Kết quả phục hồi chức năng và yếu tố ảnh hưởng sau mổ trồng nối bàn tay tại bệnh viện trung ương quân đội 108

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 121 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG SAU MỔ TRỒNG NỐI BÀN TAY TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Lê Văn Đoàn*; Trần Huy Hùng** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả phục hồi chức năng (PHCN) và các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả sau mổ nối lại bàn tay bằng kỹ thuật vi phẫu. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang 35 bệnh nhân (BN) bị đứt rời bàn tay (vùng IV, V) đã được trồng nối > 6 tháng. Kết quả: phục hồi vận động: 20 BN (57,1%) gần như bình thường; phục hồi cảm giác: chủ yếu là S2 (45,7%), không trường hợp nào S0; quay trở lại công việc ban đầu 60%. Mức độ hài lòng của BN 97%. Tất cả các trường hợp nối lại đều PHCN, trừ 1 BN. Hình thái tổn thương, thời gian thiếu máu và tập PHCN ảnh hưởng tới kết quả PHCN (p < 0,05). Kết luận: trồng lại bàn tay đem lại lợi ích to lớn về chức năng, thẩm mỹ và tâm lý của BN. Hình thái tổn thương, thời gian thiếu máu và tập PHCN ảnh hưởng tới kết quả PHCN sau nối. * Từ khóa: Trồng nối bàn tay; Kỹ thuật vi phẫu; Phục hồi chức năng. Functional Outcome and Factors Affecting Results of Hand Replantation at 108 Military Central Hospital Summary Objectives: To assess functional outcomes and find out factors that affect results of amputated hand replantation using microsurgical technique. Subjects and methods: A retrospective, descriptive study of 35 patients with amputated hand (zone IV, V) which were replanted more than 6 months. Results: Motive recovery: 20 cases (57.1%) nearly normal; sensory recovery: mainly S2 (45.7%), no case S0; return to previous occupation 60%. Level of sastifaction 97%. All the replantations were successful except for one. Type or mechanism injury, ischemia time, rehabilitation significantly influenced the functional outcome (p < 0.05). Conclusion: Hand replantation gives major functional, cosmetic, and psychological benefits. Type or mechanism of injury, ischemia time, and rehabilitation affect to functional outcome. * Keywords: Hand replantation; Microsurgical technique; Rehabilitation. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, trên thế giới, trồng lại chi thể đứt rời nói chung, bàn tay đứt rời nói riêng đã được thực hiện rộng rãi tại các nước phát triển. Kết quả PHCN sau trồng lại đã được nhiều tác giả công bố tuy còn khác nhau nhưng đều thống nhất nhận định kết quả phụ thuộc vào các yếu tố như: vị trí, đặc điểm, hình thái tổn thương, thời gian thiếu máu, PHCN... [5, 6, 7, 9, 10]. * Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Huy Hùng (hhung110@gmail.com) Ngày nhận bài: 17/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/09/2017 Ngày bài báo được đăng: 28/09/2017 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 122 Ở Việt Nam, việc trồng nối bàn tay đứt rời đã được triển khai tại một số bệnh viện, trung tâm y tế lớn trên cả nước... [1]. Tuy nhiên, số lượng báo cáo còn hạn chế và chủ yếu tập trung ở kết quả sớm sau trồng lại, chưa thấy có báo cáo nào tìm hiểu về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả PHCN. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu: Đánh giá kết quả PHCN và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả sau trồng nối bàn tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 35 BN bị đứt rời bàn tay ở vùng IV, V (theo phân loại của Biemer), được trồng nối bằng kỹ thuật vi phẫu tại Viện Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện TWQĐ 108 trong 6 năm (từ 01 - 2011 đến 01 - 2017). Tất cả BN đều được kiểm tra đánh giá kết quả sau mổ > 6 tháng. 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng. * Nội dung nghiên cứu: - Tuổi, giới tính. - Nguyên nhân, hình thái, vị trí hay tay tổn thương, vùng tổn thương. - Đặc điểm đứt rời: đứt rời hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. - Cách bảo quản chi đứt rời: bảo quản đúng, bảo quản không đúng và không bảo quản. - Thời gian thiếu máu (chia làm 5 nhóm): < 6 giờ; 6 - 8 giờ; 8 - 12 giờ; 12 - 16 giờ; > 16 giờ. - Tập PHCN (chia làm 3 nhóm): tập đầy đủ; tập không đúng, không đủ thời gian và không tập (theo bài tập của Walsh J.M). - Di chứng (sau phẫu thuật ≥ 6 tháng, chia làm 4 nhóm): bàn tay lệch trục; không liền xương, khớp giả; sẹo co kéo, biến dạng; dính gân, tuột, đứt mối gân. - Phẫu thuật sửa chữa bổ sung (chia làm 6 loại): kết lại xương; ghép xương; nối lại gân, ghép gân; gỡ dính gân, chuyển gân; can thiệp phần mềm, sửa sẹo co kéo; chỉnh sửa biến dạng. - Nghề nghiệp (gồm 3 nhóm): quay trở lại nghề ban đầu như trước khi bị tai nạn, thay đổi nghề nghiệp khác và tàn phế. * Các chỉ tiêu đánh giá (theo đánh giá của Pho R.W.H [1]): - Phục hồi vận động (gồm 3 mức): mức 1 (có khả năng cầm nắm, nhón nhặt các vật nhỏ, tham gia lao động, sinh hoạt hàng ngày tốt); mức 2 (có thể cầm nắm các vật lớn, tham gia lao động, sinh hoạt hàng ngày được) và mức 3 (không có tác dụng). - Phục hồi cảm giác (theo phân loại của British Medical Research Council (gồm 5 nhóm, từ S0 - S4). - Mức độ hài lòng của BN (gồm 3 mức): mức 1 (hài lòng, làm việc tốt); mức 2 (tạm hài lòng, chấp nhận được, làm việc hạn chế); mức 3 (không hài lòng, tàn phế). - Phân loại kết quả (chia làm 3 mức độ): + Tốt: vận động mức 1; cảm giác đạt S3, S4; BN hài lòng, làm việc gần như bình thường. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 123 + Trung bình: vận động mức 2; cảm giác đạt S1, S2; BN tạm hài lòng, chấp nhận được, làm việc còn hạn chế. + Kém: vận động mức 3; cảm giác đạt S0; BN không hài lòng, tàn phế. - Các yếu tố liên quan tới kết quả: nguyên nhân, vị trí, vùng, đặc điểm, hình thái tổn thương, thời gian thiếu máu, cách bảo quản lạnh chi đứt rời, PHCN sau mổ. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. - Tay tổn thương: 18 tay trái, 17 tay phải. Vùng tổn thương: 77,1% (27 BN) là vùng V; 22,9% vùng IV. - Nguyên nhân tổn thương: 11 BN (31,4%) tai nạn lao động, 1 BN (2,85%) tai nạn sinh hoạt, 23 BN (65,7%) bị chém. - Đặc điểm đứt rời: 16 BN (45,7%) đứt rời hoàn toàn, 19 BN (54,28%) đứt rời gần hoàn toàn. - Hình thái tổn thương: tổn thương sắc gọn 29 BN (82,86%), tổn thương bầm dập, dạng nhổ giật 3 BN (8,57%). - Cách bảo quản chi đứt rời: bảo quản đúng 5 BN (14,2%), không bảo quản và bảo quản không đúng 30 BN (85,8%). - Thời gian thiếu máu: chủ yếu 6 - 8 giờ (19 BN); 8 - 12 giờ: 34,3%; < 6 giờ, 12 - 16 giờ: 5,7%; không BN nào > 16 giờ. - Phục hồi chức năng: tập đầy đủ, đúng thời gian 9 BN (25,7%); tập không đầy đủ 65,7%; không tập 8,6%. - Di chứng: 15 BN (43%), gồm: 3 BN (8,5%) bàn tay lệch trục; 10 BN (28,5%) sẹo co kéo, biến dạng và dính gân, tuột hoặc đứt mối nối gân. - Phẫu thuật sửa chữa bổ sung: 7 BN (20%), trong đó 1 BN (2,85%) kết lại xương; 1 BN (2,85%) ghép xương; 4 BN (11,4%) nối lại gân, ghép gân; 2 BN (5,26%) gỡ dính gân, chuyển gân; 1 BN (2,85%) can thiệp phần mềm, sửa sẹo co kéo. - Nghề nghiệp: vẫn nghề nghiệp như trước khi phẫu thuật 21 BN (60%). Trong số thay đổi nghề nghiệp có 10/14 BN (71,4%) là lao động tự do. 2. Kết quả. - Thời gian theo dõi kết quả xa: trung bình 29,8 ± 22,1 tháng; dài nhất 80 tháng, ngắn nhất 7 tháng. - Phục hồi vận động: 20 BN (57,1%) gần như bình thường; 14 BN (40%) có tác dụng; 1 BN (2,85%) tàn phế, không có tác dụng. - Phục hồi cảm giác: 17 BN S2 (45,7%), 10 BN S3 (28,6%), 5 BN S1 (14,3%), 3 BN S4 (11,4%). Không trường hợp nào S0. - Mức độ hài lòng của BN: 20 BN (57,1%) hoàn toàn hài lòng, 14 BN (40%) tạm hài lòng, 1 BN (2,9%) không hài lòng. - Kết quả chung: 12 BN (34,3%) tốt, 22 BN (62,9%) trung bình, 1 BN (2,9%) kém. 3. Mối liên quan giữa một số yếu tố tới kết quả. - Nguyên nhân tổn thương: tỷ lệ đạt kết quả tốt giữa các nhóm nguyên nhân: tai nạn lao động 3/11 BN (27,2%), tai nạn sinh hoạt 1/1 BN (100%), bị chém 8/23 BN (34,7%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 124 Bảng 1: Mối liên quan giữa kết quả xa sau mổ với hình thái tổn thương (n = 35). Hình thái tổn thương Sắc gọn Bầm dập Nhổ giật Tổng số Trung bình và kém 17 3 3 23 Tốt 12 0 0 12 Tổng số 29 3 3 35 - Hình thái tổn thương: tất cả trường hợp tổn thương bầm dập, nhổ giật (6/6 BN) đều có kết quả xa loại trung bình. Không trường hợp nào có kết quả tốt. - Đặc điểm đứt rời: tỷ lệ kết quả tốt của nhóm đứt rời hoàn toàn là 5/16 BN (31,2%), nhóm đứt rời gần hoàn toàn 7/19 BN (36,8%). Sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05). Bảng 2: Mối liên quan giữa kết quả xa sau mổ với thời gian thiếu máu (n = 35). Thời gian thiếu máu 12 giờ Tổng số Trung bình và kém 10 11 2 23 Tốt 11 1 0 12 Tổng số 21 12 2 35 - Thời gian thiếu máu: tỷ lệ kết quả tốt giữa các nhóm thời gian: < 8 giờ: 11/21 BN (52,3%); 8 - 12 giờ: 1/12 BN (8,3%); không trường hợp nào > 12 giờ. Sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05). - Cách bảo quản lạnh bàn tay đứt rời: tỷ lệ kết quả tốt trong nhóm bảo quản đúng 3/5 BN (60%), nhóm không bảo quản hoặc bảo quản không đúng 9/30 BN (30%). Sự khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Bảng 3: Mối liên quan giữa kết quả xa sau mổ với PHCN (n = 35). PHCN Tập đầy đủ Không đầy đủ Không tập Tổng số Tốt 6 6 0 12 Trung bình 3 17 2 22 Kết quả Kém 0 0 1 1 Tổng số 9 23 3 35 - Tập PHCN: tỷ lệ kết quả tốt giữa các nhóm: tập đầy đủ 6/9 BN (66,67%), tập không đầy đủ 6/23 BN (26,08%), không có trường hợp nào tốt nếu không tập, chỉ 1 BN kết quả kém ở nhóm không tập. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 125 BÀN LUẬN 1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Di chứng: tỷ lệ cao với 43% (15 BN) có di chứng. Trong đó 10 BN (28,5%) sẹo co kéo, biến dạng, 3 BN (8,5%) bàn tay lệch trục. Lý do chính là do BN còn ngại và sợ đau trong quá trình tập vận động, vật lý trị liệu sau mổ. Ngoài ra, đa số BN là công nhân, lao động thủ công hoặc nông dân không có điều kiện quay trở lại bệnh viện để tái khám và phẫu thuật sửa chữa bổ sung. Cùng với đó, phẫu thuật ở vùng ống cổ tay cũng dễ gây ra tình trạng dính gân, dây chằng. Phẫu thuật sửa chữa bổ sung: 7/21 BN (60%) có di chứng cần phẫu thuật. Do đa số BN là lao động tự do, công nhân, nông dân nên nhận thức còn hạn chế, ít quay trở lại viện để khám cũng như phẫu thuật sửa chữa bổ sung. Theo Beris A.E [3], để nâng cao chất lượng kết quả xa, cần phẫu thuật sửa chữa bổ sung sau mổ. Waikakul S [9] cho rằng các trường hợp tổn thương bầm dập, nhổ giật luôn cần được phẫu thuật bổ sung nhiều hơn so với tổn thương sắc gọn. Theo Ugurlar M [8], với những trường hợp được tập vận động sớm sau phẫu thuật 1 tuần, đồng thời tập vật lý trị liệu toàn diện sau khi liền xương, không cần thiết phẫu thuật sửa chữa bổ sung. Phục hồi chức năng (vật lý trị liệu): 26 BN (74,3%) không tập hoặc tập không đúng quy trình, không đủ thời gian. Do đa số BN còn ngại và sợ đau nên quá trình tập rất muộn sau mổ, chủ yếu tự tập tại nhà mà không đến khoa PHCN tại bệnh viện và tập không đủ thời gian theo yêu cầu. Theo Ugurlar M [8], việc tiếp tục tham gia vật lý trị liệu sau mổ thường xuyên, tần suất thích hợp, đúng liệu trình cho kết quả PHCN tốt hơn và vật lý trị liệu là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả PHCN. Nghề nghiệp: 21 BN (60%) vẫn tiếp tục công việc như trước khi phẫu thuật. Nghiên cứu của Janezic T.F [5]: 31/46 BN (67%) có công việc tương tự như trước khi phẫu thuật. Nghiên cứu của Walaszek I [10]: 22/40 BN (55%) quay trở lại công việc ban đầu. Nghiên cứu của chúng tôi có tới 10/14 BN (71,4%) thay đổi nghề nghiệp là những đối tượng lao động tự do (không có nghề nghiệp ổn định), việc thay đổi nghề nghiệp vì lý do xã hội, do đó tỷ lệ có thể quay trở lại công việc như ban đầu thực tế có thể cao hơn. 2. Kết quả. Phục hồi vận động: mức 1: 20 BN (57,1%), mức 2: 14 BN (40%). Kết quả này cao hơn so với Mahajan R.K [6]: 9/17 BN (52,9%) gần như bình thường, 5/17 BN (29,4%) có tác dụng. Phục hồi cảm giác: nghiên cứu của Janezic T.F [9]: kết quả phục hồi cảm giác lần lượt là 9% S4, 61% S3, 30% S1 và S2. Nghiên cứu của chúng tôi gặp chủ yếu là S2 (45,7%), nhưng tỷ lệ S4 cao hơn (11,4%). Kết quả PHCN: mặc dù các cử động sau nối đã giảm đi nhiều và cảm giác bị giảm sút khi so sánh với bàn tay lành, nhưng đa số BN vẫn có thể thực hiện tốt các động tác cầm, nắm, nhón hoặc nhặt. 1 BN kết quả kém do tâm lý chán nản, cho rằng sẽ trở thành tàn phế nên không hợp tác điều trị, không tham gia tập vật lý trị liệu. Kết quả này khá tương đồng với T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 126 nghiên cứu của Mahajan R.K [6], duy nhất 1 trường hợp kết quả kém do tâm lý muốn tự sát và không hợp tác điều trị PHCN. Mức độ hài lòng: nghiên cứu của Mahajan R.K [6]: 100% BN đều hài lòng. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Waikakul S [9] là 92%. Theo Ugurlar M [8], yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến mức độ hài lòng của BN là nghề nghiệp. Nhóm nghề nghiệp công nhân, nông dân luôn có sự hài lòng cao hơn rất nhiều so với nhóm nghề khác như nghệ sĩ, thợ kim hoàn. Nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN là thợ lao động, nông dân nên mặc dù có tỷ lệ di chứng sẹo co kéo khá cao, nhưng hầu hết đều hài lòng (97%). 3. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả. Vị trí, vùng tổn thương, đặc điểm đứt rời: chúng tôi chưa thấy ảnh hưởng tới kết quả PHCN (p > 0,05). Kết quả này khác biệt với Janezic T.F [5], tác giả cho rằng tổn thương ở vùng I có kết quả xa tốt hơn vùng II, III. Sự khác biệt có thể do trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ tập trung vào vùng IV, V mà các cấu trúc giải phẫu, đặc biệt gân, cơ, mô mềm không quá khác biệt với nhau. Trong khi đó, Janezic T.F [5] nghiên cứu trên ngón I, tại vùng I ngón I chỉ có gân bám tận, trong khi vùng III có cơ, gân, dây chằng. Kết quả này giống với Waikakul S [9] cho rằng phần đứt rời có ít tổ chức hơn nên kết quả PHCN tốt hơn. Về hình thái tổn thương: tỷ lệ kết quả kém và trung bình ở cả 2 nhóm bầm dập, nhổ giật đều 3/3 BN (100%), không trường hợp nào kết quả tốt. Kết quả này tương đồng với Waikakul S [9]: tỷ lệ kết quả trung bình và kém ở 2 nhóm nhổ giật 100% (8/8 BN), bầm dập 92,8% (65/70 BN), không trường hợp nào kết quả tốt. Tác giả cho rằng, do tổn thương sắc gọn đa số có thể khâu nối mạch trực tiếp, mối khâu nối không căng, tổ chức dễ hồi phục. Còn tổn thương bầm dập, nhổ giật thì xương, cơ, gân, mô mềm bị phá hủy nặng nề. Nếu tổ chức sống cũng không thể hồi phục về mặt chức năng. Theo Beris A.E [3], hình thái tổn thương là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới kết quả xa. Hoang N.T [4], Janezic T.F [5], Poore S.O [7] và Walaszek I [10] cũng đồng ý với quan điểm trên. Với bảo quản chi đứt rời: theo Waikakul S [9], bảo quản lạnh chỉ có ảnh hưởng tới kết quả PHCN ở ngón tay, do có rất ít tổ chức cơ, mô mềm, còn những vị trí chi thể lớn hơn thì bảo quản lạnh không có ý nghĩa. Vander Wilder báo cáo trường hợp trồng nối lại bàn tay với thời gian thiếu máu 54 giờ, được bảo quản lạnh, nhưng chức năng cơ bản của bàn tay hoàn toàn mất ở tháng thứ sáu sau phẫu thuật. Điều này cho thấy bảo quản lạnh không ảnh hưởng tới kết quả PHCN sau mổ. Thời gian thiếu máu: kết quả PHCN thấp nhất ở nhóm có thời gian thiếu máu 8 - 12 giờ, 11/12 BN (91,7%) có kết quả trung bình và kém. Kết quả này tương đồng với Hoang N.T [4], tác giả cho rằng kết quả PHCN thấp liên quan đến thời gian thiếu máu kéo dài trong khoảng 9 - 14 giờ. Thiếu máu kéo dài gây co cơ nội tại, thoái hóa myelin trong cơ hoặc tổn thương không thể tái tạo do thiếu oxy, T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 8-2017 127 dẫn đến ngộ độc axít lactic chuyển hóa. Nghiên cứu của Waikakul S [9], 64% BN trong nhóm thời gian thiếu máu > 9 giờ có 2 PD > 15 mm, trong khi nhóm thời gian < 9 giờ chỉ có 30% trường hợp có 2 PD > 15 mm (p < 0,05). Tác giả kết luận thời gian thiếu máu ảnh hưởng tới kết quả PHCN. KẾT LUẬN Nghiên cứu hồi cứu 35 BN đứt rời bàn tay được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu > 6 tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận: - Chức năng bàn tay sau nối không bao giờ có thể phục hồi được như ban đầu, nhưng trồng nối bàn tay đem lại lợi ích to lớn về chức năng, thẩm mỹ và tâm lý của BN. Hầu hết BN quay trở lại công việc ban đầu (60%) và hài lòng với kết quả phẫu thuật (97%). - Hình thái tổn thương, thời gian thiếu máu và tập PHCN ảnh hưởng tới kết quả PHCN sau nối. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Văn Giang. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối lại bàn tay, ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2007. 2. Nguyễn Huy Phan. Kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh: Kinh nghiệm và ứng dụng lâm sàng. Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật. 1999. 3. Beris A.E, Lykissas M.G, Korompilias A.V et al. Digit and hand replantation. Arch Orthop Trauma Surg. 2010, Sep, 130 (9), pp.1141-1147. 4. Hoang N.T. Hand replantations following complete amputations at the wrist joint: first experiences in Hanoi, Vietnam. J Hand Surg Br. 2006, Feb, 31 (1), pp.9-17. 5. Janezic T.F, Arnez Z.M, Solinc M, Zaletel-Kragelj L. Functional results of 46 thumb replantations and revascularizations. Microsurgery. 1996, 17 (5), pp.264-267. 6. Mahajan R.K et al. Functional outcome of patients undergoing replantation of hand at wrist level-7 year experience. Indian J Plast Surg. 2013, 46 (3), pp.555-560. 7. Poore S.O et al. Thirty-year follow-up of total hand replantation: A case report. Ann Plast Surg. 2016, May, 76 (5), pp.521-523. 8. Ugurlar M, Kabakas F, Purisa H et al. Rehabilitation after successful finger replantation. North Clin Istanb. 2016, May 24, 3 (1), pp.22-26. 9. Waikakul S, Sakkarnkosol S et al. Results of 1018 digital replantations in 552 patients. Injury. 2000, Jan, 31 (1), pp.33-40. 10. Walaszek I et al. Long term follow-up after finger replantation. J Hand Surg Eur Vol. 2008, Feb, 33 (1), pp.59-64.