Kết quả mở sọ giải ép trong điều trị đột quỵ nhồi máu động mạch não giữa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 113 KẾT QUẢ MỞ SỌ GIẢI ÉP TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Trương Đà*; Bùi Quang Tuyển** Vũ Văn Hòe**; Bùi Quang Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi máu động mạch não giữa (ĐMNG). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 - 2013 đến tháng 11 - 2016. Chụp cắt lớp vi tính là kỹ thuật đầu tiên để chẩn đoán đột quỵ cấp. Xác định tình trạng thần kinh của bệnh nhân (BN) theo thang điểm Glassgow Coma Scale (GCS). Đánh giá kết quả trước mắt bằng Glassgow Outcome Scale (GOS). Phục hồi chức năng thể hiện ở chỉ số Barthel Index (BI). Kết quả: BN thấp nhất 15 tuổi (1 BN) và cao nhất 89 tuổi (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN và nhóm ≥ 50 tuổi có 50 BN; nam: 56 BN, nữ: 19 BN; tuổi trung bình 53,01 ± 13,08; tỷ lệ nam/nữ 2,9/1. Đánh giá theo thang điểm GOS về hồi phục sức khỏe: GOS1 (tử vong): 9/75 BN (12%); GOS2 (sống thực vật): 0 BN; GOS3 (di chứng thần kinh mức độ nặng): 7 BN (9,34%); GOS4 (di chứng thần kinh mức độ vừa): 11 BN (11,6%) và GOS5 (hồi phục sức khỏe): 48 BN (64%). Theo dõi sau mổ 3 tháng cho 61 BN, trong đó 3 BN (4,9%) tử vong. Chỉ số BI: 64 - 95 điểm có 54/58 BN (93,1%) và 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%). Kết luận: mở sọ giải ép là phương pháp điều trị nhằm cứu sống người bệnh bị nhồi máu ĐMNG do điều trị bằng thuốc thất bại. Những yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật là tuổi, thời điểm phẫu thuật và kích thước mảnh sọ được mở. * Từ khóa: Nhồi máu động mạch não giữa; Mở sọ giải ép. Surgical Outcomes after Decompressive Craniectomy for the Treatment of Infarction of the Middle Cerebral Artery Summary Objectives: To study the clinical features, computed tomographic images and to assess the outcome following decompressive craniectomy for middle cerebral artery infarction. Subjects and methods: A cross-sectional study on 75 cases of middle cerebral artery infarction, who underwent decompressive craniectomy at Choray Hospital from January 2013 to November 2016. The youngest patient was 15 years of age (01 case) and the oldest was 89 years (02 cases). There were 25 patients in age group ≤ 49 and 50 patients in age group ≥ 50; 56 males and 19 females; mean age of 53.01 ± 13.08; male/femaile ratio 2.9/1. Computed tomography is the first diagnostic procedure performed in acute stroke. Neurological status was defined by Glasgow Coma Scale (GCS). Short-term outcome was measured with the Glasgow Outcome Scale (GOS). * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quang Tuyển (buiquangtuyenb9@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/06/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 31/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 21/11/2017 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 114 The functional recovery was determined by Barthel Index (BI). Results: The results were evaluated according to GOS: GOS1 (fatality): 9 patients (12%), GOS2 (vegetative state): none; GOS3 (severe neurological disability): 7 patients (9.34%); GOS4 (moderate neurological disability): 11 patients (11.6%) and GOS5 (good recovery): 48 patients (64%). 61 patients were followed 3 months after surgery, the mortality rate was 3/61 patients (4.9%). Based on BI, 54/58 patients (93%) scored 64 - 95 points and 4/58 patients (6.9%) scored 25 - 64 points. Conclusion: Decompressive craniectomy is life-saving treatment for middle cerebral artery infarction in case of medical treatment failure. The factors associated with operation outcome are age, time of surgery and the size of the craniectomy. * Keywords: Middle cerebral artery infarction; Decompressive craniectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (còn gọi là tai biến mạch máu não) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới sau bệnh tim mạch và ung thư. Đột quỵ não (cerebral stroke) được chia làm 2 thể: chảy máu não và nhồi máu não (NMN), trong đó NMN chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não nói chung. NMN là khi một động mạch não bị tắc, khu vực não được động mạch đó cấp máu không được nuôi dưỡng sẽ dẫn đến hoại tử và chết. Trước đây, nhồi máu ĐMNG chủ yếu được điều trị nội khoa bằng các biện pháp như: giải quyết thông khí, chống phù não tích cực, hạ thân nhiệt, làm tiêu cục máu đông và thuốc phục hồi thần kinh.., nhưng kết quả tử vong tới 80%. Hiện nay, các nhà phẫu thuật thần kinh đã lựa chọn kỹ thuật mở sọ giải ép nhằm điều trị nhồi máu ĐMNG cho kết quả tốt. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm: Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cắt lớp nhồi máu ĐMNG và kết quả phẫu thuật mở sọ giải ép. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Tiến cứu 100% BN, gồm 75 trường hợp nhồi máu ĐMNG được phẫu thuật mở sọ giải ép tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01 - 2013 đến 11 - 2016. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu lâm sàng (triệu chứng khởi phát bệnh, điểm Glasgow trước khi mổ và các triệu chứng thần kinh khác); chụp CLVT; chỉ định mở sọ và đánh giá kết quả phẫu thuật bằng thang điểm GOS và chỉ số BI. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Thấp nhất 15 tuổi (1 BN), tuổi cao nhất 89 (2 BN). Nhóm ≤ 49 tuổi có 25 BN và ≥ 50 tuổi có 50 BN. Tuổi trung bình 53,01 ± 13,08. Nam 56 BN; nữ 19 BN. Tỷ lệ nam/nữ: 2,9/1. - Điểm Glasgow trước mổ: < 5 điểm: 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN và > 8 điểm: 41 BN. Đồng tử đều 2 bên trước mổ: 53 BN; giãn nhẹ 1 bên còn phản xạ ánh sáng: 22 BN. - Liệt nửa người ở các mức độ khác nhau 100%. Liệt 1/2 người phải: 45 BN và TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 115 1/2 người trái: 30 BN. Tổn thương dây thần kinh số VII TW trái 14 BN, phải 54 BN, không tổn thương 7 BN. - 100% BN được chụp CLVT, trong đó 34 trường hợp phải chụp cắt lớp lần 2 mới phát hiện tổn thương. Trên ảnh CLVT kết quả như sau: + Di lệch đường giữa < 5 mm: 19 BN (25,33%); di lệch 5 - 8 mm: 42 BN (56%) và di lệch 9 - 15 mm: 14 BN (18,67%). + Nhồi máu ĐMNG: 73/75 BN (97,34%), trong đó nhồi máu ĐMNG bên phải 43 BN và bên trái 30 BN. Nhồi máu ĐMNG và nhồi máu động mạch não sau bên trái: 2/75 BN (2,66%). - Thời điểm phẫu thuật: tính từ lúc được cấp cứu cho tới khi phẫu thuật: ≤ 48 giờ: có 30 BN hồi phục sức khỏe 100%; ≤ 60 giờ có 20 BN, tử vong 1 BN; ≤ 72 giờ: 2/15 BN tử vong và ≤ 96 giờ: 6/10 BN tử vong. - Mảnh sọ được mở có kích thước 12 cm x 12 cm: 26 BN (sống 18 BN, tử vong 8 BN); 14 x 12 cm: 32 BN (sống 31 BN, tử vong 1 BN) và 16 x 12 cm: 17 BN, không có tử vong. - Kết quả khi xuất viện được đánh giá theo thang điểm GOS. Bảng 1: Thang điểm GOS. Kết quả Biểu hiện lâm sàng n % GOS1 Tử vong 9 12% GOS2 Trạng thái thực vật 0 GOS3 Di chứng thần kinh mức độ nặng 7 9,34 GOS4 Di chứng thần kinh mức độ vừa 11 14,60 GOS5 Hồi phục sức khỏe 48 64 CỘNG 75 100% - Kết quả xa: 61 BN được kiểm tra sau phẫu thuật 3 tháng, tử vong 3/61 BN (4,9%); di chứng thần kinh mức độ nặng 2/58 BN (3,45%); di chứng thần kinh mức độ vừa 2/58 BN (3,45%) và hồi phục sức khỏe 54/58 BN (93%). Theo thang điểm BI nhận thấy: điểm BI từ 64 - 95: 54/58 BN (93%) và 25 - 64 điểm có 4/58 BN (6,9%). BÀN UẬN - Khởi phát bệnh: 45 BN (60%) khởi phát bệnh đột ngột với biểu hiện đau đầu dữ dội; tri giác giảm, tiếp xúc chậm; nôn, liệt nhẹ nửa người, rối loạn hô hấp và tim mạch ở các mức độ khác nhau. Khởi phát bệnh từ từ gặp 30 BN (40%), biểu hiện mệt mỏi, cảm giác đầu choáng váng, đi không vững, buồn nôn nhưng không nôn; bại nhẹ nửa người hoặc rối loạn ngôn ngữ, nói ngọng hoặc mất lời. Ahmet Arac (2009) và Jennifer (2015) cho rằng: nhồi máu ĐMNG thường hay gặp khởi phát bệnh đột ngột và tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao. - Chụp CLVT đối với nhồi máu ĐMNG thường phát hiện tổn thương ở lần chụp đầu tiên hoặc lần chụp thứ hai. Vùng nhồi máu là vùng giảm đậm độ (còn gọi là giảm tỷ trọng - hypodense) (hình 1, ảnh A). Trên ảnh CLVT, đôi khi phát hiện được cục máu đông (emblio) trong lòng động mạch bị tắc, gọi là dấu hiệu tăng sáng (hyperdense sign). Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp 2 trường hợp có dấu hiệu này (hình 1, ảnh B, mũi tên). Ngoài ra, trên CLVT còn thấy hình ảnh khối choán chỗ, biểu hiện: đẩy đường giữa; đè đấy não thất bên (ảnh A). Nhiều tác giả cho rằng: đẩy đường giữa > 4 mm được chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 116 A B Hình 1: Hình ảnh nhồi máu ĐMNG bán cầu phải (ảnh A, đẩy đường giữa 12 mm) và dấu hiệu tăng sáng do cục máu đông trong lòng ĐMNG bán cầu bên trái (ảnh B, mũi tên). Đối với nhồi máu do tắc động mạch nhỏ, nhiều khi không phát hiện thấy ổ nhồi máu mặc dù chụp cắt lớp lần thứ hai hoặc lần ba. Khi đó, cần chụp cộng hưởng từ (CHT), đặc biệt chụp CHT khuếch tán (Diffusion Weighted Imaging - DWI) sẽ cho chẩn đoán chính xác vị trí ổ nhồi máu. - Phẫu thuật mở sọ giải ép đối với nhồi máu ĐMNG đã được nhiều nhà phẫu thuật thần kinh trên thế giới áp dụng từ nhiều năm nay. Greenword J. Hr (1968) đã mở sọ giải ép cho những trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc ĐMNG thấy: tỷ lệ tử vong giảm còn 50%. Theo Klaus Zweckberger (2014), với nhồi máu ĐMNG, điều trị nội khoa làm tăng tỷ lệ tử vong lên tới 80%. Do đó, nhồi máu ĐMNG được chỉ định phẫu thuật mở sọ giải ép nhằm cứu sống người bệnh. Theo nhiều tác giả, phẫu thuật mở sọ giải ép làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn khoảng 15 - 20%. Kết quả mở sọ giải ép của chúng tôi: tử vong: 9/75 BN (12%); không có sống thực vật; di chứng thần kinh mức độ nặng 7 BN; di chứng thần kinh mức độ vừa 11 BN và hồi phục sức khỏe 48 BN. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 117 - Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật như tuổi, thời điểm phẫu thuật, điểm Glasgow và kích thước mảnh sọ được mở. + Tuổi: phẫu thuật cho nhóm ≤ 49 tuổi: 25 BN, tử vong 2 BN (8%); trong khi đó nhóm ≥ 50 tuổi là 50 BN, tử vong 7 BN (14%). Theo Ahmet Arac (2009); Chung J (2011); Jennifer CV Gwyn (2015) và một số tác giả khác đều nhận thấy tử vong 51% ở nhóm > 60 tuổi; ngược lại tử vong 21% ở nhóm tuổi < 60. Tuổi càng cao, tử vong sau mổ càng nhiều. - Thời điểm phẫu thuật: Schwab (1998) nhận thấy mổ sớm trong vòng 21 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đột quỵ đầu tiên, tử vong 16%. Ngược lại, mổ muộn 39 giờ cho tỷ lệ tử vong 34%. Chúng tôi phẫu thuật sớm nhất ≤ 48 giờ cho 30 trường hợp, không có tử vong; phẫu thuật ≤ 60 giờ có 20 BN, tử vong 1 BN; phẫu thuật ≤ 72 giờ: 15 BN, tử vong 2 BN và phẫu thuật ≤ 96 giờ: 10 BN, tử vong 6 BN (p < 0,001). Mổ càng muộn, tỷ lệ tử vong càng cao. - Điểm Glasgow trước mổ: chúng tôi phẫu thuật cho 3 BN có điểm Glasgow < 5 điểm thì tử vong 2 BN; điểm Glasgow 5 - 8 ở 31 BN, có 6 BN tử vong và điểm Glasgow > 8 ở 41 BN, tử vong 1 BN. Điểm Glasgow trước mổ càng thấp, tử vong sau mổ càng cao (p < 0,001). - Kích thước xương sọ được mở: nhiều tác giả cho rằng kích thước mảnh xương sọ được mở nhỏ < 12 cm là nguyên nhân dẫn đến chèn ép não và tử vong. Chung J và CS (2011) cho rằng kích thước tối đa của mảnh sọ được mở phải trên 14 - 16 cm mới cứu sống được người bệnh. Chúng tôi mở sọ với kích thước nhỏ nhất 12 x 12 cm cho 26 trường hợp, tử vong 8 BN; trong khi đó, mở sọ kích thước 16 x 12 cm cho 17 trường hợp, không có tử vong. Rõ ràng, mở sọ rộng làm giảm tỷ lệ tử vong. Vì thế, nhiều tác giả khuyên nên mở sọ rộng, thậm chí có thể mở nửa sọ (hemicraniectomy) đối với nhồi máu ĐMNG. KẾT UẬN - Khởi phát bệnh đột ngột chiếm 60%, khởi phát bệnh từ từ 40%. Điểm Glasgow trước mổ < 5 điểm: 3 BN; 5 - 8 điểm: 31 BN và > 9 điểm: 41 BN. Giãn nhẹ đồng tử 1 bên còn phản xạ ánh sáng 22 BN; đồng tử đều 2 bên: 53 BN. Liệt 1/2 người ở các mức độ khác nhau 100%. Chụp CLVT cho 100%, trong đó: đẩy đường giữa < 5 mm: 19 BN; 5 - 8 mm: 42 BN và 9 - 15 mm: 14 BN. Hình ảnh nhồi máu ĐMNG 73 BN; nhồi máu ĐMNG kèm tắc động mạch não sau cùng bên có 2 BN. - Kết quả phẫu thuật khi xuất viện được đánh giá theo thang điểm GOS, cụ thể: tử vong 9 BN (12%). Trạng thái sống thực vật 0 BN. Di chứng thần kinh mức độ nặng 7 BN (9,34%). Di chứng thần kinh mức độ vừa 11 BN (14,6%) và hồi phục sức khỏe 48 BN (64%). - Tuổi, điểm Glasgow trước mổ; thời điểm phẫu thuật và kích thước xương sọ được mở là những yếu tố tiên lượng và liên quan chặt chẽ tới kết quả phẫu thuật. - Căn cứ kết quả phẫu thuật, chúng tôi đưa ra chỉ định mở sọ đối với nhồi máu ĐMNG (cũng như đối với NMN diện rộng) như sau: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2017 118 + Điều trị nội khoa thất bại. + Glasgow giảm 2 - 3 điểm so với khi nhập viện. + Liệt nhẹ 1/2 người; đồng tử giãn (hoặc không giãn) một bên còn phản xạ ánh sáng. + Trên CLVT, vùng giảm đậm độ chiếm 50% diện tích mà động mạch đó cấp máu và có hiệu ứng choán chỗ biểu hiện chèn đẩy đường giữa ≥ 5 mm, não thất bên méo mó hoặc bị xóa. - Mở sọ giải ép là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và là biện pháp hữu hiệu để làm giảm tỷ lệ tử vong từ 80% (nếu điều trị bằng thuốc) xuống còn 15 - 20% (nếu được phẫu thuật). Do vậy, cần có nhiều trung tâm nghiên cứu để đánh giá và phát triển kỹ thuật này. TÀI I U THAM KHẢO 1. Nguyễn Ngọc Bá, Lê Nguyên Bảo. Bước đầu đánh giá vai trò ngoại khoa đóng góp trong điều trị đột quỵ tại Bệnh viện Đà Nẵng. Y học Thực hành. 2009, số 692, tháng 12, tr.276-282. 2. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ NMN. NXB Y học. 2013, tr.157-196. 3. Lê Điền Nhi và CS. Mở sọ giải ép trong đột quỵ NMN cấp tính thích hợp với hoàn cảnh y tế Việt Nam. Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108. 2015, tập 10, tháng 9, tr.267-280. 4. Ahmet Arac. Assessment of outcome following decompressive craniectomy for malignant middle artery infarction in patients older than 60 years of age. Neurosurg Focus. 2009, June, 26 (6), E3. 5. Gupta R et al. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke. 2004, Feb, 35 (2), pp.539-543. 6. Jennifer C.V Gwyn et al. Managment of malignant middle cerebral after infarction. EMJ Neurol. 2015, 3 (1), pp.57-62. 7. Klaus Zwekberger et al. Surgical aspects of decompressive craniectomy in malignant stroke: Review. Cerebrovasc Dis. 2014, 38, pp.313-323.