis is a disease that affects especially the elderly and can cause the spine to collapse, low  back pain, kyphosis and decrease in range of motion due to pain. Percutaneous vertebroplasty with injection of  acrylic  surgical  cement  is  a  mini‐invasive  technique  which  can  reduce  pain  in  patients  with  osteoporotic  conditions.  This  study  aimed  to  determine  surgical  outcomes  of  percutaneous  vertebroplasty  in  treating  osteoporotic vertebral collapse.   Subjects and Methods: Patients with 30 collapsed osteoporotic vertebral bodies underwent percutaneous  vertebroplasties in the Surgical Department, Ha Noi Medical University Hospital from April 2013 to September  2014. Uncontrolled clinical trials were used in this study.   Results: Sex ratio: Female/male: 4.75/1. Mean age: 66.26 years (49‐81). 100% cases had osteoporoses with  T‐score >‐2.5. 65.2% cases of these had  isolated osteoporoses and 35.8% cases had trauma  fractures correlated.  * Bệnh viện Đại học Y Hà Nội  Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Vũ,    ĐT: 0936182005;  Email: drvu29@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 82 The most  commonly  effected  segment was  L1  (40%),  followed  by D12  (23.3%).  The  highest  level was D7  (3.33%). One‐level injections were performed in 78,3% of the patients, two‐level injections   were performed in  13.04% cases  and three‐level injections was done in 8.66% cases. Pre‐operative VAS score was 7.74 and one‐day  post‐operative VAS score was 2.65. Complications included cement leakage into the disk (6.7%) and the spinal  canal (10%) during vertebroplasty.   Conclusions:  Percutaneous vertebroplasty for the treatment of osteoporotic vertebral collapse appears to be  a  safe,  readily  performed,  minimally  invasive  procedure  which  provides  significant  reduction  in  pain.  To  minimize the risk of this method, surgeons should select patients carefully, perform the procedures precisely and  an intra‐operative electroluminescent screen is mandatory.  Keyword: vertebral collapse, osteoporotic, vertebroplasty  ĐẶT VẤN ĐỀ  Loãng xương  là một bệnh  lý của hệ  thống  xương  làm  giảm  tỷ  trọng  khoáng  chất  của  xương hay giảm  trọng  lượng  của một  đơn vị  thể  tích xương, hậu quả  của  sự  suy giảm  các  protein  và  các  khoáng  chất  của  bộ  xương  là  khiến cho sức chống đỡ và chịu lực của xương  giảm đi, xương sẽ trở nên mỏng mảnh, dễ gãy,  dễ lún và dễ xẹp, đặc biệt ở các vị trí chịu lực  của  cơ  thể  như:  cột  sống,  cổ  xương  đùi,  đầu  dưới  xương  quay... Xẹp  đốt  sống  đang  ngày  càng  phổ  biến,  do  nhiều  nguyên  nhân:  chấn  thương cũ, loãng xương, u thân đốt sống... Tại  Mỹ: 700.000‐1.000.000 người/năm xẹp đốt sống  do  loãng  xương,  25%  >50  tuổi,  1/3  số  bệnh  nhân đau  thắt  lưng mạn  tính, chi phí điều  trị  17 tỷ USD, bệnh thường gặp ở nữ giới.  Khi đốt sống bị lún xẹp do loãng xương, mỗi  khi  xoay  trở hoặc vận  động, gây  đau  đớn  cho  người bệnh. Việc điều  trị bằng  thuốc hoặc nằm  bất  động  dài  ngày  gây  ra  nhiều  hậu  quả  như  loãng  xương  gia  tăng,  viêm phổi,  viêm  đường  tiểu và  tỉ  lệ  liền xương  rất  thấp. Cuộc mổ cố  định bằng dụng cụ nẹp vít là một cuộc mổ lớn,  mất máu nhiều, nguy cơ nhiễm  trùng và nguy  cơ xảy  ra  các  tai biến khá  cao mà hiệu quả  thì  cũng rất mập mờ đối với các trường hợp  loãng  xương  ở  người  cao  tuổi,  ngoài  ra  dụng  cụ  cố  định có thể bị tụt ra do xương loãng, không thể  giữ được các dụng cụ.  Kỹ thuật bơm xi măng qua da tạo hình thân  đốt sống được tiến hành lần đầu tiên tại Pháp do  giáo  sư H. Deramond vào năm 1984. Hiện hay  nó đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước tiên  tiến trên thế giới, tại Việt Nam, tạo hình thân đốt  sống  ở những bệnh nhân  xẹp do  loãng  xương  bằng xi măng sinh học là một phương pháp điều  trị mới được áp dụng cho thấy có hiệu quả cao.  Chỉ  bằng một  cuộc mổ nhỏ,  gây  tê  tại  chỗ  rồi  đưa kim vào đốt sống  lún xẹp  rồi bơm vào đó  một lượng xi măng sinh học với áp lực vừa đủ để  xi măng có  thể  tràn vào  trám kín các bè xương.  Sau mổ chừng nửa giờ  là người bệnh đã có  thể  xoay trở thoải mái trong tư thế nằm và chỉ vài giờ  sau  là  có  thể đi  lại bình  thường mà hiện  tượng  đau đớn đã giảm đi rất nhiều hoặc hết hẳn.  Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này  nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết quả điều trị xẹp đốt  sống  do  loãng  xương  bằng  phương  pháp  bơm  xi  măng không bóng qua da tạo hình thân đốt sống”.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  23 bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị phẫu  thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong quá  trình tiến hành nghiên cứu từ 4/2013 đến 9/2014.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Các bệnh nhân đã qua thăm khám lâm sàng  tỉ mỉ, được làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh  cần thiết để chẩn đoán chính xác là xẹp đốt sống  và  có  kết  quả  đo mật  độ  xương  chẩn  đoán  là  loãng xương.  Nằm  trong chỉ định của phương pháp này:  Lún xẹp cột sống do loãng xương gây đau lưng  mạn tính, không đáp ứng với điều trị nội khoa.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  83 Được  thống nhất một phương pháp bơm xi  măng qua da không bóng tạo hình thân đốt sống.  Được  theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ  khi  bệnh  nhân  ra  viện  và  có  tái  khám  lại một  trong các thời điểm khám lại theo nghiên cứu.  Không phân biệt tuổi, giới tính  Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  Bệnh nhân  có biểu hiện chèn ép  thần kinh,  bệnh nhân có chấn thương gây lún xẹp cột sống,  những  bệnh  nhân  không  có  chỉ  định  phương  pháp  này  (đáp  ứng  tốt  với  điều  trị  nội  khoa‐ không  có  lún  xẹp  tiến  triển,  gãy  mới  có  tổn  thương  thành  sau  thân  đốt  sống, nhiễm khuẩn  tại chỗ hoặc hoàn thân, toàn trạng kém hoặc có  tiền  sử dị  ứng). Những bệnh nhân không  thoả  mãn với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên  cứu  thử  nghiệm  lâm  sàng  không  đối chứng.  Các thông tin nghiên cứu cần thu thập  Các  thông  tin chung của bệnh nhân và  tình  trạng bệnh tật: tuổi, giới tính, số đốt tổn thương,  vị trí tổn thương...)  Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân tới viện  (trước mổ):  Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS  và kết quả chụp phim trong và sau mổ  Các hình ảnh cận lâm sàng:   ‐ X quang quy ước:  tư  thế  thẳng, nghiêng  Ngoài  ra  còn  phát  hiện  các  tổn  thương  phối hợp như: cùng hoá thắt lưng, gai đôi  cột sống, có trượt đốt sống kèm theo...  ‐ Chụp cắt lớp vi tính  + Đánh giá mức độ lún xẹp, mật độ xương  của thân đốt tổn thương và các đốt lân cận  + Đánh giá các thành của thân đốt sống bị  tổn thương  ‐ Chụp cộng hưởng từ:   + Phù và dịch thay thế tủy mỡ bên trong  thân đốt sống có hình ảnh giảm cường độ  trên  các ảnh T1W, đồng thời tăng cường độ trên các  ảnh T2W.  +  Mức  độ  xẹp  đốt  sống  và  mức  độ  tổn  thương các thành của đốt sống.  +  Phân  biệt  được  xẹp  đốt  sống  do  loãng  xương hay do các bệnh ác tính.  KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN  Qua  nghiên  cứu  23  bệnh  nhân  chẩn  đoán  xẹp  đốt  sống do  loãng  xương  với  30  đốt  sống  được điều  trị bằng phương pháp bơm xi măng  không bóng chúng tôi thu được kết quả sau:  Tuổi và giới tính  Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng  tôi là 66,2 tuổi, nhỏ nhất là 49 và tuổi cao nhất là  81, nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 70‐79 tuổi.  Nghiên cứu của các tác giả trong nước và quốc tế  cho kết quả tương tự.  Đa  số  bệnh  nhân  xẹp  đốt  sống  do  loãng  xương  là nữ, nghiên  cứu  của  chúng  tôi nữ giới  chiếm: 82,6%,  tỷ  lệ nữ/nam  là 4,75/1. Do nữ giới  mất calxi trong xương qua quá trình kinh nguyệt,  sinh  đẻ và  cho  con bú và  sau mãn kinh vì vậy  nguy cơ loãng xương cao hơn và thường dẫn đến  xẹp đốt sống sau lao động nặng quá sức.  Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân  100%  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi có biểu hiện đau cột sống tại chỗ tổn  thương với mức độ rối loạn vận động khác nhau  tuy nhiên không có bệnh nhân nào có biểu hiện  chèn ép rễ hay chèn ép tuỷ sống.  Có 15 bệnh nhân  (65,2%) xẹp đốt sống đơn  thuần không có yếu tố chấn thương, 35,8% bệnh  nhân có yếu tố khởi phát gây đau quá mức sau  một chấn thương nhẹ ngã ngồi hay va đập trực  tiếp  vùng  cột  sống,  những  bệnh  nhân  này  thường đau dữ dội khi vào viện, đi lại khó khăn.  Nghiên  cứu  của Masato Nakano  cũng  cho  kết  quả tương tự(6).  Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS,  tất  cả  các  bệnh  nhân  đều  không  có  biểu  hiện  chèn ép rễ nên chỉ đánh giá VAS  lưng. 12 bệnh  nhân  (52,2%)  có  điểm  VAS  6‐7,  9  bệnh  nhân  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 84 (39,1%)  VAS  8‐9  và  đặc  biệt  có  2  bệnh  nhân  (8,7%) VAS 10 điểm. VAS  trung bình  trước mổ  là: 7,74. Nghiên  cứu  của Hochmuth VAS  trước  mổ là 8,1(4).  Đặc điểm về tổn thương xẹp đốt sống  100%  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  là  xẹp  đốt  sống do loãng xương với xét nghiệm đo mật độ  xương  T‐score  >‐2,5,  hình  ảnh  chụp  cắt  lớp  vi  tính  qua  đốt  xẹp  cho  hình  ảnh  loãng  xương,  không có đường vỡ hay mất  liên  tục đặc biệt ở  những bệnh nhân có yếu  tố chấn  thương  trước  khi vào viện.  Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 bệnh  nhân  (78,3%) can  thiệp 1  tầng đốt sống, 3 bệnh  1nhân (13,04%) can thiệp hai tầng đốt sống  liền  kề nhau và 2 bệnh nhân (8,66%) can thiệp vào 3  tầng đốt sống.   Có 23 bệnh nhân can  thiệp với 30 đốt sống  được bơm xi măng, gặp nhiều nhất là xẹp 12 đốt  L1 (40%), 7 đốt D12 (23,3%), 6 đốt L2 (20%), 2 đốt  D11  (6,7%) và  1  đốt D7,  1  đốt D9 và  1  đốt L3  (3,33%).  Kết  quả  cho  thấy  tổn  thương  cũng  thường gặp ở đoạn đốt sống bàn lề cho tính chất  vận động và chịu lực ở các tư thế khác nhau mà  vùng  này  thường  bị  tổn  thương  nhiều  hơn  là  vùng cột sống ngực và  thắt  lưng cùng. Nghiên  cứu của các tác giả trong nước và thế giới cho kết  quả tương tự.  Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được  chụp X‐Quang cột sống quy ước, chụp cắt lớp vi  tính  qua  những  đốt  sống  tổn  thương  và  chụp  cộng  hưởng  từ  để  đánh  giá mức  độ  phù  tuỷ  xương  ở  những  bệnh  nhân  có  yếu  tố  chấn  thương đều cho kết quả  tổn  thương  là xẹp đốt  sống đơn  thuần với mức độ xẹp đốt sống dưới  2/3  chiều  cao  thân  đốt  sống.  Không  có  tổn  thương các  tường của  thân đốt sống, không có  tổn thương cuống cung.  Kết quả điều trị phẫu thuật  Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống  Lượng xi măng bơm vào thân đốt sống trung  bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,57 ml, ít  nhất  là 4ml và nhiều nhất  là 7ml. Kiểm tra trên  màn huỳnh quang tăng sáng trong mổ với hai tư  thế thẳng và nghiêng cho thấy mức độ  lan tràn  xi măng từ 1/3 đến 2/3 trong thân đốt sống ở 17  thân đốt (56,7%) và mức độ lan tràn xi măng trên  2/3 thân đốt sống ở 13 thân đốt (45,3%). Những  bệnh  nhân  có  T  score  càng  thấp  thì  lượng  xi  măng  bơm  vào  được  càng  nhiều  do  mật  độ  xương càng giảm mạnh thì lượng xi măng bơm  vào  thân đốt càng cao, ngoài ra  lượng xi măng  bơm vào còn phụ thuộc vào phẫu thuật viên đặt  kim đúng vị  trí và xi măng pha đúng kỹ  thuật  đảm bào độ sánh và thời gian đông xi măng khi  bơm.  Nghiên  cứu  của  Masato  Nakano  trung  bình  lượng xi măng đưa vào  là 5,3ml(6), một số  tác giả trong nước cũng cho kết quả từ 4‐5ml cả  với bơm xi măng có bóng và không bóng(2,5).  Kết quả VAS sau phẫu thuật  Đa số bệnh nhân  thấy có sự  thay đổi rõ rệt  ngay sau quá trình bơm xi măng khi bệnh nhân  còn đang nằm trên bàn mổ, để tránh ảnh hưởng  của  thuốc  tê  làm sai  lệch đánh giá. Tất cả bệnh  nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được  đi  lại bình thường không mặc áo nẹp vào ngày  hôm sau mổ và đánh giá mức độ đau theo VAS  sau mổ một ngày cho kết quả VAS sau mổ trung  bình 2,65 với cao nhất là 4 điểm và thấp nhất là 2  điểm. Nghiên cứu của Evan VAS trước mổ là 8,9;  VAS sau mổ  là 3,4(3); VAS sau mổ trong nghiên  cứu  của Hochmuth  là 2,6(4), nghiên  cứu  của Lý  Văn Hoàng VAS trước mổ 7,7; sau mổ là 3,2(5).   Biến chứng trong và sau phẫu thuật  Nghiên  cứu  của  Kamer  Dere, Mert  Akbas  cho thấy những biến chứng nguy hiểm nhất là rò  xi măng ra ngoài thân đốt với tỷ lệ 32% rò ngoài  màng  cứng,  32,5%  rò  cạnh  cột  sống,  30,5%  rò  khoang liên thân đốt, 1,7% rò vào phổi, 0.6% gây  tắc mạch phổi, 3,3% rò lỗ liên hợp(1). Nghiên cứu  của Masato Nakano 1/17 rò vào đĩa đệm, 1/17 rò  ra xung quanh và 2/17 tràn vào ống sống(6).  Nghiên cứu của chúng  tôi cũng gặp một số  biến chứng như 2/30 bệnh nhân rò vào đĩa đệm,  3/30 bệnh nhân rò ra bên cạnh, không có trường  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  85 hợp nào tràn vào ống sống và tràn ra lỗ tiếp hợp.  Nhằm phòng tránh các biến chứng chúng tôi để  xi măng vào tủ lạnh trước khi bơm, pha xi măng  hơi  loãng,  kiểm  tra  liên  tục  trên C.arm  cả  hai  bình diện, bơm  từ  từ,  đều  tay,  thay  đổi hướng  kim  và  dừng  bơm  ngay  khi  có  nghi  ngờ  trên  phim chụp. Liên tục trao đổi với người bệnh về  biểu hiện trong quá trình phẫu thuật.   KẾT LUẬN  Tạo hình  đốt  sống bằng bơm xi măng  sinh  học không bóng áp dụng trong xẹp đốt sống do  loãng xương là can thiệp ít xâm lấn có hiệu quả  cao trong việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân  xẹp  đốt  sống  do  loãng  xương,  phù  hợp  với  người cao tuổi do chỉ cần gây  tê  tại chỗ, đây  là  phương pháp  tương  đối an  toàn với  tỷ  lệ biến  chứng  thấp,  hiệu  quả  cao. Những  biến  chứng  thường  gặp  là  xi măng  tràn  lên  đĩa  đệm,  tràn  sang thành bên để đạt hiệu quả cao cần chọn  lựa bệnh nhân đúng, chẩn đoán chính xác,  tiến  hành thủ thuật cẩn trọng, cần có sự hỗ trợ tốt của  máy chụp huỳnh quang tăng sáng trong mổ và  hoàn  thiện  kỹ  thuật  pha  xi măng  cũng  nhưng  bơm xi măng vào trong thân đốt sống.  Tuy nhiên đây là phương pháp dùng áp lực  của hệ thống bơm nhằm đưa xi măng vào thân  đốt nên việc  chỉnh góc gù  sau phẫu  thuật  còn  hạn chế và số lượng cũng như thời gian theo dõi  chưa nhiều nên  cần  có những nghiên  cứu  sâu  hơn để đánh giá hiệu quả và biến chứng có thể  xảy ra.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Dere K  and Akbas M,  (2008).  Percutaneous  vertebroplasty.  Journal of Chinese clinical medicine,  3(6),  p. 347‐353.  2. Đỗ Mạnh Hùng, Nguyễn Văn Thạch, Đinh Ngọc Sơn, et al.,  (2009). Đánh giá kết quả  tạo hình  thân  đốt  sống bằng bơm  cement sinh học ở bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương và  chấn thương cột sống. Y học thực hành,  692+693,  p. 316‐322.  3. Evans  AJ,  Jensen ME,  Kip  KE, DeNardo  AJ,  Lawler  GJ,  Negin GA, Remley KB, Boutin SM, Dunnagan SA, (2003).  Vertebral  Compression  Fractures:  Pain  Reduction  and  Improvement  in  Functional Mobility  after  Percutaneous  Polymethylmethacrylate  Vertebroplasty—Retrospective  Report of 245 Cases 1. Radiology,  226(2),  p. 366‐372.  4. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, Mack M, Kurth AA,  Vogl TJ, (2006). Percutaneous vertebroplasty in the therapy  of  osteoporotic  vertebral  compression  fractures:  a  critical  review. European radiology,  16(5),  p. 998‐1004.  5. Lý Văn Hoàng, Bùi Phú Ấn, and Võ Văn Nho,  (2010). Tạo  hình thân sống bằng phương pháp bơm cement sinh học qua  da  trong  điều  trị  đau do  xẹp  đốt  sống  ở  bệnh nhân  loãng  xương. Y học thực hành,  733+734,  p. 289‐296.  6. Nakano M, Hirano N, Matsuura K, Watanabe RH, Kitagawa  H,  Ishihara  RH,  Kawaguchi  Y,  (2002).  Percutaneous  transpedicular  vertebroplasty  with  calcium  phosphate  cement  in  the  treatment  of  osteoporotic  vertebral  compression and burst fractures. Journal of Neurosurgery:  Spine,  97(3),  p. 287‐293.  Ngày nhận bài báo:       24/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  02/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014