Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 232 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đông* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là phương pháp điều trị cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt cho bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh động mạch vành. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp. Phương pháp nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bệnh 3 nhánh động mạch vành được điều trị phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ vành có động mạch ngực trong tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 5 năm từ 2005-2010. Kết quả: 72 bệnh nhân hẹp nhiều nhánh động mạch vành đã được phẫu thuật tại bệnh viện Thống Nhất. Số miệng nối xa trung bình mỗi bệnh nhân là 3,12. 1 trường hợp tử vong do biến chứng suy đa tạng sau mổ. Không trường hợp nào viêm trung thất hoặc nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi từ 2 tháng – 5 năm, không trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim. Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, cho kết quả sớm và lâu dài tốt. Từ khóa: Bệnh mạch vành đa nhánh, cầu nối động mạch chủ vành. ABSTRACT CABG IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS Do Kim Que, Chung Giang Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 232 - 236 Background: CABG surgery for patients who had multivessels disease based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving PCI or medical treatment. This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary bypass in patients with multi-vessels diseases. We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique and long-term results. Methods: This is a prospective clinical trial including 72 patients with multi-vessels diseases underwent total coronary revascularization using CABG at the Thong Nhat hospital from 2005-2010. Results: 72 patients with multi vessels disease underwent CABG the average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.12 respectively. No superficial nor deep sternal infection was observed in this group. 1 patient died by multi-organs falure. No AMI appeared during months – 5 years follow-up. Conclusions: Total coronary revascularization by CABG in patients with multi-vessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term and long-term results. Key words: Coronary revascularization, cabg. * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS. Đỗ Kim Quế, ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 233 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cầu nối động mạch vành là một phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân bị bênh đa nhánh động mạch vành. Mặc dù gần đây can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ nhưng những nghiên cứu dài hạn cho thấy ưu thế của phẫu thuật trong tiên lượng và kết quả lâu dài. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành có dùng động mạch ngực trong cho tỷ lệ sống cao hơn, ít có các biến chứng liên quan đến tim hơn so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành không sử dụng động mạch ngực trong. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch vành có dùng động mạch ngực trong nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết quả sớm và lâu dài của phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu. Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ đi kèm, các số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến và tử vong sau mổ được phân tích bằng phần mềm SPSS. Các biến chứng sau mổ được theo dõi bao gồm: nhồi máu cơ tim (có ít nhất hai trong số các triệu chứng đau ngực, thay đổi trên điện tim, troponin Ic ≥ 12 ng/mL, rối loạn vận động vùng mới xuất hiện trên siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch trên 48 giờ); các rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy trên 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu chứng rối loạn tâm - thần kinh kéo dài trên 48 giờ hay được chẩn đoán bằng CT Scan hay MRI), chảy máu phải mổ lại. Bệnh nhân được tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ hoặc khi có diễn biến bất thường, được ghi nhận triệu chứng cơ năng, siêu âm tim, các thuốc đang sử dụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Toàn bộ các bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có chỉ định phẫu thuật bắc cầu mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất từ năm 2005 - 2010. Mô tả kỹ thuật Tái tưới máu toàn bộ được định nghĩa là tất cả các nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) đều được ghép ít nhất một miệng nối xa sau chỗ hẹp. Chúng tôi sử dụng 1 động mạch ngực trong và động mạch quay hoặc tĩnh mạch hiển cho tất cả các trường hợp. Các động mạch ngực trong được phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt được độ dài lớn nhất và hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng xương ức và viêm trung thất. Động mạch ngực trong trái được giữ nguyên không cắt rời khỏi động mạch dưới đòn trái, được làm miệng nối xa với nhánh xuống trước trái theo kiểu tận – bên. Động mạch quay hoặc tĩnh mạch hiển trong cắt rời được khâu nối tận bên hoặc liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh trung gian, các nhánh bờ tù, động mạch vành phải . Chúng tôi sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt trung bình, liệt tim máu ấm thuận chiều ngắt quãng. Xương ức được khâu cố định như thường lệ, ngoài ra còn được khâu tăng cường bằng hai sợi chỉ thép theo chiều dọc một cách hệ thống cho tất cả các bệnh nhân. Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân được tái khám định kỳ mỗi tháng sau mổ trong ba tháng đầu, sau đó mỗi ba tháng trong năm đầu. Các yếu tố ghi nhận khi tái khám: Tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị nội khoa, các lần nhập viện cấp cứu và các biến chứng có liên quan đến cuộc mổ. Bệnh nhân được khuyến khích chụp mạch vành hoặc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 234 chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối trong khoảng thời gian 3 đến 6 tháng sau mổ. KẾT QUẢ Trong 5 năm từ 2005 - 2010, 72 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch ngực trong. Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tổng số: 72 Tuổi trung bình: 65.7 ± 8.5 Nam: 55 Tiểu đường: 38 Cao huyết áp: 58 Hút thuốc lá: 50 Rối loạn chuyển hóa lipid: 65 Tiền căn nhồi máu cơ tim: 28 Tiền căn can thiệp mạch vành qua da: 4 Tiền căn tai biến mạch máu não: 2 Bệnh mạch máu ngoại vi: 15 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: 12 Suy thận mãn: 4 Hẹp thân chung: 19 Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp trung bình: 3,6 Suy chức năng thất trái: 14 Đau thắt ngực ổn định: 28 Đau thắt ngực không ổn định: 42 Dùng clopidogrel trước mổ: 26 Dùng aspirin trước mổ: 24 Dùng enoxoparin trước mổ: 8 Bảng 1: Số liệu trong mổ (1) Có THNCT (n=4) KhôngTHNCT (n=13) Thời gian mổ 201 ± 21 ph 317 ± 24 ph Thời gian chạy THNCT 101 ± 8 ph Thời gian kẹp ĐMC 76 ± 12 ph Máu mất trong mổ 700 ± 210 ml Bảng 2: Số liệu trong mổ (2) ĐMNT T ĐM quay TM hiển Tổng số miệng nối xa 72 12 127 Nhánh xuống trước trái 72 Nhánh chéo 2 12 Nhánh bờ tù hoặc nhánh mũ 10 45 ĐM vành P, nhánh P kéo dài hoặc nhánh xuống sau 70 Trung bình mỗi bệnh nhân được ghép 3,12 cầu nối. Bảng 3: Tử vong và biến chứng Tỷ lệ tử vong 1 Tỷ lệ biến chứng Nhồi máu cơ tim Co thắt cầu nối ĐM quay Suy tim Rung nhĩ Tràn máu MP Viêm phổi 1 1 4 3 3 2 BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành đã chứng minh hiệu quả kể từ các trường hợp phẫu thuật bắc cầu đầu tiên trên thế giới cách nay trên 40 năm qua các nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỉ. Các cải tiến kỹ thuật đều nhằm đến mục đích cuối cùng và quan trọng nhất là giúp kéo dài càng lâu càng tốt thời gian sống không có triệu chứng, không có các biến cố về mạch vành và không cần phải can thiệp mạch vành lại. Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực trong trái vào nhánh xuống trước trái, và sau đó là các cố gắng sử dụng thêm các loại cầu nối động mạch khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối bằng tĩnh mạch hiển đã làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống còn của bệnh nhân bắc cầu mạch vành. Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, hầu như không bao giờ có tổn thương xơ vữa, rất ít co thắt trong và sau mổ, động mạch ngực trong là vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt rất cao qua theo dõi lâu dài sau mổ. Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phát triển khá nhanh trong thời gian gần đây ở nước ta. Trong nghiên cứu của chúng tôi 38,9% các bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc vừa qua đợt nhồi máu cơ tim cấp 26/72 (36,1%) bệnh nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 235 đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông (clopidogrel, aspirin, enoxoparin). Phạm Hữu Minh Nhựt(8), tổng kết 143 trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh tỉ lệ bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ là 37,1%. Trừ các trường hợp bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định cần mổ bán cấp, các trường hợp mới nhồi máu cơ tim thường được điều trị nội khoa và mổ trì hoãn trong vòng 2 tuần sau khi troponin Ic giảm xuống dưới 0,3mcg/ml. Có 1 trường hợp tử vong trong nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ tai biến thấp và không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ một trường hợp nhồi máu cơ tim trong mổ. Không trường hợp nào bị nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất trong nhóm nghiên cứu. Các nghiên cứu mới đây cho thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực trong hai bên làm giảm hẳn nguy cơ này. Các nghiên cứu với số lượng lớn các bệnh nhân tiểu đường được phẫu tích trần động mạch ngực trong có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ chỉ khoảng 1,2 đến 2%. Trần Quyết Tiến(10) báo cáo 52 trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch vành tại bệnh viện Chợ rẫy có 4 trường hợp suy thận sau mổ, 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, và 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị tai biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ. Kỹ thuật phẫu tích trần động mạch ngực trong giúp hạn chế tổn thương mô mềm và hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm tỷ lệ viêm xương ức. Nghiên cứu thực nghiệm trên chó của tác giả Takashi Ueda(11) chứng minh rằng việc phẫu tích trần động mạch ngực trong không làm tăng tỉ lệ tắc cầu nối. Để tránh hiện tượng “ăn cắp máu” từ động mạch ngực trong trái ra động mạch cánh tay, trước mổ ta phải chắc chắn rằng đoạn gần của động mạch dưới đòn trái không bị hẹp bằng cách chụp mạch máu hoặc siêu âm kiểm tra động mạch dưới đòn. Ngoài ưu điểm quan trọng nhất là khả năng kéo dài thời gian và mức độ thông suốt của các cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tôi nhận thấy phương pháp còn có một số ưu điểm khác như sau. Động mạch ngực trong có đường kính và độ dày của thành mạch tương đối giống các nhánh mạch vành. Tĩnh mạch hiển và động mạch quay có kích thước và bề dày khác biệt khá nhiều với hệ mạch vành. Chúng tôi cho rằng miệng nối từ động mạch ngực trong vào động mạch liên thất trước dễ thực hiện hơn từ miệng nối từ tĩnh mạch hiển và động mạch quay. Đó cũng có thể là một yếu tố giúp cải thiện chất lượng lâu dài của các miệng nối. KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tưới máu toàn bộ cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành có dùng động mạch ngực trong là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị bênh nhiếu nhánh động mạch vành. Kết quả trước mắt và lâu dài rất khả quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY, Bryan AJ, and Angelini GD., (2001): Clinical and Angiographic Outcome of Different Surgical Strategies of Bilateral Internal Mammary Artery Grafting. Ann Thorac Surg ;72:959–65 2. Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine S, Caussin C, Bourachot ML, Lancelin B, Slama M, and Nottin R, (2007): Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in Triple- Vessel–Disease Patients Angiographic Control. Ann Thorac Surg; 83:2098 –102. 3. Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS, Boccara G, and Deleuze PH (2004):. Routine Use of Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery Grafts in Middle-Aged Diabetic Patients. Ann Thorac Surg ;78:2050 –3 4. Cartier R, Leacche M, and Couture P (2002): Changing Pattern in Beating Heart Operations - Use of Skeletonized Internal Thoracic Artery. Ann Thorac Surg;74:1548 –52. 5. Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T, Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H (2007): Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics. Ann Thorac Surg; 84:32–7 6. Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, and Uretzky G (2004): Bilateral Versus Single Internal Thoracic Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 236 Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets - Comparative Seven-Year Outcome Analysis. Ann Thorac Surg ; 77:2039–45 7. Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, Savina N, and Dei Cas L (2003): Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Technique for Total Arterial Myocardial Revascularization: A Prospective Randomized Study. Ann Thorac Surg;76:778–83. 8. Phạm Hữu Minh Nhựt: (2007): Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bênh nhân tổn thương 3 nhánh mạch vành. Luân văn tốt nghiệp thạc sĩ y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 9. Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, He´bert Y., Cartier R., Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M.. (2004): Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts with Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality and Event-Free Survival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1408-15. 10. Trần Quyết Tiến. (2007): Ghép mạch trong mổ bắc cầu động mạch vành tim. Y học TP Hồ Chí Minh. Chuyên đề Ngoại khoa 2007. 11: 334-40. 11. Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima M, and Yoshioka A (2003): Does Skeletonization Compromise the Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann Thorac Surg; 75:1429 –33 12. Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze PH, Celestin JA, and Bical OM, (1998): Does Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in Diabetic Patients? Ann Thorac Surg; 65:2051–5. 13. Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D, Huang Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Hans G. Borst. T (1999): Grafts with the Right Internal Thoracic Artery to Left Thoracic Artery Versus the Left Internal Thoracic Artery and Radial Artery - Flow Dynamics in the Internal Thoracic Artery Main Stem. J Thorac Cardiovasc Surg ;118:841-848. 14. Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A, Nardella S, and Chiariello L (2006): Benefit of Partial Right-Bilateral Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients at Risk of Sternal Wound Complications. Ann Thorac Surg; 81:139–44