Kết quả phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 325 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Nguyễn Văn Nghĩa*, Nguyễn Văn Phan** TÓM TẮT Mở đầu & Mục tiêu: Đánh giá kết quả dài hạn của Van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý) trong phẫu thuật thay Van Động mạch chủ, thay Van hai lá, hoặc thay đồng thời cả Van Động mạch chủ và Van hai lá tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp : Hồi cứu hàng loạt các trường hợp lâm sàng từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 01 năm 2012 trên các số liệu thu thập được từ 2661 bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim nhân tạo và khám lại. Kết quả: Tỷ lệ thay Van động mạch chủ 14,9% (396 BN); thay Van hai lá 55,2% (1469 BN); thay cả hai van 29,9% (796 BN). Trong 2661 trường hợp, tổng số van nhân tạo thay cho bệnh nhân bao gồm 1192 Van Động mạch chủ và 2265 Van hai lá. Số trường hợp mất theo dõi sau mổ là 351 bệnh nhân. Tỷ lệ sống còn sau theo dõi 19 năm là 96 ± 2,6%. Thời gian theo dõi trung bình là 14 ± 6,2 (năm). Tỷ lệ tử vong muộn là 0,7%. Tỷ lệ mổ lại là 2,1%. Tỷ lệ không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là 98,1 ± 0,6%, không bị huyết khối là 96,2 ± 1,4%, và không bị biến chứng xuất huyết là 98,4 ± 0,8%. Kết luận: Van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý) là lựa chọn rất tốt đối với các trường hợp thay van hai lá và van động mạch chủ ở các nước đang phát triển, với đặc điểm tuổi bệnh nhân còn trẻ. Thay van Bicarbon cho bệnh nhân với độ an toàn cao, ít biến chứng, và bệnh suất cũng như tử suất thấp. Từ khóa: Thay van tim cơ học, Van động mạch chủ, Van hai lá, Bệnh van tim hậu thấp. ABSTRACT RESULTS OF PROSTHETIC VALVULAR REPLACEMENT FOR AORTIC AND MITRAL VALVE IN HO CHI MINH CITY HEART INSTITUTE Nguyen Van Nghia, Nguyen Van Phan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 325 - 330 Objectives: To present long-term follow-up results of Sorin-Biomedica Prosthetic valvular replacement of Aortic valve or Mitral valve, or both in Ho Chi Minh city Heart Institute. Materials and Methods: Retrospective study of 2661 patients underwent the operation of Prosthetic valvular replacement from January 1993 to 2012. Results and discussion: Aortic valve replacement: 14.9%, Mitral valve replacement: 55.2%; both valve replacement: 29.9%. Total use of prosthetic valve: 1192 Aortic valve, 2265 Mitral valve. Lost follow-up:351 patients. Late survival rate at 19 years was 96 ± 2,6%. Mean follow up :14 ± 6,2 (year). Late death: 0,7%. Re- operation: 2,1%. Free from bacterial endocarditis: 98,1 ± 0,6%, free from thrombosis: 96,2 ± 1,4%, free from hemorrhage: 98,4 ± 0,8%. Conclusions: Prosthetic Valvular Replacement is a very good choice for the cases of Aortic and Mitral valve in the developing countries by the characteristics of young aged-patients. This showed a good solution for the patients with mitral and aortic valve replacement by safe technique, excellent mortality and morbidity outcomes. Key word: prosthetic valvular replacement, aortic valve, mitral valve, rheumatic valvular disease. * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Văn Nghĩa ĐT: 0937.907568 Email: nghiajpn@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 326 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mạch vẫn còn là một thách thức ở các nước đang phát triển. Hơn nữa, dịch tễ học bệnh lý tim mạch cũng khác nhau. Ứng dụng các phương pháp cải tiến trong chẩn đoán giúp gia tăng số bệnh nhân tim mạch cần được phẫu thuật ở nhiều quốc gia đang phát triển. Trong số các trường hợp phẫu thuật tim mạch ở người lớn, bệnh mạch vành có tần suất cao, chủ yếu là do hút thuốc lá; mặc dù vậy, đứng hàng đầu vẫn là phẫu thuật bệnh lý van tim. Ở vùng thành thị, sự cải thiện kháng sinh điều trị có thể làm giảm tần suất bệnh van tim hậu thấp. Tuy nhiên, ở những vùng nông thôn, bệnh van động mạch chủ và bệnh van hai lá do sốt thấp khớp không điều trị vẫn còn là vấn đề khó khăn. Từ năm 1999 đến 2003, tử vong do bệnh tim mạch ở vùng nông thôn Việt Nam chiếm 32%. Theo một nghiên cứu năm 2003, tỷ lệ người trưởng thành ở thành thị Việt Nam mắc bệnh thấp tim là 14,5%, ở nông thôn bệnh này có tần suất cao hơn, và so với những năm trước đó, tỷ lệ bệnh này cũng cao hơn [6]. Ở Việt Nam, phẫu thuật tim mạch điều trị các biến chứng do sốt thấp tim có một lịch sử kéo dài, khởi đầu từ năm 1958 do chiến tranh và quá trình tái thiết sau đó. Trong những năm gần đây, số trung tâm tim mạch ở Việt Nam gia tăng, giải quyết được nhiều hơn cho việc mổ tim ở một quốc gia với khoảng 83 triệu dân. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm này ở thành thị, và khoảng cách bệnh nhân di chuyển còn xa, có nơi lên đến 250km [4]. Chọn phương pháp thay van tim nhân tạo đối với van động mạch chủ và van hai lá cho bệnh nhân trong trường hợp không thể sửa van được. Trước hết, tuổi bệnh nhân mổ thực tế trẻ hơn tuổi mổ ở các nước công nghiệp và phương tây. Mặt khác, khi mổ lại, bệnh nhân Việt Nam gặp phải những vấn đề bao gồm nguy cơ phẫu thuật và chi phí mổ [5]. Cho dù van tim sinh học hiện đại có thời hạn 12 – 15 năm phải mổ lại ở người lớn tuổi, và thời hạn ngắn hơn ở bệnh nhân trẻ, hầu hết Bác sỹ và người bệnh vẫn thích thay van nhân tạo cơ học hơn, như là một điều trị nhất định đối với bệnh van tim hậu thấp ở Việt Nam. Hơn nữa, tại Việt Nam, uống thuốc kháng đông thì rẻ và dễ thiết lập việc theo dõi điều trị tại địa phương. Ở thành phố Hồ Chí Minh, chương trình mổ tim đầu tiên được thiết lập năm 1992 với sự giúp đỡ của Giáo sư Alain Carpentier. Một chương trình khám bệnh ngoại trú mở rộng tạo điều kiện cho việc phẫu thuật nhiều bệnh lý tim mạch bẩm sinh và mắc phải. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả thay van cơ học đối với các bệnh lý van động mạch chủ và van hai lá, trong đó, tập trung vào những kết quả theo dõi dài hạn của van Sorin-Biomedica (Ý). PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu hàng loạt các trường hợp lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Các bệnh nhân được phẫu thuật thay van tim nhân tạo và khám lại bao gồm Van Động mạch chủ, Van hai lá, hoặc thay đồng thời cả Van Động mạch chủ và Van hai lá từ tháng 01 năm 1993 đến tháng 01 năm 2012. Dân số chọn mẫu Những bệnh nhân được thay van tim nhân tạo Sorin-Biomedica (Ý). Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp được thay van tim không phải là van Sorin-Biomedica hoặc thay van sinh học. Bệnh van tim kết hợp với phẫu thuật các bệnh lý tim mạch khác. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu Thời gian Từ tháng 01/1993 đến 2012. Cỡ mẫu Thu thập 2.661 bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 327 Địa điểm Tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh. Phương pháp tiến hành Van tim nhân tạo dùng trong nghiên cứu Van Sorin Bicarbon, gồm 2 đĩa van làm bằng pyrolitic carbon, tất cả được phủ titan và vòng đệm được phủ lớp mỏng Carbofilm. Phương pháp mổ Mở ngực theo đường giữa, mở màng ngoài tim, mở Nhĩ trái tiếp cận thương tổn. Sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể kèm hạ thân nhiệt. Tim ngưng đập Dưới tác dụng của dung dịch liệt tim dạng tinh thể. Cắt bỏ van bệnh lý của bệnh nhân. Chọn kích cỡ van nhân tạo Dựa vào đo thực tế vòng van bệnh nhân và chọn van theo quy chuẩn của nhà sản xuất. Cố định van nhân tạo: khâu bằng chỉ van tim, mũi rời có gắn miếng đệm. Điều chỉnh thân nhiệt về bình thường (làm ấm bệnh nhân trở lại). Đuổi khí trong các buồng tim, tim đập lại, điều chỉnh huyết động về bình thường. Ngưng máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chăm sóc tiếp tục ở khoa hồi sức. Sử dụng thuốc kháng đông sau mổ Heparine truyền tĩnh mạch để TCK đạt được giá trị gấp 2 – 2,5 lần giá trị chuẩn. Sau đó, duy trì thuốc kháng đông dạng uống là Acenocoumarol từ buổi tối đầu tiên sau phẫu thuật, ngay khi hết nguy cơ chảy máu do phẫu thuật. Nếu thay van động mạch chủ trên bệnh nhân còn nhịp xoang, thuốc kháng đông sau 3 tháng được điều chỉnh để INR (International Normalized Ratio) đạt được giá trị mong muốn, khoảng từ 2– 3, và đối với van 2 lá duy trì INR ở mức 2,5 – 3,5. Theo dõi sau mổ Bệnh nhân được theo dõi định kỳ bao gồm: khám lâm sàng, xét nghiệm máu INR-TP mỗi 1-2 tháng; chụp X-quang ngực thẳng, siêu âm tim mỗi 6 tháng đến 1 năm; các xét nghiệm khác tùy theo bệnh lý nền. Ngay thời điểm tái khám, cần thực hiện việc phân loại các biến cố và tử vong sau phẫu thuật. Phân tích thống kê Phần mềm thống kê SAS 9.1 của Mỹ. Các dữ liệu được tính trung bình ± độ lệch chuẩn. Không phân tích so sánh, vì không thuộc phạm vi của nghiên cứu này. KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình là 38 ± 3,6 (tuổi), lớn nhất là 70 tuổi, thấp nhất là 8 tuổi; nhóm bệnh nhân từ 20 – 40 tuổi chiếm 43,7%; các trường hợp từ 40 – 60 tuổi chiếm 44%. Nam giới chiếm tỷ lệ 44,4%. Đa số bệnh nhân (72,2%) sinh sống ở miền quê, có trường hợp ở cách Tp.HCM 250km, khoảng 27,8% trường hợp là người dân thành phố Hồ Chí Minh. Biểu đồ 1: Nguyên nhân bệnh van tim Bảng 1: Tỷ lệ bệnh van ĐMC và Van 2 lá của bệnh nhân Bệnh van tim Số trường hợp Hẹp van 2 lá 515 Hở van 2 lá 345 Hẹp hở van 2 lá 609 Hẹp van ĐMC 73 Hở van ĐMC 222 Hẹp hở van ĐMC 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 328 Thay van 2 lá cao nhất chiếm 55,2%, thay van động mạch chủ chiếm 14,9%, thay cả 2 van chiếm 29,9%. Trong tổng số 2661 bệnh nhân, 1192 van động mạch chủ với kích cỡ van trung bình là 21, và 2265 van 2 lá nhân tạo với kích cỡ van trung bình là 27 đã được sử dụng. Bảng 2: Kích cỡ van ĐMC và Van 2 lá nhân tạo Kích cỡ van nhân tạo Số trường hợp Van ĐMC nhân tạo 17 51 19 319 21 423 23 298 25 101 Van 2 lá nhân tạo 25 490 27 983 31 177 33 36 Hầu hết bệnh nhân van 2 lá đơn thuần hoặc phối hợp van 2 lá và van động mạch chủ có phân loại NYHA II và III trước phẫu thuật thường có khuynh hướng diễn tiến nặng hơn. Bảng 3: Phân loại NYHA trước mổ Phân loại NYHA (%) Van ĐMC Van 2 lá Thay van ĐMC và Van 2 lá I 44,1 18,0 3,6 II 40,7 135,1 41,5 III 12,6 40,1 46,8 IV 2,6 6,8 8,1 Nhịp xoang đối với nhóm van động mạch chủ là 98%, nhóm van 2 lá 62%, và nhóm 2 van là 68%. Các thông số phẫu thuật Đối với phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần, thời gian trung bình của kẹp ngang động mạch chủ là 45 ± 2,6 (phút), và của máy tuần hoàn ngoài cơ thể là 63 ± 2,7 (phút); đối với phẫu thuật van 2 lá đơn thuần, các thông số trên lần lượt là 36 ± 2,8 (phút) và 58 ± 4,4 (phút); tương tự đối với bệnh phối hợp cả hai vando có thông số trên lần lượt là 72 ± 5,4 (phút) và 107 ± 6,2 (phút). Tử vong sớm trong nghiên cứu này thấp. 8 bệnh nhân (2%) thay van động mạch chủ đơn thuần tử vong trong khoảng thời gian 30 ngày sau mổ; bệnh van 2 lá có 26 trường hợp (1,4%), và bệnh phối hợp cả hai van có 28 trường hợp (3,5%) tử vong sớm. Tỷ lệ tử vong bệnh viện tính chung là 2,3%, nguyên nhân chủ yếu là suy tim do quá trình bệnh lâu dài. Bảng 4: Nguyên nhân tử vong bệnh viện Nguyên nhân Van ĐMC Van 2 lá Thay cả 2 van Suy tim 6 22 23 VNTMNT 2 1 2 Vỡ thất trái 0 2 0 Viêm trung thất 0 1 3 Theo dõi sau mổ Trong số 2599 bệnh nhân còn sống, có 351 BN (13,2% trường hợp) bị mất theo dõi. Thời gian theo dõi trung bình là 14 ± 6,2 (năm). Tỷ lệ tử vong muộn 18 trường hợp tử vong muộn trong tổng số 2599 bệnh nhân còn sống chiếm tỷ lệ 0,7%: 4 bệnh nhân tử vong do chảy máu chưa rõ nguyên nhân, 2 bệnh nhân tử vong do viêm nội mạc nhiễm trùng. 8 thường hợp tử vong do huyết khối, một trường hợp tử vong do ung thư, và một trường hợp khác do tai nạn giao thông. 2 trường hợp tử vong còn lại không rõ nguyên nhân. Tỷ lệ mổ lại chiếm 2,1% (56 bệnh nhân) trong tổng số còn sống trong giai đoạn sớm sau mổ, bao gồm 9 trường hợp phát hiện dòng hở cạnh van nhân tạo, 9 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, 14 trường hợp bị nội mạc tim phát triển gây cản trở hoạt động van nhân tạo, và 24 trường hợp huyết khối van nhân tạo. Bảng 5: Nguyên nhân mổ lại Nguyên nhân Van ĐMC Van 2 lá Thay cả 2 van Sút chỉ khâu van 3 6 0 VNTMNT 2 4 3 Nội mạc bao phủ 4 8 2 Huyết khối van nhân tạo 11 18 4 Tổng cộng 11 (2,8%) 36 (2,5%) 9 (1,2%) Tỷ lệ sống còn theo Kaplan-Maier sau 19 năm là 96 ± 2,6%, có 96,4 ± 2,7% trường hợp không cần mổ lại, và 98,1 ± 0,6% trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 329 không bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Trong số các trường hợp còn sống sau mổ, tỷ lệ không bị huyết khối thuyên tắc là 96,2 ± 1,4%, và không bị xuất huyết là 98,4 ± 0,8%. BÀN LUẬN Ở các nước phương tây, các trường hợp không thể sửa van thì có khuynh hướng thay van nhân tạo sinh học. Nguyên nhân của bệnh van tim ở những quốc gia này đa phần là do thoái hóa hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng. Ngược lại, hiếm gặp bệnh van tim hậu thấp nhờ được sử dụng kháng sinh đầy đủ trong các bệnh nhiễm trùng. Ở Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp vẫn là bệnh lý thường gặp. Lá van dầy và co rút thường cần phải thay van do kết quả lâu dài không tốt của sửa van tim, chẳng hạn như trong trường hợp mở rộng mép van bằng phương pháp mổ tim kín. Tuy nhiên, vẫn không chỉ định thay van sinh học như trong các y văn vì tuổi bệnh nhân trẻ hơn so với các nước phương tây. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi mổ trung bình là 38 tuổi, và hầu hết bệnh nhân (95%) nhỏ hơn 60 tuổi. Vì vậy, thay van nhân tạo cơ học là hợp lý cho dù có bất lợi về việc uống thuốc kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, sau 19 năm theo dõi, 96,2% trường hợp không bị huyết khối thuyên tắc, và 98,4% trường hợp không bị biến chứng xuất huyết. Chỉ có 6 bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trong số 2599 bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật, và trong các nghiên cứu của các tác giả khác, biến chứng này cũng hiếm gặp. Van nhân tạo dạng 2 đĩa van được sử dụng rộng rãi từ khi lần đầu tiên được giới thiệu tại các bệnh viện vào thập niên 70. Thế hệ đầu của van nhân tạo hai đĩa nhỏ có chênh áp cao đã dẫn đến sự phát triển của loại van nhân tạo có khung mỏng và, vì vậy, gia tăng được diện tích lỗ van hiệu quả, chẳng hạn như van Sorin Bicarbon. Hai lá van uốn cong với độ mở của van 800 giúp cho chênh áp qua van thấp, do dòng máu qua vị trí này chia thành 3 phần bằng nhau, tránh được lực dằn xé [2]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đây không chỉ là những kết quả về chênh áp qua van mà còn là sự cải thiện làm sạch vùng nhận máu của van. Để làm giảm phản ứng sinh học trên dải băng quấn, phủ lên đó một lớp Carbofilm. Mặc dù đã có hơn 100.000 van nhân tạo được sử dụng vào năm 1990, nhưng hiếm thấy những báo cáo về kết quả tử vong muộn và bệnh suất của van Sorin Bicarbon. Những kết quả ngắn hạn và trung hạn trong 10 năm đã được báo cáo trong các nghiên cứu nhiều trung tâm ở Châu Âu, và những nghiên cứu một trung tâm. Tỷ lệ sống còn sau 10 năm trong khoảng 76% đến 83%, và độ tuổi trung bình 60 tuổi ở những nước phương tây. Sự nổi bật trong nghiên cứu của chúng tôi là tỷ lệ tử vong và mổ lại thấp. Trong những nghiên cứu gần đây về kết quả 15 năm của một nhóm người Pháp cho thấy 97,6% trường hợp không cần phải mổ lại. Tỷ lệ sống còn thực tế sau 15 năm là 61,4% với độ tuổi trung bình là 59 ± 13 tuổi trong những nghiên cứu đa trung tâm đối với hơn 1700 bệnh nhân [3]. Tuy nhiên, tỷ lệ thay van tim nhân tạo cơ học khác với những quốc gia phương tây do suất độ bệnh tim hậu thấp ở những nước này thấp hơn nhiều. Trong một nghiên cứu ở Pakistan, tỷ lệ sống còn sau 10 năm đối với thay van động mạch chủ, van 2 lá, hoặc thay đồng thời van động mạch chủ và van 2 lá trong một nhóm bệnh nhân bệnh van tim hậu thấp có 82,9% trường hợp ở độ tuổi trung bình là 15,4 tuổi, tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 4,5%, không có sự khác biệt giữa thay một van hay 2 van; cho thấy phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Những kết quả trung hạn của Thổ Nhĩ Kỳ sau 3 năm theo dõi về bệnh van tim hậu thấp ở 307 bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 74,2 tuổi, thay một van hoặc hai van Sorin Bicarbon ghi nhận tỷ lệ tử vong và bệnh suất thấp [1]. GIỚI HẠN CỦA ĐỀ TÀI Trước hết, đây là nghiên cứu đơn trung tâm, và phân tích hồi cứu. Có những giai đoạn với những thay đổi cấu trúc về quy trình điều trị Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 330 bệnh nhân và một phần là quy trình hồ sơ điện tử. Trong quá trình thu thập số liệu phải thực hiện theo những khuyến cáo trong các báo cáo về bệnh suất và tử suất sau mổ van. Tuy nhiên, vì có rất nhiều bệnh nhân ở xa Tp.HCM, việc di chuyển cũng như thiếu cơ sở hạ tầng là những vấn đề nổi bật ở những nước đang phát triển. Cũng như việc sử dụng hạn chế siêu âm tim và chụp mạch máu trước, trong và sau phẫu thuật trong quy trình chẩn đoán. Vào những năm trước đây, do không có đủ những phương tiện chẩn đoán này, chúng tôi đã không thể thực hiện nghiên cứu tại Viện Tim TpHCM. Giai đoạn đầu nghiên cứu cho thấy việc chẩn đoán trước mổ còn giới hạn về phát hiện lâm sàng và bất thường trên X-quang ngực. Thậm chí hiện tại vẫn còn tình trạng này đối với những bệnh nhân ở xa đến khám tại Viện Tim Tp.HCM. Mặc dù có những hạn chế như đã đề cập, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc sử dụng van tim cơ học hiện đại thật sự an toàn trong điều kiện của Việt Nam. KẾT LUẬN Van nhân tạo Sorin-Biomedica là một lựa chọn rất tốt cho việc thay van hai lá và van động mạch chủ trong điều kiện của những nước đang phát triển có tuổi trung bình bệnh nhân còn trẻ. Cho phép thay van an toàn với tử suất và bệnh suất trong mổ và sau mổ thấp. Kết quả rất tốt sau 19 năm theo dõi ghi nhận tỷ lệ tử vong muộn thấp với độ tuổi còn trẻ ở dân số Việt Nam được nghiên cứu, và bệnh suất thấp liên quan đến van nhân tạo Sorin-Biomedica. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Di Salvo C, Walesby RK. Early single centre experience with 192 Sorin Bicarbon valves. J Cardiovasc Surg 1996; 37: 13-15. 2. Goldsmith I, Lip GYP, Patel RL. Evaluation of the Sorin Bicarbon leaflet valve in 488 patients (519 prostheses). Ann J Cardiol 1999; 83: 1069 – 1074. 3. Kalke BR, Lillehei CW, Kaster RL. Evaluation of a double- leaflet prosthetic heart valve of new design for clinical use. In: Brewer LA, editor. Prosthetic heart valves Soringfield, II: Charles Thomas, 1969:285 – 302. 4. Minh Hoa TT, Darmawan J, Chen SL, Van Hung N, Thi Nhi C, Ngoc An T. Tần suất bệnh thấp ở miền quê của Việt Nam: Một nghiên cứu WHO-ILAR-COPCORD. J Reumatol 2003; 30: 2252-2256. 5. Minh HV. Dịch tễ học bệnh tim mạch ở miền quê của Việt Nam. Luận văn y khoa, Đại học Umea, Thụy Điển, 2006. 6. World Health Organization. World Health Statistics 2012. Geneva: WHO, 2012. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015