Kết quả sớm điều trị ngoại khoa các khối u thành ngực

TẠP CHÍ KHOA HỌC, Đại học Huế, Số 18, 2003 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CÁC KHỐI U THÀNH NGỰC Nguyễn Sanh Tùng Trường Đại học Y khoa, Đại học Huế Matteo CAPPELLO Bệnh viện Erasme, Đại học Tự do, Vương quốc Bỉ I. ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u thành ngực có thể là: (1) các khối u nguyên phát của thành ngực; (2) các khối u xâm lấn thành ngực từ các cơ quan lân cận như phổi, màng phổi, trung thất và vú; và (3) các khối di căn từ nơi khác đến. Về điều trị, tuy kết quả còn có hạn chế nhưng phẫu thuật được xem là biện pháp hàng đầu đối với bệnh lý này, trong đó, cắt bỏ toàn bộ khối u và tái tạo thành ngực là phương án điều trị chọn lựa đối với các khối u ác tính thành ngực. Đề tài được thực hiện nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng và kết quả sớm trong điều trị các khối u vùng ngực để có hướng giải quyết tốt trong tương lai. II. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành từ tháng giêng năm 1998 đến tháng 4 năm 2002 trên 35 bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật khối u thành ngực, tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Erasme - Bruxelles, dưới sự giám sát của Giáo sư Matteo CAPPELLO; bao gồm 21 nam và 14 nữ; tuổi trung bình là 52, thấp nhất là 5 tuổi và cao nhất là 78 tuổi. Chẩn đoán xác định khối u thành ngực được dựa vào lâm sàng và kết quả Giải phẫu bệnh. Trong trường hợp ung thư phổi xâm lấn thành ngực, sử dụng tiêu chuẩn của UICC (Union Internationale Contre Cancer - 1997). Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI-INFO 2000. III. KẾT QUẢ 1. Dấu hiệu lâm sàng: Đau ngực là dấu hiệu thường gặp nhất, xẩy ra ở 91,43% trường hợp. Cùng với đau ngực, sụt cân và ho thường gặp ở bệnh nhân có khối u ác tính, hoặc khối u lân cận xâm lấn thành ngực. Triệu chứng sưng gồ thành ngực chỉ thấy ở loại u thành ngực nguyên phát (bảng 1). Bảng 1: Dấu hiệu lâm sàng của các khối u thành ngực. Triệu chứng U thành ngực nguyên phát U xâm lấn (n) U di căn (n) Tổng cộng (n) (%) Lành tính (n) Aïc tính (n) Đau ngực 3 5 20 4 32 (91,43) Sưng gồ thành ngực 6 5 0 0 11 (31,43) Ho 1 0 9 1 11 (31,43) Hội chứng Pancoast 0 0 4 0 04 (11,43) Sụt cân 0 0 4 0 04 (11,43) Về giải phẫu bệnh lý, ung thư phổi và màng phổi xâm lấn thành ngực ở 20/35 bệnh nhân, chiếm 57,14% trường hợp; còn khối u nguyên phát thành ngực chỉ gặp ở 11 bệnh nhân, chiếm 31,43% trường hợp (Bảng 2). Bảng 2: Phân loại mô bệnh học của các khối u thành ngực Loại khối u n % 1) Các khối u thành ngực nguyên phát 11 31,43 - Lành tính (6) (17,14) U hạt (Granuloma) 1 Loạn sản sợi (Fibrous dysplasia) 1 U thần kinh (Neurilemoma) 2 U sợi (Fibroma) 2 - Aïc tính (5) (14,29) Sac-côm Ewing (Ewing’s sarcoma) 2 Sac-côm cơ (Rhabdomyosarcoma) 1 Sac-côm sợi (Fibrosarcoma) 2 2) Các khối u lân cận xâm lấn thành ngực 20 57,14 Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ 19 Ung thư màng phổi (Pleural mesothelioma) 1 3) Các khối u di căn từ nơi khác đến 4 11,43 Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ 2 Ung thư vùng cổ 2 Tổng cộng 35 100 2. Điều trị: Về điều trị, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt bỏ khối u. Trong đó, 21/35 bệnh nhân (chiếm 60%) đã được cắt bỏ khối u cùng tổn thương xâm lấn thành ngực làm một khối. Bảng 3: Các kiểu phẫu thuật TT Kiểu phẫu thuật Số lượng % 1 Cắt bỏ khối u đơn thuần 2 05,71 2 Cắt bỏ khối u và một phần của 01 xương sườn 5 14,29 3 Cắt bỏ khối u và một phần của 02 xương sườn 4 11,43 4 Cắt bỏ khối u và một phần của từ 03 xương sườn trở lên 3 08,57 5 Cắt bỏ khối u và tổn thương xâm lấn thành một khối 21 60,00 Tổng cộng 35 100,00 Khi tổn thương được cắt bỏ rộng trên 5cm, khuyết hổng thành ngực được tái tạo bằng một tấm lưới tổng hợp (lưới Vicryl) độn ở phía trong. 3. Biến chứng sau phẫu thuật: 05 trong tổng số 35 bệnh nhân có biến chứng sau mổ, chiếm 14,29%. Trong đó, một bệnh nhân sau khi phẫu thuật và tái tạo thành ngực bằng lưới tổng hợp đã bị nhiễm trùng thành ngực, phải tháo bỏ vật liệu tổng hợp này. Tuy nhiên, bệnh nhân đã bình phục tốt, không dẫn tới tử vong. Bảng 4: Biến chứng sau mổ Các biến chứng U nguyên phát ác tính U tổ chức lân cận xâm lấn Cộng Suy hô hấp 0 1 (2,86%) 1 (2,86%) Nhiễm trùng thành ngực 1 (2,86%) 0 1 (2,86%) Nhiễm trùng màng phổi 0 1 (2,86%) 1 (2,86%) Rung nhĩ 0 1 (2,86%) 1 (2,86%) Tắc mạch phổi 0 1 (2,86%) 1 (2,86%) Cộng 1 (2,86%) 4 (11,43%) 5 (14,28%) Tử vong sau mổ: có 02/35 bệnh nhân chết trong vòng 5 ngày sau khi mổ, chiếm 5,70%. Về nguyên nhân, 1 trường hợp do tắc mạch phổi và 1 trường hợp do rung nhĩ. IV. BÀN LUẬN Tỷ lệ ác tính của các khối u thành ngực thường khá cao, theo Pairolero [10] dao động từ 50 đến 80%. Mặt khác, hơn một nửa các khối u ác tính của thành ngực là do di căn từ một ung thư ở xa hoặc là do xâm lấn từ một ung thư kế cận như từ ung thư vú, ung thư phổi -màng phổi...[7]. Cũng theo Pairolero [10], tổn thương xâm lấn thành ngực từ ung thư phổi chiếm gần 55% các trường hợp. Kết quả của chúng tôi cho thấy tỷ lệ này là 54,29% (19/35 bệnh nhân), tương đối phù hợp với Pairolero. Anderson [2] thấy rằng khoảng 5% ung thư phổi loại không phải do tế bào nhỏ có xâm lấn thành ngực và những trường hợp này tiên lượng thường rất xấu. Để điều trị hiệu quả khối u thành ngực, cần cắt bỏ thành ngực cách bờ nhìn thấy của khối u từ 2 đến 4 cm. Trường hợp ung thư phổi lan tới thành ngực thì phương pháp cắt bỏ khối u phổi cùng tổn thương xâm lấn thành ngực làm một khối được nhiều tác giả chọn lựa bởi vì nó có thể lấy bỏ được trọn vẹn khối u nguyên phát và tổ chức xâm lấn [6]. Sau cắt bỏ rộng rãi thành ngực tổn thương, người ta tiến hành tái tạo thành ngực bằng mảnh ghép cơ mạc hoặc các chất liệu tổng hợp (lưới Vicryl). Riquet [12] sử dụng chất liệu tổng hợp trong 44% trường hợp, còn Perry [11] thì trong 39, 29% trường hợp. Tuy nhiên, nếu khuyết tổ chức <5 cm đường kính thì chỉ cần che phủ phần mềm là đủ. Đối với khối u thành ngực nguyên phát, tử vong sau mổ thấp. Athanassiadi [3] nghiên cứu trên 41 bệnh nhân, Perry [11] với 28 bệnh nhân, 30 ngày sau mổ có tỷ lệ tử vong bằng không. Warzelhan [13] với mẫu 82 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 1,2%. Bảng 5: Tử vong sau phẫu thuật cắt và tái tạo thành ngực một khối Tác giả n Tử vong % Allen [1] (1991) 52 2 3,8 Izbicki [8] (1995) 94 7 7,5 Downey [4] (1999) 175 10 5,7 Elia [5] (2001) 110 0 0 Magdelainat [9] (2001) 201 40 19,9 Riquet [12] (2002) 261 16 6,1 Chúng tôi (2002) 35 2 5,7 Đối với trường hợp kèm tái tạo thành ngực, tỷ lệ tử vong thường cao hơn. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi là tương tự như các tác giả khác (Bảng 5). Nguyên nhân chính của tử vong sau mổ thường là nhiểm trùng phổi với sốc nhiểm khuẩn, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim và hiếm hơn là tắc mạch phổi. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng, dấu hiệu đau vùng ngực bệnh lý xuất hiện trong hầu hết các trường hợp có khối u thành ngực (91,43%). Tổn thương do ung thư phổi - màng phổi xâm lấn thành ngực chiếm đến 57, 14% các trường hợp. Điều trị phẫu thuật bằng cách cắt bỏ khối u và thành ngực bị xâm lấn là phương án được chọn lựa trong 94,29% trường hợp. Sau cắt bỏ khối u, nếu khuyết hổng thành ngực >5 cm cần có tái tạo thành ngực. Biến chứng sau mổ không nhiều nhưng nặng, có thể gây tử vong, cần được quan tâm đề phòng. TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen MS, Mathisen DJ, Grillo HC, et al. Bronchogenic carcinoma with chest wall invasion. Ann Thorac. Surg 51(1991) 948 - 51. Anderson BO, Burt ME. Chest wall neoplasmas and their management. Ann Thorac. Surg 58 (1994)1774 -81. Athanassiadi K, Kalavrouziotis G et al. Primary chest wall tumors: early and long-term results of surgical treatment. Eur J cardiothorac Surg 19 (5) (2001) 589 - 93. Downey RJ, Martini N, Rusch VW, et al. Extent of chest wall invasion and survival in patients with lung cancer. Ann Thorac. Surg 68 (1999) 188 - 93. Elia S, Griffo S, Gentile M, et al. Surgical treatment of lung cancer invading chest wall: a retrospective analysis of 110 patients. Eur J cardiothorac Surg 20 (2) (2000) 356 - 60. Facciolo F, Cardillo G, et al. Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rational en bloc resection. J Thorac Cardiovasc Surg 121 (42) 2001) 649 - 56. Incarbone M, Pastorino U. Surgical treatment of chest wall tumors. World J Surg 25 (2) (2001) 218 - 30. Izbicki JR, Knoefel WT, Passlick B et al. Risk analysis and long-term survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg (1995) 386 - 95. Magdeleinat P, et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors. Ann Thorac. Surg74 (2001)1094 -1099. Pairolero PC. Chest wall tumors. In: General thoracic surgery. 5th edition, vol 1. Philadelphia: Lippncott William & Wilkins (2000) 589 - 598. Perry RR, Venzon D, Roth JA, and Pass HI. Survival after surgical resection for high-grade chest wall sarcoma. Ann Thorac. Surg 49 (1990) 363 - 9. Riquet M, Lang- Lazdunski L, Le Pimpec-Barthes F et all. Characteristics and prognosis of resected T3 Non-small cell cell lung cancer. Ann Thorac. Surg 73 (2002) 253 - 8. Warzelhan J, Stoelben E, Imdahl A, Hasse J. Rasults surgery for primary and metastatic chest wall tumors. Eur J cardiothorac Surg 19 (5) (2001) 584 - 88. TÓM TẮT Nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 35 bệnh nhân được phẫu thuật khối u thành ngực. Có 57,14 % trường hợp (20/35 bệnh nhân) do khối u ác tính lân cận xâm lấn, mà hầu hết là từ ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (19/20 bệnh nhân). Triệu chứng thường gặp nhất là đau ngực (32/35 bệnh nhân), đặc biệt trong trường hợp khối u ác tính nguyên phát hoặc khối u lân cận xâm lấn thành ngực. Điều trị phẫu thuật bằng cách cắt bỏ khối u và thành ngực bị xâm lấn là phương án được chọn lựa trong 94,29% trường hợp . Tái tạo thành ngực bị khuyết hổng sau cắt bỏ khối u thường khi tổn thương rộng trên 5cm đường kính. Biến chứng sau mổ là 14,29% trường hợp (5/35 bệnh nhân), trong đó có 2 tử vong do rung nhĩ và tắc mạch phổi. SURGICAL TREATMENT OF CHEST WALL TUMORS Nguyen Sanh Tung College of Medicine, Hue University Matteo CAPPELLO Erasme Hospital, ULB, Belgique SUMMARY A retrospective study was done on 35 patients surgically treated for chest wall tumors. The invasion of chest wall by lung carcinoma and pleural mesothelioma was observed in 57.14% of cases (20/35 patients) and that by non-small cell carcinoma in 19 of 20 patients. Chest pain was the most common symptom (occurring in 32/35 patients), particularly in primary malignant and invading tumors. During treatment, the tumors were resected together with the invaded chest wall, which was done in 94.29% cases. The reconstruction of chest wall after resection is necessary when the defected area is larger than diameter centimeters. Five patients (14.28%) had postoperative complications, including the two patients killed by auricular fibrillation and pulmonary embolism.