Kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt delta ở người Việt trưởng thành

275 Phản biện khoa học: TS. Nguyễn Anh Tuấn KẾt Quả nghiên cỨu giải phẫu vạt delta Ở người viỆt trưỞng thành Nguyen Quang Vinh, Nguyen The Hoang, Le Van Doan, Ngo Thai Hung, Vu Minh Hiep AbstrAct Objective: Anatomical investigation of blood flap supply as well as nerve distribution for free flap transfer. Materials and Methods: 34 delta regions of 17 adult Vietnamese peoples including 9 bodies preserved in a temperature of -30 c (fresh cadavers) and 8 bodies preserved in formalin soaking (dried cadavers) were dissected to determine the anatomical characteristics of vessel pedicle and sensory nerve distribution. Results: Main vessel axial pedicle of the deltoid flap goes mainstream in the septal area between the deltoid and tricep muscle. This vessel pedicle is presented in 34/34 (100%) specimens. Pedicle length is of an average of 4.49 ± 0.34cm including 1 artery with an average diameter of about 1.33 ± 0.1mm and 1 or large 2 veins with an average diameter of 1.54 ± 0.09mm. There was generally a small vein existed in the pedicle with an average diameter of about 1.18 ± 0.1mm. The sensory nerve length is of an average length of 6.7 ± 0,29cm. The sensory nerve is usually separated into two branches before entering the flap. The sensory nerve branches distributes proximally for an average length of 6.69 ± 0.55cm, and distally for an average length of 6.21 ± 0.79cm. The flap surface area infused by methylene blue is largest of 22x14cm, and smallest of 16x 10cm. Nguyễn Quang Vịnh*, Nguyễn Thế Hoàng**, Lê Văn Đoàn**, Ngô Thái Hưng**, Vũ Minh Hiệp*** * Bệnh viện Quân Y 211, ** Viện CTCH- Bệnh viện TƯQĐ 108, *** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Muïc tieâu: xaùc ñònh hình thaùi vaø kích thöôùc cuoáng vaït, ñònh khu vò trí cuoáng vaït ñi leân da, söï phaân boá caùc nhaùnh thaàn kinh trong vaït vaø tìm hieåu dieän caáp maùu cuûa vaït. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp: 34 vuøng delta cuûa 17xaùc ngöôøi Vieät tröôûng thaønh ñöôïc phaãu tích ñeå xaùc ñònh hình thaùi vaø kích thöôùc cuoáng vaït. Trong ñoù, 9 xaùc töôi (baûo quaûn ôû -300C) ñöôïc phaãu tích vaø bôm chaát maøu ñeå xaùc ñònh dieän caáp maùu, 8 xaùc khoâ (öôùp formalin) ñöôïc phaãu tích trong vaït ñeå xaùc ñònh ñöôøng ñi vaø phaân nhaùnh cuûa nhaùnh thaàn kinh. Keát quaû: Cuoáng maïch chính cuûa vaït delta ñi trong vaùch gian cô delta - tam ñaàu, coù maët ôû 34/34 (100%) tieâu baûn. Cuoáng coù chieàu daøi trung bình 4,23±0,29cm, goàm 1 ñoäng maïch coù ñöôøng kính trung bình 1,33±0,1mm, 1 hoaëc 2 tónh maïch vôùi tónh maïch lôùn coù ñöôøng kính trung bình 1,54±0,09mm, tónh maïch nhoû coù ñöôøng kính trung bình 1,18±0,1mm vaø thaàn kinh caûm giaùc coù chieàu daøi trung bình 6,39± 0,30cm. Chieàu daøi cuûa nhaùnh thaàn kinh caûm giaùc, tính töø roán vaït ñeán nhaùnh taän xa nhaát leân phía treân cuûa vaït trung bình laø 7,01±0,49cm, xuoáng phía döôùi trung bình laø 6,21± 0,79cm. Kích thöôùc vuøng da ngaám xanh Methylen treân xaùc töôi (18 tieâu baûn) lôùn nhaát laø 22x14cm, nhoû nhaát laø 16x 10cm. Keát luaän: Vaït delta coù theå laáy vôùi kích thöôùc lôùn vaø laø vaït coù caûm giaùc. Cuoáng maïch cuûa vaït haèng ñònh vôùi chieàu daøi vaø ñöôøng kính maïch maùu thuaän lôïi cho chuyeån vaït vi phaãu. Töø khoùa: Vaït delta, Cuoáng maïch maùu thaàn kinh tin caäy, Dòch chuyeån töï do vi phaãu. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 276 Conclusion: Deltoid flap is a large, thin and sensory free pedicle flap. The distribution of vessel and nerve allows to harvest an large sensory free flap. The flap vessel pedicle is reliable in length and diameter facilitating free flap transfer using microsurgical techniques. Keywords: Deltoid flap, reliable vessel and nerve pedicle, free flap transfer. i. ĐặT vấN Đề Vạt delta được Franklin J [4] phát hiện, nghiên cứu và công bố vào năm 1984. Từ đó đến nay, đã có một số tác giả nghiên cứu và ứng dụng vạt này. Nhìn chung, các tác giả [4-8],[2,3] đều thống nhất cho rằng, vạt delta được cấp máu bởi động mạch (ĐM) nhánh da, tách ra từ ĐM mũ cánh tay sau là nhánh bên của ĐM nách. Đây là vạt mỏng, ít lông, được nuôi dưỡng bởi cuống mạch khá hằng định, có thể lấy vạt với kích thước rộng và đặc biệt đây là vạt có cảm giác, rất thích hợp trong tạo hình che phủ các khuyết hổng phần mềm ở các vùng tì đè trên cơ thể. Tuy nhiên, các nghiên cứu về giải phẫu của vạt còn ít được thông báo cả ở y văn trong nước và trên thế giới. Trong quá trình ứng dụng vạt delta trên lâm sàng, chúng tôi nhận thấy có sự biến đổi về hình thái và vị trí cuống vạt. Sự phục hồi cảm giác trên các vùng khác nhau của vạt sau tạo hình cũng không giống nhau. Để xác định những hình thái về giải phẫu này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: Xác định hình thái và kích thước cuống vạt, xác định vị trí cuống mạch của vạt đi lên da, tìm hiểu sự phân bố thần kinh trong vạt và diện cấp máu của vạt. ii. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 34 vùng delta của 17 tử thi người Việt được phẫu tích tại Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào tháng 3/2014. Bao gồm 9 nam và 8 nữ, tuổi từ 57 đến 93. Trong đó, 8 tử thi ướp formalin (xác khô) và 9 tử thi được bảo quản ở -300c (xác tươi). 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3. Quy trình thực hiện phẫu tích: Đặt tử thi nằm nghiêng, cánh tay giạng 300. - Kẻ đường nối mỏm cùng vai với lồi cầu trong xương cánh tay, đây là đường trục của vạt. Điểm gặp nhau của đường trục này với bờ sau cơ delta được đánh dấu là điểm A. Vẽ đường tròn bán kính 3cm có tâm là điểm A, kẻ một đường đi qua A và vuông góc với đường trục của vạt. Hai đường này chia hình tròn thành 4 vùng bằng nhau: Vùng trước trên, trước dưới, sau dưới, sau trên. Mục đích để so sánh vị trí của rốn vạt với điểm A. - Phẫu tích trên xác: Rạch da từ mỏm trên lồi cầu trong, qua mỏm khuỷu đến máng nhị đầu ngoài kéo lên theo rãnh delta ngực, lên trên ra sau đến giữa gai vai. Phẫu tích ở dưới lớp cân đi từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tìm vách gian cơ giữa cơ delta và cơ tam đầu. Đánh dấu vị trí các nhánh xuyên da đường kính (ĐK)>0.5mm từ vách gian cơ này và từ bó sau cơ delta. Xác định cuống mạch máu thần kinh của vạt. Phẫu tích bộc lộ toàn bộ cuống mạch của vạt và bó mạch, thần kinh mũ cánh tay sau. - Phẫu tích trong vạt đối với xác khô để thấy sự phân nhánh của thần kinh. - Bơm xanh Methylen vào động mạch nhánh da (xác tươi) để xác định diện cấp máu. 2.4. Thu thập và xử lý các số liệu - So sánh vị trí rốn mạch với điểm A (thuộc phần nào của hình tròn tâm A). - Xác định hình thái cuống mạch: số lượng, kích thước, đường đi, liên quan, phân nhánh của động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM) và thần kinh (TK). - Đo ĐK dẹt của mạch máu tại nguyên ủy và tính ra ĐK tròn: ĐK tròn = (ĐK dẹt x 2): 3,1416 - Đo chiều dài mạch máu (từ nguyên ủy đến vị trí chia nhánh tận). Đo chiều dài của nhánh TK trong vạt từ rốn vạt đến nhánh tận xa nhất có thể phẫu tích bằng kính lúp có độ phóng đại 3x. Xác định diện tưới máu của cuống mạch thông qua đo kích thước vùng vạt được ngấm thuốc màu theo chiều dọc và theo chiều ngang. - Phân tích kết quả nghiên cứu và xử lý số liệu. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 277 iii. KẾT qUả 3.1. Động mạch mũ cánh tay sau ĐM mũ cánh tay sau tách ra từ ĐM nách, chạy vòng ra sau đi qua tứ giác velpo ở 100% các trường hợp. Chiều dài của ĐM mũ cánh tay sau từ 2,7- 3,4cm (3,09±0,16) (tính từ nguyên ủy đến chỗ chia ĐM nhánh da). ĐK đo tại vị trí sát nguyên ủy của ĐM mũ cánh tay sau là 1,66- 2,04mm (1,79±0,09). 3.2. Tĩnh mạch mũ cánh tay sau Ở 30/34 (88,2%) tiêu bản có 2 TM, 4/34 (11,8%) tiêu bản có 1 TM. TM có chiều dài 2,7- 3,5 cm (3,14±0,17 cm) và có ĐK đo tại nguyên ủy từ 1,78-2,10 mm (1,90±0,1) với TM lớn hoặc trường hợp chỉ có 1 TM. TM nhỏ hơn có ĐK từ 1,14-1,53 mm (1,31±0,1). 3.3. Thần kinh mũ - TK mũ tách ra từ đám rối TK cánh tay, đi ra sau cùng với ĐM mũ cánh tay sau vào khoang tứ giác Velpo và tách thành 2 nhánh ở 34/34 (100%) tiêu bản. + Nhánh trước: chia thành 2-3 nhánh chi phối vận động cho cơ delta. + Nhánh sau: tách thành nhánh vận động cho bó sau cơ delta, nhánh vận động cho cơ tròn bé, và nhánh cảm giác của vạt delta (nhánh TK bì cánh tay ngoài- trên). 3.4. Cuống của vạt delta 3.4.1. Cuống mạch chính - Ở cả 34/34 (100%) tiêu bản phẫu tích đều có một cuống mạch chính của vạt delta, bao gồm 1 ĐM, 1 hoặc 2 TM và nhánh TK cảm giác. Cuống mạch này nằm trong khe giữa cơ delta và cơ tam đầu (cuống xuyên vách) đi lên cấp máu cho vạt. Vị trí cuống mạch đi lên da (rốn vạt) chủ yếu nằm ở góc phần tư sau trên của hình tròn tâm A (32/34=94%), 2 trường hợp còn lại rốn vạt nằm ở góc phần tư sau dưới (6%). Rốn vạt cách mỏm cùng vai từ 7,4- 8,6 cm (8,15±0,29 cm). Cuống mạch chính bao gồm: + ĐM nhánh da: Có 1 ĐM nhánh da tách từ ĐM mũ cánh tay sau ở 34/34 (100%) tiêu bản. ĐK tại nguyên ủy ĐM nhánh da từ 1,14-1,53 mm (1,33±0,1 mm), chiều dài từ 3,7- 5,5 cm (4,23±0,29cm). ĐM nhánh da thường tách thành 2 nhánh trước khi vào vạt (30/34= 88,2%), khi vào vạt một nhánh đi lên phía trước trên, một nhánh đi về phía trước dưới. Ở 4/34 trường hợp (11,8%), ĐM nhánh da trong cuống mạch chính không chia thành 2 nhánh trước khi vào vạt. Đây là những trường hợp vạt có thêm cuống mạch phụ. + TM tùy hành của ĐM nhánh da: Thường có 2 nhánh TM (28/34=82,35%) trong cuống vạt, một nhánh lớn và một nhánh nhỏ đổ vào TM mũ cánh tay sau, tại vị trí này nhánh lớn có ĐK: 1,27-1,72 mm (1,54±0,09 mm). Nhánh nhỏ có ĐK: 0,89- 1,34 mm (1,18±0,1 mm). Ở 6/34 trường hợp, (17,65%) cuống chỉ có 1 TM. + Thần kinh cảm giác của vạt: TK bì cánh tay ngoài trên tách từ nhánh sau của TK mũ tại tứ giác Velpo, khoảng cách từ vị trí tách đến rốn vạt 5,6-6,8cm( 6,39±0,30.cm). TK bì cánh tay ngoài trên thường tách thành 2 nhánh trước khi vào vạt (33/34= 97%), vị trí tách cách rốn vạt từ 1,1- 5,1 cm (2,3±0,98cm). Sau khi tách, một nhánh đi lên trên ra trước theo hướng đi của động mạch và tỏa ra nhiều nhánh nhỏ. Nhánh này cho nhánh tận xa nhất cách rốn vạt từ 6,1-7,8 cm (7,01± 0,49 cm). Nhánh xuống chạy xuống dưới ra trước và cho nhánh tận xa nhất cách rốn vạt từ 5,2- 7,4 cm ( 6,21±0,79 cm). H1: A: - Các mốc giải phẫu để xác định điểm A và hình tròn tâm A B: - Sự phân nhánh của thân kinh trong vạt. 3.4.2. Cuống mạch phụ của vạt: 5/34 tiêu bản (14,7%) có thêm cuống mạch phụ: - 2 tiêu bản (6%) có cuống phụ xuyên cơ (xuyên qua bó sau của cơ delta). Ở 2 tiêu bản này, ĐM và TM có nguyên ủy từ các nhánh cơ delta. Rốn của cuống phụ ở góc phần tư sau trên của hình tròn tâm A, cách rốn của cuống chính 3,2 cm (tiêu bản 1) và 2,6 cm (tiêu bản 2). Rốn của cuống mạch chính nằm ở góc phần tư sau dưới của hình tròn tâm A. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 278 • Cuống phụ ở tiêu bản 1: gồm 1 ĐM (ĐK: 1,02 mm), 1 TM (ĐK: 1,10 mm) và một nhánh TK cảm giác tách từ nhánh sau TK mũ. • Cuống phụ ở tiêu bản 2: gồm 1 ĐM (ĐK: 1,21 mm), 1 TM (ĐK: 1,34 mm) - 3 tiêu bản có cuống phụ xuyên vách (nằm trong vách cơ delta- tam đầu) • Cuống phụ 1: ĐM có nguyên ủy từ ĐM mũ cánh tay sau (ĐK 1,21mm), TM có ĐK 1,34mm. Cuống phụ chạy chếch xuống dưới cách cuống chính 2,5 cm. • Cuống phụ 2: ĐM có nguyên ủy từ nhánh nối với nhánh delta của ĐM cánh tay sâu (ĐK 1,10 mm), TM có đường kính 1,14 mm, cuống chạy chếch xuống dưới và cách rốn của vạt 2,2 cm. • Cuống phụ 3: ĐM có nguyên ủy từ nhánh cơ delta (ĐK 1,14 mm), TM có ĐK 1,27 mm, cuống chạy chếch xuống dưới, cách rốn của vạt 2,1 cm. 3.5. Diện cấp máu: (Kích thước vùng ngấm thuốc màu) theo chiều dọc: 17- 22 cm (19,6±1,72 cm), theo chiều ngang: 9-14 cm (11,2±1,51 cm). Nếu tính từ rốn vạt thì diện ngấm thuốc màu trung bình: lên trên 12,3 cm, xuống dưới 7,31 cm, ra trước 6,9 cm, ra sau 4,4 cm. iv. BÀN LUẬN - ĐM mũ cánh tay sau đi qua tứ giác Velpo, chạy vòng quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay trong một đoạn ngắn (khoảng 2-3cm) chia thành nhiều nhánh: nhánh cho cơ tròn bé, 3-4 nhánh cấp máu cho cơ delta, nhánh nối với nhánh delta của ĐM cánh tay sâu, nhánh da cấp máu cho vùng da delta, và nhánh nối với ĐM mũ cánh tay trước. Sự chia nhiều nhánh của ĐM cùng với các TM tùy hành tạo nên một “chùm” mạch máu ở mặt dưới và nửa sau cơ delta. - Động mạch nhánh da tách ra từ “chùm” mạch đó tạo nên cuống của vạt delta, với chiều dài cuống vạt (4,23±0,29 cm ), ĐK: 1,33±0,1 mm, theo chúng tôi có thể đáp ứng được yêu cầu của khâu nối mạch máu bằng kỹ thuật vi phẫu. Tuy nhiên, khi cần một cuống vạt với chiều dài và đường kính mạch máu lớn H2: A: - Cuống phụ có nhánh thần kinh cảm giác và xuyên qua bó sau cơ delta. B: - Cuống phụ có nguyên ủy từ ĐM mũ cánh tay sau và chia nhánh cho cơ delta. C: - Cuống phụ có nguyên ủy từ nhánh nối với nhánh delta của ĐM cánh tay sâu. H3: A: - Đo kích thước vùng ngấm thuốc màu theo chiều dài. B: - Đo kích thước vùng ngấm thuốc màu theo chiều rộng. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 279 hơn, các tác giả Russell, Wang, Meltem đã lấy cuống vạt đến tận ĐM mũ cánh tay sau, khi đó cuống mạch dài 6-8 cm, ĐK ĐM 2-3 mm[6],[7],[5]. Việc lấy ĐM mũ cánh tay sau vào cuống vạt đòi hỏi phải bóc tách khó khăn hơn, phải hy sinh vài nhánh mạch nuôi cơ delta, nhưng khi đó vạt sẽ có một cuống mạch với chiều dài và đường kính thuận lợi cho chuyển vạt vi phẫu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nếu lấy cuống vạt đến ĐM mũ cánh tay sau thì cuống có chiều dài 6,4-8,5 cm (7,32±0,45), ĐK ĐM trung bình 1,79±0,09cm. Trong thực tế lâm sàng chúng tôi cũng thường bóc tách để lấy cuống vạt đến vị trí này [3]. Sự phân thành 2 nhánh của ĐM nhánh da trước khi vào vạt trong nghiên cứu của chúng tôi là 30/34 (88,2%), sự phân chia này cũng được coi là phổ biến trong các nghiên cứu của Wang[7] và Strauch[8], dù các tác giả không đưa ra các con số thống kê. - Trong 34 tiêu bản được phẫu tích, ở 5 tiêu bản có thêm cuống mạch phụ. Hai tiêu bản có cuống mạch phụ chạy xuyên qua bó sau của cơ delta (6%). Khi bóc vạt, thường gặp cuống phụ này trước khi bóc tách đến vị trí của cuống mạch chính. Cần tôn trọng các cuống mạch này trước khi tìm thấy một cuống mạch chính đáng tin cậy. Sự xuất hiện cuống mạch đi xuyên qua bó sau của cơ delta cũng được nhắc đến trong các nghiên cứu của Wang[7] và Nguyễn Đức Nghĩa[1]. Theo Wang tỉ lệ này là 10%, theo Nguyễn Đức Nghĩa tỷ lệ có cuống mạch xuyên qua bó sau cơ delta, để cấp máu cho vùng da delta là 18,6%. Ba tiêu bản có cuống mạch phụ nằm trong vách gian cơ delta- tam đầu. Có thể lấy thêm các cuống mạch phụ này theo vạt, khi cần lấy một vạt rộng, vì khi khảo sát phạm vi cấp máu, chúng tôi bơm chất màu vào cả cuống mạch chính và cuống mạch phụ, diện ngấm thuốc màu ở các trường hợp này khá rộng (21x13 cm; 20x 11cm và 21x 12 cm), rộng hơn so với nếu chỉ bơm màu vào cuống mạch chính (18x12 cm; 16x11 cm;17x 11 cm). Ở cả 5 tiêu bản có cuống mạch phụ thì ĐK ĐM trong cuống mạch chính cũng không nhỏ hơn (1,27; 1,27, 1,4; 1,4; 1,27 mm, trung bình 1,32±0,07 mm), và cuống mạch chính vẫn đủ cấp máu cho vạt. - Phạm vi cấp máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, phạm vi ngấm thuốc màu của vạt delta trung bình là 19,6x 12,1 cm. Diện cấp máu này nhỏ hơn so với thực tế lâm sàng các tác giả đã lấy vạt delta tới KT: 33x15 cm [6,7]. Khi nghiên cứu về mạng mạch máu của vùng delta, các tác giả Wang[7] và Nguyễn Đức Nghĩa [1] cũng chỉ ra, đây là vùng có mạng mạch máu phong phú, với rất nhiều các mạch máu nối tiếp ở mô dưới da. Trên lâm sàng, chúng tôi đã lấy vạt với kích thước 21x11 cm để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gan chân và cho kết quả tốt [3]. - Nhánh TK cảm giác của vạt. Ở 8/34 (23,5%) vùng delta được phẫu tích cho thấy TK cảm giác của vạt tách sớm ngang hoặc sớm hơn mức nguyên ủy của ĐM nhánh da. Cả hai nhánh thần kinh này đều rất quan trọng trong chi phối cảm giác cho vùng vạt, vì một nhánh phân bố cho vùng trước trên, một nhánh phân bố cho vùng trước dưới của vạt tính từ rốn vạt. Ở những trường hợp này, việc phải nối cả hai nhánh thần kinh cảm giác cho vạt là cần thiết để có được sự phục hồi cảm giác tốt nhất. Nghiên cứu của Russell [6] cho thấy diện chi phối cảm giác của vạt có kích thước tới 19/15 cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phẫu tích trong vạt ở 16 vùng delta trên xác khô, cho thấy sự phân nhánh TK ở tổ chức dưới da trong vạt thường tỏa ra như hình tán cây lên trên và xuống dưới, theo hướng đi của ĐM. Khoảng cách xa nhất từ rốn vạt đến nhánh tận có thể phẫu tích được (trước khi TK đi vào lớp trung bì) là 7,8 cm lên phía trên và 7,3 cm xuống phía dưới. Đây là cơ sở cho thấy, diện chi phối cảm giác của vạt phù hợp với kích thước vạt được sử dụng trên lâm sàng. - Vấn đề bóc vạt. Khi bóc vạt delta các phẫu thuật viên thường tìm đến vị trí cuống mạch đi lên da (rốn vạt), từ đó bóc tách để lấy cuống vạt. Việc định khu được vị trí rốn vạt giúp cho bóc vạt thuận lợi hơn và rút ngắn được thời gian phẫu thuật. Trong 34 vùng delta được phẫu tích, chúng tôi nhận thấy vị trí rốn vạt khá hằng định. Ở 32/34 tiêu bản, rốn vạt được xác định rơi vào góc phần tư sau trên của hình tròn tâm A và cách mỏm cùng vai trung bình 8,15±0,29 cm. như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Franklin [4]. Theo Franklin vị trí rốn vạt ở phía sau đường trục của vạt và cách điểm A 2 cm. v. KẾT LUẬN - Một cuống mạch chính với 1 ĐM, 1 hoặc 2 TM, và nhánh TK cảm giác có mặt ở cả 34/34 tiêu bản. Phần cuống mạch đi trong vách gian cơ delta- tam đầu có chiều dài: 4,23±0,29 cm, đường kính ĐM: 1,33±0,1mm, đường kính TM: 1,54±0,09 mm (TM lớn), 1,18±0,1mm (TM nhỏ). Nếu lấy cuống mạch đến ĐM mũ cánh tay sau thì TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 280 cuống có chiều dài 7,32±0,45 cm, đường kính ĐM: 1,79±0,09 mm, đường kính TM: 1,9±0,1 mm (TM lớn), 1,31±0,1mm (TM nhỏ). - Khi có thêm cuống mạch phụ thì cuống mạch chính vẫn đủ cấp máu cho vạt. Tuy nhiên, cần tôn trọng các cuống mạch phụ này, trước khi tìm thấy một cuống mạch chính đáng tin cậy, và có thể lấy kèm theo cuống mạch phụ khi cần lấy một vạt rộng. - TK bì cánh tay ngoài - trên chi phối cảm giác cho vạt delta thường tách thành hai nhánh trước khi vào vạt, và tỏa ra như hình tán cây trong vạt. Phạm vi phân bố của các nhánh TK này đo được từ rốn vạt lên trên trung bình 7,01±0,49 cm, xuống dưới trung bình 6,21±0,79 cm. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Đức Nghĩa "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt gian cốt cẳng tay sau, vạt cánh tay ngoài và vạt mạc- da delta", luận án tiến sĩ y học (2013). 2. Nguyễn Việt Tiến “Vạt tổ chức có mạch nuôi” – NXB y học (2011). 3. Nguyễn Thế Hoàng và cộng sự “Vạt da cân delta tự do có cảm giác và ứng dụng lâm sàng trong tạo hình phủ ở vùng bàn chân và bàn tay”, Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam (2012), tr.277-282. 4. Franklin J., Buncke H. “Chapter 11: The deltoid flap”. In: Microsurgery: Transplantation and Replantation: An Atlas text. Lea & Febiger; Philadelphia, Pennsylvania, 4th Ed. (1991). 5. Meltem A., Metin G., Zeynep A., Cenk M., Betul U. “The free deltoid flap: Cilinical applications to upper extremity, lower extremity and maxillary defects”. Microsurgery; 27, 5:420-424 (2007). 6. Russell R., Guy R., Zook E., Merrell J. “Extremity reconstruction using the free deltoid flap”. Plast. Reconstr. Surg.; 76, 4: 586-595 (1985). 7. Wang Z., Kazuo S., Tsugio I., Ji L., Xingjian L., Joji S., “The Free Deltoid Flap: Microscopic Anatomy Studies and Clinical (2003). 8. Strauch B., Chen ZW., Yu HL., Liebling R. Application to Oral Cavity Reconstruction”.Plast. Reconstr. Surg.; 112, 2: 404-411 Atlas of microvascular surgery. Thieme Medical Publishers, Inc. New York, 44 - 82 (1993).