Kết quả phẫu thuật 176 trường hợp ghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy (1992-2009)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 249 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 176 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY (1992-2009) Trần Ngọc Sinh*, Chu Văn Nhuận*, Dương Quang Vũ*, Thái Minh Sâm*, Châu Quý Thuận*, Dư Thị Ngọc Thu*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Trần Trọng Trí*, Nguyễn Thị Thái Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: Ghép thận là một ngành mới của Y học. Gần ñây, ñã ñược phát triển ở Việt Nam. Trong bài này, chúng tôi báo cáo kết quả của các trường hợp ghép thận ñang theo dõi tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu trường hợp lâm sàng trên các bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến nay. Thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép thận theo công thức quy ước: Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), và Azathioprime (AZA) hoặc MMF. Chúng tôi chuyển ñổi thuốc trong những trường hợp có dấu hiệu nhạy cảm hay ngộ ñộc thuốc. Kết quả và bàn luận: 177 lần ghép với 176 người nhận (có một người ghép 2 lần). Tất cả ñều ghép từ người cho có liên hệ huyết thống. 155 người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt ñộng (88,07%). 10 trường hợp (TH) tử vong (5,68%): 3 TH tử vong do bệnh Cytomegalovirus, 1 TH do viêm màng não mủ, 1 TH do di chứng sau xạ trị, 3 TH do viêm phổi bội nhiễm, 1 TH tử vong do tự tử sau ghép 3 tháng, 1 TH không theo dõi và tử vong không rõ nguyên nhân. 1 TH mất thận do thải ghép cấp (0,59%), phải cắt bỏ thận ghép và ghép lại với người cho thứ hai, kết quả tốt. 11 TH (6,25%): thải ghép mạn tính. TH lâu nhất còn sống tốt với thận ghép là 12 năm (TH ñầu tiên). Kết luận: Tại Việt Nam, ghép thận ñã trở thành thường quy. Kết quả phẫu thuật tốt, không biến chứng nặng, không tử vong do phẫu thuật. Sau 10 năm thực hiện, chúng tôi ñã có một số kinh nghiệm. Tương lai ngành ghép ñã mở nhưng cần phải có Luật chết não ñể có thể giúp cho bệnh nhân nhiều hơn. Một số ngành cận lâm sàng khác như miễn dịch ghép, giải phẫu bệnh về ghép, cần ñược quan tâm, hiện ñại hóa. Cần theo dõi sát ñể phát hiện sớm các biến chứng sau ghép. Từ khoá: Ghép thận ñồng loại tại Việt Nam, Ghép thận từ người cho sống, cắt thận nội soi ñể ghép. Địa chỉ tác giả : Khoa Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ Môn Tiết Niệu, Khoa Y Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Địa chỉ e-mail: tnsinh@hotmail.com SUMMARY RESULTS OF THE KIDNEY TRANSPLANT CASES AT CHORAY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Chu Van Nhuan, Duong Quang Vu, Thai Minh Sam, Chau Quy Thuan, Du Thi Ngoc Thu, Hoang Khac Chuan, Tran Trong Tri, Nguyen Thi Thai Ha * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 249 - 253 Objective: Kidney transplantation is a new branch of medicine. It has just developed in Viet Nam recently. In this report, we would like to review the results of kidney transplanted cases being followed up at Cho Ray Hospital. Methods: Prospective study for the kidney transplanted patients at Cho Ray hospital from 1992 to 12/2009. The posttransplant immunos uppressant regimen is the conventional formula with: Prednisone (Pred), Cyclosporine A (CyA), and Azathioprine (AZA) or MMF. Conversion of immunosuppressants has indicated when the patients had the signs of sensibility or intoxication. Results: 155/176 recipients are alive with the active allograft (88.07%). There were10 dead cases (5.68%): 1 case had pyogenic meningitis, 1 case suffered from radiotherapy, 3 cases had * Khoa Tiết niệu - BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: PGS.TS. Trần Ngọc Sinh, Email: tnsinh@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 250 pneumonia, 1 case commited suicide, 1 case had no known causes. 1 case lost the graft by acute rejection (0.59%), had to get nephrectomy and retransplantation by the second donors and she has a good result. 11 cases had chronic allogaft nephropathy (6.25%). The recipient with longest – lived allograft was transplanted in 1992 (the first case) Conclusion: Kidney transplantation becomes conventional method of treatment. The overall surgical results were satisfactory with no severe complications, neither surgical mortality. After 10 years, we have gained some experience with the biggest number of cases performed in Vietnam. However, since the need for kidney transplantation is increasing, we must consider getting kidneys from the brain dead donors. Keywords: Allograft kidney transplant in Việt Nam, lingving donor transplantation, laparoscopic living donor nephrectomy. MỞ ĐẦU Hiện nay, nhu cầu bệnh nhân suy thận mạn giai ñoạn cuối cần ñược ghép thận ngày càng cao. Dưới sự chỉ ñạo của Bộ Y Tế và Hội Đồng Ghép Thận Quốc gia, bệnh viện Chợ Rẫy ñã tiến hành ghép thận từ 1992. Đến tháng 12 năm 2009, bệnh viện Chợ Rẫy ñã ghép ñược 176 cặp. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một số kết quả các trường hợp ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy và nêu lên một số vấn ñề trong theo dõi và ñiều trị sau ghép hiện nay. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chọn bệnh Chúng tôi tổng kết những bệnh nhân ñược ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1992 ñến hết năm 2009 Thuốc ức chế miễn dịch theo công thức qui ước Cyclosporin A (CSA) loại Neoral® +Prednisolone (Pred) + Azathioprin (AZA) loại Imurène hay Imuran, những trường hợp trong loạt sau năm 2000 có dùng MMF thay cho AZA. Liều lượng theo qui ñịnh của dược phẩm có gia giảm theo diễn tiến lâm sàng. Phác ñồ theo dõi Bệnh nhân ñược khám ñịnh kỳ theo hẹn: Thời ñiểm tái khám tùy thuộc vào bệnh nhân ghép thận ñã ñược bao lâu và tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. - Theo dõi sức khỏe của bệnh nhân và các biến chứng sau ghép. - Theo dõi nồng ñộ Cyclosporin A (CsA) ở thời ñiểm trước uống thuốc (Co) và sau khi uống 2 giờ (C2) hoặc monitoring dược ñộng học của thuốc. - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch. KẾT QUẢ Chúng tôi ñã thực hiện 177 lần ghép với 176 người nhận (có một người ghép 2 lần). Tất cả ñều ghép từ người cho có liên hệ huyết thống trử 3TH (1TH vợ cho chồng, 1TH cha nuôi cho con, 1TH ni cô cho phật tử). 155 người nhận hiện còn sống với thận ghép còn hoạt ñộng (88,07%). 1 TH thận mất chức năng do thải ghép cấp (0,57%), phải cắt bỏ thận ghép và ghép lại với người cho thứ hai, kết quả lần ghép thứ hai tốt. Trường hợp thận ghép sống lâu nhất còn hoạt ñộng tốt trong 12 năm (trường hợp ñầu tiên). Phân bố tuổi Người nhận n = 176 Người cho n = 177 Giới tính: Nam/nữ 122/54 78/ 99 Tuổi TB 33.32  8.99 43.41 ± 9,34 Giới hạn tuổi 15 và 61 tuổi 20 và 64 tuổi Hòa hợp nhóm máu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 251 - Cùng nhóm máu : 139/177 cặp (78,53%). - Khác nhóm máu nhưng phù hợp cho - nhận: 38/177 cặp (21,47%): người cho nhóm máu O, người nhận có nhóm máu A hoặc B. Hòa hợp HLA - Phù hợp cả 2 ñơn bội: 14/177 cặp (7,91%). - Phù hợp 1 ñơn bội nhiễm sắc thể: 139/177 cặp (78,53%). - Phù hợp dưới 1 ñơn bội nhiễm sắc thể: 24/177 cặp (13,56%). Biến chứng Biến chứng ngoại khoa - Rò nước tiểu (chỗ ñặt ống dẫn lưu niệu quản ở bàng quang) và máu tụ quanh thận: 2/176 TH (1,14%) -Rò nước tiểu qua dẫn lưu nang thận (nang trên thận ghép d=5cm) 1/176 TH (0,57%). Mổ lại ngày thứ 3 sau ghép. Rò nước tiểu phải mổ 3/176 TH (1,7%). Kết quả hết rò. Về phương diện phẫu thuật, kết quả của loạt này là hiệu quả và an toàn, thành công phẫu thuật là 100% cho người cho và nhận, không biến chứng phẫu thuật nặng và không tử vong cho phẫu thuật. Biến chứng phẩu thuật: Chảy máu phải cán thiệp lại : 2/176 TH, Biến chứng qua theo dõi và ñiều trị sau ghép Thải ghép cấp: 48/177 TH (27,12%) - Thời gian trung bình xuất hiện thải ghép cấp là 9,8 ± 6,6 ngày - Thời gian gần và xa nhất ñể xuất hiện thải ghép cấp là ngày thứ 1 và ngày thứ 18. - 8 triệu chứng thường gặp của thải ghép cấp: chán ăn, tăng trọng, sốt, tăng huyết áp, nước tiểu giảm, thận ghép to ñau, tăng creatinin huyết thanh, ñạm niệu. - 1 TH nghi thải ghép tối cấp: Phản ứng chéo và tiền mẫn cảm âm tính 2 tuần trước mổ, thận tím tái sau nhả kẹp mạch máu dù các miệng nối tốt, ñã phải tăng liều Solumedrol (1g), tình trạng có cải thiện, có nước tiểu lượng vừa, sau ñó lên 3 cơn thải ghép từ ngày 3 ñến ngày 10, phải quyết ñịnh cắt bỏ thận khi có xuất huyết quanh thận. Thử lại phản ứng chéo và tiền mẫn cảm vào ngày thứ 3 sau mổ ñều dương tính ở cả ba nhiệt ñộ. Thải ghép mạn 11/176 TH (6,25%), với creatinin huyết thanh trong khoảng 1,6mg ñến 2mg%, có ñạm niệu và tăng huyết áp. 08 trường hợp phải chạy thận nhân tạo lại. Biến chứng do thuốc ức chế miễn dịch - Tác dụng phụ của CsA: Tăng sinh nướu răng 4/176 TH - Tác dụng phụ của AZA : có 54 TH nhạy cảm với AZA với triệu chứng giảm bạch cầu hạt, rụng tóc và men gan tăng. - Tác dụng phụ của Prednisone: 34 TH, với các triệu chứng: tăng huyết áp, thèm ăn, tăng trọng, phù mặt, viêm da, nổi mụn, rậm lông. Biến chứng nhiễm trùng - Nhiễm nấm candida ñường ruột: 1 TH, ñiều trị mycostatin. - Nhiễm lao: 3 TH, ñiều trị theo công thức REHZ. - Nhiễm Cytomegalovirus: 4TH (2 TH ñiều trị dự phòng với Gancyclovir khi kiểm tra huyết thanh dương tính với Cytomegalovirus). - Nhiễm herpes virus: 4 TH, ñược ñiều trị với Zovirax. Biến chứng dẫn ñến tử vong không do nguyên nhân phẫu thuật Có 10/176 TH tử vong (5.68%) trong quá trình ñiều trị và theo dõi sau ghép bao gồm: 3 TH tử vong do bệnh Cytomegalovirus, 1TH do viêm màng não mủ, 1TH do di chứng sau xạ trị, 3 TH do Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 252 viêm phổi bội nhiễm, 1TH tử vong do tự tử sau ghép 3 tháng, 1 TH không theo dõi và tử vong không rõ nguyên nhân.. BÀN LUẬN Ngộ ñộc thận do CsA và thải ghép cấp và mạn Là những vấn ñề luôn hiện diện trên người ghép thận. Đối với thầy thuốc như người ñi trên dây, thải ghép là bên này và ngộ ñộc thuốc là bên kia, giữ cho thăng bằng là nhiệm vụ ñiều trị nhưng việc ñiều chỉnh này hết sức tế nhị và khó khăn. Theo dõi thường xuyên chức năng thận, nồng ñộ Co và C2, nếu cần làm monitoring nồng ñộ CsA mỗi 2 giờ liên tục trong 12 giờ ñể xác ñịnh ngộ ñộc thuốc hay thải ghép. Do chưa có giải phẫu bệnh tốt ñể chẩn ñoán ngộ ñộc thuốc, chúng tôi thường dùng phương pháp thử giảm liều trong chẩn ñoán. Tác dụng phụ của thuốc Đối với bệnh nhân có tác dụng phụ của thuốc như: Azathioprin hoặc Mycophenolat Mofetil. Phải giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc nếu cần. Thải ghép cấp Đối với các trường hợp ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua diễn tiến lâm sàng và ñiều trị, ñã chứng minh các trường hợp thải ghép cấp của chúng tôi là chẩn ñoán ñúng. Có một trường hợp phức tạp: dò nước tiểu và men gan tăng cấp tính chưa rõ nguyên nhân cùng với tăng creatinin huyết thanh ñã ñược chẩn ñoán là thải ghép cấp, diễn tiến lâm sàng ñã chứng tỏ là không ñúng. Tiêu chuẩn quan trọng của thải ghép là giải phẫu bệnh, do thiếu chuyên gia, việc này mới khởi ñầu bằng nhuộm thường theo tiêu chuẩn Banff. Điều trị thải ghép cấp với Methylprednison liều cao (pulse therapy): những TH ñầu dùng với liều cao 1000 mg tiêm tĩnh mạch “bolus” 1 lần/ngày trong 3 ngày. Do có thể gây biến chứng nặng, hiện BVCR theo khuynh hướng của ña số các tác giả: dùng bolus với 500mg. Thải ghép trên người cho có liên hệ huyết thống thường dễ trị liệu và nhạy với corticoids. Chúng tôi chưa gặp trường hợp kháng thuốc. Trừ trường hợp thải ghép phải cắt bỏ thận ghép, chúng tôi nghĩ là thải ghép dịch thể vì kháng thể chống bạch cầu sau ghép hiện diện 100% ở cả ba nhiệt ñộ (thử vào thời ñiểm 3 ngày sau ghép). Vấn ñề chọn bệnh tiền phẫu góp phần làm giảm các biến chứng sau mổ Nếu chọn bệnh trước ghép kỹ sẽ tránh ñược các tình trạng nhiễm trùng cơ hội khác sau mổ như: lao, CMV, Herpes . Trên thế giới hiện nay, nếu người nhận mang kháng nguyên HBV hay antiHCV (+), hoặc có bằng chứng của sự tăng sinh của virus viêm gan B hoặc C thì chống chỉ ñịnh ghép. Việc theo dõi, tái khám sau mổ ñóng vai trò quan trọng Theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng, ñiều chỉnh liều thuốc ức chế miễn dịch theo phác ñồ và theo tình trạng của bệnh nhân góp phần duy trì và bảo ñảm kết quả phẫu thuật ñược tốt. Hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ñã ño ñược nồng ñộ thuốc Sandimmun và Tacrolimus trong máu theo phương pháp Automatic Fluorescent Polyrasation Analyser, do ñó chúng tôi có thể chỉnh liều Sandimmun và Tacrolimus theo nồng ñộ của thuốc trong máu. KẾT LUẬN Tại bệnh viện Chợ Rẫy, ghép thận ñã trở thành thường quy. Sau 18 năm ñã có một số kinh nghiệm. với số trường hợp nhiều nhất tại Việt nam, hơn phân nữa trong tổng số các trường hợp ghép tại Việt Nam. Tương lai ngành ghép ñã mở, nhưng số lượng ghép chưa nhiều so với nhu cầu, và so với dân số. Qua 176 trường hợp trong 18 năm về phẫu thuật ñã có nhiều tiến bộ về kỹ thuật, ñặc biệt là mổ lấy thận qua nội soi, với nội soi sau phúc mạc cắt thận ñể ghép. Phẫu thuật trong loạt này là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 253 hiệu quả và an toàn, thành công phẫu thuật là 100% cho người cho và nhận, không biến chứng phẫu thuật nặng và không tử vong cho phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amend W.J.C. (1998). Renal transplantation. Text book of medicine, Cecil 18th edition. W.B. Sauners Company. 2. Danovitch G.M. (1996). Handbook of kidney Transplantation, 2nd Edition. A Little, Brown. 3. Hodge E.E., Flechner S.M., Novick A.C., et al (1996). Renal Transplantation, in Adult and Pediatric Urology, published by Mosby- Yearbook, Inc., USA, Third edition, Chapter 22, 1501-1574. 4. Holley J.L., McCauley C., Doherty B. et al (1996). Patient ‘s views in the choice of renal transplant. Kidney Int 49: 494. 5. Kong N.C. (1996). Basis nephrology. Falkuti Perubatan, Universiti Kebansaan Malaysia. 6. Lucas A. B. (1991). Donor neprectomie et organ preservation, in Urologic Surgery, 4th edition, published by Lippincott J.B. Company, chapter 19,215-235. 7. Morris P.J (1988). Kidney transplantation, Principles and practice, 3rd edition. W.B. Saunders Company. 8. Thibault P (1990). La transplantation rénale. Rapport prérenté au 92 e congrès francais de chirurgie. Paris, Masson. 9. Trần Ngọc Sinh (1994). Choix d’une Voie d’Abord et d’une Technique d’anastomose vasculaire en Transplantation Rénale. Mémoire fin de stage sous parainage du Professeueur F.R. Pruvot, hôpital A. Calmette, CHRU de Lille.