Kết quả sau 12 tuần điều trị bệnh nứt hậu môn mạn tính bằng phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 343 KẾT QUẢ SAU 12 TUẦN ĐIỀU TRỊ BỆNH NỨT HẬU MÔN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÊN CƠ THẮT TRONG Phạm Văn Năng*, Nguyễn Văn Hiên* TÓM TẮT Tổng quan: Nứt hậu môn mạn tính là nguyên nhân gây đau ở vùng hậu môn kèm theo tăng trương lực cơ thắt trong. Phẫu thuật cắt cơ thắt trong làm giảm trương lực cơ thắt trong giúp vết nứt hậu môn lành sẹo. Phương pháp: 162 người bệnh nứt hậu môn mạn tính (94 nữ, 68 nam, tuổi trung bình 33 ± 11 tuổi) được cắt cơ thắt trong, thực hiện từ 2009 đến 2012. Kết quả: 162 bệnh nhân đã được cắt bên cơ thắt trong. 139 bệnh nhân được khám tại các thời điểm 24 giờ, 1, 4 và 12 tuần sau mổ. 23 bệnh nhân không tái khám đầy đủ. Tất cả bệnh nhân giảm đau ngay ở ngày thứ nhất sau mổ. Vào tuần thứ 12 sau mổ, 97,1% lành bệnh. Biến chứng bao gồm chảy máu (10,1%), nhức đầu (7%). Không kiểm soát trung-đại tiện (9,2%) ở tuần thứ nhất sau mổ và phục hồi hoàn toàn trong 12 tuần. Kết luận: Cắt bên cơ thắt là phẫu thuật an toàn, hiệu quả trong điều trị nứt hậu môn mạn tính. Từ khóa: nứt hậu môn, mạn tính, cắt bên cơ thắt trong, thang điểm đau VAS, tự chủ và không tự chủ. ABSTRACT TWELVE-WEEK RESULTS OF LATERAL INTERNAL SPHINCTEROTOMY FOR CHRONIC ANAL FISSURE Pham Van Nang, Nguyen Van Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Vol. 18 - No 3- 2014: 343 - 347 Background: Chronic anal fissure is the common cause of anal pain associated with internal anal sphincter hypertonia. Surgical sphincterotomy helps to reduce sphincter hypertonia and heal anal fissure. Methods: A study was undertaken on 162 patients (94 women, 68 men, mean age 33±11 years) who had undergoing lateral internal sphincterotomy for a chronic anal fissure from 2009 to 2012. Results: 162 patients underwent total lateral internal sphincterotomy. 139 patients returned for their postoperative visits at 24 hours, 1, 4 and 12 weeks, while 23 patients were lost to follow-up. At 12 postoperative week, 97.1% of fissures were completely healed. Pain was significantly reduced in all patients at the first postoperative day. Complications included bleeding (10.1%), headache (7%) and minor flatus-fecal incontinence (9.2%) was seen at one week postoperatively. The fecal continence was recovered at 12 week follow-up. Conclusions: Lateral internal sphincterotomy is a safe and effective treatment for chronic anal fissure. Key words: anal fissure, chronic, lateral internal sphincterotomy, Visual Analogue Scale, VAS, continence, incontinence ĐẶT VẤN ĐỀ Nứt hậu môn là bệnh thường gặp ở vùng hậu môn, đứng hàng thứ ba sau bệnh trĩ và nhiễm trùng vùng hậu môn(12). Bệnh nứt hậu môn được Edouard Quénu mô tả năm 1895(12). Thương tổn của bệnh là một vết nứt hình vợt kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn(12). Mục đích điều trị là làm giảm trương lực cơ thắt trong, giúp bệnh nhân giảm đau và lành vết nứt. Gabriel phổ biến kỹ thuật cắt bỏ thương tổn và cắt một phần cơ thắt trong ngay vết nứt. Boyer, Goodsall, Miles cắt cơ thắt trong ở phía * Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Trường ĐHYD Cần Thơ Tác giả liên lạc: TS. BS. Phạm Văn Năng ĐT: 0903971599 Email: pvnang@ctump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 344 sau ngay đường giữa, phẫu thuật làm hết đau nhưng vết nứt chậm lành và có hội chứng lỗ chìa khóa (hậu môn không kiểm soát hoàn toàn được hơi hoặc thỉnh thoảng không kiểm soát được phân). Từ đó, Eisenhammer đề nghị nên cắt bên cơ thắt trong để làm giảm tình trạng này, nhưng Park là người đã hoàn thiện và khuyến cáo phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong. Tỷ lệ lành bệnh sau 6 tuần trên 97,5%(1,9). Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về bệnh nứt hậu môn. Tại Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong từ khá lâu, nhưng chưa có nghiên cứu nào được thực hiện. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nứt hậu môn mạn tính và đánh giá kết quả điều trị bệnh nứt hậu môn mạn tính bằng phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, tiền cứu. Chọn mẫu Bệnh nhân được khám chẩn đoán nứt hậu môn mạn tính. Thời gian mắc bệnh trên 6 tuần và được điều trị bằng phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện đa khoa Tây Đô, Cần Thơ từ năm 2009 - 2012. Kỹ thuật mổ Rạch da theo đường hậu môn – da, ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, dài khoảng 1 cm, phẫu tích vào rãnh liên cơ thắt, dùng dao điện cắt toàn bộ cơ thắt trong đến đường lược. Đánh giá mức độ đau Dựa theo thang điểm đau VAS (Visual Analogue Scale). Đánh giá kiểm soát đại tiện Dựa theo thang điểm của Wexner (bảng 1). Bảng 1. Thang điểm Wexner Tính chất Tần số Hơi Lỏng Đặc Mang tã Thay đổi cách sống Không 0 0 0 0 0 Hiếm khi 1 1 1 1 1 Thỉnh thoảng 2 2 2 2 2 Thường xuyên 3 3 3 3 3 Luôn luôn 4 4 4 4 4 + Hiếm khi: không tự chủ ít hơn 1 lần trong tháng + Thỉnh thoảng: không tự chủ ít hơn 1 lần trong tuần và nhiều hơn 1 lần trong tháng + Thường xuyên: không tự chủ ít hơn 1 lần trong ngày và nhiều hơn 1 lần trong tuần + Luôn luôn: không tự chủ nhiều hơn 1 lần trong ngày Phân loại mức độ không tự chủ: Mức độ không tự chủ Bình thường: 0 Tiêu không kiểm soát nhẹ: 1 - 8 Tiêu không kiểm soát vừa: 9 - 14 Tiêu không kiểm soát nặng: 15 - 19 Tiêu không kiểm soát hoàn toàn: 20 Xử lý số liệu Các số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê SPSS for Window 18.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu có 162 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Giới tính có 68 nam (42%) và 94 nữ (58%). Tuổi trung bình 33 ± 11 (7 - 69). Thời gian mắc bệnh trung bình 34 tuần (6 - 384). 148 trường hợp (91,4%) đã điều trị nội khoa trước phẫu thuật. 134 bệnh nhân bị táo bón (83,7%) và 2 trường hợp (12%) được điều trị bằng thủ thuật trước nhập viện. 63 trường hợp (38,9%) bị bệnh trĩ kèm theo. Nhập viện vì đau hậu môn hiện diện ở 157 trường hợp (96,9%) và chảy máu 5 trường hợp (3,1%). Mức độ đau trung bình trước mổ 3,47. Chảy máu sau đi tiêu 95,7% các trường hợp. Đặc điểm vết nứt: 100% bệnh nhân lộ cơ thắt trong ở đáy vết nứt, 54,3% có nhú hậu môn phì đại, 73,5% có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 345 da thừa hậu môn và vị trí vết nứt được mô tả trong bảng 2. Bảng 2. Vị trí vết nứt Vị trí vết nứt % 6 giờ 12 giờ 6 giờ và 12 giờ 3 giờ và 9 giờ 64 8 25 3 Thời gian mổ trung bình 15 ± 6 phút (10 – 40). 139 bệnh nhân (85,8%) được khám và tái khám đầy đủ tại các thời điểm: 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần và 12 tuần sau mổ. 23 bệnh nhân (14,2%) không được tái khám đúng và đủ theo lịch hẹn. Mức độ đau trung bình trước mổ và tại 4 thời điểm tái khám được ghi nhận trong bảng 3. Bảng 3. Mức độ đau trước và sau mổ Mức độ đau Trung bình Trước mổ 3,47 Sau 24 giờ 1,99 Sau 1 tuần 1,95 Sau 4 tuần 1,45 Sau 12 tuần 1,03 Biến chứng Chảy máu 10,1% (không cần can thiệp ngoại khoa), nhức đầu 7% (hết sau 5 ngày), không kiểm soát trung – đại tiện 9,2% (phục hồi hoàn toàn sau 12 tuần). Theo dõi 12 tuần không trường hợp nào tái phát. Thời gian lành vết nứt trung bình 5 ± 2,8 tuần. Lành vết nứt 40,6% sau 4 tuần, 97,1% sau 12 tuần. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi có 162 bệnh nhân, độ tuổi trung bình 33 ± 11 (7 - 69), tương tự như báo cáo của Kiyak(6), Bessa(1). Nhìn chung, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của chúng tôi có 42% nam và 58% nữ. Gulten Kiyak(6) 47,3% nam, 52,7% nữ. Các tác giả nhận thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ(9). Bệnh nhân được điều trị nội khoa trước nhập viện chiếm 91,4%. Thời gian mắc bệnh trung bình 34 tuần (6 – 384) và đây chính là nguyên nhân làm cho thời gian mắc bệnh kéo dài. Theo các tác giả Samer Saad Bessa (2011)(1), Jim Khan (2009)(5), Gulten Kiyak (2008)(6) và Bulent Mentes (2006) thời gian mắc bệnh trung bình đều kéo dài, lần lượt là 72 tuần, 9 tuần, 62 tuần và 24 tuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đau hậu môn sau đi tiêu hiện diện ở đa số bệnh nhân với mức độ đau trung bình 3,47 nghĩa là ở mức độ đau vừa đến đau nhiều, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đình Hối(12), lý do vào viện của hầu hết các trường hợp là đau dữ dội ở hậu môn khi đại tiện. Trong nghiên cứu này, chảy máu sau đi tiêu (95,7%) cao hơn ghi nhận của một số tác giả khác như: Trịnh Hồng Sơn(19) 86%, Jim Khan(5) 80%... Trong giai đoạn mạn tính, lộ cơ thắt trong ở đáy, vết nứt với da thừa ở phía ngoài và nhú phì đại ở bên trong vết nứt(12). Kết quả của chúng tôi, 100% có lộ cơ thắt trong ở đáy vết nứt, 73,5% có da thừa ở ngoài và 54,3% có nhú phì đại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số vết nứt ở vị trí 6 giờ: 64% trường hợp (bảng 2). Nghiên cứu của Marti, Samer Saad Bessa(1) và Jim Khan(5) cũng cho kết quả tương tự, lần lượt là 80%, 83,1% và 92%. Thời gian thực hiện cắt bên cơ thắt trong thường nhanh, trong nghiên cứu của chúng tôi là 15 ± 6 phút (10 – 40). Kết quả này tương đương với Lasheen(7), thời gian mổ trung bình là 17 phút (15 - 25). Mức độ đau trung bình sau mổ 24 giờ là 1,99 (bảng 3), có nghĩa là bệnh nhân đau ở mức độ từ ít đến vừa. Mức độ đau trung bình trước mổ là 3. Sự khác biệt về mức độ đau trung bình của bệnh nhân sau mổ 24 giờ và trước mổ có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Như vậy, đau hậu môn đã giảm nhẹ ngay sau mổ. Kết luận này phù hợp với Mentes(10), Kiyak(6) và Bessa(1): đau hậu môn giảm nhẹ sau mổ cắt cơ thắt trong 24 giờ. Chúng tôi còn tiếp tục theo dõi được 139/162 bệnh nhân tại các thời điểm 1, 4 và 12 tuần sau mổ. Kết quả trong bảng 3, cho thấy bệnh nhân chỉ còn đau ít và không đau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 346 Biến chứng sau mổ - Biến chứng chảy máu: 10,1% chảy máu sau mổ ngay vị trí vết mổ, mức độ nhẹ và không cần phải mổ để cầm máu. Biến chứng chảy máu này cao hơn Kiyak(6) (1,6%), Jim Khan(5) (2%). - Biến chứng nhức đầu: 7% bệnh nhân bị nhức đầu. Nhức đầu giảm dần và khỏi sau 5 ngày với thuốc giảm đau. - Biến chứng bí tiểu: không có trường hợp nào bí tiểu sau mổ. Kết quả của Bessa(1) là 5,4%, Kiyak(6) 18,6%. - Biến chứng không kiểm soát trung-đại tiện: là biến chứng đáng ngại nhất. Kết quả có 9,2%, nhưng tất cả đều phục hồi hoàn toàn khi theo dõi đến 12 tuần. Tỷ lệ biến chứng này của Bessa(1) là 1,4% và tất cả phục hồi sau mổ 6 tuần. Tương tự, của Jim Khan(5) sau mổ 6 tuần là 5,2% và 12 tuần chỉ còn 2%. Kết quả của các tác giả khác được mô tả ở bảng 4. Bảng 4. Biến chứng không kiểm soát được đại tiện Tác giả Không kiểm soát được đại tiện (%) Mentes(10) 7,4 Kiyak(6) 6,9 Liratzopoulos(9) 2,9 Chúng tôi 9,2 Trong nghiên cứu này, thời gian lành vết nứt trung bình là 5 ± 2,8 tuần. Kết quả của chúng tôi tương đương với kết quả của các tác giả khác: 4-6 tuần(3,4,6,10,11,15,17). Theo một số nghiên cứu khác, đến cuối tuần thứ 6 sau mổ, tỉ lệ lành vết nứt của Liratzopoulos(9) là 92,5% và Wiley(17) là 95%, đến cuối tuần thứ 8 sau mổ lành vết nứt của Mentes(10) là 96,31%, Evans(2) là 97% và Nasr(11) là 90%. Trong 139 trường hợp có theo dõi tới 12 tuần sau mổ, không có trường hợp nào tái phát. Có thể vì thời gian theo dõi sau phẫu thuật của chúng tôi ngắn hơn các tác giả khác. Theo Lewis(8) thời gian theo dõi trung bình 14 tháng có tỷ lệ tái phát 6%. Aguilar(3): theo dõi trung bình 3 năm có tỷ lệ tái phát 10,9%. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt bên cơ thắt trong để điều trị bệnh nứt hậu môn mạn tính là phẫu thuật an toàn, ít biến chứng, thời gian mổ ngắn, thời gian lành vết nứt trung bình 5 ± 2,8 tuần, tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ tái phát thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bessa SS (2011),”Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Idiopathic Anal Fissure: An Alternative Approach”, J Gastrointest Surg, 15, pp. 466-470. 2. Evans J, Luck A, Hewett P (2001),”Glyceryl Trinitrate vs. Lateral Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure. Prospective, Randomized Trial”, Dis Colo Rect, 44 (1), pp. 93-97. 3. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, & et al (1996),”Open vs. Closed Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure. Long-Term Results”, Dis Colo Rect, 39 (4), pp. 440-443. 4. Kang GS, Choi PS, & et al (2008),”Evaluation of Healing and Complications After Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure: Marginal Suture of Incision vs. Open Left Incision: Prospective, Randomized, Controlled Study”, Dis Colo Rect, 51, pp. 329-333. 5. Khan J, Tan N, Nikkhah D, Miles A (2009),”Subcutaneous lateral internal sphincterotomy (SLIS)—a safe technique for treatment of chronic anal fissure”, J Colorect Dis, 24, pp. 1207- 1211. 6. Kiyak G & et al (2009),”Results of Lateral Internal Sphincter- otomy with Open Technique for Chronic Anal Fissure: Evaluation of Complications, Symptom Relief, and Incontinence with Long-Term Follow-Up”, Dig Dis Sci, 54, pp.2220-2224. 7. Lasheen A, Morsy M, Fiad A (2011),”Segmental Internal Sphincterotomy A New Technique for Treatment of Chronic Anal Fissure”, J Gastrointest Surg,15, pp.2271-2274. 8. Lewis T, Corman M, et al (1988),”Long-term Results of Open and Closed Sphincterotomy for Anal Fissure”, Dis Colo Rect, 31 (5), pp. 368-371. 9. Liratzopoulos N, Efremidou L & et al (2006),”Lateral Subcutaneous Internal Sphincterotomy in the Treatment of Chronic Anal Fissure: Our Experience in 246 Patients”, J Gastrointest Liver Dis, 15 (2), p. 143-147. 10. Mentes B, Tezcaner T, & et al (2006),”Results of Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure With Particular Reference to Quality of Life”, Dis Colo Rect, 49 (7), pp. 1045-1051. 11. Nasr M, Ezzat H, Elsebae M (2010),”Botulinum Toxin Injection Versus Lateral Internal Sphincterotomy in the Treatment of Chronic Anal Fissure: A Randomized Controlled Trial”, W J Surg, 34, pp. 2730-2734. 12. Nguyễn Đình Hối (2002), Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-21, 107 – 117. 13. Nyam D, Pemberton J (1999),”Long-Term Results of Lateral Internal Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure with Particular Reference to Incidence of Fecal Incontinence”, Dis Colo Rect, 42 (10), pp. 1306-1310. 14. Pelta AE, Davis KG, Armstrong DN (2007),”Subcutaneous Fissurotomy: A Novel Procedure for Chronic Fissure-in-ano. A Review of 109 Cases”, Dis Colo Rect, 50 (10), pp. 1662-1667. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 347 15. Poh A, Tan K-Y, Seow-Choen F (2010),”Innovations in chronic anal fissure treatment: A systematic review”, W J Gastrointest Surg, 2 (7), pp. 231-241. 16. Sharifi M, Mehdikhah Z (2009),”A Comparison Between the Results of Fissurectomy and Lateral Internal Sphincterotomy in the Surgical Management of Chronic Anal Fissure”, J Gastrointest Surg, 13, pp. 1279-1282. 17. Stephens W, & et al (2004),”Open vs. Closed Lateral Internal Sphincterotomy for Idiopathic Fissure-in-Ano: A Prospective, Randomized, Controlled Trial”, Dis Colo Rect, 47(6), pp. 847- 852. 18. Tocchi A, Mazzoni G, Miccini M & et al (2003),”Total lateral sphincterotomy for anal fissure”, J Colorect Dis, 19, pp. 245-249. 19. Trịnh Hồng Sơn, Đỗ Đức Vân (1996),”Nứt hậu môn: Chẩn đoán và điều trị nhân 42 trường hợp”, Ngoại khoa, 26 (2), tr. 26- 32. Ngày nhận bài báo: 10-03-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27-03-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014