Kết quả sớm của nong đường mật qua nội soi đường hầm ống kehr trong điều trị sỏi sót

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 1 KẾT QUẢ SỚM CỦA NONG ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI ĐƯỜNG HẦM ỐNG KEHR TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI SÓT Trần Vũ Đức*, Lê Quan Anh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp đường mật là một trở ngại lớn đối với tất cả các phương pháp điều trị sỏi mật. Nội soi mềm đường mật qua đường hầm ống Kehr kết hợp với các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể có thể dễ dàng tiếp cận để nong các chỗ hẹp đường mật và giải quyết sỏi sót. Mục tiêu: Xác định hiệu quả của phương pháp nong đường mật qua nội soi đường hầm ống Kehr trong điều trị sỏi sót. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, nhóm chứng tự thân được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/ 2005 đến 10/ 2006. Chúng tôi đã thực hiện trên 56 bệnh nhân với 87 lần nong cho 78 vị trí hẹp và 215 lần soi đường mật bằng ống soi mềm 5mm, kết hợp với tán sỏi điện thủy lực và soi X quang C-arm để lấy sỏi sót. Kết quả: Trong 56 bệnh nhân, vị trí hẹp thường gặp nhất là ống gan trái (19,2%) và hạ phân thùy III (11,5%). Có 39 trường hợp (69,6%) hẹp ở 1 vị trí, 17 trường hợp (30,4%) hẹp ở nhiều vị trí. Trong đó có 30 trường hợp (53,6%) hẹp đường mật mức độ nhẹ và 26 trường hợp (46,4%) hẹp mức độ nặng. Sót sỏi trong gan đơn thuần 39 trường hợp (69,7%), sỏi gan kết hợp với sỏi OMC 17 trường hợp (30,3%). Với 3 kỹ thuật nong đường mật: bằng sỏi, bằng ống và bằng bóng, chúng tôi đã nong thành công cho 52 trường hợp (92,9%), trung bình 1,6 lần nong cho 1 bệnh nhân (1 – 7 lần). Lấy sạch sỏi cho 45 trường hợp (80,4%), trung bình 3,8 lần nội soi đường mật (1 – 7 lần). Nguyên nhân nong thất bại và không lấy hết sỏi chủ yếu là do đường mật hẹp và gập góc. Không có tai biến và biến chứng nặng. Kết luận: Nong đường mật và lấy sỏi sót qua nội soi đường hầm ống Kehr là phương pháp tương đối đơn giản và an toàn và ít xâm hại cho bệnh nhân. Đây là phương pháp chọn lựa đầu tiên trong điều trị sót sỏi ở đường mật trong và ngoài gan có kèm tổn thương hẹp đường mật sau phẫu thuật còn lưu ống Kehr. ABSTRACT EARLY RESULTS OF DILATATION OF BILEDUCT STENOSIS UNDER POSTOPERATIVE CHOLEDOCHOSCOPY THROUGH T-TUBE TUNNEL IN MANAGEMENT OF RESIDUAL BILE DUCT STONES Tran Vu Duc, Le Quan Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 216 – 223 Background: Biliary tract stenosis is an obstacle to all of the treatment methods for bile duct stones. It is the postoperative choledochoscopy through T-tube tunnel combined with electrohydraulic lithostripsy that helps to approach and dilate the bileduct stenosis so that the residual intrahepatic stones can be resolved. Objectives: Evaluate the efficacy of dilation of biliary tract stenosis under postoperative choledochoscopy through T- tube tunnel in management of residual bile duct stones. Patient & Methods: Prospective, self-control onterventional trial. The study was carried out at University Medical CenterHCM city from Jan 2005 to Oct 2006. In 56 patients 87 times of dilatation for 78 sites of stenosis was performed under 215 postoperative choledochoscopies with flexible 5mm choledochoscope, combined with electrohydraulic lithostripsy and portable C-arm machine for management of residual intrahepatic stones. Results: In 56 patients, the most common stenosis site in the bile duct is left hepatic duct (19.2%) and the III segmental ∗ Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 2 duct (11.5%). There were 39 cases (69.6%) with one site of stenosis and 17 cases with multiple sites. Among these patients, 30 patients (53.6%) had mild biliary tract stenosis and 26 patients (46.4%) with severe stenosis. Residual stones located in intrahepatic ducts in 39 cases (69.7%) whereas in both intra and extra-hepatic ducts in 17 cases (30.3%). By applying 3 dilation techniques: using the stone itself, tube and balloon, we had successful treatment in 52 patients (92.9%). Mean times of choledochoscope was 1.6 times (1 – 7 times). Residual stones was cleared in 45 patients (80.4%) with the mean times of choledochoscopy of 3.8 times (1 – 7 times). The most common cause of failure to dilate the bile ducts was severe stenosis or zigzag bile ducts. There was no severe complications. Conclusion: Dilatation of the bile duct stenosis and electrohydraulic lithostripsy under postoperative choledochoscopy through T-tube tunnel is a safe, efficative and minimally invasive treatment. This is the first choice for management of residual bile duct stones associated with biliary tract stenosis in patients with T-tube drainage. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sỏi mật rất phổ biến ở Việt Nam. Sót sỏi là một vấn đề lớn của phẫu thuật điều trị sỏi đường mật (ĐM). Tỉ lệ sót sỏi sau mổ sỏi mật khoảng 10-30%. Đối với sỏi trong gan, tỉ lệ sót sỏi rất cao, khoảng 50 - 100%(37). Dù sỏi đường mật được phát hiện trước, trong hay sau phẫu thuật, việc giải quyết sạch sỏi vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, nhất là khi sỏi đã gây biến chứng viêm hẹp đường mật. Sự ra đời của ống soi đường mật đã giúp ích rất nhiều trong việc điều trị cũng như làm giảm tỉ lệ sót sỏi. Hẹp đường mật là thương tổn thường gặp trong bệnh sỏi đường mật, nhất là hẹp đường mật trong gan. Tỉ lệ hẹp chung theo Nakayama F, 1986 tổng kết tại 4 quốc gia khác nhau (Nhật, Đài Loan, Hồng Kông, Singapore)(36) là 76,2%; Đỗ Trọng Hải, 1995(13) là 49,2%. Hẹp đường mật là một trở ngại lớn đối với tất cả các phương pháp điều trị sỏi mật và có thể là yếu tố gây ứ đọng dẫn đến tái phát sỏi(28,30). Xử lý hẹp đường mật trong gan bằng phẫu thuật rất khó khăn phức tạp, thường là phải cắt gan. Kỹ thuật nong và lưu ống thông da-mật qua chỗ hẹp dưới hướng dẫn nội soi và X quang đã được nhiều tác giả sử dụng thay vì phẫu thuật(8,22,23,45,46) Nội soi mềm đường mật qua đường hầm ống Kehr (QĐHOK) kết hợp với các kỹ thuật tán sỏi trong cơ thể có thể dễ dàng tiếp cận để nong các chỗ hẹp đường mật và giải quyết sỏi sót. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thu thập dữ liệu trên 56 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM từ 01/ 2005 đến 10/ 2006. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Chọn những bệnh nhân sau mổ sỏi mật còn mang ống dẫn lưu Kehr, được xác định còn sỏi đường mật chính trong và/hoặc ngoài gan và có hẹp đường mật. - Xác định sỏi sót và hẹp đường mật dựa vào siêu âm, X quang đường mật qua Kehr và nội soi đường mật qua Kehr. Tiêu chuẩn loại trừ: - Hẹp đường mật do nguyên nhân ác tính. Qui trình thực hiện Thủ thuật được thực hiện sau 3 tuần lưu ống Kehr. Chuẩn bị bệnh nhân - Khám lại bệnh nhân, xác định tình trạng nhiễm trùng, tình trạng dịch mật, có viêm tụy cấp hay không - Không dùng kháng sinh dự phòng thường qui. Chỉ dùng khi bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng đường mật trong thời gian nằm viện trước khi soi. - Bệnh nhân nhịn ăn uống 6 giờ trước thủ thuật. Phương tiện- dụng cụ - Hệ thống soi đường mật: ống soi mềm Olympus CHF–P20Q (Choledochoscope) 5mm có thể điều khiển theo 4 hướng và hệ thống Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 3 Camera, nguồn sáng, màn hình, đầu ghi để lưu trữ hình ảnh. - Máy tán sỏi thủy điện lực, dây tán sỏi. - Máy X quang C-arm - Rọ (basket) lấy sỏi - Bộ nong đường mật: Dây dẫn đường, bộ ống nong có đường kính tăng dần từ 8F (2,7mm) đến 18F (6mm) và bóng nong đường mật. Kỹ thuật tiến hành - Vô cảm: Chỉ dùng Dolargan 50mg tiêm mạch hoặc phối hợp giảm đau bằng Fentanyl 50- 100 µg tiêm mạch, an thần với Hypnovel 2,5 mg tiêm mạch. - Rút ống Kehr. - Đưa máy nội soi theo đường hầm ống Kehr vào đường mật. Dung dịch nước muối sinh lý được cho chảy vào liên tục, có khi phải bơm rửa để tạo môi trường trong suốt và làm cho đường mật giãn ra. Khi cần, dùng X quang để xác định vị trí ống nội soi. - Lấy sỏi bằng rọ Dormia, bơm rửa hay đẩy xuống tá tràng, nếu sỏi to hay dính chặt vào niêm mạc, phải tán sỏi bằng điện thủy lực. - Chúng tôi phân làm 2 mức độ hẹp: hẹp nhẹ là trường hợp ống soi (có đường kính 5 mm) có thể đưa qua được chỗ hẹp hoặc đưa máy qua được sau khi nong bằng sỏi. Hẹp nặng là trường hợp không thể đưa ống soi qua được chỗ hẹp và phải nong bằng dụng cụ. - Tùy mức độ hẹp, vị trí hẹp, chúng tôi sẽ chọn phương pháp nong phù hợp: + Hẹp nhẹ: Tán sỏi và dùng rọ bắt sỏi qua chỗ hẹp, kích thước những viên sỏi lớn hơn đường kính chỗ hẹp sẽ nong được chỗ hẹp. + Hẹp nặng: Dùng kỹ thuật nong bằng ống hay bằng bóng tùy theo vị trí hẹp. Nong dần nhiều lần đến khi đạt được kích thước mong muốn và máy soi qua được dễ dàng. Sau khi nong, đặt một ống dẫn lưu qua chỗ hẹp với đường kính tương đương và lưu lại đến lần soi sau (2 ngày). + Kỹ thuật nong bằng bóng: Bóng có đường kính 5mm, dài 4 cm ở đầu ống thông. Đưa bóng qua chỗ hẹp theo dây dẫn, dưới quan sát của X quang, bơm bóng với áp lực 5 atm và giữ trong 2 phút. + Kỹ thuật nong bằng ống: Dùng các ống nong to dần từ 8F-16F đưa theo dây dẫn đường qua chỗ hẹp, cần nhiều lần nong mới đạt đến đường kính mong muốn (16-18F). Nong bằng ống khó thực hiện đối với hẹp ở các nhánh xa và gấp góc. - Thời gian thực hiện thủ thuật thường không quá 60 phút và lượng nước muối sinh lý không quá 2000ml. Ống dẫn lưu 16F-18F được đặt lại để giữ đường hầm. Nếu còn sỏi hoặc hẹp ĐM, các lần thủ thuật tiếp theo được thực hiện sau mỗi 1 - 2 ngày cho đến khi nong được chỗ hẹp và lấy hết sỏi. Theo dõi sau thủ thuật - Sau khi thực hiện thủ thuật, bệnh nhân được chuyển về phòng hậu phẫu, nằm nghỉ ngơi tại giường trong vài giờ sau đó chuyển về buồng bệnh. - Bệnh nhân được theo dõi tình trạng bụng, dẫn lưu mật, tình trạng toàn thân để phát hiện biến chứng nếu có. - Rút ống dẫn lưu mật khi kết luận hết sỏi hoặc hết khả năng can thiệp qua nội soi. Đường hầm sẽ tự bít lại sau 1 ngày và tự lành. - Trường hợp có thương tổn hẹp nặng ở đường mật đã được nong thành công, sau khi giải quyết hết sỏi hoặc nghi ngờ còn sỏi, một ống thông da-mật có đường kính 16-18F được lưu lại qua chỗ hẹp trong 1-6 tháng. KẾT QUẢ - Chúng tôi đã thực hiện nong đường mật và lấy sỏi QĐHOK cho 56 bệnh nhân độ tuổi từ 19 đến 77. Có 17 nam và 39 nữ, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 1/2. - Chẩn đoán hẹp ĐM dựa vào phim X quang ĐM qua ống Kehr và thấy hẹp ĐM trong khi soi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 4 Vị trí hẹp thường gặp nhất là ống gan T và hạ phân thùy III. 0 2 4 6 8 10 12 14 16Soá TH OGC OGT OGP PTT PTS HPT2 HPT3 HPT5 HPT6 HPT7 HPT8 Vò trí heïp Phân bố các vị trí hẹp đường mật - Mỗi bệnh nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác nhau, tổng số có 78 vị trí hẹp. Trong đó có 30 TH chỉ có hẹp ĐM mức độ nhẹ và 26 TH hẹp ĐM mức độ nặng Số chỗ hẹp Số TH Tỉ lệ (%) 1 39 69.6 2 12 21.4 3 5 8.9 Tổng số 56 100.0 Số lượng chỗ hẹp/ bệnh nhân - Sót sỏi trong gan đơn thuần 69,7%, sỏi gan kết hợp với sỏi OMC 30,3%. - Thời gian lưu ống Kehr tối thiểu là 3 tuần (30 TH), trung bình 4.07 ± 2,1 tuần. - Tùy vào vị trí và mức độ hẹp, chúng tôi chọn phương pháp nong khác nhau và đổi từ cách này sang cách khác nếu thất bại. Tổng số đã thực hiện 87 lần nong cho 78 vị trí hẹp khác nhau của 56 bệnh nhân, trung bình 1,6 lần, đối với hẹp nhẹ đa số trường hợp nong thành công bằng sỏi. Số lần nong Số TH Tỉ lệ (%) 1 37 66.1 2 11 19.6 3 7 12.5 7 1 1.8 Tổng số 56 100.0 Số lần nong chỗ hẹp/ bệnh nhân - Chúng tôi thực hiện nội soi để nong ĐM và lấy sỏi cho bệnh nhân đến khi kết luận là sạch sỏi hoặc còn sỏi mà không thể lấy được. Mỗi lần thực hiện cách nhau 1-2 ngày. Tổng số lần soi ĐM cho 56 bệnh nhân là 215 lần, ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 7 lần, trung bình 3,8 ± 1,8 lần. Thời gian thực hiện một lần soi trung bình 46,3 ± 15,2 phút - Nong thành công khi đã nong rộng được chỗ hẹp ĐM, được kiểm tra bằng những lần soi sau đó: đưa ống soi qua chỗ hẹp một cách dễ dàng. Trong đó đã nong thành công cho 52/56 bệnh nhân đạt 92,9%. Số TH Tỉ lệ % Nong thành công 52 92.9 Nong thất bại 4 7.1 Tổng cộng 56 100.0 Tỉ lệ nong đường mật thành công - Nguyên nhân thất bại chủ yếu là do ĐM hẹp nặng và gập gốc. - Để xác định sạch sỏi, chúng tôi kết hợp nhiều phương pháp đánh giá khác nhau. Sạch sỏi được xác định khi soi ĐM, X quang ĐM và Siêu âm: không thấy sỏi. Tỉ lệ sạch sỏi đạt 80,4%. Số TH Tỉ lệ (%) Sạch sỏi 45 80.4 Nghi ngờ còn sỏi 3 5.3 Còn sỏi 8 14.3 Tổng số 56 100.0 Tỉ lệ sạch sỏi - Thời gian nằm viện trung bình là 6,7 ± 3,8 ngày, ít nhất 1 ngày, nhiều nhất 14 ngày - Tỉ lệ tai biến là 3,6% (2 TH), trong đó: + 1 trường hợp chảy máu khi nong đường mật + 1 trường hợp thủng gan trái BÀN LUẬN Hẹp đường mật là thương tổn thường gặp trong bệnh sỏi ĐM, nhất là hẹp ĐM trong gan. Tỉ lệ hẹp ĐM trong bệnh sỏi mật thay đổi tùy theo cách chọn bệnh và tiêu chuẩn đánh giá hẹp của từng tác giả(13,19,21,26,36). Nhìn chung, các tác giả đều không đưa ra được khái niệm rõ ràng về hẹp ĐM mà chỉ nêu chung chung rằng: Xác định hẹp ĐM dựa vào X quang đường mật cản quang(8,21,23,36,45,46). Matsumoto Y, 1986(30) định nghĩa hẹp ĐM trong gan như là một chỗ thắt lại của khẩu kính ĐM ở phía trên ống gan chung được nhận diện qua X quang và đã phân hẹp ĐM thành 4 loại: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 5 - Loại 1: Hẹp OGT đoạn nằm ở phân thùy bên. - Loại 2: Hẹp ngay vị trí xuất phát của OGT. - Loại 3: Hẹp ống gan PTT hoặc các nhánh của PTT. - Loại 4: + 4a: Hẹp OGC ngay sát rốn gan. + 4b: Hẹp cả hai OGP và OGT. + 4c: Hẹp ngay rốn gan. Lee SK, 2001(28) đưa ra 3 mức độ hẹp ĐM trong gan dựa vào nội soi như sau: Hẹp nhẹ là trường hợp ống soi (có đường kính 5 mm) vừa đút chặt vào chỗ hẹp và đưa máy qua được sau khi nong; Hẹp vừa là hẹp mà ống soi đút chặt nhưng không qua được mặc dù đã nong; Hẹp nặng là hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi. Qua đó ông phân làm 2 nhóm nghiên cứu: Nhóm có hẹp nhẹ và hẹp vừa, nhóm hẹp ĐM nặng. Yoshida J(53) lấy giới hạn khẩu kính hẹp là 2 mm. Mueller PR(35) tổng kết các trường hợp hẹp có khẩu kính 1-4 mm. Qua quá trình soi và nong ĐM cho bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy: những vị hẹp ĐM nhẹ, có thể đưa được ống soi qua được nhưng khó khăn. Qua chỗ hẹp, chúng tôi tán sỏi và bắt sỏi bằng rọ, những viên sỏi có kích thước to sẽ nong được chỗ hẹp và sau đó đưa ống soi qua được dễ dàng. Những vị trí hẹp nặng không thể làm theo phương pháp nay. Vì vậy, chúng tôi phân làm 2 mức độ hẹp: hẹp nhẹ là trường hợp ống soi (có đường kính 5 mm) có thể đưa qua được chỗ hẹp hoặc đưa máy qua được sau khi nong bằng sỏi. Hẹp nặng là trường hợp không thể đưa ống soi qua được chỗ hẹp và phải nong bằng dụng cụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 53,6% TH hẹp nhẹ, 46,4% TH hẹp nặng. Đối với sỏi đường mật trong gan, thường có sỏi ở nhiều vị trí khác nhau nên có TH hẹp ĐM ở nhiều vị trí. Theo Jeng KS, 1997(20) có 3 loại hẹp đường mật khó điều trị (nong): - Đoạn hẹp dài (>1,5cm). - Hẹp kèm đường mật gập góc (< 900). - Có nhiều vị trí hẹp. Trong nghiên cứu của chúng tôi mỗi bệnh nhân có từ 1-3 vị trí hẹp khác nhau, trung bình 1,4 ± 0,7 được phân bố ở tất cả các vị trí trong và ngoài gan. Vị trí thường gặp nhất là OGT và HPT III. Trong đó, 17 TH (30,4%) có ≥ 2 vị trí hẹp, tỉ lệ này theo Jan YY, 1995(19) là 25,6%, Mueller PR, 1986(35) 28,8%. Loại hẹp ĐM này theo Jeng KS, 1997(20) là rất khó nong thành công. Mặt khác, trong thời gian trước đây, điều trị hẹp đường mật trong gan bằng phẫu thuật rất khó khăn phức tạp, theo Jeng KS, 1990(24) từ năm 1984-1988, có 198/296 (66,9%) trường hợp hẹp đường mật trong gan được điều trị bằng phẫu thuật cắt gan. Nhưng đối với TH có nhiều vị trí hẹp, hẹp ĐM trong gan 2 bên, chúng ta không thể điều trị bằng phương pháp này. Thời gian lưu ống Kehr là 3-5 tuần sau phẫu thuật tùy tác giả(8,10,18,34,44). Đối với thủ thuật lấy sỏi đường mật QĐOHK, đường hầm bị sang chấn nhiều, dễ rách đường hầm gây rò rỉ dịch mật vào ổ bụng. Mặt khác, khi thực hiện thủ thuật nong ĐM, đường hầm ống Kehr thường gập góc với vị trí cần nong nên rất dễ rách đường hầm. Tuy nhiên, với thủ thuật nội soi QĐOHK để nong ĐM, nếu thủ thuật viên có kinh nghiệm, dụng cụ nong có độ uốn cong tốt thì vẫn giải quyết được chỗ hẹp 1 cách an toàn. Chúng tôi chọn con số thấp nhất của thời gian lưu Kehr sau phẫu thuật theo các tác giả là 3 tuần. Qua thực tế thực hiện trên 56 bệnh nhân, có 30 TH mang ống Kehr 3 tuần, chúng tôi nhận thấy đường hầm đều đã được tạo lập tốt, không có TH nào bị rách đường hầm khi thực hiện thủ thuật. Những năm gân đây, kỹ thuật nội soi mềm đường mật phát triển, nhiều tác giả đã chọn phương pháp nội soi QĐHOK hay đường hầm xuyên gan qua da để xử lý hẹp đường mật và lấy sỏi đã cho tỉ lệ thành công cao(6,9,17, 26,46). Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nong đường mật QĐHOK dưới hướng dẫn của nội soi và đã nong thành công cho 92,9% TH có hẹp ĐM ở mức độ khác nhau và lấy sạch sỏi 80,4%. Trong đó, đa số những TH hẹp ĐM mức độ nhẹ, chúng tôi chỉ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 6 nong một lần đã đã có thể soi qua được dễ dàng để lấy sỏi. Có 48 TH nong bằng sỏi, 22 TH nong bằng ống và 8 TH nong bằng bóng. Các trường hợp hẹp nặng được nong theo kỹ thuật nong bằng ống hoặc bằng bóng và lưu ống thông da- mật trong 1-6 tháng sau khi lấy hết sỏi. Hẹp ĐM và sót sỏi OGT Lưu lại ống dẫn lưu qua chỗ hẹp sau khi nong và lấy sạch sỏi Tỉ lệ sạch sỏi của chúng tôi thấp hơn các báo cáo trên thế giới(6,9,17,26,46) là do tiêu chuẩn chọn bệnh khác nhau, sỏi sót trong nghiên cứu của các tác giả đa số là ở OMC, các TH sỏi sót trong gan thì chỉ có một số TH có hẹp ĐM. Tất cả các TH trong nghiên cứu của chúng tôi đều có sỏi sót trong gan với số lượng nhiều kèm hẹp ĐM ở nhiều mức độ khác nhau. Đây cũng chính là lý do không lấy hết sỏi chung của các tác giả. Theo Jeng KS, 1990(24), biến chứng chính của nong ĐM là nhiễm trùng huyết (10,5%), chảy máu ĐM (10,5%) và tiêu lỏng nhẹ (80%). Chúng tôi chỉ gặp 1 TH chảy máu ĐM do nong nhưng tự cầm sau đó, không cần phải truyền máu. 1 TH thủng gan trái khi soi được đặt lại ODL đường mật, theo dõi tình trạng bụng, siêu âm bụng kiểm tra. Bệnh nhân không có triệu chứng viêm phúc mạc. Các tác giả khác(6,17,46) cũng có tỉ lệ chảy máu dưới 5%, tỉ lệ thủng ống mật 0-1,5%. Các biến chứng khác như rách đường hầm, viêm tụy cấp, chúng tôi không gặp trường hợp nào, theo các tác giả dưới 1%. Không có trường hợp tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác cho thấy hiệu quả cao của phương pháp nội soi QĐHOK để nong ĐM kết hợp với tán sỏi điện thủy lực và lấy sỏi bằng rọ đối với sỏi sót ở đường mật trong và ngoài gan có kèm tổn thương hẹp ĐM với những ưu điểm: Thủ thuật nhẹ nhàng, ít xâm hại nhất, dễ thực hiện, có thể thực hiện nhiều lần đến khi nong thành công và lấy hết sỏi mà không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân. Hạn chế của phương pháp: Gặp khó khăn trong những trường hợp đường mật hẹp và gập góc, phải thực hiện thủ thuật nhiều lần làm cho thời gian nằm viện và điều trị kéo dài, cần nhiều trang thiết bị đắt tiền. Bản chất của phương pháp là nong được chỗ hẹp, lấy hết sỏi, giải quyết nhiễm trùng và giải quyết bế tắc. Kết quả lâu dài và vấn đề tái phát sỏi cần theo dõi tiếp tục. KẾT LUẬN Nong đường mật và lấy sỏi sót qua nội soi đường hầm ống Kehr là phương pháp tương đối đơn giản và an toàn và ít xâm hại cho bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 7 nhân. Và là phương pháp chọn lựa đầu tiên trong điều trị sót sỏi ở đường mật trong và ngoài gan có kèm tổn thương hẹp đường mật sau phẫu thuật còn lưu ống Kehr. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer JJ, Salky BA, Gelernt IM, Kreel I (1981), “Experience with the flexible fiberoptic choledochoscope”, Ann Surg, Vol. 194, pp. 161 - 166. 2. Bismuth H (1997), “Surgical anatomy of the liver and bile ducts”, Mastery of Surgery, Little-Brown Co, 3th Edition, pp. 1003 3. Bower BL et al (1990), “Choledochoscopic stone removal through a T-tube tract: experience in 75 consecutive patients”, J Vasc Interv Radiol, Vol. 1(1), pp. 107 - 112. 4. Burhenne HJ (1975), “Electrohydrolytic fragmentation of retained common duct stones”, Radiology, Vol. 117, pp. 721 - 722. 5. Burhenne HJ (1980), “Percutaneous extraction of retained biliary tract stones: 661 patients”, AJR, Vol. 134, pp. 888 - 898. 6. Burton KE, Picus D, Hicks M, et al (1993), “Fragmentation of biliary calculi in 71 patients by use of intracorporeal electrohydraulic lithotripsy”, J Vasc Interv Radiol, Vol. 4, pp. 251 - 256. 7. Chen MF, Chou CSW, Jang YI (1982), “Experience with and complication of postoperative choledochofiberscopy for retained biliary stone”, Acta Chir Scand, Vol. 148, pp. 503 - 509. 8. Chen MF, Jan YY (2000), “Biliary cutaneous stent insertion via T-tube tract by choledochoscopy”, Gastrointest Endosc, Vol. 51(5), pp. 577 - 79. 9. Cheng YF, Lee TY, Sheen-Chen S. M, et al (2000), “Treatment of complicated hepatolithiasis with intrahepatic biliary stricture by ductal dilatation and stenting: long-term results”, World J Surg, Vol. 24 (6), pp.712 - 716. 10. Choi TK, Fok M, Lee MJR, et al (1986), “Postoperative flexible choledochoscopy for residual primary intrahepatic stones”, Ann Surg, Vol. 203, pp. 260 - 265. 11. Đặng Tâm (2001), “Tán sỏi thủy điện lực dưới nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi đường mật”, Ngoại khoa, tập 46 (6), tr. 10-16. 12. Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh, và cs (2000), “Nghiên cứu và điều trị phẫu thuật bệnh lý sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức”, Ngoại Khoa, tap 40 (2), tr. 18-23. 13. Đỗ Trọng Hải (1995), “Đặc điểm bệnh lý và phương pháp phẫu thuật sỏi sót và sỏi tái phát ở đường mật”, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 14. Gamal EM et al (2001), “Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated T-tube tract”, Surg Endosc, Vol. 15 (5), pp. 473 - 476 15. Grocela JA (1997), “Intracorporeal lithotripsy - Instrumentation and development”, Urol Clin North Am, Vol. 24 (1), pp. 13-22. 16. Harrison J, Morris DL, Haynes J, et al (1987), “Electrohydraulic lithotripsy of gallstones - in vitro and animal studies”, Gut, Vol. 28, pp. 267-71. 17. Hwang MH, Tsai CC, Mo LR, et al (1993), “Percutaneous choledochoscopic biliary tract stone removal: experience in 645 consecutive patients”, Eur J Radiol, Vol. 17, pp. 184-190. 18. Jakimowicz JJ, Mak B, Carol EJ, van Baalen JM (1983), “Postoperative choledochoscopy”, Arch Surg, Vol. 118, pp. 810-812. 19. Jan YY, Chen MF (1995). “Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results”. Gastrointest Endosc, pp. 42,1:1-5. 20. Jeng KS (1997), “Treatment of intrahepatic biliary strictures associated with hepatolithiasis”, Hepatogastroenterology, Vol. 44, pp. 342 - 351. 21. Jeng KS, Ohta I, Yang FS, et al (1994), “Coexisting sharp ductal angulation with intrahepatic biliary strictures in right hepatolithiasis”, Arch Surg, Vol. 129, pp. 1097 - 1103. 22. Jeng KS, Sheen IS, Yang FS (2000), “Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent”, Surg Laparosc Endosc, Vol. 10 (5), pp. 278 - 283. 23. Jeng KS, Yang FS, Chiang HJ, Ohta I (1992), “Bile duct stents in the management of hepatolithiasis with long- segment intrahepatic biliary strictures”, Br J Surg, Vol. 79, pp. 663 - 666. 24. Jeng KS, Yang FS, Ohta I, Chiang HJ (1990), “Dilatation of intrahepatic biliary strictures in patients with hepatolithiasis”, World J Surg, Vol. 14, pp. 587 - 593. 25. Lambert ME, Martin DF, Tweedle DEF (1988), “Endoscopic removal of retained stones after biliary surgery”, Br J Surg, Vol. 75, pp. 896 - 898. 26. Lê Quan Anh Tuấn (2003), Nguyễn Hoàng Bắc, Ung Văn Việt (2003), “Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr”, Tạp Chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập7, phụ bản số 4, tr. 356-361. 27. Lê Văn Cường (1994), “Góp phần nghiên cứu bệnh sỏi mật và thành phần hóa học của sỏi mật”, Tạp Chí Y Học Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tập. 2, tr. 231-236. 28. Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001), “Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: An evaluation of long-term results and risk factors for recurrence”, Gastrointest Endosc, Vol. 53 (3), pp. 318 - 323. 29. Maetani I, Ishiguro J, Ogawa S, et al (1999), “Percutaneous choledochoscopic treatment of intrahepatic stones, including management of associated biliary stenoses”, Endoscopy, Vol. 31 (6), pp. 456 - 459. 30. Matsumoto Y, Fujii H, Yoshioka M, et al (1986), “Biliary strictures as a cause of primary intrahepatic bile duct stones”, World J Surg, Vol. 10, pp. 867 - 875. 31. Mazzariello R (1970), “Removal of residual biliary tract calculi without reoperation”, Surgery, Vol. 67, pp. 566 - 573. 32. Mazzariello R (1973), “Review of 220 cases of residual biliary tract calculi treated without reoperation: An eight- year study”, Surgery, Vol. 73, pp. 299 - 306. 33. Mazzariello RM (1978), “A fourteen-year experience with nonoperative instrument extraction of retained bile duct stones”, World J Surg, Vol. 2, pp. 447 - 455. 34. Moss JP, Whelan JG, Dedman TC, Voyles RG (1980), “Postoperative choledochoscopy through the T-tube tract”, Surg Gynec Obst, Vol. 151, pp. 807 – 809. 35. Mueller PR, van Sonnenberg E, Ferrucci JT, et al (1986), “Biliary stricture dilatation: multicenter review of clinical management in 73 patients”, Radiology, Vol. 160, pp. 17-22. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 8 36. Nakayama F,, Soloway RD, Nakama T, et al (1986), “Hepatolithiasis in East Asia: a retrospective study”, Dig Dis Sci, Vol. 31, pp. 21 - 26. 37. Nguyễn Cao Cương, Văn Tần, Lê Văn Cường (1996), “Điều trị sỏi ống mật chính tại Bệnh viện Bình Dân năm 1992-1994”, Công trình KHKT, Bệnh viện Bình Dân, tr. 26-31. 38. Nguyễn Đình Hối (2000), “Bệnh sỏi đường mật chính ở Việt Nam, những vấn đề đang đặt ra”, Ngoại Khoa, tập 40 (2), tr. 1-14. 39. Nguyễn Quang Hùng, Lê Trung Hải, Bùi Tuấn Anh (1995), “Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi đường mật trên 204 bệnh nhân tại khoa Ngoại QYV 103”, Ngoại Khoa, tập 9, tr. 334-338. 40. Nora PF, Berci G, Dorazio RA, et al (1977), “Operative choledochoscopy”, Am J Surg, Vol. 133, pp. 105 -109. 41. Nussinson E, Cairns SR, Vaira D, et al (1991), “A 10 year single centre experience of percutaneous and endoscopic extraction of bile duct stones with T-tube in situ”, Gut, Vol. 32, pp. 1040 -1043. 42. O’Doherty DP, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL (1986), “Endoscopic sphincterotomy for retained common bile duct stones in patients with T-tube in situ in the early postoperative period”, Br J Surg, Vol. 73, pp. 454 - 456. 43. Picus D, Weyman PJ, Marx MV (1989), “Role of percutaneous intracorporeal electrohydraulic lithotripsy in the treatment of biliary tract calculi”, Radiology, Vol. 170, pp. 989 - 993. 44. Ponchon T et al (1996), “Methods, indications, and results of percutaneous choledochoscopy: a series of 161 procedures”, Ann Surg, Vol. 223, pp. 26 - 36. 45. Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF (1995), “Ductal dilatation and stenting make routine hepatectomy unnecessary for left hepatholithiasis with intrahepatic biliary stricture”, Surgery, Vol. 117 (1), pp. 32 - 36. 46. Sheen-Chen SM, Cheng YF, Chou FF (1998), “Ductal dilatation and stenting for residual hepatolithiasis: a promising treatment strategy”, Gut, Vol. 42 (5), pp. 708 - 710. 47. Simon T, Fink AS, Zuckerman AM (1999), “Experience with percutaneous transhepatic cholangioscopy (PTCS) in the management of biliary tract disease”, Surg Endosc, Vol. 13, pp. 1199 - 1202. 48. Tung GA, Mueller PR, Brink JA, et al (1990), “Gallstone fragmentation with contact electrohydraulic lithotripsy: In vitro study of physical and technical factors”, Radiology, Vol. 174, pp. 781-785. 49. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Lê Hữu Phước, Hoàng Danh Tấn (2002), “Sỏi trong gan: dịch tễ, chỉ định và kết quả phẫu thuật”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 6 (2), tr. 225-237. 50. Whelan JG, Moss JP (1979), “Biliary tract exploration via T- tube tract: Improve technique”, AJR, Vol. 133, pp. 837 - 342. 51. Yamakawa T, Komaki F, Shikata J (1978), “Experience with routine postoperative choledochoscopy via the T- tube sinus tract”, World J Surg, Vol. 2, pp. 379 - 384. 52. Yamakawa T, Komaki F, Shikata J (1980), “The importance of post-operative choledochoscopy for management of retained biliary tract stones”, Jpn J Surg, Vol. 10 (4), pp. 302-309. 53. Yoshida J, Chijiiwa K, Shimizu S, et al (1998), “Hepatolithiasis: Outcome of cholangioscopic lithotomy and dilation of bile duct stricture”, Surgery, Vol. 123 (4), pp. 421-426. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 10