Kết quả phẫu thuật cắt dây thanh điều trị ung thư thanh quản tại khoa tai mũi họng bệnh viện Bạch Mai

36 Số 69 (Tháng 12/2012)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dây thanh thuộc ung thư thanh quản. Đây là loại ung thư hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, với tỉ lệ 90% là ung thư biểu mô vảy [5]. Bệnh thường gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên, có liên quan đến rượu và thuốc lá. Ở giai đoạn sớm ung thư dây thanh có biểu hiện triệu chứng duy nhất là khàn tiếng. Chẩn đoán và điều trị sớm sẽ giúp bảo tồn chức năng thanh quản và tỉ lệ khỏi bệnh cao. Theo kết quả thống kê của các tác giả [2][5]: phẫu thuật hoặc xạ trị có thể điều trị khỏi trên 85% các trường hợp. Phẫu thuật cắt dây thanh bằng Laser qua đường miệng đã được sử dụng khá phổ biến trên thế giới. Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm như can thiệp tối thiểu, không có đường rạch ngoài, khả năng lấy u cao, ít chảy máu, thời gian điều trị ngắn và chi phí thấp. Tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã áp dụng phương pháp phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser điều trị ung thư dây thanh giai đoạn sớm trong nhiều năm qua. Nhằm đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài với 2 mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư dây thanh giai đoạn sớm. - Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu Gồm 30 bệnh nhân (BN) ung thư dây thanh giai đoạn sớm (T1NoMo), được phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 4/2008 đến tháng 11 /2011. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT DÂY THANH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phạm Văn Hữu*, Lê Công Định* TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dây thanh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân ung thư dây thanh ở giai đoạn sớm được cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser. Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp. Kết quả: tuổi trung bình là 56,4. Thuốc lá và rượu là 2 yếu tố nguy cơ chính. Khàn tiếng là triệu chứng duy nhất. Tổn thương qua nội soi có 83,34% u sùi trên dây thanh. 5 bệnh nhân được phẫu thuật type iii và 25 bệnh nhân được phẫu thuật theo type iV. Thời gian mổ trung bình 34,5 phút. Sau mổ 86,67% có giọng nói nghe hiểu được, 96,67% có lát cắt rìa âm tính. Không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ và 100% sống sau 3 năm. Kết luận: phẫu thuật cắt dây thanh bằng Gold laser là một phương pháp an toàn, can thiệp tối thiểu và đem lại kết quả cao. Từ khoá: Ung thư thanh quản, cắt dây thanh. *Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai 37Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp. Quy trình nghiên cứu: - Chụp CLVT, nội soi thanh quản đánh giá tổn thương trước và trong mổ. - Can thiệp phẫu thuật. Cắt dây thanh theo các thể loại cắt dây thanh (5 loại) bằng Laser của Hội thanh quản Châu Âu [4]. - Đánh giá chức năng phát âm sau mổ 3 tháng. + Hỏi và cho điểm theo bộ câu hỏi VHI (Voice Handicap Index) [3]: gồm 30 câu hỏi, mỗi câu cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo đánh giá chủ quan của BN về mức độ ảnh hưởng đến khả năng phát âm, cảm xúc và tâm lý. Tổng điểm từ 0-120 điểm, chia làm 4 mức độ: 0-30 nhẹ, 30-60 vừa, 60-90 nặng và 90-120 rất nặng. + Yêu cầu BN đọc 1 đoạn văn ngắn để đánh giá giọng nói sau mổ theo mức độ nghe hiểu của người nghe bao gồm: hiểu rõ, hiểu 1 phần và không hiểu. - Đánh giá khả năng kiểm soát bệnh tích ở mức vi thể bằng mô bệnh học các lát cắt rìa ở phía trước, phía sau và mặt ngoài diện cắt. - Đánh giá tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau mổ. BN được tái khám định kỳ trong năm đầu 1 tháng khám 1 lần, năm thứ hai 3 tháng khám 1 lần. - Thu thập và xử lý các số liệu thu được trên phần mềm SPSS 15.0 III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm lâm sàng 1.1.Tuổi và giới Bảng 1. Phân bố tuổi và giới Tuổi (năm) Giới 40-49 50-59 60-69 Tổng số (n)Số ca (n) Số ca (n) Số ca (n) Nam 4 20 6 30 Nữ 0 0 0 0 Tổng số (N) 4 20 6 30 Nhận xét: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, ít tuổi nhất là 45, nhiều tuổi nhất là 68. Phần lớn bệnh nhân ở nhóm tuổi 50-59 (66,67%). Tất cả đều là nam giới. 1.2. Yếu tố nguy cơ Bảng 2. Yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số ca (n) Tỉ lệ (%) Hút thuốc 25 83,33 Uống rượu 20 66,67 Hút thuốc + uống rượu 17 56,67 Yếu tố khác 0 0 Nhận xét: trên một BN có thể nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp. Phần lớn có tiền sử hút thuốc (83,33%) và uống rượu (66,67%), trong đó có 56,67% vừa hút thuốc vừa uống rượu. 1.3. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng Tất cả 30 BN đi khám vì lý do khàn tiếng và đây cũng là dấu hiệu cơ năng duy nhất khi khai thác bệnh sử. 38 Số 69 (Tháng 12/2012)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 1.4. Hình thái tổn thương dây thanh qua nội soi thanh quản Bảng 3. Hình thái tổn thương dây thanh Tổn thương U sùi Bạch sản Thâm nhiễm đỏ Giả nang Giả polyp Dạng u nhú Tổng số (N) Số ca (n) 25 1 2 1 1 0 30 Tỉ lệ (%) 83,34 3,33 6,67 3,33 3,33 0 100 Nhận xét: u sùi là hình thái hay gặp nhất chiếm tỉ lệ 83,34%. Ngoài ra một số hình thái khác ít gặp như: bạch sản, thâm nhiễm đỏ, giả nang và giả polyp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.1. Loại phẫu thuật Có 25/30 BN được phẫu thuật cắt dây thanh bằng Laser type IV. Đây là những trường hợp có hình thái u sùi xâm lấn qua dây chằng thanh âm đến cơ dây thanh. Có 5/30 BN được cắt dây thanh bằng Laser type II; đây là những trường hợp có tổn thương chưa vượt qua dây chằng thanh âm. 2.2. Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 phút. Phần lớn các trường có thời gian phẫu thuật khoảng 30- 40 phút. 2.3. Biến chứng sau mổ Không có BN nào bị chảy máu sau mổ. Có 5 BN xuất hiện khó thở và phải mở khí quản. Những trường hợp này sau 3 ngày thì rút canule. Không có BN nào bị rối loạn nuốt. 2.4. Đánh giá chức năng phát âm sau mổ Bảng 4. Đánh giá chức năng phát âm sau mổ 3 tháng VHI (điểm) Nghe hiểu 0-30 31-60 61-90 91-120 Tổng số (n) n n n n Hiểu rõ 10 16 0 0 26 Hiểu 1 phần 2 2 0 0 4 Không hiểu 0 0 0 0 0 Tổng số (N) 12 18 0 0 30 Nhận xét: có 26/30 BN (86,6%) khi phát âm làm cho người nghe hiểu rõ nội dung. Không có trường hợp nào người nghe không hiểu nội dung. Tất cả các BN đều có số điểm VHI dưới 60 điểm. 2.5. Kết quả mô học lát cắt rìa Bảng 5. Kết quả mô bệnh học lát cắt vùng rìa Mép trước Phía ngoài Mép sau n % n % n % Dương tính 1 3,33 0 0 0 0 Âm tính 29 96,67 30 100 30 100 Tổng số (n) 30 100 30 100 30 100 39Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Nhận xét: phần lớn các trường hợp có kết quả mô bệnh học vùng rìa sau mổ âm tính. Chỉ có 1 BN kết quả mô học vùng rìa dương tính. 2.6. Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi trung bình là 36,34 ± 5,39 tháng, ít nhất là 12 tháng và nhiều nhất là 48 tháng. 2.7. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau 3 năm Bảng 6. Tỉ lệ tái phát tại chỗ và tỉ lệ sống sau 3 năm Kết quả Số ca (n) Tỉ lệ (%) Tái phát tại chỗ 0 0 Sống sau 3 năm 30 100 Nhận xét: tỉ lệ sống sau 3 năm là 100%. Không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ sau 3 năm theo dõi. IV. BÀN LUẬN 1. Đặc điểm lâm sàng Tuổi và giới: tuổi trung bình là 56,4 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 50-59 tuổi, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc [1]. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này đều là nam giới. Theo nghiên cứu của Nguyễn Đình Phúc, tỉ lệ nam/nữ là 17/1. Yếu tố nguy cơ: qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi thấy thuốc lá và rượu là hai yếu tố nguy cơ chính chiếm tới 83,33%. Vừa hút thuốc vừa uống rượu chiếm tới 56,67%. Theo Weisman thì chỉ có 1% ung thư dây thanh xảy ra ở người không hút thuốc và nguy cơ ung thư ở người vừa hút thuốc vừa uống rượu cao gấp 25 lần so với người không hút thuốc và uống rượu [5]. Lý do vào viện và triệu chứng cơ năng: tất cả BN có triệu chứng duy nhất là khàn tiếng và đây cũng là lý do BN đi khám bệnh. Theo tác giả Nguyễn Đình Phúc thì khàn tiếng bao giờ cũng là dấu hiệu sớm và duy nhất trong ung thư dây thanh giai đoạn sớm [1]. Hình thái tổn thương: phần lớn các trường hợp khi nội soi thanh quản thấy tổn thương dạng u sùi (83,33%). Ngoài ra chúng tôi còn gặp một số hình thái tổn thương khác như: bạch sản (1 BN), thâm nhiễm đỏ (2 BN), giả u nang (1 BN) và giả polyp (1 BN). Kết quả này cho thấy cần phải làm mô bệnh học với tất cả các u lành tính dây thanh để tránh bỏ sót tổn thương ác tính. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật 2.1. Loại phẫu thuật Chúng tôi sử dụng hướng dẫn phân loại phẫu thuật ung thư dây thanh theo Hội thanh quản Châu Âu [4]. Dựa vào kết quả nội soi thanh quản và mức độ xâm lấn của u trên CTVT thanh quản có mở cửa sổ phần mềm để lựa chọn loại phẫu thuật. Có 25/30 trường hợp được phẫu thuật type IV, đây là những BN có u xâm lấn qua dây chằng thanh âm vào cơ dây thanh. Tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ dây thanh lấy hết cơ dây thanh đến khoang cạnh thanh môn. Có 5 trường hợp phẫu thuật type III đây là những trường hợp khối u mới xâm lấn lớp biểu mô và chưa vượt quá dây chăng thanh âm. Tiến hành phẫu thuật cắt hết dây chằng thanh âm đến cơ dây thanh. Nếu đánh giá đúng mức độ xâm lấn và chỉ định type phẫu thuật thích hợp thì sẽ giúp bảo tồn tối đa chức năng thanh quản đồng thời tránh bỏ sót tổn thương u tại chỗ. 2.2.Thời gian phẫu thuật Trước đây khi chưa áp dụng mổ Laser thì phẫu thuật được thực hiện theo phương pháp mở sụn giáp để cắt dây thanh. Thời gian mổ của phương pháp này tối thiểu là 60 phút. Từ khi áp dụng mổ cắt dây thanh nội soi bằng Laser thì thời gian mổ trung bình là 34,5 phút, nhanh nhất là 20 phút và lâu nhất là 50 phút. Thời gian mổ ngắn sẽ giúp bệnh nhân hồi tỉnh nhanh, giảm các biến chứng và chi phí. 40 Số 69 (Tháng 12/2012)Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 2.3. Biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi không gặp trường hợp nào bị biến chứng chảy máu, tràn khí và rối loạn nuốt sau mổ. Có 5 BN khó thở do phù nề vùng diện cắt làm hẹp khe thanh môn phải tiến hành mở khí quản. Những trường hợp này sau 3 ngày kiểm tra lại thấy thanh môn thông thoáng đã tiến hành rút canule thành công. Trước đây khi chưa cắt dây thanh nội soi bằng Laser thì phần lớn các trường hợp trước khi mở sụn giáp để cắt dây thanh thì phải mở khí quản; điều này dẫn đến nguy cơ các biến chứng như chảy máu, tràn khí, khó thở và phải chăm sóc canule hằng ngày. Với phẫu thuật nội soi cắt dây thanh bằng Laser sẽ giúp phần lớn BN không phải mở khí quản trong mổ. 2.4. Đánh giá chức năng phát âm sau mổ Phần lớn các trường hợp (86,67%) sau mổ 3 tháng BN có thể phát âm mà người nghe có thể hiểu được nội dung. Điều này giúp BN có khả năng giao tiếp hòa nhập với xã hội, từ đó người bệnh ít có tâm lý mặc cảm bệnh tật. VHI là bộ câu hỏi đánh giá mức độ ảnh hưởng của phẫu thuật đến khả năng phát âm, cảm xúc và tâm lý của BN. Phần lớn các BN sau mổ có mức ảnh hưởng từ nhẹ đến vừa (VHI < 60), không BN nào bị ảnh hưởng nặng (VHI > 60). Như vậy phẫu thuật cắt dây thanh nội soi bằng Gold Laser giúp bảo tồn tối đa chức năng thanh quản, đặc biệt là chức năng phát âm. 2.5 Kết quả mô bệnh học lát cắt rìa Ngay trong mổ, sau khi cắt bỏ dây thanh cùng khối u, chúng tôi tiến hành cắt lại các mảnh tổ chức vùng rìa ở 3 vị trí: phía trước, sau và mặt ngoài diện cắt để làm mô bệnh học. Kết quả lát rìa cho phép đánh giá khả năng lấy hết tổn thương ung thư ở mức độ vi thể và đây cũng là để tiên lượng nguy cơ tái phát u tại chỗ. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ gặp 1 BN có kết quả dương tính ở phía mép trước của diện cắt. Trường hợp này được điều trị bổ sung bằng tia xạ. Các trường hợp còn lại có đều kết quả mô học vùng rìa âm tính. Điều này cho thấy khả năng lấy hết tổn thương ung thư của dao mổ Gold Laser là rất cao. 2.6. Tái phát u tại chỗ và tỉ lệ sống sau 3 năm Sau thời gian theo dõi trung bình 3 năm chúng tôi thấy tất cả BN đều còn sống, không có trường hợp nào tái phát u tại chỗ. Nghiên cứu của Gallo [2] theo dõi 156 BN cắt dây thanh bằng Laser CO2 sau 3 năm tỉ lệ tái phát tại chỗ của Tis, T1a và T1b lần lượt là 100%, 94% và 91%. Tỉ lệ sống sau 3 năm cũng của nghiên cứu này lần lượt là Tis: 83,2% (16,8% còn lại chết do nguyên nhân khác không do u), T1a: 96,5% và T1b: 95,4%. Như vậy nếu chỉ định đúng thì phẫu thuật cắt dây thanh cho kết quả kiểm soát u và tỉ lệ sống là rất cao. V. KẾT LUẬN - Đặc điểm lâm sàng và nội soi của ung thư dây thanh: Bệnh chủ yếu gặp ở nam giới, lứa tuổi trung niên. Khàn tiếng là triệu chứng xuất hiện sớm và duy nhất ở giai đoạn sớm. Hình ảnh tổn thương qua nội soi chủ yếu là dạng u sùi trên dây thanh. Nội soi và CLVT là những phương tiện giúp đánh giá chính xác tổn thương để từ đó đưa ra chỉ định phương pháp điều trị thích hợp. - Kết quả phẫu thuật cắt dây thanh bằng dao mổ Gold Laser: Khả năng lấy u cao ở mức vi thể với tỉ lệ lát cắt rìa âm tính là 96,67%. Giúp bảo tồn tối đa chức năng sinh lý của thanh quản. Người bệnh có thể giao tiếp hòa nhập với xã hội gần như bình thường (86,67%). Rút ngắn thời gian mổ, tránh phải mở khí quản cho phần lớn các trường hợp. Tỉ lệ sống sau 3 năm là 100% và không có trường hợp nào tái phát tại chỗ. 41Số 69 (Tháng 12/2012) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học 1. Nguyễn Đình Phúc (2010). “Yếu tố nguy cơ và dấu hiệu khàn tiếng trong ung thư thanh quản giai đoạn sớm T1”. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam. Vol 55 (1), 29-34. 2. Gallo. A et al (2002).“CO2 Laser Cordectomy for Early-Stage Glottic Carcinoma: A Long-Term Follow-up of 156 Cases” Laryngoscope, Vol 54, 45- 49. 3. Jacobson B.H. et al (1997).“The Voice Handicap index (VHi): Development and validation”. American Journal of Speech-Language Pathology, Vol 6, 66-70. 4. Remade M et al (2000). “ Endoscopic Laser cordectomy. A proposal for a classification by the Working Committee, European Laryngological Society”. Eur Arch Otorhinolaryngol, Vol 257, 227-231. 5 .Weisman R.A et al (2003).“Neoplams of the larynx and laryngopharynx”. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Sugery, Chapter 54, 1270-1313. TÀI LIỆU THaM KHẢO SUMMaRY Objective: to study clinical, endoscopic feature of laryngeal carcinoma and results of cordectomy. Patients & methods: Descriptive study of 30 patients suffering of vocal cord cancer underwent cordectomy by Gold Laser. Results: mean age was 56.4. Risk factors were alcohol and smoking. Hoarseness was the unique symtom. Endoscopy reveals exophytic lesions of the vocal cord in 83.3%. Type iii cordectomy was conducted in 5 patients and type iV in 25 patients, respectively. Mean operation time was 34.5 minutes. Postoperatively, 86.6% of the patients had understandable voice, 96.7% had clear margin at the first resection. No cases of recurrent tumor and 100% survived after 3 years. Conclusions: Cordectomy by Gold Laser is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment of laryngeal carcinoma. Keyword: laryngeal carcinoma, cordectomy.