Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài ở người Việt trưởng thành

289 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Anh Tuấn KẾt Quả nghiên cỨu giải phẫu vạt cánh tay ngoài Ở người viỆt trưỞng thành Vu Minh Hiep, Le Van Doan, Nguyen Van Huy the lateral arm flap: an anatomical study conducted on the cadavers of vietnamese adults AbstrAct Objective: The present study aims at determining the anatomy and dimensions of the flap and of its vascular pedicle. The skin area of the superior forearm supplied with blood from this vascular pedicle is also assessed with an intention of safely raising the longer “extended” lateral arm flap. Materials and methods: This study is conducted by using 34 intact upper limbs from a series of 17 cadavers of vietnamese adults, that includes 8 embalmed with formalin and 9 fresh cadavers stored in ‒300C. On the embalmed limbs, the flap pedicles are carefully dissected, then their anatomy is described and their length is measured. On the fresh limbs, a solution of methylene blue is injected into the brachial artery in order to determine the skin area below the lateral epicondyle that is colored by the dye. Results: The average length of the pedicles measures 7,3 cm ± 0,5 cm, the mean diameter of the arterie is 1,41 mm ± 0,1 mm, of the larger veins is 2,2 mm ± 0,2 mm, and of the smaller veins is 0,9mm ± 0,5mm. The total fresh skin area that is colored by the methylen blue has the largest dimension of 25,5cm x 9,5cm, and the smallest dimension of 16cm x Vũ Minh Hiệp*, Lê Văn Đoàn**, Nguyễn Văn Huy*** * Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hải Dương ** Viện CTCH – Bệnh viện TƯQĐ 108, *** Bộ môn Giải phẫu – Đại học Y Hà Nội Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Muïc tieâu: Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu naøy nhaèm xaùc ñònh hình thaùi vaø kích thöôùc cuûa cuoáng vaït, khaû naêng caáp maùu cuûa vaït xuoáng caúng tay treân ñeå môû roäng vaït. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: Nghieân cöùu treân 34 caùnh tay vaø caúng tay nguyeân veïn ôû 17 xaùc ngöôøi Vieät tröôûng thaønh. Trong ñoù, 8 xaùc khoâ baûo quaûn baèng formol, 9 xaùc töôi ñöôïc baûo quaûn laïnh -300C. Baèng phöông phaùp phaãu tích xaùc ñònh hình thaùi, kích thöôùc cuoáng maïch. Treân xaùc töôi ñöôïc bôm xanh Methylen xaùc ñònh dieän tích caáp maùu ra da vaø phaàn da ngaám thuoác döôùi moûm treân loài caàu ngoaøi. Keát quaû: Cuoáng maïch daøi trung bình 7,3 cm ± 0,5 cm, ñöôøng kính trung bình ñoäng maïch laø 1,41 mm ± 0,1 mm, tónh maïch lôùn laø 2,2 mm ± 0,2 mm, tónh maïch nhoû laø 0,9mm ± 0,5mm. Dieän tích da ngaám xanh Methylen treân xaùc töôi lôùn nhaát 22,5cm x 9,5cm, nhoû nhaát 16cm x 7cm. Phaàn vaït môû roäng xuoáng döôùi loài caàu ngoaøi lôùn nhaát: 13cm, nhoû nhaát: 6cm, trung bình: 10,6cm ± 2,1cm. Chieàu roäng trung bình cuûa vaït laø 8,9cm ± 1,11cm. Keát luaän: Vaït caùnh tay ngoaøi laø vaït coù cuoáng maïch ñuû daøi vaø haèng ñònh; ñöôøng kính maïch phuø hôïp vôùi khaâu noái baèng kyõ thuaät vi phaãu. Vaït caùnh tay ngoaøi môû roäng laøm taêng kích thöôùc cuûa vaït vaø taêng chieàu daøi cuoáng maïch, coù theå laáy vaït xuoáng döôùi loài caàu ngoaøi trung bình 10,6 ±2,1cm. Töø khoùa: Vaït caùnh tay ngoaøi, Vaït caùnh tay ngoaøi môû roäng, Giaûi phaãu vaït caùnh tay ngoaøi. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 290 i. ĐặT vấN Đề Trong 3 thập kỷ gần đây, vạt cánh tay ngoài (CTN) đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các khuyết hổng phần mềm của cơ thể. Từ những nghiên cứu về giải phẫu ban đầu của Song R. (1982) [1] và những nghiên cứu tiếp theo của của các tác giả Rivet D. [2] , Yousif N.J. [3], Kuek L.B. [4],... các tác giả đều thống nhất cho rằng vạt CTN được cấp máu bởi động mạch (ĐM) bên quay sau, là nhánh tận của ĐM cánh tay sâu và vạt CTN mở rộng là sự tiếp nối của ĐM bên quay sau với ĐM gian cốt quặt ngược. Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về giải phẫu cuống vạt CTN, nhưng chưa có tác giả nào cho biết được số liệu về khả năng cấp máu của vạt CTN mở rộng xuống dưới mỏm trên lồi cầu ngoài (LCN) như thế nào [11,12]. Do đó, chúng tôi thực hiện việc nghiên cứu này với mục tiêu: xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, khả năng cấp máu của vạt xuống cẳng tay trên để mở rộng vạt. ii. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP 2.1. Đối tượng: Nghiên cứu được tiến hành trên 34 tay nguyên vẹn ở 17 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, trong tháng 3 năm 2014. Bao gồm 9 nam và 8 nữ. Trong đó, 8 xác bảo quản bằng Formol, 9 xác tươi được bảo quản lạnh -30ºC. 2.2. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3. Quy trình phẫu tích Tử thi nằm nghiêng, cánh tay khép sát vào thành ngực bên, khuỷu gấp 45º. - Xác định trục của vạt và chia khoảng cách theo vị trí mốc trên da. + Xác định mốc: Mỏm cùng vai, mỏm trên LCN xương cánh tay, mỏm trâm quay. + Từ LCN đến mỏm trâm quay chia thành 9 khoảng bằng nhau: đánh dấu các khoảng bằng con số từ 1 đến 9. Các khoảng được ký hiệu bằng các chữ cái A,B,C,D,E,F,G,H,I,K. - Thiết kế đường rạch da: + Đường phía trên: nằm ngang ½ giữa cánh tay qua điểm bám cơ Delta. + Đường phía dưới: nằm ngang cổ tay qua mỏm trâm quay. + Đường phía trước: theo đường chính giữa mặt trước cánh tay qua điểm giữa nếp gấp khuỷu tới giữa nếp gấp cổ tay. + Đường phía sau: theo đường chính giữa mặt sau cánh tay qua mỏm khuỷu tay tới giữa mặt sau cổ tay. - Phẫu tích: + Trên xác khô: Rạch da đến hết lớp cân theo đường thiết kế, nâng vạt da lên khỏi khối cơ khu trước ngoài cánh tay, cẳng tay; xác định vách liên cơ ngoài vùng cánh tay. Bộc lộ các thành phần mạch máu – thần kinh gồm ĐM quay, ĐM bên quay trước, ĐM bên quay sau, tĩnh mạch (TM) tùy hành, thần kinh (TK) quay, TK bì cánh tay ngoài và TK bì cẳng tay sau. Bộc lộ các ĐM vách – da , các nhánh cơ và xương của ĐM bên quay và ĐM bên quay sau, sau đó phẫu tích chi tiết phân nhánh trong mô dưới da của các ĐM vách – da cho tới chỗ tiếp nối với các mạch lân cận. + Trên xác tươi: Đường rạch da tiến hành như trên xác khô. Phẫu tích bộc lộ ĐM bên quay và chỗ phân nhánh tận trước sau. Thắt và cắt ĐM bên quay 7cm. The skin area of the forearm that is colored with methylene blue extends by a distance from 6 cm to 13cm (mean distance of 10,6cm ± 2,1cm) below the lateral epicondyle. The mean horizontal width of this extended portion measures 8,9cm ± 1,11cm. Conclusions: The lateral arm flaps have their vascular pedicles of sufficient length and of constant anatomy. The diameter of the pedicle vessels may be amenable to the microvascular surgery. The “extended” lateral arm flap provides a flap with larger dimensions and with a longer vascular pedicle. The average length of the extended flap that may be safely raised is of 10,6 ± 2,1cm distally from the lateral epicondyle. Key words: Lateral arm flap, Extended lateral arm flap, Anatomy of the lateral arm flap. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 291 trước tại nguyên ủy. Cắt nguyên ủy ĐM bên quay, luồn Catheter tới ĐM bên quay sau rồi cố định chặt. Thắt và cắt các nhánh nối ĐM – TM ở cẳng tay, cánh tay để nâng vạt da – cân lên. Bơm xanh Methylen 30ml, với tốc độ bơm 1ml/1 giây. Sau 15 phút để diện da được ngấm đều thuốc, đo diện tích da ngấm thuốc màu (lấy mỏm LCN làm tâm). 2.4. Thu thập và xử lý số liệu - Xác định nguyên ủy, đường đi, liên quan, thành phần cuống vạt, sự phân nhánh và các vòng nối. - Đo chiều dài cuống vạt: Cuống vạt được tính từ nguyên ủy của ĐM bên quay (tương ứng với đầu ngoài rãnh xoắn xương cánh tay) đến chỗ tách ra nhánh xuyên cân đầu tiên (rốn vạt). - Đo đường kính cuống vạt: Đường kính ngoài của ĐM bên quay được đo ở vị trí nguyên ủy của ĐM bằng thước Palmer. + Trên xác khô: Đường kính ngoài của mạch được xác định dựa trên chu vi của mạch. Chu vi này bằng hai lần bề ngang của mạch sau khi mạch được kẹp dẹt. + Trên xác tươi: Đường kính dẹt x 2 Đường kính tươi = + 18% 3,1416 (18% là tỷ lệ co mạch khi xác đã bảo quản) (công thức của Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Hà nội) - Diện cấp máu trên xác tươi: lấy mỏm trên LCN làm tâm. + Đo từ LCN lên trên cánh tay (vạt CTN). + Đo từ LCN xuống dưới cẳng tay để xác định phần mở rộng của vạt CTN. + Đo ngang qua LCN để xác định chiều rộng của vạt CTN mở rộng. - Phân tích kết quả nghiên cứu và xử lý số liệu. iii. KẾT qUả 3.1. Thành phần cuống vạt - Trong 34 tiêu bản phẫu tích: 34/34 (100%) cuống vạt có đủ 3 thành phần là ĐM, TM và TK. - ĐM nuôi dưỡng vạt là ĐM bên quay sau gặp ở 34/34 (100%) tiêu bản. - TM tùy hành ĐM: Có 2 TM thấy ở 25/34 (73,5%) trường hợp, chỉ có 1 TM tùy hành ở 9/34 (26,5%) trường hợp. - Thần kinh cảm giác: A D B E C F Hình: Phẫu tích và bơm mầu trên xác tươi Hình A: xác định trục vạt và chia khoảng. B,C: phẫu tích cuống vạt. Hình D, E, F: đo diện da ngấm xanh Methylen. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 292 34/34 tiêu bản (100%) đều có 2 nhánh TK cảm giác được tách từ TK quay chi phối cho vạt. + Với vạt CTN: là nhánh bì cánh tay ngoài – dưới, được tách trong rãnh xoắn xương cánh tay, xuyên qua đầu ngoài cơ tam đầu (ngang mức diện bám cơ delta) ra chi phối cảm giác cho da nửa dưới ngoài cánh tay. + Với vạt CTN mở rộng: là nhánh bì cẳng tay sau, nhánh này được tách ra trong khoảng 1cm – 5cm phía dưới chỗ tách thần kinh bì cánh tay ngoài- dưới, đi cùng cuống vạt, đi ngang qua vạt CTN nhưng không tham gia vào cảm giác cho vạt. Khi đến LCN, thì xuyên vách liên cơ ra phía sau chi phối cảm giác cho mặt trên sau ngoài cẳng tay dưới LCN. 3.2. Động mạch nuôi vạt 34/34 tiêu bản (100%) ĐM bên quay sau đều phân nhánh nông và nhánh sâu. 3.2.1. Nguyên ủy của động mạch bên quay sau - Trong tất cả các trường hợp (34/34 tiêu bản), ĐM bên quay sau đều xuất phát từ ĐM bên quay. - ĐM bên quay và ĐM bên giữa là 2 nhánh tận của ĐM cánh tay sâu ở 34/34 trường hợp (100%) 3.2.2. Đường đi và liên quan - Sau khi tách từ ĐM bên quay, ĐM bên quay sau đi vào vách liên cơ ngoài và đi lên cân ra da, cấp máu cho da vùng mặt ngoài cánh tay. - Phân nhánh và tiếp nối của ĐM bên quay sau + Các nhánh cơ nhỏ cấp máu cho các cơ: cơ cánh tay, cơ cánh tay quay và gân cơ tam đầu. + Các ĐM vách – da: có từ 0 – 2 nhánh, các nhánh này thường có kích thước nhỏ (dưới 0,5mm). + Nhánh tận: ĐM bên quay sau tận hết bằng các nhánh nông và sâu. • Nhánh nông: là 1 ĐM vách – da lớn, ĐM này đi dần ra nông và tách ra các ĐM da trực tiếp với số lượng từ 1 - 3 nhánh. Ở 29/34 trường hợp (85,3%), nhánh nông tận hết bằng cách phân nhánh xuống dưới mỏm trên LCN để tiếp nối với các ĐM vách – da của ĐM gian cốt sau và các ĐM cơ – da ở mức cân sâu. 5/34 trường hợp còn lại (14,7%) tận hết ngay tại vùng cánh tay ngoài. • Nhánh sâu: tiếp tục chạy trong vách liên cơ ngoài xuống dưới. Trên đường đi, ĐM này tiếp tục tách các nhánh cho cơ tam đầu và gân của cơ này ở tất cả các trường hợp. Phần tận hết của nhánh sâu tiếp nối với ĐM gian cốt quặt ngược ở 30/34 trường hợp (88,2%), vòng nối này vắng mặt ở 4/34 trường hợp (11,8%). 3.2.3. Độ dài cuống vạt Chiều dài cuống vạt ngắn nhất là 6,4 cm, dài nhất là 8,2 cm; trung bình 7,3 cm ± 0,5 cm. 3.2.4. Đường kính ngoài của động mạch bên quay và tĩnh mạch tùy hành - Đường kính ĐM từ 1,2 mm - 1,6 mm; trung bình 1,41 mm ± 0,1 mm. - TM nuôi vạt: Đường kính trung bình của TM bên quay là: TM lớn: 2,2 mm ± 0,2 mm. TM nhỏ: 0,9mm ± 0,5mm. 3.2.5. Diện cấp máu Qua bơm xanh Methylen ở 9 xác tươi với 18 tiêu bản, kết quả như sau: - Diện cấp máu lớn nhất 22,5cm x 9,5cm, diện cấp máu nhỏ nhất 16cm x 7cm. - Chiều dài trung bình của vạt CTN mở rộng: 20,1cm ± 2,23cm. - Chiều rộng tại vị trí ngang LCN trung bình của vạt CTN mở rộng: 8,9cm ± 1,11cm. - Phần vạt mở rộng kéo dài xuống dưới LCN: Dài nhất: 13cm, ngắn nhất: 6cm. Trung bình: 10,6cm ± 2,1cm. iv. BÀN LUẬN 4.1. Nguồn cấp máu cho vạt và sự tiếp nối của động mạch vạt Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ĐM bên quay sau có mặt ở 34/34 (100%) tiêu bản và được xác định là ĐM nuôi vạt da – cân CTN. Như vậy, ĐM bên quay sau là hằng định. Những nghiên cứu của các tác giả Katsaros J. [5], Rivet D. [2], Kuek L.B. [4] cũng cho thấy kết quả tương tự. Điều này cho thấy sự hằng định của cuống mạch vạt là điều kiện đảm bảo cho việc sử dụng vạt. Sự tiếp nối của ĐM bên quay sau: 2 nhánh nông và sâu đều có sự tiếp nối với ĐM gian cốt. Sự tiếp nối này tạo thành vòng nối quanh lồi cầu (mạng mạch khuỷu) là cơ sở để mở rộng vạt xuống cẳng tay trên. Kết quả nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Lanzetta M.D. [6], Tan B.K. [7], Casoli V. [8], Wei F.C. [9]. 4.2. Thành phần cuống vạt - Trong 34 tiêu bản cánh tay đã được phẫu tích, chúng tôi thấy 100% cuống vạt có đủ 3 thành phần: ĐM bên quay sau, TM tùy hành và TK bì cánh tay ngoài – dưới (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTN Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 293 mở rộng). Tuy nhiên, giữa các tiêu bản có sự khác biệt về số lượng TM. Điều này phù hợp với các tác giả trên thế giới: Yousif N.J. [3], Kuek L.B. [4]. - Vạt có thần kinh cảm giác: Nhánh TK bì cánh tay ngoài- dưới và TK bì cẳng tay sau đều có thể đưa vào vạt CTN và vạt CTN mở rộng để thiết kế vạt có TK cảm giác. Khi thiết kế vạt CTN cần lưu ý tránh cắt vào nhánh TK bì cẳng tay sau ( sẽ mất cảm giác da khu sau ngoài trên cẳng tay dưới LCN). Theo khía cạnh khác, theo Wei F.C. [9] có thể sử dụng nhánh bì cẳng tay sau làm mảnh ghép dây TK có mạch nuôi dưỡng, nếu cắt ở nguyên ủy của nhánh bì cẳng tay sau từ TK quay sẽ có mảnh ghép TK dài từ 12cm đến 16cm. 4.3. Chiều dài cuống vạt Trong nghiên cứu của chúng tôi độ dài cuống vạt dao động từ 6,4cm – 8,2cm, trung bình là 7,3 ± 0,5cm. So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả như nước ngoài: Katsaros J. [5] chiều dài cuống vạt từ 7cm – 8cm, trung bình là 7,5cm; Yousif L.J. [3] chiều dài trung bình là 7,8cm; Hamdi M. [10] là 6cm – 8cm, Như vậy kết quả nghiên cứu tương đối phù hợp với các tác giả. So sánh với kết quả nghiên cứu của các tác giả ở trong nước: Trương Uyên Cường [11] chiều dài cuống vạt từ 4,5cm – 7,4cm, trung bình là 5,96cm ± 0,68cm: có sự khác biệt, của chúng tôi dài hơn do khác về cách xác định mốc đo chiều dài cuống vạt (chúng tôi đo từ nguyên ủy của ĐM bên quay tới rốn vạt, còn tác giả đo từ nguyên ủy của ĐM bên quay sau đến rốn vạt). Nguyễn Đức Nghĩa [12] là 7,4cm: kết quả này tương đồng với chúng tôi do cùng phương pháp nghiên cứu và cùng mốc tính chiều dài cuống vạt. 4.4. Đường kính của cuống vạt Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đường kính ngoài của ĐM bên quay trung bình là 1,41mm ± 0,1mm và TM lớn là 2,2mm ± 0,2mm, TM nhỏ là 0,9mm ±0,5 mm. So với các tác giả: Casoli V. [8] đường kính ĐM là 2.0mm; Yousif N.J. [3] đường kính ĐM là 2mm; Gehrkinh E. [13] đường kính ĐM là 1,8mm, TM là 2,0mm; Trương Uyên Cường [11] đường kính ĐM là 1,38mm, TM là 1,59mm; Nguyễn Đức Nghĩa [12] đường kính ĐM 1,4mm, TM là 1,3mm. Kết quả trên không thấy sự khác biệt nhiều, tuy nhiên có sự khác biệt với tác giả Trương Uyên Cường do đo đường kính cuống khác vị trí (tác giả là: ĐM bên quay sau, của chúng tôi là ĐM bên quay). Như vậy, với kích thước này hoàn toàn phù hợp với việc khâu nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu. 4.5. Diện cấp máu của ĐM bên quay sau và khả năng mở rộng của vạt - Nghiên cứu của Katsaros J. [5] diện cấp máu từ 10cm x 8cm đến 15cm x 14cm; Rivet D. [2] kích thước vạt từ 14cm x 6cm đến 18cm x 11cm; Kuek L.B. [4] diện cấp máu dưới LCN từ 4,5cm – 10cm, trung bình là 7,9cm và có thể lấy vạt xuống dưới LCN 12cm; Yousif N.J. [3] kích thước vạt 12cm x 9cm; Lazetta M.D. [6] vạt mở rộng xuống dưới LCN trung bình 13cm; Trương Uyên Cường [11] vạt nhỏ nhất 4,3cm x 7,9cm, lớn nhất 7,5cm x 17,9cm. Nghiên cứu của chúng tôi: kích thước vạt lớn nhất là 22,5cm x 9,5cm, nhỏ nhất là 16cm x 7cm; chiều dài vạt trung bình là 20,1cm ± 2,23cm, chiều rộng trung bình là 8,9cm ±1,11cm. Vạt mở rộng xuống dưới LCN từ 6cm – 13cm, trung bình là 10,6 ± 2,10cm. - So sánh kết quả thấy: Vạt trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước lớn hơn, do chúng tôi bơm màu để lấy vạt CTN mở rộng. Kích thước của tác giả Trương Uyên Cường nhỏ hơn do tác giả chỉ nghiên cứu vạt CTN. Sự mở rộng của vạt xuống dưới LCN tương đồng với các tác giả nước ngoài. Do vậy, để làm tăng kích thước của vạt nên lấy vạt CTN mở rộng, trên cơ sở vòng nối của ĐM bên quay sau và ĐM gian cốt quặt ngược. v. KẾT LUẬN Vạt da - cân CTN có cuống mạch hằng định là ĐM bên quay sau, là 1 trong 2 ngành tận của ĐM bên quay. Cuống vạt gồm 3 thành phần gồm ĐM bên quay sau, TM tùy hành ĐM và TK bì cánh tay ngoài – dưới (vạt CTN), TK bì cẳng tay sau (vạt CTM mở rộng) ở 34/34 tiêu bản (100%). Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,41mm ± 0,1mm, TM lớn trung bình là 2,2mm ±0,2mm. Đường kính bó mạch vạt phù hợp với khâu nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu. Độ dài trung bình của cuống là 7,3cm ± 0,5cm. Vạt có kích thước lớn nhất là 22,5cm x 9,5cm, nhỏ nhất là 16cm x 7cm. Vạt mở rộng xuống dưới LCN từ 6cm – 13cm, trung bình là 10,6cm ± 2,1cm. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 294 Tài liệu tham khảo 1. Song R., Song Y., Yu Y., et al. The Upper Arm Free Flap. Clin Plast Surg, 1982: 9-27. 2. Rivet D., Buffet M., Martin D., et al. The lateral arm flap: an anatomic study. J Reconstr microsurg. 1987; 3(2): 121-32. 3. Yousif N.J., Warren R., Matioub H S., et al. The lateral arm fascial free flap: its anatomy and use in reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1990; 86(6): 1138- 45; discussion 1146- 7. 4. Kuek L.B. The extended lateral arm flap: a detailed anatomical study. Ann Acad Med Singapore. 1992; 21(2): 169-75. 5. Katsaros J., Schusterman M., Beppu M., et al. The Lateral Upper Arm Flap: Anatomy and Clinical Applications. Ann Plast Surg. 1984 Jun; 12(6):489-500. 6. Lanzetta M.D., Marco B. The lateral forearm flap: an anatomic study. Plast Reconst Surg. 1997; 99: 460-464. 7. Tan B.K., Beng-Hai L. The Lateral Forearm Flap as a Modification of the Lateral Arm Flap: Vascular Anatomy and Clinical Implications, Plast Reconstr Surg. 2000 Jun; 105(7): 2400-4. 8. Casoli V., Kostopoulos E., Pelissier P., et al. The middle collateral artery: anatomic basis for the “extreme” lateral arm flap. Surgical and Radiologic Anatomy. 2004 Jun; Vol 26, Issue 3: 172-177. 9. Wei F.C. Lateral arm flap. Flaps Plastic & reconstructive Surgery.2002; Volume 109: 305-319. 10. Hamdi M., Van L.K., Monstrey S., et al. A clinical experience with perforator flaps in the coverage of extensive defects of the upper extremity. Plast Reconst Surg. 2004; 113: 1175-83. 11. Trương Uyên Cường. Nghiên cứu giải phẫu vạt da cân cánh tay ngoài và bước đầu ứng dụng lâm sàng trong điều trị khuyết hổng phần mềm. Luận văn thạc sỹ y học. 2008. 12. Nguyễn Đức Nghĩa. Nghiên cứu giải phãu mạch máu vạt gian cốt cẳng tay sau, vạt cánh tay ngoài và vat mạc – da delta. Luận án Tiến sỹ y học. 2012. 13. Gehrking E., Remmert S., Majocco A. Lateral upper arm flap: topographic-anatomic study for clinical use as vascular pedicled transplant. Laryngorhinootologie. 1995 May; 74(5): 317-21.