Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt*, Đinh Tấn Tài TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát kết quả sớm của điều trị UTTBG bằng phẫu thuật đồng thời đánh giá một số yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng và xác định tỷ lệ tái phát sau mổ điều trị UTTBG. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/01/2011 đến 31/05/2012 với 112 bệnh nhân UTTBG có chỉ định mổ mở, tỷ lệ nam/nữ là 4,6/1, tuổi gặp nhiều nhất 50 – 59 tuổi, tỷ lệ VGSV.B là 70,54%, có 67,86% bệnh nhân vào viện không có triệu chứng lâm sàng. Bệnh nhân giai đoạn sớm (giai đoạn A theo BCLC) là 41,96%, và bệnh nhân giai đoạn B chiếm tỷ lệ 58,04%. Khối u đơn độc chiếm 83,89%, độ biệt hóa khối u lần lượt là tốt, vừa và kém như sau: 2,68%, 64,26% và 33,03%. Tỷ lệ u nằm ở một HPT 5,4% và tỷ lệ phẫu thuật cắt một HPT chiếm 39,28%. Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung là 17,86% gồm: chảy máu 4,46%, viêm phổi 1,79%, báng bụng 10,71% và suy gan mất bù 0,89%. Không có trường hợp tử vong do phẫu thuật. Kết luận: Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật trong giai đoạn hiện nay đạt kết quả tốt, tai biến và biến chứng có thể kiểm soát được, có thể chủ động kiểm soát được máu vào và ra khỏi gan khi mổ mà vẫn đảm bảo chức năng phần gan chừa lại. Tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong hầu như không đáng kể, và phẫu thuật đã đem lại cơ hội tốt cho sự sống còn của bệnh nhân ung thư tế bào gan. Từ khóa: Ung thư tế bào gan, phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan, tỉ lệ sống thêm không bệnh. ABSTRACT SURGICAL THERAPY FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA Tran Cong Duy Long, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dinh Tan Tai Aim: To evaluate the early results and some risk factors that include to the complications and recurrent rate after hepatectomy for hepatocellular carcinoma Methods: Cross sectional study Result: During the time from 01/01/2011 to 31/05/2012, we have got 112 HCC patients, male/ female: 4.6/1, the most common age at 50 – 59, hepaitis B: 70.54%. there are 67.86% pts without symptons, BCLC A: 41,9; BCLC B: 58.04%. Single nodule: 83.89%. the rate of Good and bad differentiated is 2.68% and 33.03% repectively.The rate of the tumor located at one segment is 54.4%. The common complications are 17.86% included:bleeding: 4.46%, Pneumonitis: 1.79%, Ascite: 10.71% and decompensation hepatic failure: 0.89%. Conclustion: Nowadays hepatectomy for hepatocellular carcinoma get good result. We can manage the complications by intermittent pedicle clamping control bleeding and keep the future liver remnant to be perfused. Surgical therapy for hepatocellular carcinoma give good chance for HCC patients to survival. Keyword: hepatocellular carcinoma, early result surgical therapy for hepatocellular carcinoma. ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự gia tăng xuất độ viêm gan siêu vi, xuất độ ung thư tế bào gan ngày càng tăng ở các nước Đông Nam Á. Đây là loại ung thư chiếm hơn 90% trong các u biểu mô ác tính ở gan(9,2). Việc đánh giá chính xác giai đoạn u, chức năng gan trước mổ giúp lựa chọn phương pháp điều trị ung thư tế bào gan. Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên cho điều trị triệt căn(6,5,8,1). Phẫu thuật cắt gan hiện nay đã hạn chế được mất máu và tai biến khi mổ rất nhiều. Các biến chứng nghiêm trọng như: áp xe do ứ trệ nhu mô gan, rò mật và nhiễm trùng ổ bụng ít hơn, nhưng suy gan, chảy máu sau mổ, biến chứng phổi và tái phát sớm vẫn còn tồn tại. Chúng tôi thự hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ ngày 01/01/2011 đến 31/05/2012. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân được phẫu thuật cắt một phần gan mang u để điều trị UTTBG. Tiêu chí chọn mẫu  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM  Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM  Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đồng Tháp Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long. Điện thoại: 0908237567. E-mail: trancongduylong@yahoo.com - Tiêu chí đưa vào: bệnh nhân được chẩn đoán UTTBG theo hướng dẫn chẩn đoán của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa kỳ (AASLD)(4) năm 2010 và được phẫu thuật điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. - Tiêu chí loại ra: o Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị UTTBG. o Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không phải là UTTBG. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Từ ngày 01/01/2011 đến ngày 31/05/2012, chúng tôi có 112 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và được thực hiện mổ mở cắt gan điều trị UTTBG. Tuổi và giới Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 54 tuổi (thấp nhất 19, cao nhất 75 tuổi). Tuổi gặp nhiều là 50 – 59 tuổi, nhóm tuổi này chiếm 41%. Tỷ lệ nam/ nữ: 4,6 /1. Lý do nhập viện Lý do vào viện Đau bụng Tình cờ phát hiện Tầm soát ở bệnh nhân viêm gan Số trường hợp 36 (32%) 31 (28%) 45 (40%) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 36 (32%) trường hợp khi vào viện có triệu chứng đau bụng. Còn lại là những trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, bao gồm 45 (40%) vào viện vì tầm soát ung thư tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan và 31 (28%) các trường hợp tình cờ phát hiện bệnh. Tình trạng viêm gan siêu vi Tình trạng viêm gan Không viêm gan Viêm gan siêu vi B Viêm gan siêu vi C Viêm gan siêu vi B, C Số trường hợp 10 (8,93%) 79 (70,54 %) 18 (16,07%) 5 (4,46 %) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 10 (8,93%) trường hợp không viêm gan siêu vi còn lại 102 (91,07%) trường hợp có viêm gan. Tỷ lệ viên gan siêu vi B đơn thuần chiếm cao nhất 70,54%. Phân bố nguy cơ gây mê phẫu thuật của bệnh nhân theo hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ (ASA) ASA I II III Số trường hợp 10 (9%) 20 (18%) 82 (73%) AFP Alpha feto Protein < 20 20 – 200 200 ≤ Số trường hợp 51 (45,5%) 29 (25,9%) 32 (28,6%) AFP Trong lô nghiên cứu của chúng tôi chọn các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư tế bào gan nhưng AFP < 20 ng/dl. Tỷ lệ này chiếm 45,5%. Chức năng gan Bệnh nhân trong lô nghiên cứu được chỉ định phẫu thuật có chức năng gan ở giai đoạn Child-Pugh A tốt (Child- Pugh A 5 điểm) chiếm 94,6%, Child-Pugh A xấu (6 điểm) chiếm 4,5%, Child-Pugh B (7 điểm) chiếm 0,9% Toàn bộ bệnh nhân trong lô nghiên cứu đều được đánh giá mức độ dãn tĩnh mạch thực quản trước phẫu thuật. Kết quả cho thấy 98 (87,50%) trường hợp không có dãn tĩnh mạch thực quản và 14 (12,5%) có dãn tĩnh mạch thực quản. Đa số các trường hợp nghiên cứu có số lượng tiểu cầu từ 100.000/mm 3 trở lên chiếm 96,43% (108/112), có 3,57% (4/112) trường hợp số lượng tiểu cầu dưới 100.000/ mm3. Hầu hết các trường hợp nghiên cứu có hàm lượng bilirubin < 2 mg/dl chiếm 98,21% (110/112), chỉ có 2 trường hợp bilirubin trên 2 mg/dl chiếm 1,78%. Đặc điểm khối u Kích thước khối u Kích thước khối< 50 mm 50 – 100100 mm ≤ u mm Số trường hợp 59 (52,7%) 43 (38,4%) 10 (8,9%) Trong 112 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi đa số các trường hợp được phẫu thuật có 59 (52,7%) trường hợp bệnh nhân có kích thước u < 50 mm. Số lượng u Số lượng u đơn độc 2 nhân 3 nhân 4 nhân Số trường hợp 94 (83,9%) 13 (11,6%) 4 (3,6%) 1 (0,9%) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 94 (83,89%) trường hợp có duy nhất 1 u. Còn lại 18 bệnh nhân có nhiều nhân cùng 1 lúc. Đặc tính ranh giới khối u và mô xung quanh: Có 8/112 trường hợp (7,14%) u không có vỏ bao. Trong 112 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có 104 (93%) trường hợp u có vỏ bao. Còn lại 8 (7%) trường hợp u không có vỏ bao. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC(3) Giai đoạn BCLC A B A1 A2 A3 A4 Số trường hợp 37 (33,04%) 4 (3,57%) 1 (0,89%) 5 (4,46%) 65 (58,04%) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 58,04% bệnh nhân ở giai đoạn B. Số bệnh nhân phát hiện ở giai đoạn sớm (giai đoạn A) là 41,96%, trong đó giai đoạn A1 chiếm 33,04%. Kết quả trong cuộc phẫu thuật Loại phẫu thuật cắt gan Loại phẫu thuật cắt gan 1 hạ phân thùy 2 hạ phân thùy 3 hạ phân thùy 4 hạ phân thùy Số trường hợp 44 (39,27%) 43 (38,39%) 13 (11,6%) 12 (10,71%) Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung 145,40 ± 38,31 phút, nhanh nhất là 90 phút, lâu nhất là 300 phút. Số lượng máu mất Lượng máu mất ghi nhận được trung bình 200 ± 156 ml, ít nhất là 50 ml và nhiều nhất là 2000 ml. Truyền máu trong mổ Truyền máu Không truyền 250 – 500 ml > 500 ml Số bệnh nhân 107 (95,54%) 2 (1,97%) 3 (2,68%) Tai biến trong mổ (chảy máu do tổn thương mạch máu lớn) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi gặp 3 (2,68%) trường hợp tai biến thủng mạch máu lớn trong gan lúc mổ. Ngoài ra chưa ghi nhận tai biến nào khác. Khoảng cách từ diện cắt tới bờ khối u Khoảng cách từ bờ diện cắt tới khối u Thủng u Sát u < 1 cm 1 – 2 cm 2 cm < Số trường hợp 3 (2,63%) 14 (12,5%) 9 (8,04%) 69 (61,61%) 17 (15,18%) Đa số diện cắt cách bờ khối u > 1cm, là khoảng cách an toàn về nguyên tắc ung thư, trong nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ này chiếm 76,79%. Kết quả sau phẫu thuật Độ biệt hóa của khối bướu và đặc điểm diện cắt sau phẫu thuật Độ biệt hóa Biệt hóa tốt Biệt hóa vừa Biệt hóa kém Số trường hợp 3 (2,68%) 72 (64,29%) 37 (33,03%) Bờ diện cắt Có tế bào ác tính Không có tế bào ác tính Số trường hợp 4 (4%) 108 (96%) Trong lô nghiên cứu, 108 bệnh nhân (96,43%) có giải phẫu bệnh sau mổ không có tế bào ung thư của mặt cắt gan. Thời gian phục hồi sau mổ Thời gian nằm hồi sức sau mổ 7 – 148 giờ, trung bình 45,56 ± 22,26 giờ. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 1 – 5 ngày, trung bình 3,06 ± 0,88 ngày. Thời gian lưu ống dẫn lưu 2 – 17 ngày, trung bình 6 ± 2,83 ngày. Thời gian tự sinh hoạt trở lại 2 – 5 ngày, trung bình 2,93 ± 0,74 ngày. Mức độ đau sau mổ theo VAS Trong ngày đầu sau mổ, có 75,89% bệnh nhân đau ít, đau vừa 19,64% và đau nhiều 4,46%. Đến ngày thứ 3 sau mổ đa số (88,39%) đau ít, đau vừa giảm còn 9,82% và chỉ còn 2 bệnh nhân (1,79%) đau nhiều. Không có bệnh nhân nào còn đau nhiều vào ngày thứ 5, và chỉ còn 1 trường hợp đau vừa, hầu hết 98,21% bệnh nhân còn đau ít. Thay đổi các chỉ số cận lâm sàng sau mổ Biến số Trước mổ Sau mổ 3 ngày Phép kiểm T SGOT (IU) 49,97 ± 5,54 163,90 ± 28,28 P = 0,000 SGPT (IU) 46,77 ± 7,12 188,56 ± 32,28 P = 0,000 Albumin (g/l) 4,21 ± 0,09 3,22 ± 0,07 P = 0,000 Tiểu cầu/mm3 195,28 ± 13,39 160,29 ± 10,96 P = 0,000 Billirubin (mg/dl) 0,85 ± 0,13 1,58 ± 0,22 P = 0,000 INR 1,22 ± 0,26 1,63 ± 0,49 P = 0,145 Chỉ số men gan trung bình sau mổ tăng gấp 3 lần so với chỉ số men gan trung bình trước mổ, khác biệt có nghĩa thống kê (phép kiểm T, p = 0,000). Chỉ số albumin máu trung bình, và và số lượng trung bình của tiểu cầu sau mổ đều giảm so với trước mổ, thực hiện phép kiểm T cho biết khác biệt này có nghĩa thống kê (p = 0,000). Chỉ số INR thay đổi không có nghĩa thống kê (phép kiểm T, p = 0,145). Trị số trung bình bilirubin sau mổ tăng so với trị số trung bình trước mổ, thực hiện phép kiểm T cho biết khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,000). Biến chứng sau mổ Biến chứng n % Không 95 82,14 Báng bụng kéo dài 12 10,71 Suy gan mất bù 1 0,89 Chảy máu sau mổ 2 1,19 Viêm phổi 2 1,79 Rò mật 0 0,00 Tử vong bệnh viện 0 0,00 Tổng 112 100 - Có 2 trường hợp chảy máu sau mổ phải mổ lại cầm máu không truyền máu. Sau mổ, bệnh nhân ổn định. - Một trường hợp suy gan mất bù, hai trường hợp viêm phổi sau mổ, 12 trường hợp báng bụng kéo dài. Vậy tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,17% (17/112), nhưng cùng với 3 trường hợp tai biến thủng mạch máu trong mổ, thì tỷ lệ tai biến và biến chứng chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 17,86% (20/112), và không có trường hợp nào tử vong. Thời gian nằm viện Trong 112 trường hợp nghiên cứu của chúng tôi có trung vị thời gian nằm viện là 9,02 ngày (ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 35 ngày). Tình hình bệnh nhân sau xuất viện Tỉ lệ bệnh nhân được tái khám và theo dõi tái phát Biểu đồ. Kaplan-Meier, tỷ lệ sống còn toàn bộ hàng tháng qua tái khám. Trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân mất dấu và 89 (79,5%) trường hợp tái khám đúng lịch. Sau 18 tháng theo dõi chúng tôi phát hiện 24 (26,96%) trường hợp có tái phát. Tỷ lệ và thời gian sống thêm không bệnh (DFS) Từ biểu đổ Kaplan-Meier chúng tôi diễn giải được tỷ lệ bệnh nhân sống thêm không tái phát (không bệnh) hàng tháng qua tái khám. Bảng. Tỷ lệ sống thêm không tái phát tại các mốc thời gian Thời gian 3 tháng 6 9 12 18 Tỷ lệ % 88,5 75,4 71,1 64,9 48,7 Trong thời gian nghiên cứu 18 tháng ở 112 trường hợp, chúng tôi ước tính được thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 13,12 tháng (ngắn nhất 11,65 tháng, dài nhất 14,75 tháng). Sau thời gian theo dõi (18 tháng) của chúng tôi có 48,7% bệnh nhân sống thêm không tái phát (sống thêm không bệnh). Bảng. Tỷ lệ tái phát tại các mốc thời gian Thời gian 3 tháng 6 9 12 18 Tỷ lệ % 11,5% 24,6% 28,9% 35,1% 51,3% Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu, chúng tôi phát hiện 24 trường hợp tái phát trong đó có 8 (7,14%) trường hợp đã tử vong do bệnh và 16 trường hợp còn sống vẫn tiếp tục theo dõi điều trị sau tái phát. Tỷ lệ tử vong và thời gian sống còn toàn bộ Biểu đồ. Kaplan-Meier, tỷ lệ sống còn toàn bộ hàng tháng qua tái khám. Từ biểu đổ Kaplan-Meier chúng tôi diễn giải được tỷ lệ bệnh nhân sống còn tại các thời điểm tái khám Bảng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ tại các mốc thời gian Thời gian 3 tháng 6 9 12 18 Tỷ lệ % 95,3 89,8 89,8 85,9 85,9 Bảng. Tỷ lệ tử vong tại các mốc thời gian Thời gian 3 tháng 6 9 12 18 Tỷ lệ (%) 4,7 10,2 10,2 14,1 14,1 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tai biến, biến chứng và tái phát Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng (đau bụng) với tái phát sau mổ Triệu chứng đau bụng Tái phát Không tái phát Tổng cộng Có triệu chứng 12 24 36 Không triệu chứng 12 64 76 Tổng cộng 24 88 112 Dùng kiểm định chi bình phương tính được kết quả p = 0,035 < 0,05, nghĩa là triệu chứng lâm sàng (đau bụng) có liên quan đến tái phát sau mổ. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng (đau bụng) tỷ lệ tái phát chiếm 25% (12/36) cao gấp 1,6 lần so với bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ tái phát chiếm 15,79% (12/76). Mối liên quan giữa mức độ dãn tĩnh mạch thực quản với biến chứng sau mổ Tĩnh mạch thực quản Biến chứng Tổng cộng Không Có Không dãn 84 14 98 Dãn 8 6 14 Tổng cộng 92 20 112 Dùng kiểm định chi bình phương tính được kết quả p = 0,009 < 0,05, nghĩa là mức độ dãn tĩnh mạch thực quản có liên quan đến biến chứng sau mổ. Dãn TM thực quản có tỷ lệ biến chứng 42,86% (6/14) tăng gấp 3 lần so với tỷ lệ không dãn TM thực quản 14,28% (14/98). Mối liên quan giữa độ giãn TM thực quản với lượng máu mất trong khi mổ Tĩnh mạch thực quản dãn Mất máu Tổng cộng = 250 ml Không dãn 70 28 98 Độ 1 10 2 12 Độ 2 2 0 2 Tổng cộng 82 30 112 Dùng kiểm định chi bình phương chúng tôi tính được p = 0,46, nghĩa là mức độ dãn tĩnh mạch thực quản không ảnh hưởng đến lượng máu mất trong mổ. Mối liên quan giữa mức độ giãn TM thực quản với tỉ lệ báng bụng sau mổ Tĩnh mạch thực quản dãn Báng bụng sau mổ Tổng cộngKhông Có Không dãn 94 4 98 Độ 1 10 2 12 Độ 2 1 1 2 Tổng cộng 105 7 112 Áp dụng kiểm định chi bình phương chúng tôi tính được p =0,008 < 0,05, nghĩa là mức độ dãn tĩnh mạch thực quản có liên quan đến tỉ lệ báng bụng sau mổ. Có 4,08% báng bụng sau mổ không dãn TM thực quản, nhưng có tới 16,67% báng bụng dãn TM thực quản độ 1, và 50% báng bụng dãn TM thực quản độ 2. Độ dãn TM thực quản càng lớn thì tỷ lệ báng bụng sau mổ càng nhiều. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child-Pugh với tai biến, biến chứng Điểm Child-Pugh Biến chứng Tổng cộng Không Có 5 87 19 5 6 4 1 6 7 1 0 7 Tổng cộng 92 20 Tổng cộng Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p=0,89, nghĩa là điểm số Child-Pugh không ảnh hưởng đến tỷ lệ tai biến biến chứng. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child-Pugh với lượng máu mất trong khi mổ và báng bụng sau mổ Điểm Child-Pugh Mất máu Tổng cộng < 250 ml ≥ 250 ml 5 77 29 5 6 4 1 6 7 1 0 7 Tổng cộng 82 30 112 Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p =0,77, nghĩa là điểm số mức độ xơ gan theo Child- Pugh không ảnh hưởng đến mức độ mất máu khi mổ. Điểm Child-Pugh Báng bụng sau mổ Tổng cộng Không Có 5 101 5 106 6 4 1 5 7 0 1 1 Tổng cộng 105 7 112 Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p =0,001, nghĩa là điểm số Child-Pugh có ảnh hưởng đến tình trạng báng bụng sau mổ. Điểm số Child-Pugh càng cao thì tỷ lệ báng bụng sau mổ càng nhiều. Có 4,72% báng bụng sau mổ Child-Pugh 5 điểm, nhưng có tới 20% báng bụng với Child-Pugh 6 điểm, trong nghiên cứu chỉ có 1 trường hợp Child-Pugh 7 điểm và trường hợp này cũng có báng bụng sau mổ. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u (kích thước, số lượng, vị trí) với biến chứng và tỉ lệ tái phát sau mổ Kích thước Biến chứng Tổng cộng Không Có < 50 mm 46 13 59 50 – 100 mm 38 5 43 100 mm ≤ 8 2 10 Tổng cộng 92 20 112 Dùng kiểm định chi bình phương tính được kết quả p=0,39, nghĩa là kích thước u không liên quan đến biến chứng sau mổ. Kính thước U Tái phát Tổng cộng Không Có <50 mm 50 9 59 50-100mm 33 10 43 > 100 mm 5 5 10 Tổng cộng 88 24 112 Áp dụng kiểm định chi bình phương, chúng tôi tính được p=0,04 <0,05, nghĩa là kích thước u có liên quan đến tỷ lệ tái phát. Kích thước u càng lớn thì tỷ lệ tái phát càng cao. Có 15,25% bệnh nhân tái phát với kích thước u < 50mm, nhưng có tới 23,25% tái phát với u kích thước 50- 100mm, và 50% tái phát có kích thước u > 100mm. Số lượng u Biến chứng Tổng cộng Không Có 1 u 79 15 94 > 1 u 13 5 18 Tổng cộng 92 20 112 Dùng kiểm định chi bình phương tính được kết quả p=0,23, nghĩa là số lượng u không liên quan đến biến chứng sau mổ. Số lượng u Tái phát Tổng cộng Không Có 1 u 75 19 94 Nhiều u 13 5 18 Tổng cộng 88 24 112 Áp dụng kiểm định chi bình phương chúng tôi tính được p=0,47, nghĩa là số lượng u không có liên quan đến tỉ lệ tái phát. Mối liên quan giữa phân độ nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) với biến chứng sau mổ Số lượng u Biến chứng Tổng cộng Không Có 1 8 2 10 2 68 14 82 3 16 4 20 Tổng cộng 92 20 112 Dùng kiểm định chi bình phương tính được kết quả p=0,94, nghĩa là phân độ nguy cơ phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ không ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật. Mối liên quan giữa đặc tính ranh giới u và mô xung quanh với tỉ lệ tái phái Diện cắt cách U Tái phát Tổng cộng Không Có ≤ 1cm 18 12 30 > 1cm 70 12 82 Tổng cộng 88 24 112 Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p=0,004 < 0,05, nghĩa là diện cắt cách u có liên quan đến tỉ lệ tái phát sau mổ cắt gan. Tỷ lệ u tái phát ở diện cắt cách u < 1cm chiếm 40% (12/30) tăng gấp 2,52 lần so với tỷ lệ tái phát có diện cắt cách u > 1cm chiếm 15,85% (12/82). Vỏ bao Tái phát Tổng cộng Không Có Không 4 4 8 Có 84 20 104 Tổng cộng 88 24 112 Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p=0,04 <0,05, nghĩa là đặc tính không có hay có vỏ bao u có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Tỷ lệ tái phát ở khối u không có vỏ bao chiếm 50% (4/8) tăng gấp 2,52 lần so với tỷ lệ tái phát ở u có vỏ bao chiếm 19,23% (20/104). Mối liên quan giữa giai đoạn u theo BCLC với tỷ lệ tái phát Giai đoạn BCLC Tái phát Tổng cộng Không Có Sớm (A) 42 5 47 Muộn (B) 46 19 65 Tổng cộng 88 24 112 Áp dụng phép kiểm chi bình phương, chúng tôi tính được p = 0,018 <0,05, nghĩa là giai đoạn BCLC có liên quan đến tỉ lệ tái phát. Phân chia giai đoạn theo BCLC thì bệnh nhân giai đoạn B có tỷ lệ tái phát chiếm 29,23% (19/65) cao gấp 2,7 lần so với giai đoạn A có tỷ lệ tái phát chiếm 10,64% (5/47). BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, có đến 102 bệnh nhân (91,07%) nhiễm viêm gan siêu vi. Trong đó VGSV B chiếm tỷ lệ cao nhất (79 bệnh nhân; 70,54%), có 18 bệnh nhân (16,07%) nhiễm VGSV C. Tỷ lệ này phản ánh tình hình nhiễm viêm gan siêu vi ở bệnh nhân ung thư gan tại Việt Nam (1). Hầu hết ung thư gan có nguyên nhân từ viêm gan siêu vi, mà siêu vi chiếm đa số. Đặc biệt có 5 (4,46%) bệnh nhân nhiễm cả VGSV B và VGSV C. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có AFP trong giới hạn bình thường chiếm đa số (45,5%). Điều này có thể lý giải được do bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong thời gian gần đây, bệnh được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn sớm hơn các nghiên cứu khác, khi khối u chưa quá lớn. Chọn lựa bệnh nhân để phẫu thuật cắt gan là vấn đề phức tạp, cần được cân nhắc bởi nhiều yếu tố, trong đó chức năng gan là một trong những yếu tố quyết định. Chúng tôi thực hiện đánh giá mối liên quan của các mức phân độ xơ gan theo Child-Pugh với tỷ lệ các kết quả trong nghiên cứu. Liên quan Child-Pugh với báng bụng kéo dài sau mổ có ý nghĩa thống kê, nghĩa là điểm số mức độ xơ gan theo Child-Pugh có ảnh hưởng đến tình trạng báng bụng sau mổ. Điểm số Child-Pugh càng cao thì tỷ lệ báng bụng sau mổ càng nhiều Qua đánh giá cho thấy có mối tương quan của độ dãn tĩnh mạch thực quản và lượng máu mất trong khi phẫu thuật, dãn TM thực quản có tỷ lệ biến chứng tăng gấp 3 lần so với tỷ lệ không dãn TM thực quản. Kết quả kiểm tra cho thấy có mối tương quan của độ dãn tĩnh mạch thực quản và tỷ lệ báng bụng kéo dài sau mổ, độ dãn TM thực quản càng lớn thì tỷ lệ báng bụng sau mổ càng nhiều, kiểm định chi bình phương có ý nghĩa thống kê. Không có mối tương quan của độ dãn tĩnh mạch thực quản với biến chứng suy gan sau mổ, trong nghiên cứu có một trường hợp suy gan nhưng không có dãn TM thực quản. Liên quan đến vỏ bao của khối u trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp thủng vỏ bao khi mổ, thì cả 3 trường hợp này đều tái phát sau mổ, 2 trường hợp tái phát trong vòng 3 tháng và trường hợp còn lại tái phát trong 6 tháng. Tất cả các trường hợp ung thư gan có chỉ định, chúng tôi đều thực hiện thành công phẫu thuật cắt gan. Không có trường hợp nào mở bụng nhưng không cắt được khối u. Đạt được kết quả này có thể lý giải do bệnh nhân đến bệnh viện sớm hơn, bệnh ung thư ở giai đoạn không quá trễ. Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá giai đoạn cụ thể, chọn lựa chỉ định phẫu thuật theo phác đồ hướng dẫn của các tổ chức nghiên cứu bệnh gan của Mỹ và châu Á. Chúng tôi phẫu tích và kẹp các cuống cửa của gan hay các phân thùy gan trước khi cắt nhu mô. Điều này hạn chế tối đa lượng máu vào phần gan dự kiến cắt bỏ. Trong khi đó phần gan dự kiến bảo tồn hoàn toàn không bị ảnh hưởng và được tưới máu bình thường. Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu nên diện cắt chính là mặt phẳng ranh giới giữa các phân thùy - hạ phân thùy, nơi đây có ít mạch máu nên hạn chế được chảy máu. Phương tiện chủ yếu vẫn là kẹp Kelly để bóp nát nhu mô gan, kết hợp với khâu cột mạch máu. Do hạn chế tối đa mất máu trong mổ nên 95,54% bệnh nhân phẫu thuật cắt gan trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không cần truyền máu trong mổ. Trên thực tế, đôi khi rất khó thực hiện phẫu thuật cắt gan mang theo khối u có diện cắt đảm bảo nguyên tắc ung thư (cách vỏ bao khối u hơn 1cm). Đó là các trường hợp khối u nằm ở vị trí rất gần hoặc xâm nhiễm các cấu trúc quan trọng cần được bảo tồn hay phẫu thuật viên không thể thực hiện phẫu thuật cắt gan rộng hơn để có diện cắt tốt nhằm tránh biến chứng suy gan sau mổ do phần gan để lại quá nhỏ. Chúng tôi gặp 3 trường hợp tai biến trong mổ, tổn thương mạch máu (chảy máu do tổn thương mạch máu lớn) trong lúc mổ đều xử trí ổn ngay, bằng cách khâu lại mạch máu bị tổn thương, cầm máu mặt cắt và truyền máu. Nói về các tai biến, biến chứng chúng tôi có 5 trường hợp chảy máu (3 trường hợp tai biến chảy máu trong mổ, và 2 trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ), 12 trường hợp báng bụng kéo dài, 2 trường hợp viêm phổi và 1 trường hợp suy gan. Tổng cộng 20/112 trường hợp tai biến biến chứng chung là 17,86%. Tất cả các bệnh nhân sau khi phẫu thuật được hẹn tái khám định kỳ mỗi 3 tháng. Khi tái khám được bác sĩ Ngoại khoa và Viêm gan theo dõi, đánh giá diễn tiến bệnh theo tiêu chuẩn đã được thống nhất. Tiêu chuẩn chẩn đoán tái phát được thực hiện tương tự tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo phác đồ của AASLD. Có 89/112 bệnh nhân tái khám đầy đủ, đúng lịch, thời gian theo dõi ngắn nhất là 01 tháng, dài nhất 16 tháng, trung bình là 6,40 ± 4,58 tháng, tỷ lệ tái khám đạt 79,46%. Số bệnh nhân mổ được 1 – 3 tháng và 3 – 6 tháng đều có 22 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ nhiều nhất (đều là 19,64%), điều này nói lên tỷ lệ bệnh nhân được mổ trong những tháng gần đây nhiều hơn so với những tháng trước. Tái phát trong 3 tháng đầu là 8 trường hợp, trong 3 – 6 tháng có 10 trường hợp, từ 6 – 9 tháng và 9 – 12 tháng đều có 2 trường hợp. Thời điểm 15 tháng và 16 tháng đều phát hiện 1 trường hợp. Như vậy trong quá trình theo dõi 89 trường hợp bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt gan điều trị UTTBG, chúng tôi phát hiện 24 trường hợp ung thư tái phát. Tỷ lệ tái phát chung là 26,96% (24/89 bệnh nhân). Tỷ lệ tái phát tại các thời điểm sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng lần lượt như sau: 11 ,5%, 24,6%, 35,1%, và 51,3%. Với thời gian 18 tháng, chúng tôi ghi nhận: - Thời gian sống thêm không bệnh trung bình của bệnh nhân trong lô nghiên cứu là 13,12 tháng. - Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 16,27 tháng. - Tỷ lệ sống thêm không bệnh tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng lần lượt là: 75,4%, 64,9% và 48,7%. - Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm toàn bộ tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng lần lượt là: 89,8%, 85,9% và 85,9%. - Tỷ lệ tử vong sau tái phát tại các thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng lần lượt là: 10,2%, 14,1% và 14,1%. KẾT LUẬN Điều trị UTTBG bằng phẫu thuật trong giai đoạn hiện nay đạt kết quả tốt, tai biến và biến chứng có thể kiểm soát được, có thể chủ động kiểm soát được máu vào và ra khỏi gan khi mổ mà vẫn đảm bảo chức năng phần gan chừa lại. Tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong hầu như không đáng kể, và phẫu thuật đã đem lại cơ hội tốt cho sự sống còn của bệnh nhân ung thư tế bào gan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đoàn Hữu Nam (2006), Phẫu trị ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện ung bướu TP.HCM 1995-2005, Tạp chí Ngoại khoa, tr. 94-100. 2. Gregory Y.Lauwers (2010). Hepatocellular Cancer: Pathologic Considerations. Hepatocellular Carcinoma Targeted therapy and Multidisciplinary care. Springer USA, pp. 38-75. 3. Hari Nathan and Timothy M. Pawlik (2010). Staging of Hepatocellular Carcinoma. Hepatocellular Carcinoma Targeted therapy and Multidisciplinary care. Springer USA, pp.71-78. 4. Jordi Bruix and Morris Sherman (2010). Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. Hepatology, AASLD practice guideline, pp.1-35. 5. Lê Tự Hoàng, Nguyễn Tiến Quyết (2004), Các phương pháp điều trị ung thư gan không cắt bỏ được, Tạp chí Ngoại khoa, số 2, tr.1-2. 6. Lê Trung Hải (2006). Ghép gan trong ung thư. Ung thư gan nguyên phát, tr. 409. Nhà xuất bản Y học. 7. Nguyễn Chấn Hùng (2005), Hiểu biết hiện nay về bệnh ung thư, Tạp chí Y học TPHCM, số 9(1), tr.115- 122. 8. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh (2012). Các phương pháp cắt gan. In: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh. Sỏi đường mật, ấn bản lần 1, tr.506-518. Nhà xuất bản Y học TPHCM. 9. Tôn Thất Bách (2008). Kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Phẫu thuật gan mật, tr.7-17. Nhà xuất bản Y học.