Kết quả sớm của phương pháp nong van bằng bóng inoue ở bệnh nhân hẹp hai lá với tổn thương van nặng (Wilkins ≥ 9)

TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 11 NGHIEÂN CÖÙU LAÂM SAØNG Kết Quả Sớm Của Phương Pháp Nong Van Bằng Bóng Inoue Ở Bệnh Nhân Hẹp Hai Lá Với Tổn Thương Van Nặng (Wilkins ≥ 9) Nguyễn Hồng Cường*, Phạm Mạnh Hùng**, Phạm Ngọc Oanh***, Lê Văn Cường*. TOÙM TAÉT Đặt vấn đề: Nong van hai lá (NVHL) bằng bóng Inoue ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trong nước và trên thế giới. NVHL đã được chứng minh có hiệu quả ở bệnh nhân có tổn thương van và tổ chức dưới van mà hình thái van còn phù hợp. Liệu chúng ta có thể nong van hai lá cho những trường hợp HHL mà van tổn thương khá nặng (điểm siêu âm > 8) hay không là câu hỏi cho đề tài này. Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có tổn thương van nặng (Wilkins >8). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng. Nghiên cứu tiến hành trên 200 bệnh nhân HHL khít có tổn thương van nặng được NVHL bằng bóng Inoue,có so sánh ghép cặp với 200 bệnh nhân được NVHL mà hình thái van còn phù hợp (Wilkins ≤ 8 điểm). Kết quả: Tỷ lệ thành công về kỹ thuật cao (99,5%), tỷ lệ thành công về kết quả ở mức khá cao (73,8%), không có các biến chứng nặng (tử vong, tắc mạch, ép tim cấp...), cải thiện về lâm sàng, huyết động và diện tích lỗ van là rất đáng kể (p < 0,001). Diện tích lỗ van hai lá trước nong là 0,91 ± 0,20 cm2, sau nong đạt được 1,62 ± 0,34 cm2( p < 0,001) và chênh áp trung bình qua van giảm từ 13,65 ± 2,92 mmHg xuống còn 6,92 ± 2,89 mmHg. Có 1 bệnh nhân bị biến chứng tràn máu màng tim. Có 17 trường hợp HoHL nặng (3/4) sau nong (chiếm 8,54 %) nhưng đều dung nạp tốt với điều trị nội khoa. Kết luận: Nong van hai lá bằng bóng Inoue vẫn có thể tiến hành và khả thi cho các bệnh nhân bị hẹp van hai lá mà tổn thương van khá nặng (Wilkins ≥ 9) với sự thận trọng và tại trung tâm có kinh nghiệm với tỷ lệ thành công cao cũng như cải thiện đáng kể các thông số về diện tích van và huyết động. Lậ p lạ i siêu âm lầ n 2 đượ c thự c hiệ n trên 419 bệ nh nhân và có 25 bệ nh nhân (6%) có huyế t khố i tĩ nh mạ ch sâu. Tấ t cả bệ nh nhân đượ c chẩ n đoá n có huyế t khố i tĩ nh mạ ch sâu đề u đượ c điề u trị bằ ng heparin. Xé t nghiệ m D-dimer đượ c thự c hiệ n cho 503 bệ nh nhân lú c nhậ n và o. D-DIMER dương tí nh (> 500ng/ml) có giá trị tiên đoá n dương tí nh thấ p huyế t khố i tĩ nh mạ ch sâu (giá trị tiên đoá n dương tí nh = 32,7% {CI 95%, 27,1-38,8}). Tuy nhiên, như là mộ t xé t nghiệ m tầ m soá t, kế t quả âm tí nh có giá trị bả o đả m rằ ng bệ nh nhân không có huyế t khố i tĩ nh mạ ch sâu (giá trị tiên đoá n âm tí nh = 89,4% {CI 95%, 85,0-92,6}) và vớ i lầ n tầ m soá t ban đầ u xé t nghiệ m nà y nhậ n biế t chí nh xá c 58% bệ nh nhân không có huyế t khố i tĩ nh mạ ch sâu. (*): Bệnh Viện Đa Khoa Thanh Hóa (**): Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai (***): Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang - Hà Nội NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG12 MÔÛ ÑAÀU Bệnh thấp tim và bệnh lý van tim hậu thấp hiện nay vẫn còn là vấn đề y tế quan trọng ở các nước đang phát triển. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị và dự phòng, nhưng trên thế giới hằng năm vẫn có hơn chục triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu tử vong và hàng chục triệu người tàn tật do di chứng của bệnh van tim hậu thấp. Tại Việt Nam, thấp tim và bệnh van tim hậu thấp còn phổ biến. Trong đó, bệnh hẹp van hai lá (HHL) là bệnh hay gặp nhất. Đây là một bệnh nặng với nhiều biến chứng nguy hiểm như suy tim, rối loạn nhịp, tắc mạch nãoảnh hưởng đến sức khỏe, chất lượng sống của bệnh nhân (BN) và là gánh nặng y tế của đất nước. Hơn 20 năm qua, vai trò của nong van hai lá qua da điều trị bệnh hẹp van hai lá (HHL) liên tục được phát triển và mở rộng. Trong đó, phương pháp nong van qua da bằng bong của Inoue là phương pháp được ưu tiên lựa chọn vì nhiều ưu điểm nổi bật. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy lựa chọn bệnh nhân là nền tảng chủ yếu để dự đoán thành công và lợi ích của biện pháp can thiệp [17, 18]. Lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho nong van hai lá yêu cầu những đánh giá thận trọng và chính xác hình thái van tim. Thang điểm siêu âm của Wilkins được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá đặc điểm hình thái của van hai lá - yếu tố quyết định thành công của phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân có điểm siêu âm Wilkins < 9 có kết quả sau nong van tốt hơn, cải thiện triệu chứng tốt hơn - các bệnh nhân này là các bệnh nhân có hình thái thương tổn van khá phù hợp cho NVHL. Tại Việt Nam, đứng đầu là Viện Tim mạch Quốc gia, kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue đã được triển khai và bước đầu thu được những kết quả khả quan, đáng khích lệ qua một số nghiên cứu theo dõi sớm và trung hạn [1, 2, 3, 4, 6, 9]. Đa số BN được lựa chọn điều trị là các bệnh nhân có hình thái van khá phù hợp để thực hiện kỹ thuật này (đánh giá bằng thang điểm Wilkins). Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng số lượng BN có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van nặng nề trên siêu âm (Wilkins ≥ 9 điểm) chiếm một tỷ lệ không nhỏ ở các bệnh nhân HHL khít. Mặt khác, trong điều kiện thực tế ở nước ta thì phẫu thuật thay van vẫn là một gánh nặng về mặt kinh tế mà nhiều BN không thể chi trả. Phẫu thuật cũng không thể giải quyết được nhu cầu thay van cho BN, có quá nhiều BN phải chờ mổ trong khi suy tim vẫn tiến triển và nguy cơ bị các tai biến vẫn đang rình rập. Hơn nữa, còn rất nhiều BN rơi vào các tình trạng lâm sàng đặc biệt như đang có thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng vv cần phải giải quyết tình trạng hẹp lỗ van để cứu sống BN hay chí ít cũng làm giảm bớt bệnh ở những BN không phẫu thuật được. NVHL đã chứng minh sự ưu việt của mình ở các BN có tổn thương van phù hợp cho kỹ thuật. Kết quả NVHL bằng bóng Inoue ở các BN có hình thái tổn thương van nặng nề sẽ ra sao? Có nên tiến hành kỹ thuật này không? Yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van ở các BN này? vv là những vấn đề cần được nghiên cứu và làm rõ. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sớm của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9. 2. Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả nong van hai lá ở các bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ 9. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 13 ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU 1. Đối tượng nghiên cứu • Gồm 200 BN bị HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2) có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2) và có điểm siêu âm Wilkins ≥ 9 được NVHL trong giai đoạn từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010. Nhóm BN này được lấy theo thời gian không kể đến tuổi, giới, tình trạng bệnh. • Không có huyết khối nhĩ trái • HoHL và/hoặc hở/hẹp van động mạch chủ kèm theo ≤ 2/4. Bệnh nhân (hoặc thân nhân) phải ký giấy cam đoan đồng ý được làm thủ thuật theo quy định chung của bệnh viện. 2. Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang 3. Các bước tiến hành nghiên cứu - Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản và làm siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản chẩn đoán. - Nong van hai lá bằng bóng theo phương pháp Inoue tại phòng thông tim chụp mạch của Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. - Kiểm tra lại bằng siêu âm được tiến hành trong vòng 01 tuần sau nong van để đánh giá kết quả. 4. Định nghĩa thành công Thành công về kỹ thuật: kỹ thuật được xem là thành công khi tiến hành trọn vẹn được các bước từ chọc tĩnh mạch đùi, chọc được vách liên nhĩ, đưa được bóng qua lỗ van hai lá và bắt đầu nong van mà không có các biến chứng nặng nề do các bước tiến hành trên gây ra. Thành công về kết quả: kết quả được coi là thành công khi: diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau nong ≥ 1,5 cm2 và không có các biến chứng nặng nề (HoHL ≥ 3/4, tắc mạch não cấp, ép tim cấp). 5. Xử lý số liệu Các số liệu thu được xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 16.0 KEÁT QUAÛ 1. Các thông số chung của bệnh nhân Từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 6 năm 2010, chúng tôi đã tiến hành NVHL bằng bóng Inoue cho 200 BN bị HHL khít có điểm siêu âm Wilkins ≥ 9 tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Các BN này có các đặc điểm được trình bày ở bảng 1. Bảng1. Các thông số chung của bệnh nhân Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (năm) (min – max) 45 ± 11 (23 – 78) Giới nữ (n) (%) 147 (73,5%) Nhịp xoang (n) (%) 100 (50%) Tiền sử mổ tách van (n) (%) 20 (10%) Tiền sử NVHL (n) (%) 39 (19,5%) Phụ nữ có thai (n) (%) 5 (2,5%) Tiền sử bị TBMMN (n) (%) 16 (8%) NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG14 Huyết khối tiểu nhĩ trái (n) (%) 9 (4,5%) NYHA trung bình 2,44 ± 0,62 Điểm Wilkins (min – max) 9,30 ± 0,54 (9 -11) NVHL cấp cứu (n) (%) 10 (5%) HoHL ≤ 2/4 kèm theo (n) (%) 87 (43,50%) HHoC ≤ 2/4 kèm theo (n) (%) 60 (30,00%) HoBL ≥ 3/4 kèm theo (n) (%) 42 (21,00%) 2. Kết quả Về mặt kỹ thuật, chúng tôi thành công 199/200 BN (99,5%). Có 1 BN buộc phải dừng thủ thuật vì biến chứng tràn máu màng tim khi chọc vách liên nhĩ (BN này sau đó được dẫn lưu màng ngoài tim và ổn định - không phải phẫu thuật cấp cứu). Tỷ lệ thành công về kỹ thuật không có sự khác biệt nào so với các thống kê khi NVHL cho BN có điểm Wilkins < 9 và NVHL bằng dụng cụ kim loại [1, 3, 4, 18]. Về mặt kết quả, chúng tôi thành công 147/199 BN. Hai nguyên nhân cơ bản hạn chế tỷ lệ thành công là diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 (41 BN) và bị biến chứng HoHL nặng ≥ 3/4 sau nong van (17 BN). Những thông số chính đặc trưng cho mức độ HHL đều được cải thiện sau nong. Các thông số huyết động trên thông tim và siêu âm được thể hiện ở bảng 2. Bảng 2. Các thông số cơ bản trước và sau nong van Thông số Trước nong Sau nong p NYHA 2,44 ± 0,62 1,31 ± 0,55 < 0,001 MaxVG (mmHg) 21,37 ± 7,63 13,51 ± 4,50 < 0,001 MVG (mmHg) 13,20 ± 5,46 7,57 ±3,00 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (Doppler) 52,48 ± 18,79 42,15 ± 13,35 < 0,001 MVA trên siêu âm 2D (cm2) 0,91 ± 0,23 1,62 ± 0,32 < 0,001 MVA (PHT) (cm2) 0,90 ± 0,24 1,64 ± 0,29 < 0,001 ALNT trung bình (mmHg) (thông tim) 23,10 ± 7,58 14,95 ± 5,28 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (thông tim) 51,91 ± 18,81 37,62 ± 13,78 < 0,001 3. Biến chứng - Có 1 BN bị tràn máu màng tim liên quan đến thủ thuật chọc vách liên nhĩ. BN này ổn định sau khi đặt dẫn lưu màng ngoài tim và khônh phải mổ cấp cứu. - Về biến chứng HoHL nặng sau nong van: nhìn chung có hiện tượng HoHL tăng thêm sau nong van. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ ghi nhận được 17 BN (8,54%) bị HoHL ≥ 3/4 sau nong van, nguyên nhân chủ yếu do rách lá van, 1 trường hợp do đứt dây chằng. Tất cả các trường hợp HoHL ≥ 3/4 nói trên đều dung nạp tốt với điều trị nội khoa, không BN nào phải mổ cấp cứu. TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 15 - Shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ sau can thiệp phát hiện bằng siêu âm qua thành ngực găp ở 7 BN (3,5%) và không ảnh hưởng tới huyết động. - Có 1 BN có phản ứng cường phế vị trong thủ thuật được xử lý ổn định và thủ thuật vẫn được tiến hành sau đó. BAØN LUAÄN Về kết quả nong van: Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng NVHL bằng bóng Inoue vẫn có thể tiến hành một cách an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân HHL khít ngay cả khi điểm siêu âm khá cao (Wilkins ≥ 9 điểm). Dù diện tích lỗ van sau nong không thực sự “mỹ mãn” như khi điểm siêu âm thấp hay nong van bằng dụng cụ kim loại [10, 14] nhưng các thay đổi trên thông tim và siêu âm là rất đáng kể và thuyết phục. Đặc biệt, điều này vô cùng có ý nghĩa với các BN đang trong tình trạng cấp cứu, phù phổi cấp, BN không thể mổ vì suy tim quá nặng hoặc đang trong thai kỳ [7, 9]. Trong các BN có diện tích lỗ van sau nong ≥ 1,5 cm2, khi phân tích chúng tôi thấy rằng ở các BN này điểm vôi hóa lá van thấp hơn rất có ý nghĩa thống kê so với nhóm diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 (2,07 ± 0,28 so với 2,69 ± 0,47; p < 0,001), các thành phần khác của thang điểm này khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các BN có diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 cũng có hiện tượng vôi hóa nhiều trên màn chiếu tia X nhiều hơn. Phân tích của Bernard Iung [11], Cannan CR [12], Sutaria R, Palacios [18] cũng cho thấy điểm vôi hóa van ≥ 2 là yếu tố dự báo độc lập tới kết quả nong van kém. Chúng tôi chưa nhận thấy các yếu tố như tuổi, giới, tình trạng rung nhĩ, HoHL và/hoặc HHoC đi kèm trước nong, số lần bơm bóng, cỡ bóng tối đa có ảnh hưởng đến kết quả sau can thiệp. Về biến chứng: Có 1 trường hợp bị tràn máu màng tim phải dừng thủ thuật, BN được dẫn lưu màng tim và không phải mổ cấp cứu. 1 BN cường phế vị được xử trí tốt, không phải dừng thủ thuật. Shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ gặp ở 7 BN (3,5%), các shunt này rất bé và không ảnh hưởng đến huyết động. Tỷ lệ shunt tồn lưu khi nong van bằng bóng Inoue thấp hơn khi so sánh với nong van bằng dụng cụ kim loại[10, 14]. Biến chứng HoHL nặng sau nong van là biến chứng rất đáng ngại. Chúng tôi có 17 BN bị HoHL ≥ 3/4 sau nong van và ghi nhận 16 BN có HoHL tăng lên 2 độ sau can thiệp. Không bệnh nhân nào bị phù phổi cấp hay phải mổ cấp cứu. Điểm Wilkins có vẻ không thực sự dự báo tốt biến chứng HoHL dù rằng chúng tôi nhận thấy các BN HoHL nặng có điểm vôi hóa van cao hơn. Tham khảo thang điểm Padial [17] khi dự báo biến chứng HoHL chúng tôi thấy các BN có điểm Wilkins ≥ 9 và điểm Padial ≥ 10 có nguy cơ HoHL nặng sau nong van cao hơn BN có Pa- dial < 10 khoảng 2,27 lần (p = 0,032). Các thành phần trong thang điểm Padial cũng có khả năng dự đoán biến cố HoHL sau nong van. Đặc biệt, có sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê về điểm vôi hóa mép van (2,42 ± 0,5 so với 1,92 ± 0,58; p < 0,001). lẽ, với các bệnh nhân có điểm vôi hóa mép ≥ 2 (cả 2 mép bị vôi hóa) thì không nên tiến hành nong van nữa dù điểm Wilkins chưa cao. KEÁT LUAÄN Kỹ thuật Nong van hai lá bằng bóng Inoue cho các bệnh nhân bị hẹp van hai lá có hình thái tổn thương van nặng nề (điểm siêu âm Wilkins ≥ 9) đạt được tỷ lệ thành công về kỹ thuật và kết quả tốt đạt được ở phần lớn các bệnh nhân (tương ứng là 99,5% và 73,87%), các biến chứng nặng ở mức chấp nhận được (8,54%). NVHL vẫn có thể được tiến hành và khả thi ở những bệnh nhân HHL mà tổn thương van mức độ nặng (Wilkins ≥ 9) với sự cẩn trọng và ở trung tâm có kinh nghiệm. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG16 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO Đỗ Phương Anh, Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn 1. Lân Việt (2004), “Bước đầu đánh giá kết quả nong van hai lá ở bệnh nhân có tiền sử mổ tách van hai lá”, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (37): tr 3 – 11. Tường Thị Vân Anh (2004), “Tìm hiểu sự thay 2. đổi mức độ hở van ba lá sau nong van hai lá bằng bóng”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Phạm Mạnh Hùng (2007), “Kết quả sớm và theo 3. dõi trung hạn nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít”, Luận văn Tiến sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn, 4. Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang et al (2010), “Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít: kết quả sớm và theo dõi trung hạn trên 5700 bệnh nhân”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Đại hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ 12: tr 82. Dương Thị Bích Liên (2002), “Tìm hiểu thang 5. điểm Padial trong dự đoán hở hai lá nặng sau nong van hai lá”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Dương Ngọc Long (2007), “Nghiên cứu tình 6. trạng hở van hai lá sau nong van bằng bóng Inoue trên bệnh nhân hẹp hai lá khít”, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. Phạm Thị Ngọc Oanh, Phạm Mạnh Hùng, 7. Nguyễn Lân Việt (2010), “Nong van hai lá ở phụ nữ có thai bằng bóng Inoue” Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Đại Hội Tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ 12: tr 78-79. Nguyễn Ngọc Quang, Phạm Mạnh Hùng, 8. Dương Thị Bích Liên và cộng sự (2006), “Nghiên cứu một số yếu tố dự báo mức độ hở hai lá nặng sau nong van hai lá bằng bóng Inoue”, Kỷ yếu các Báo cáo tại Đại hội Tim mạch toàn quốc lần thứ XI: tr 64-65. Nguyễn Xuân Tú, Phạm Mạnh Hùng, Phạm 9. Thị Ngọc Oanh (2010), “Nghiên cứu hiệu quả của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá trong tình trạng cấp cứu hoặc suy tim rất nặng”, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, Đại hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ 12: tr 83. Nguyễn Quang Tuấn et al(2002), “Nghiên cứu 10. kết quả của phương pháp tách van hai lá bằng dụng cụ kim loại qua da trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít”, Công trình nghiên cứu khoa học – Bệnh viện Bạch Mai 2001-2002, Nhà xuất bản Y học: tr 419 – 20. Bernard Iung, Eric Garbarz, Luc Doutrelant, 11. Patricia Berdah et al (2000), “Late Results of Percutaneous Mitral Commissurotomy for Calcifi c Mitral Stenosis”, Am J Cardiol (85): pp 1308 - 14. Cannan CR., Nishimura RA., Reeder GS., et al 12. (1997), “Echocardiographic assessment of com- missural calciuma simple predictor of outcome aft er percutaneous mitral balloon valvotomy” J Am Coll Cardiol (29): pp 175 - 80. Chen CR., Cheng TO et al (2005), “Percutane-13. ous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China”, Am Heart J (129) : pp 1197 - 203. Cribier A., Eltchaninoff H., Koning R., et al (1999), 14. “Percutaneous mechanical mitral commissuro- tomy with a newly designed metallic valvulo- tomeimmediate results of the initial experience in 153 patients”, Circulation (99): pp 793 - 9. Ekinci M., Duygu H. et al(2009), “The effi ciency 15. and safety of balloon valvuloplasty in patients with mitral stenosis and a high echo score: mid- and short-term clinical and echocardiographic re- sults”, Turk Kardiyol Dern Ars, 37 (8): pp 531 - 7. Hung JS., Pham M. Hung et al (2001), ”Inoue 16. Balloon Mitral Valvuloplasty: Technical Tips and Tricks”, Practical Handbook of Advanced Interventional Cardiology, Chapter 24. Padial LR., Abascal VM., Moreno PR., Palacios IF 17. et al (1999), “Echocardiography can predict the development of severe mitral regurgitation aft er percutaneous mitral valvuloplasty by the Inoue technique”, Am J Cardiol (83): pp 1210 - 3. Palacios IF., Sanchez PL., Harrell LC., Wey-18. man AE., Block PC (2002), “Which patients benefi t from percutaneous mitral balloon val- vuloplasty? Prevalvuloplasty and postvalvu- loplasty variables that predict long-term out- come”, Circulation (105): pp 1465 - 71.