Kết quả siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng

15 KẾT QUẢ SIÊU ÂM NỘI TRỰC TRÀNG ĐÁNH GIÁ ĐỘ XÂMLẤN VÀ DI CĂN HẠCH CỦA UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phạm Văn Tấn, Nguyễn Đình Hối, Lê Châu Hoàng Quốc Chương, Trần Thiện Trung Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh TÓM TẮT Mục ñích: Nghiên cứu nhằm mục ñích sử dụng siêu âm nội soi ñể ñánh giá ñộ chính xác giai ñoạn và di căn hạch vùng trong ung thư trực tràng. Phương pháp: 114 trường hợp ung thư trực tràng ñược phẫu thuật và ñược ñánh giá giai ñoạn T và di căn hạch vùng bằng siêu âm nội soi. Kết quả: Độ chính xác chung của siêu âm nội soi trực tràng ñể ñánh giá ñúng giai ñoạn T là 86,8%, trong ñó ở giai ñoạn uT2 là 83,3%, và ở uT3 là 89,2% và ở uT4 chỉ còn 71,4%. Độ nhạy của siêu âm nội soi trực tràng : ñối với ung thư trực tràng ở pT2 là 86,9% (20/23); ở pT3 là 96,1% (74/77) ; và ở pT4 là 35,7% (5/14). Để ñánh giá di căn hạch vùng với ñộ nhạy: 34,4%; ñộ chuyên: 73,2%. Kết luận: Siêu âm nội trực tràng có ñộ chính xác cao trong ñánh giá trước mổ ñộ xấm lấn và tình trạng di căn hạch vùng của ung thư trục tràng. RESULTS OF ENDORECTAL ULTRASONOGRAPHY IN RECTAL CANCER SUMMARY Background: This study was performed to verify reports of the degreased accuracy of endorectal ultrasonography (EUS) in preoperative staging of rectal cancer. Methods: One hundred and fourteen consecutive rectal cancer patients undergoing curative surgery were evaluated by 3 D EUS preoperatively. Results: The overall accuracy in T-staging was 86,8%, in there the accuracy in T2-staging was 83,3%, in T3 was 89,2% and in T4 was only 71,4%. The sentivity in pT2 was 86,9% (20/23) cases, in pT3 was 96,1% (74/77) cases, and in pT4 was 35,7% (5/14) cases. The evaluation of lymph node metastases, the sentivity of 3D-EUS was 34,4% and the specific was 73,2%. Conclusion: We found that 3-dimentional endorectal ultrasonography has a high accuracy in T- staging and defining lymph node metastases in rectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là ung thư khá thường gặp trong ung thư ñường tiêu hoá ở nước ta cũng như ở các nước trên thế giới. Tại Việt Nam, ung thư ñại-trực tràng ñứng hàng thứ 5 trong các bệnh ung thư và ung thư trực tràng nói riêng xếp thứ 3 sau ung thư dạ dày và ung thư ñại tràng. Điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật có hoặc không kèm theo các phương pháp ñiều trị hỗ trợ khác. Chỉ ñịnh và chọn lựa phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong ñó việc ñánh giá giai ñoạn ung thư trước mổ là hết sức quan trọng. Cùng với các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh khác, thì siêu âm nội trực tràng giúp ñánh giá giai ñoạn ung thư trước mổ khá ñầy ñủ và chính xác. Nghiên cứu này nhằm xác ñịnh vai trò của siêu âm nội trực tràng trong việc ñánh giá ñộ xấm lấn và xếp giai ñoạn của ung thư trực tràng ñặt cơ sở cho chỉ ñịnh và chọn lựa phương pháp ñiều trị thích hợp. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu trong thời gian từ 12.2005 ñến 6.2008, khảo sát kết quả siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá giai ñoạn ung thư trực tràng cho 114 bệnh nhân. Các số liệu ñược thu thập tại 16 Bệnh viện ñại học Y Dược và Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân này ñều ñược phẫu thuật và ghi nhận các kết quả ñánh giá trước, trong và sau mổ. Kỹ thuật siêu âm nội trực tràng: bệnh nhân ñược thụt tháo trước khoảng 2 giờ, nằm trên bàn khám hậu môn nghiêng trái, Bác sĩ siêu âm ñứng bên phải. Trước khi siêu âm, bệnh nhân ñược thăm hậu môn-trực tràng ñể xác ñịnh vị trí, ñặc ñiểm, tính chất của u. Đầu dò siêu âm lòng trực tràng ñược ñặt trong bao cao su có bơm nước ñể dẫn truyền ñược tốt hơn. Khi ñầu dò ñã ñược ñặt trong lòng hậu môn-trực tràng và ñưa ñầu dò lên cao khoảng từ 6-8 cm thì chuyển hướng ra sau theo chiều cong của xương cùng. Hình ảnh cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng bình thường sẽ xuất hiện trên màn hình, trong trường hợp ung thư và tùy theo thương tổn, giai ñoạn, có các cấu trúc khác nhau và có thể kèm theo hạch vùng. Khi ñầu dò ñược rút ra, ñánh giá chức năng có hay không xâm lấn cơ thắt hậu môn kèm theo. Số liệu nghiên cứu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 với các phép kiểm T-test, Chi bình phương (χ2). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi trung bình là 58,02 ±14,4, (từ 22 ñến 86 tuổi), lứa tuổi thường gặp là 40 – 60 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ là 52:62. Đặc ñiểm lâm sàng Thời gian từ lúc có triệu chứng ñến khi nhập viện Bảng 1. Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới 3 tháng Từ 3 – 6 tháng Từ 6 – 12 tháng Trên 12 tháng 61 28 14 11 53,5 24,6 12,3 9,6 Tổng cộng 114 100 Nhận xét: Đa số bệnh nhân có thời gian khởi bệnh dưới 3 tháng, Triệu chứng của ung thư trực tràng là ñi cầu ra máu làm bệnh nhân lo lắng nhiều nên ñến khám bệnh sớm. Tuy nhiên cũng có 11 bệnh nhân ñến nhập viện sau khi bệnh khởi phát hơn 12 tháng, những bệnh nhân này ña số ñều ñược chẩn ñoán là bệnh trĩ và ñiều trị trĩ trong thời gian dài. Tiền sử bệnh Bệnh nhân có các triệu chứng trong tiền sử ñáng chú ý như: Trĩ 7,9% (9/114), Hội chứng lỵ 3,5% (4/114), Đi tiêu ra máu 4,4% (5/114). Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng Các dấu hiệu lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tiêu ra máu Phân dẹt Đau bụng Mót rặn Sụt cân Tiêu nhầy máu Đau hậu môn Táo bón Tiêu phân lỏng Sờ chạm khối u 106 52 46 39 38 32 13 11 10 97 93 45,6 40,6 34,2 33,3 28,1 11,4 9,6 8,8 85,1 Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư trực tràng là tiêu ra máu, chiếm 93% (106/114). Thăm hậu môn - trực tràng có thể phát hiện ñược u trong 85,1% (97/114) các trường hợp. 17 Kết quả siêu âm nội trực tràng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân ñều ñược thực hiện siêu âm nội soi trực tràng. Bệnh nhân sau khi thực hiện siêu âm không có biểu hiện ñau hay khó chịu. Theo dõi bệnh nhân nhiều giờ sau thủ thuật không có tai biến hay biến chứng nào xảy ra. Đánh giá sự xâm lấn của khối u Đánh giá giai ñoạn T Bảng 3: Giai ñoạn của u Giai ñoạn của u Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới giai ñoạn Đúng giai ñoạn Trên giai ñoạn 11 99 4 9,6 86,8 3,5 Tổng cộng 114 100 Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào ung thư ở giai ñoạn Tis hay T1. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ cũng khẳng ñịnh ñiều này. Độ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá giai ñoạn T là 86,8%. So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với kết quả siêu âm nội trực tràng Bảng 4: So sánh giải phẫu bệnh sau mổ với kết quả siêu âm nội trực tràng Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Siêu âm nội trực tràng pT2 pT3 pT4 Tổng cộng uT2 20 (83,3%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 24 uT3 2 (2,4%) 74 (89,2%) 7 (8,4%) 83 uT4 1 (14,3%) 1 (14,3%) 5 (71,4%) 7 Tổng cộng 23 77 14 114 Nhận xét: Kết quả ñọc uT2 có ñộ chính xác là 83,3%, uT3-89,2% và u uT4-71,4%. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả siêu âm nội trực tràng có ñộ chính xác cao nhất khi kết quả trả lời là uT3. Giá trị chẩn ñoán của siêu âm nội trực tràng Bảng 5: Giá trị chẩn ñoán của siêu âm nội trực tràng Độ nhạy (%) Độ ñặc hiệu (%) Giá trị tiên ñoán dương (%) Giá trị tiên ñoán âm (%) Tỷ số ñộ khả dĩ dương uT2 86,9 95,6 83,3 96,7 19,8 uT3 96,1 90,3 89,1 90,3 9,9 uT4 35,7 98,0 71,4 91,6 17,6 Nhận xét: Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng ñối với ung thư trực tràng ở pT2 là 86,9% (20/23); ở pT3 là 96,1% (74/77); và ở pT4 là 35,7% (5/14). Như vậy có thể nhận xét rằng siêu âm nội trực tràng khó ñánh giá chính xác sự xâm lấn của khối u trực tràng vào các tạng lân cận. Mặc dù ñộ nhạy của siêu âm nội trực tràng cao nhất ở uT3 nhưng ñộ ñặc hiệu ở uT3 lại thấp. Khi tính tỷ số ñộ khả dĩ dương (Likelihood Ratio Positive) thì ở uT2 là cao nhất 19,8. Điều này có nghĩa là khi kết quả siêu âm nội trực tràng trả lời là uT2 thì mức ñộ chính xác là cao nhất. Độ chính xác của uT4 cao hơn uT3 (tỷ số ñộ khả dĩ dương cao hơn). So sánh ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng theo vị trí u Bảng 6: So sánh kết quả siêu âm nội trực tràng theo vị trí u Vị trí u cách rìa hậu môn 0-6 cm 7-11cm 12-15 cm Tổng cộng Dưới giai ñoạn 5 (7,1%) 6 (13,6%) 0 11 (9,6%) Đúng giai ñoạn 62 (88,6%) 34 (82,9%) 3 (100%) 99 (86,8%) Trên giai ñoạn 3 (4,3%) 1 (2,4%) 0 4 (3,5%) Tổng cộng 70 41 3 114 18 Nhận xét: Độ chính xác khi u ở thấp (cách rìa hậu môn 0-6 cm) là 88,6%; khi u ở trực tràng giữa (7- 11 cm cách rìa hậu môn) là 82,9%; khi u ở vị trí cao tất cả 3 trường hợp ñều chính xác. Kết quả siêu âm nội trực tràng theo kích thước u Bảng 7: Kết quả siêu âm nội trực tràng theo kích thước u Chiều ngang khối u trong mổ Siêu âm nội trực tràng Dưới 30 mm Trên 30 mm Tổng cộng Dưới giai ñoạn 0 9 (12,2%) 9 Đúng giai ñoạn 37 (97,4%) 62 (83,8%) 99 Trên giai ñoạn 1 (2,6%) 3 (4,1%) 4 Tổng cộng 38 74 112 Nhận xét: Khi kích thước u nhỏ (< 30mm chiều ngang) thì ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng cao hơn (97,4% so với 83,8%). Sự khác biệt về ñộ chính xác này của siêu âm nội trực tràng có ý nghĩa thống kê. Đánh giá di căn hạch vùng Trong 114 trường hợp này có 2 trường hợp không mổ cắt u ñược mà chỉ làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Cả 2 trường hợp này siêu âm nội trực tràng ñều ñánh giá không có hạch, tuy nhiên không thể ñánh giá có di căn hạch hay không bằng phẫu thuật (pNx) do vậy chúng tôi loại bỏ 2 trường hợp này khi xem xét ñộ chính xác của siêu âm qua lòng trực tràng ñánh giá hạch vùng. Ngoài ra còn 2 trường hợp cắt u qua ngả hậu môn, cả 2 trường hợp này siêu âm nội trực tràng trong ñánh giá không có hạch, chúng tôi phẫu thuật cắt u qua ngả hậu môn và theo dõi bệnh nhân trong 11 và 12 tháng không thấy có di căn hạch vùng nên ñược cho là không có di căn hạch (pN0). Bảng 8: Độ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng ñánh giá hạch vùng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới giai ñoạn 33 29,5 Đúng giai ñoạn 60 53,6 Trên giai ñoạn 19 17,0 Tổng cộng 112 100 Nhận xét: Siêu âm nội trực tràng ñánh giá di căn hạch vùng có ñộ chính xác chung là 53,6 %. Bảng 9: Độ chính xác của siêu âm nội trực tràng ñánh giá hạch vùng kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Siêu âm nội trực tràng Có di căn hạch pN0 uN1 14 19 uN0 27 52 Từ bảng trên chúng tôi tính ñược các giá trị của siêu âm nội trực tràng ñánh giá di căn hạch vùng: Độ nhạy: 34,4%; Độ chuyên: 73,2%; Giá trị tiên ñoán dương: 42,4%; Giá trị tiên ñoán âm: 65,8%; và Tỷ số ñộ khả dĩ dương là 1,27. Như vậy có thể nhận xét rằng siêu âm nội trực tràng ñánh giá di căn hạch vùng không ñược cao lắm. Khả năng phát hiện hạch của siêu qua lòng trực tràng Chúng tôi so sánh kích thước hạch ñến bao nhiêu thì có thể phát hiện ñược qua siêu âm nội trực tràng. Để so sánh vấn ñề này chúng tôi loại bỏ 9 trường hợp khi phẫu tích không tìm ñược hạch sau mổ và kết quả siêu âm nội trực tràng cũng kết luận là không có hạch. Bảng 10: Kích thước hạch có thể phát hiện ñược trên siêu âm Kích thước hạch trong mổ Siêu âm nội trực tràng Dưới 10 mm Trên 10 mm Tổng cộng P (χ2 – test) Không có hạch 65 (75,6%) 8 (47,1%) 73 Có hạch 21 (24,4%) 9 (52,9%) 30 Tổng cộng 86 17 103 0,022 Nhận xét: Có thể phát hiện hạch trên 10 mm trong 52,9% so với 24,4% trường hợp nếu hạch dưới 10 mm, sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p = 0,022 (χ2 ) . 19 BÀN LUẬN Trong nhiều các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh hiện nay, siêu âm nội trực tràng ñã góp phần quan trọng cho việc chẩn ñoán thương tổn, ñộ sâu và ñặc biệt là giai ñoạn của ung thư mà trước ñây gần hai thập kỷ, người ta chỉ có thể ñánh giá ñược sau phẫu thuật bằng giải phẫu bệnh [1]. Siêu âm nội trực tràng gần ñây ñã ñược các tác giả nước ngoài quan tâm nghiên cứu [2, 3, 6, 7, 8]. Trong nước các tác giả Trần Thị Cẩm Vân [10], Nguyễn Văn Hiếu [4] bước ñầu cũng ñã nghiên cứu dùng siêu âm nội trực tràng ñánh giá ñộ xâm lấn và mức ñộ di căn hạch của ung thư trực tràng. Chẩn ñoán giai ñoạn xâm lấn của ung thư trực tràng Trong nghiên cứu của chúng tôi, ñộ chính xác chung của siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá ñúng giai ñoạn T là 86,8% (dưới giai ñoạn-9,6%, và trên giai ñoạn là 3,5%), và khi ở giai ñoạn uT2 là 83,3%, ở uT3 là 89,2% và ở uT4 chỉ còn 71,4%. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm nội trực tràng có ñộ chính xác cao nhất ñối với uT3. Liên quan ñến vị trí của ung thư: ñộ chính xác khi u ở thấp (cách rìa hậu môn 0-6 cm) là 88,6%; khi u ở trực tràng giữa (7-11 cm cách rìa hậu môn) là 82,9% và ở vị trí cao tất cả ñều chính xác trong 3 trường hợp. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng : ñối với ung thư trực tràng ở pT2 là 86,9% (20/23); ở pT3 là 96,1% (74/77) ; và ở pT4 là 35,7% (5/14). Liên quan ñến kích thước u: ñối với u nhỏ < 30mm thì ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng cao hơn (97,4% so với 83,8%). Theo Glaser và cs [3], trên 110 bệnh nhân ung thư trực tràng, ñộ chính xác chung cho các giai ñoạn là 87,3%, trong ñó chẩn ñoán ñúng giai ñoạn-96, trên giai ñoạn-9, và dưới giai ñoạn là 5 bệnh nhân vơí ñộ nhạy-96%, ñộ ñặc hiệu-90%, giá trị tiên ñoán dương-91%, và giá trị tiên ñoán âm là 96%. Theo Massari [6], nghiên cứu trên 110 bệnh nhân, siêu âm nội trực tràng có ñộ nhạy-90,6%, ñộ chính xác là 90,5% và tỷ lệ chẩn ñoán trên giai ñoạn-4% và dưới giai ñoạn là 5,3%. Tác giả Kim và cs [5], nghiên cứu và so sánh ñộ chính xác ñánh giá giai ñoạn T của siêu âm nội trực tràng 3D là 78%, 2D là 69%, và chụp cắt lớp là 57% (p<0,001-0,002). Độ chính xác trong di căn hạch của 3 phương pháp trên lần lượt là 65%, 56%, và 53% (p< 0,001-0,006). Tác giả kết luận rằng ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng 3D trong việc ñánh giá giai ñoạn và di căn hạch cao hơn các phương pháp khác trong ung thư trực tràng. Trong nghiên cứu của Trần Thị Cẩm Vân [10], trên 46 bệnh nhân ung thư trực tràng tại bệnh viện Bình Dân, siêu âm nội trực tràng có ñộ chính xác chung cho các giai ñoạn là 84,4%, ñộ nhạy- 76,9%, ñộ ñặc hiệu-96,8%, giá trị tiên ñoán dương-90,9%, và giá trị tiên ñoán âm-91,2%. Trong ñó chẩn ñoán trên giai ñoạn-8,8% và dưới giai ñoạn là 8,8%. Như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương ñồng với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước. Chẩn ñoán di căn hạch vùng Trong ung thư trực tràng, ñể ñánh giá có hoặc không di căn hạch vùng chậu, chỉ có thể dựa vào các phương pháp chẩn ñoán hình ảnh. Các phương pháp có thể sử dụng như chụp lấp lánh hạch limphô vùng chậu, chụp cắt lớp, hoặc chụp cộng hưởng từ, siêu âm nội trực tràng. Siêu âm nội trực tràng là một trong các phương pháp rất ít xâm hại, có ñộ chính xác khá cao, giá thành thấp phù hợp với hoàn cảnh và ñiều kiện kinh tế ở nước ta hiện nay. Theo Nguyễn Văn Hiếu và cs [4], trên 46 ung thư trực tràng (năm 1998-1999) tại Viện ung thư Hà Nội, chẩn ñoán siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá di căn hạch so sánh với kết quả giải phẫu bệnh sau mổ với 54,3% (25/46) bệnh nhân có di căn hạch và ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng là 69,3%. Độ chính xác của siêu âm nội trực tràng theo Y văn thế giới vào khoảng 61-82%. Tác giả Lâm Việt Trung [7], dùng siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá giai ñoạn ở 40/64 bệnh nhân ung thư trực tràng ñối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ cho thấy thương tổn u chỉ ñúng là 57,5% so với 5% di căn hạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm nội trực tràng ñánh giá di căn hạch vùng có ñộ nhạy 34,4%; ñộ chuyên 73,2%; giá trị tiên ñoán dương 42,4%; giá trị tiên ñoán âm 65,8%; và tỷ số ñộ khả dĩ dương là 1,27%. Có thể phát hiện hạch trên 10 mm trong 52,9% so với 24,4% trường hợp nếu hạch dưới 10 mm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p = 0,022) . Như vậy có thể thấy rằng siêu âm nội trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác ñể ñánh giá di căn hạch vùng có kết quả không ñược cao lắm. 20 KẾT LUẬN Siêu âm nội trực tràng ñể ñánh giá sự xấm lấn ung thư và di căn hạch vùng của ung thư trực tràng cho thấy ñộ chính xác chung phù hợp ñúng giai ñoạn của u là khá cao. Tỷ lệ chẩn ñoán cao khi u ở giai ñoạn T2, T3 và thấp hơn khi u to T4. Độ nhạy của siêu âm nội trực tràng cao nhất ở pT3, pT2 và thấp hơn khi ở pT4. Liên quan ñến kích thước: u nhỏ dưới 30 mm có ñộ chính xác của siêu âm nội trực tràng cao hơn so với u trên 30 mm. Trong ñánh giá di căn hạch vùng, siêu âm nội trực tràng là phương pháp hữu ích, rẻ tiền và ít xâm hại, tuy nhiên kết quả không ñược cao lắm và có thể kết hợp với các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhutani M. Endoscopic ultrasound in the diagnosis, staging and management of colorectal tumors. Gastroenterol Clin N Am 2008, 37: 215-227. 2. Ginsberg GG, Ahmad N. Endoscopic ultrasound for rectal cancer. EUS staging of rectal cancer. Journal Endoscopy 2003, 21: 1-5. 3. Glaser F, Fried P, et al. Influence of endorectal ultrasound on surgical treatment of rectal cancer. European Journal of Surgical Oncology 1990, 16: 304-311. 4. Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị, Phạm Thị Thu Hồ. Bước ñầu ñánh giá kết quả chẩn ñoán hạch vùng tiểu khung trong ung thư trực tràng qua siêu âm nội soi trực tràng. Tạp chí thông tin Y học 1999, 11:76-78. 5. Kim JC, Kim CH, Yu CS, et al. Efficacy of 3-dimentional endorectal ultrasonography compared with conventional ultrasonography and computed tomography in preoperative rectal cancer staging. Am J Surg 2006, 192:89-97. 6. Massari M, Simone D et al. Value and limits of endorectal ultrasound for preoperative staging of rectal carcinoma. Lippincott Williams and Wilkins 1998, 8: 438-444. 7. Starck M, Bohe M. Rectal endosonography can distinguish benign rectal lesion from invasive early rectal cancers 2003, 5: 246-250. 8. Steel SR, Martin MJ, Place RJ. Flexible endorectal ultrasound for predicting pathologic stage of rectal cancers 2002, 184: 126-130. 9. Lâm Việt Trung. Phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả trước và ngả tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng. Luận án Tiến sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2008. 10. Trần Thị Cẩm Vân. Đánh giá mức ñộ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng siêu âm nội soi. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2004.