Kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 47 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U TUYẾN THƯỢNG THẬN LÀNH TÍNH QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC Vũ Văn Hà*, Lê Huy Bình*, Nguyễn Ngọc Sơn*, Hoàng Long* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tình qua nội soi sau phúc mạc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu 42 bệnh nhân được phẫu thuật cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nôi soi sau phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2012 đến 7/2014. Kết quả: Tuổi trung bình: 46,9 (19-77), tỉ lệ nữ/nam là 3,2/1. Chụp CLVT phát hiện 42/42 trường hợp có u (100%). Kích thước u trung bình 28,0 ± 11,4mm. 16 trường hợp u bên phải (38,1%), 26 trường hợp u bên trái (61,9%). Cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận trong 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm 16,7%. Thời gian mổ trung bình 95,4 phút (60-150). Lượng máu mất trung bình là 90,7 ± 14,5ml (50-500ml). Thời gian nằm viện trung bình 3,5 ngày. Khám lại 32 bệnh nhân có 2 trường hợp còn tăng huyết áp sau mổ. Các chỉ số cận lâm sàng trở về bình thường trong 100% trường hợp. Kết luận: Cắt u tuyến thượng thận lành tính qua nội soi sau phúc mạc là phẫu thuật an toàn, ít xâm lấn và có hiệu quả điều trị cao. Từ khóa: cắt u tuyến thượng thận. ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC RETROPERITONEAL ADRENALECTOMY Vu Van Ha, Le Huy Binh, Nguyen Ngoc Son, Hoang Long * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 47 - 51 Objectives: To evaluate the results of laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors. Materials and Methods: Retrospective and prospective longitudinal study of 42 patients treated for benign adrenal tumors by laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy at Viet Duc Hospital between 1/2012 and 7/2014. Results: Average age: 46.9 (19-77), with the ratio of females to males: 3.2/1. CT scanner detected 42/42 cases (100%). The average tumor size is 28.0 ± 11.4mm. 16 right-side tumor cases (38.1%), 26 left-side tumor cases (61.9%). Total adrenalectomy is 83.3%, partial adrenalectomy is 16.7%. The average operated timing 95.4 minutes (60-150). The average blood lost during operation approximately 90.7 ± 14.5ml (50-500ml). The average treatment time after operation is around 3.5 days. Re-examine 32 patients, 2 of them had high blood pressure after operation. 100% patients had normal paraclinical indexes in re-examination. Conclusion: Laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy for benign adrenal tumors is minimally invasive, safe and highly effective. Key words: laparoscopic retroperitoneal adrenalectomy. * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS. Hoàng Long ĐT: 0912390514 Email: : hoanglong70@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 48 ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết có vai trò quan trọng đối với hoạt động sống của cơ thể, hormon của tuyến tham gia các quá trình chuyển hóa phức tạp. Sự tăng tiết các nội tiết tố do u tuyến thượng thận gây nên nhiều hội chứng bệnh lý khó có thể điều trị triệt để bằng Nội khoa(Error! Reference source not found.). Khi đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất có hiệu quả. Năm 1889, phẫu thuật cắt bỏ u TTT được thực hiện thành công lần đầu tiên bởi Knowsley - Thorto(Error! Reference source not found.). Năm 1992, phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi ổ bụng được báo cáo lần đầu tiên bởi Gagner đã có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở kinh điển(Error! Reference source not found.). Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u TTT qua nội soi ổ bụng được thực hiện bắt đầu từ năm 1998 bởi Trần Bình Giang(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Năm 2004, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành công trường hợp đầu tiên cắt u TTT qua nội soi sau phúc mạc(Error! Reference source not found.). Do vị trí giải phẫu nằm sau phúc mạc nên có nhiều đường tiếp cận đã được mô tả trong phẫu thuật cắt u TTT(Error! Reference source not found.). Phẫu thuật viên cần lựa chọn phương án mổ trong từng trường hợp cụ thể để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả cao. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận lành tính. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Các bệnh nhân (BN) được chẩn đoán u TTT và được phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 7/1014 tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt - Đức. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc kết hợp hồi cứu và tiến cứu. Ghi nhận các thông số: Tuổi, giới, bên bị u, kích thước u, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong và sau mổ, thời gian hậu phẫu, kết quả giải phẫu bệnh và khám lại sau mổ. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân nằm nghiêng 90o về bên đối diện với bên cần phẫu thuật, phẫu thuật viên và phụ mổ đứng đối diện với vùng lưng BN. Đặt 3 trocar lần lượt trên 3 đường nách giữa, nách trước và nách sau. Tạo khoang sau phúc mạc bằng bơm bóng. Phẫu tích hạ thận, bộc lộ cực trên thận và u TTT. Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) và tĩnh mạch chủ dưới (TMCD) với u bên phải và tĩnh mạch thận với u bên trái. Cặp clip TMTTC, sau đó tiến hành cắt bỏ toàn bộ TTT hoặc phần TTT có u. Bệnh phẩm được lấy qua lỗ trocar và đặt 1 dẫn lưu vùng mổ sau phúc mạc. KẾT QUẢ Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 7 năm 2014, có 42 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt u tuyến thượng thận được thực hiện tại Khoa Tiết niệu, BV Việt Đức. Tuổi trung bình: 46,9 ± 12,9 tuổi (19-77). Tỉ lệ nữ/nam là 3,2/1. Có 33/42 BN (78,6%) được chẩn đoán lâm sàng là hội chứng Conn với biểu hiện tăng huyết áp, hạ Kali máu. 9/22 BN còn lại được phát hiện ngẫu nhiên không có triệu chứng. Bảng 1. Đặc điểm tuổi và giới. Tuổi Giới Tổng số Tỉ lệ Nam Nữ ≤20 1 0 1 2,4% 21-30 1 2 3 7,1% 31-40 2 8 10 23,8% 41-50 2 9 11 26,2% >50 4 13 17 40,5% Tổng số 10 32 42 100% Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phát hiện đúng 42/42 trường hợp có u TTT đạt tỷ lệ 100% với 16 u bên phải, chiếm 38,1%; 26 u bên trái, chiếm 61,9%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 49 Kích thước u trung bình trên chụp CLVT là 28,0 ± 11,4mm (từ 15mm - 60mm). Cắt u và toàn bộ TTT chiếm tỷ lệ 83,3%, cắt chọn lọc u chiếm tỷ lệ 16,7%. Thời gian mổ trung bình là 95,4 ± 24,1 phút (60 - 150 phút). Lượng máu mất trong mổ trung bình là 90,7 ± 14,5 ml (50-500ml). Bảng 2. Tai biến trong mổ (n=42) Tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ % Chảy máu Phát hiện trong mổ 2 4,8% Phát hiện sau mổ 0 0 Tràn khí dưới da 2 4,8% Tổng số 4 9,6% Gặp 2 BN có chảy máu trong mổ (4,8%) đều từ diện cắt TTT phải được xử trí cầm máu qua nội soi. Tràn khí dưới da 2 BN (4,8%). 4 BN rối loạn huyết động trong mổ đều là hội chứng Conn. Không BN nào có rối loạn huyết động sau mổ. Không gặp biến chứng khác và không phải truyền máu trong và sau mổ. Không BN nào phải chuyển mổ mở. Bảng 3. Liên quan giữa diễn biến trong mổ với kích thước u Yếu tố liên quan Kích thước u P ≤ 40mm > 40mm Thời gian mổ 87,6 ± 17,3 134,3 ± 12,7 <0,001 Rối loạn huyết động trong mổ 0 2 >0,05 Tai biến 1 3 >0,05 Lượng máu mất trong mổ 69,1 ± 17,1 198,6 ± 206,1 0,14 Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 2,47 ± 0,87 ngày (từ 1 - 4 ngày). Thời gian điều trị sau phẫu thuật trung bình là 3,5 ngày (từ 3 - 7 ngày). Kết quả Giải phẫu bệnh thu được 33/42 BN (78,6%) là hội chứng Conn do u vỏ thượng thận và 9/22 BN là u vỏ thượng thận lành tính không bài tiết chiếm tỷ lệ 21,4%. Có 32 BN đến kiểm tra lại sau mổ chiếm tỉ lệ 76,2%. Trong đó có 2 BN còn tăng huyết áp sau mổ (160/90mmHg). Các chỉ số cận lâm sàng trở về bình thường trong 100% BN. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các BN chủ yếu thuộc nhóm tuổi từ 30 đến 50 chiếm 50%, nhóm trên 50 tuổi đứng thứ 2 chiếm 40,5%. Số lượng BN nữ gặp nhiều hơn nam với tỉ lệ là 3,2/1. Các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự, theo Ngô Xuân Thái gặp tỉ lệ nữ/nam là 71/33(Error! Reference source not found.), Nguyễn Đức Tiến gặp BN chủ yếu ở lứa tuổi từ 21-40 với tỉ lệ nữ/nam là 66/29(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu của Gockel và cộng sự tiến hành trên 245 BN được cắt u TTT nội soi, tỉ lệ nữ/nam là 160/85 và hay gặp ở độ tuổi 30-40 tuổi(Error! Reference source not found.). Chụp CLVT có thể quan sát rõ ràng hầu hết tuyến thượng thận bình thường cũng như bệnh lý. Các nghiên cứu gần đây cho thấy CLVT có độ nhạy cao trong chẩn đoán u TTT như nghiên cứu của Marois (100%)(Error! Reference source not found.), của Nguyễn Duy Huề là 96,4%)(Error! Reference source not found.), tương tự nghiên cứu này. Đây cũng là phương pháp thăm khám tin cậy để phát hiện các dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn của u TTT. Vì vậy, chụp CLVT hiện là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán u TTT. Đặc biệt, các trường hợp u phát hiện ngẫu nhiên qua siêu âm hay đi khám sức khỏe định kỳ không có dấu hiệu đặc trưng, đôi khi có dấu hiệu mỏi lưng và hội chứng sau phúc mạc. Để chẩn đoán được u TTT phát hiện ngẫu nhiên chỉ có thể dựa vào chẩn đoán hình ảnh. Do đặc điểm giải phẫu TTT bên phải nằm sâu ở sau dưới gan liên quan đến TMCD nên phẫu thuật bên phải thường lâu hơn và dễ có tai biến hơn bên trái do TMTTC bên phải rất ngắn đổ trực tiếp vào TMCD. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ u bên phải/trái là 16/26, kích thước trung bình của u là 28,0 ± 11,4mm và dao động từ 15 - 60mm. Việc cắt toàn bộ u và tuyến thượng thận hay chỉ cắt chọn lọc u hiện còn chưa thống nhất. Một vài nghiên cứu cho thấy việc cắt chọn lọc phần tuyến có u cho kết quả tốt(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 50 Tuy nhiên, khi so sánh kết quả giữa việc cắt toàn bộ tuyến và cắt chọn lọc phần tuyến có u, Ishidoya nhận thấy mặc dù cần ít trocar hơn và có thời gian mổ ngắn hơn, nhưng có 2/29 BN trong nhóm cắt chọn lọc còn biểu hiện cường Aldosteron, gợi ý diện cắt còn tế bào u(Error! Reference source not found.). Vì vậy, điều quan trọng khi cắt chọn lọc u là xác định ranh giới vùng sẽ cắt. Chúng tôi chỉ định cắt chọn lọc TTT cho những u có kích thước nhỏ dưới 30mm, u đơn độc khu trú rõ hay vị trí u ở vùng ngoại vi tuyến. Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng cắt chọn lọc u là 7/42 trường hợp chiếm 16,7% và tất cả các u TTT này đều có kích thước nhỏ hơn 25mm. Thời gian mổ trung bình trong nhóm nghiên cứu là 95,4 phút (n = 42) và dao động từ 60 - 150 phút, tương đương và ngắn hơn so với kết quả nội soi trong và sau phúc mạc của một số tác giả khác như Gagner là 123 phút (n =118)(Error! Reference source not found.), Dudley là 120 phút(1), Gockel là 99,5 phút (n = 267)(Error! Reference source not found.), Emeriau là 112 phút(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang là 80 phút (n = 100)(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái là 111 phút (n = 104)(Error! Reference source not found.). Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Những trường hợp đầu tiên do bước đầu triển khai kỹ thuật nội soi sau phúc mạc nên thời gian mổ lâu hơn các trường hợp về sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về liên quan giữa thời gian mổ với kích thước của u. Với u > 40mm thời gian mổ là 134 phút, u ≤ 40mm thời gian mổ là 87,6 phút với p < 0,001. Những khối u có kích thước > 40mm thời gian mổ lâu hơn do tăng sinh mạch máu, xâm lấn, chèn ép xung quanh, làm hẹp trường mổ gây khó khăn khi di động, phẫu tích giải phóng u, đặc biệt khi kiểm soát TMTTC bên phải. Nghiên cứu của Gockel cho thấy thời gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 90 phút, của nhóm u > 50mm là 125 phút với p = 0,004(Error! Reference source not found.). Theo Nguyễn Đức Tiến, thời gian mổ nhóm có u ≤ 50mm là 75 phút, của nhóm có u > 50mm là 96 phút với p = 0,03(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ tai biến chung là 9,6% bao gồm chảy máu trong mổ từ diện bóc tách (4,8%), đây là hai trường hợp có u > 40mm và tràn khí dưới da (4,8%). Số lượng máu mất trong mổ phụ thuộc nhiều yếu tố như bản chất, kích thước, vị trí u và kinh nghiện phẫu thuật viên. Lượng máu mất nhiều gặp trong trường hợp có tai biến chảy máu trong mổ (từ 250 - 500 ml) và với u lớn. Những trường hợp phát hiện chảy máu trong mổ chúng tôi đều xử lý cầm máu kịp thời, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở để cầm máu và không cần truyền máu trong và sau mổ.Chúng tôi không gặp tổn thương tạng hay mạch máu lớn. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Gagner là 12%(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái là 1,9%(Error! Reference source not found.). Hầu như tất cả các u TTT bài tiết trong mổ đều tăng huyết áp khi phẫu tích. Cơn cao huyết áp có thể xảy ra khi sờ nắn vào u được rất nhiều tác giả quan tâm tới vì nếu sự phóng thích catecholamine không được kiểm soát tốt thì tính mạng bệnh nhân sẽ nguy hiểm. Nghiên cứu của chúng tôi có 4/42 trường hợp huyết áp tăng trên 200/100mmHg trong mổ, cơn cao nhất là 240/120mmHg gặp khi phẫu tích u. Tất cả đều được kiểm soát bằng thuốc và đều gặp ở bệnh nhân chẩn đoán là hội chứng Conn. Số ngày nằm viện trung bình là 3,5 ngày không khác biệt nhiều so với phẫu thuật nội soi qua phúc mạc cắt u TTT như kết quả của một số tác giả khác: Gagner là 4,5 ngày(Error! Reference source not found.), Emeriau là 3 ngày(Error! Reference source not found.), Trần Bình Giang là 4,4 ngày(Error! Reference source not found.), Ngô Xuân Thái là 4,8 ngày(Error! Reference source not found.). Do diễn biến trong và sau mổ thuận lợi nên thời gian nằm viện ngắn. Đây là ưu thế đặc thù của phẫu thuật nội soi, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị. Tỉ lệ bệnh nhân đến kiểm tra lại sau mổ đạt 76,2% với thời gian theo rõi ngắn nhất là 3 tháng và dài nhất là 24 tháng. Trong số các BN đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 51 khám lại, có 2 BN còn tăng huyết áp sau mổ, các trường hợp khác lâm sàng đều bình thường. Các xét nghiệm sinh hóa của tất cả các BN khám lại đều trong giới hạn bình thường đã cho thấy tính an toàn và triệt để của phương pháp phẫu thuật này trong điều trị u tuyến thượng thận. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt u TTT đã thể hiện nhiều ưu điểm so với mổ mở, ngày nay đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Đường nội soi sau phúc mạc là đường tiếp cận an toàn, ít xâm lấn hơn so với nội soi qua phúc mạc và mổ mở, thời gian nằm viện ngắn và đem lại hiệu quả điều trị tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dudley NE and Harrison BJ (1999). Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 86(5). 656 - 660. 2. Đặng Văn Chung (1971). U tuyến thượng thận, Bệnh học nội khoa. tr.37-45. 3. Emeriau D, et al. (2005). Morbidity of unilateral and bilateral laparoscopic adrenalectomy according to the indication. Report of a series of 100 consecutive cases. Prog Urol, 15(4). 626 - 31. 4. Gagner M, Lacroix A, and Bolte E (1992). Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma. N Engl J Med, 327(14). 1033. 5. Gockel I, et al. (2005). Endoscopic adrenalectomy: an analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study. Surg Endosc, 19(4). 569 - 573. 6. Ishidoya S, et al. (2005). Laparoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urol, 174(1). 40 - 43. 7. Jeschke K, et al. (2003). Laparoscopic partial adrenalectomy in patients with aldosterone-producing adenomas: indications, technique, and results. Urology, 61(1). 69 - 72. 8. Marois C, et al. (1995). Ipsilateral adrenalectomy in the surgical treatment of renal carcinoma. Prog Urol, 5(6). 961 - 964. 9. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Thanh Mai, Trần Thanh Phong (2005). Nhân một trường hợp cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc vùng hông lưng. Y học Việt Nam, 313. 198 - 204. 10. Ngô Xuân Thái, Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bướu tuyến thượng thận, Luận án Tiến sĩ Y học. 2010, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 11. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006). Phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận. Y học Việt Nam, Số đặc biệt chuyên đề phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, 326 - 331. 12. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đức Minh, Nguyễn Đức Tiến (2004). Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thượng thận nhân 102 bệnh nhân. Y học thực hành, 590 - 594. 13. Trần Bình Giang, Hoàng Long, Lê Ngọc Từ (2000). Cắt u tuyến thượng thận qua nội soi nhân 2 trường hợp. Ngoại khoa số đặc biệt - chuyên đề nội soi, tr.16 - 18. 14. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2004). 100 trường hợp cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức. Y học thực hành, 491. 246 - 249. 15. Welbourn RB (1990). The history of endocrine surgery. New York: Praeger. p.147-210. 16. Zacharias M, et al., Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy (2006). Outline of the preoperative management, surgical approach and outcome. Eur Urol, 49(3). 448 - 59. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015