Kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 343 KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG BA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM TPHCM Phạm Hữu Minh Nhựt* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành tại Viện Tim TPHCM. Phương Pháp nghiên cứu : nghiên cứu hồi cứu các trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch vành. Kết quả : từ 09/2001 đến 02/2006 có tất cả 143 bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động mạch vành. Tuổi trung bình là 61.3 ±8.5 tuổi (35- 81). Số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3. Tử vong 30 ngày sau mổ là 2.1%(3 trường hợp). Nghiên cứu cho thấy có sự tăng có ý nghĩa về phân suất tống máu sau mổ so với trước mổ, đặc biệt ở nhóm được làm từ 3 cầu nối trở lên. Theo phân tích đơn biến, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân >71 tuổi, bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trong vòng 7 ngày trước mổ và mổ khẩn hoặc bán khẩn làm tăng nguy cơ tử vong sau mổ. Kết luận : Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành cho nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành có kết quả tốt với tỉ lệ tử vong thấp và cải thiện có ý nghĩa chức năng co bóp cơ tim sau mổ. Từ Khóa : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tổn thương ba nhánh động mạch vành. ABSTRACT EARLY RESULT OF CABG ON PATIENTS WITH 3 VESSEL DISEASE AT THE HEART INSTITUTE OF HỒ CHÍ MINH CITY Pham Huu Minh Nhut * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 343 - 348 Objectives: Evaluating the short-term outcome of CABG on patients with 3-vessel disease at The Heart Institute of Ho Chi Minh city. Method: in this study, we focus on the 30-day outcome of patients with 3-vessel disease who underwent CABG. Results: from 09/2001 to 02/2006, there were 143 patients with 3-vessel diseaes, mean age was 61.3 ±8.5 ages (min 35- max 81), mean number of graft per patient was 3. 30-day mortality was 2.1% (3 patients). The study showed that there was a significant increase in post-operative Ejection Fraction(EF) in comparison to pre- operation, especially in those who had more than 2 grafts. According to univariate analysis, patients over 71 year- old, having acute myocardial infarction during 7 days before surgery or undergoing emergency CABG inceased the risk of mortality. Conclusion: CABG for patients with 3-vessel disease at our institute had a good result with low 30-day mortality and improved significantly post-operative EF. Key words: CABG, 3-vessel diease. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ xảy ra khi cơ tim không được tưới máu đủ do hẹp động mạch vành. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây hẹp động mạch vành nhưng xơ * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM. Tác giả liên lạc: BS. Phạm Hữu Minh Nhựt ĐT: Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 344 vữa gây hẹp động mạch là nguyên nhân chính của bệnh(7). Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (ĐMV) là một trong các phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đối với nền Y học hiện đại để điều trị cho bệnh lý này(9). Tại Viện Tim TPHCM, chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật bắc cầu ĐMV cho các bệnh nhân có hẹp các nhánh ĐMV từ 09/2001. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp bệnh nhân hẹp ba nhánh động mạch vành được phẫu thuật tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 09/2001 đến tháng 02/2006. Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân đã được nong và có đặt giá đỡ trong lòng động mạch vành trước khi phẫu thuật. Các bệnh nhân có bệnh lý van tim kèm theo. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ hồi cứu. Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho các trường hợp được chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch vành. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 09/2001 đến 02/2006, có 143 trường hợp bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động mạch vành. Tuổi trung bình là 61.3 ± 8.5 tuổi(35- 81 tuổi). Tỉ lệ giữa bệnh nhân nam và nữ là 2,2/1 (98/45). Đa số các bệnh nhân đều được mổ chương trình 138 trường hợp (96,5%), 02 trường hợp (1,4%)mổ khẩn vì nhồi máu cơ tim(NMCT) cấp có choáng tim huyết động không ổn định và 03 trường hợp(2,1%) NMCT cấp nhưng can thiệp động mạch vành qua da thất bại. Các bệnh nhân đa số có NYHA độ II trước mổ là 90 trường hợp (62,9%), độ I là 26 trường hợp (18,2%), độ III 25 trường hợp (17,5%) và độ IV 2 trường hợp (1,4%). Tất cả các bệnh nhân đều có nhịp xoang. Điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường 80 trường hợp (55,9%), ĐTĐ có dấu nhồi máu cũ 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu thiếu máu cơ tim 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu hiệu NMCT cấp 3 trường hợp (2,1%). Tần suất bệnh nhân bị hẹp thân chung kèm theo là 56 trường hợp (39,2%). Thời gian chạy máy tim phổi trung bình là 154,5 ± 33,8 phút, Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 95,6 ± 20,5 phút. Số cầu nối trung bình/bệnh nhân = 3,2 ± 0,7 cầu nối. Trung vị = 3 (2 – 5). Bảng 1: Các loại mạch máu được sử dụng Loại mạch máu được sử dụng Số trường hợp % Động mạch ngực trong trái 143 100% Tĩnh mạch hiển trong 137 95,8 % Động mạch quay 71 49,7% Các thủ thuật và điều trị khác Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ 3(2,1%), Thẩm phân phúc mạc 4 (2,8%), Sử dụng thuốc vận mạch 33 (23,1%) Số trường hợp mổ lại là 12 trường hợp (8,4%). Trong đó 9 (6,3%)trường hợp mổ lại do chảy máu, 3 (2,1%) trường hợp mổ lại do nhiễm trùng trung thất. Thời gian thở máy sau mổ trung bình là 11,9 ± 5,6 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 1,76 ± 0,5 ngày.Thời gian nằm viện trung bình là 16,2± 6,2 ngày. Bảng 2 : các biến chứng sau mổ Biến chứng Số trường hợp % Rung nhĩ 15 10,5 Chảy máu sau mổ 9 6,3 Tràn máu màng phổi 8 5,6 Suy thận cấp 8 5,6 Nhồi máu cơ tim sau mổ 5 3,5 Nhiễm trùng vết mổ 4 2,8 Nhiễm trùng trung thất 3 2,1 Tràn dịch màng phổi 3 2,1 Trong thời gian sau hồi sức tất cả bệnh nhân hậu phẫu xa đều có nhịp xoang. Không có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 345 trường hợp nào đau ngực sau mổ trong thời gian hậu phẫu xa. Tử vong = 3 trường hợp (2,1%) trong nghiên cứu của chúng tôi thấy có 2 trường hợp (1,4%) tử vong do tim và 1 trường hợp (0,7%) bệnh nhân bị suy đa cơ quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tăng có ý nghĩa về phân suất tống máu trước mổ 57,9 ± 12,1 %và sau mổ 61,5 ± 11 % với P < 0,001. So sánh phân suất tống máu trung bình trong các nhóm được thực hiện số lượng cầu nối khác nhau Nghiên cứu xác định không có sự cải thiện về phân suất tống máu nếu chỉ thực hiện 2 cầu nối. Bệnh nhân được thực hiện từ 3 cầu nối trở lên thì sự cải thiện về phân suất tống máu trước và sau mổ mới có ý nghĩa thống kê (bảng 3). Bảng 3: Sự thay đổi phân suất tống máu trung bình (EF %) ở các nhóm được thực hiện số lượng cầu nối khác nhau : Phân suất tống máu (EF %) Trước mổ Sau mổ P Nhóm thực hiện 2 cầu nối (N=19) 56,3 ± 11 57,9 ± 10,7 P = 0,45 Nhóm thực hiện 3 cầu nối (N=75) 57,9 ± 11,6 60,6 ± 11,3 P = 0,042 Nhóm thực hiện≥ 4 cầu nối (N=46) 59,1 ± 13,1 62,8 ± 10,6 P = 0,035 Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa tiền căn nhồi máu cơ tim dưới 7 ngày và tử vong sau mổ với p = 0,002. Bệnh nhân có bị nhồi máu cơ tim trong vòng 7 ngày trước mổ có nguy cơ tử vong sau mổ cao (bảng 4). Bảng 4. Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 ngày và tử vong sau mổ. Tử vong không có Tổng số Nhồi máu cơ tim < 7 ngày Không 138 1 139 2 = 45,8 P = 0,002 OR =4,9 (2,2-7,7) Có 2 2 4 Tổng số 140 3 143 Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa loại phẫu thuật và tử vong, p < 0,001. Bệnh nhân mổ trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn có nguy cơ tử vong cao (bảng 5). Bảng 5. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau mổ Tử vong Không có Tổng số Loại phẫu thuật Chương trình 137 1 138 2= 36,2 P=0,003 OR = 4,5 (1,9-7,2) Mổ khẩn và bán khẩn 3 2 5 Tổng số 140 3 143 BÀN LUẬN Theo khuyến cáo của Trường Môn Tim Mạch/ Hội Tim Mỹ 2004(2), động mạch ngực trong trái phải được sử dụng và ưu tiên tái tưới máu cho nhánh trái trước xuống. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ sử dụng động mạch ngực trong là 100% và ưu tiên để nối vào động mạch xuống trước trái. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ sử dụng tĩnh mạch hiển trong là 95,8 % và tỉ lệ sử dụng động mạch quay là 49,7% để làm các cầu nối không có cuống từ động mạch chủ xuống các động mạch vành. Tĩnh mạch hiển trong có nhược điểm lớn là tỉ lệ hẹp miệng nối cao, tỉ lệ tắc miệng nối sau 5 năm có thể lên đến 25-30%(2,9). Giáo sư Alain Carpentier là người đầu tiên báo cáo (1973) sử dụng động mạch quay để làm cầu nối và được thực hiện sau đó bởi Acar(11). Chúng tôi cũng sử dụng động mạch quay với tỉ lệ là 51,3%. Động mạch quay có nhược điểm là cũng bị XVĐM như các động mạch khác đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi. Theo chúng tôi siêu âm mạch máu để khảo sát động mạch quay và động mạch trụ tương ứng là rất quan trọng để Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 346 tránh thiếu máu bàn tay và đảm bảo chất lượng cầu nối. Hình 1: Các mạch máu làm cầu nối(11) Về vấn đề kỹ thuật làm cầu nối, chúng tôi áp dụng hai loại cầu nối : cầu nối có cuống (sử dụng động mạch ngực trong trái)và cầu nối không có cuống (sử dụng động mạch quay hoặc tĩnh mạch hiển trong). Các loại cầu nối này là những cầu nối kinh điển được áp dụng từ các giai đoạn đầu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và hiện nay vẫn được sử dụng thường qui nhất là trong các trường hợp mổ cấp cứu. Ngày nay, nhiều tác giả đã áp dụng nhiều phương pháp làm cầu nối mới như : Cầu nối có cuống sử dụng các loại mạch máu khác: động mạch ngực trong phải, động mạch vị mạc nối phải và động mạch thượng vị dưới. Cầu nối liên tục (sequential graft) : dùng một mạch máu làm cầu nối thực hiện nhiều miệng nối ở đầu xa trên tim (trong đó có chỉ có một miệng nối tận- bên và một hay nhiều miệng nối bên-bên). Cầu nối dạng Y (có hai miệng nối tận-bên) Chúng tôi có 5 trường hợp được chẩn đoán nhồi máu cơ tim sau mổ, tỉ lệ 3,5%. Theo nghiên cứu của Nalysnyk L 2003 tổng hợp từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ trung bình là 2,4%(6), dao động trong khoảng từ 0 cho đến 13,9 %. Nghiên cứu của Tavilla G(10) tỉ lệ này là 5%, nghiên cứu của Gaudino M(3) tỉ lệ này là 1,7%. Như vậy tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ trong nghiên cứu này nằm trong khoảng dao động theo y văn thế giới. Hình 2: Các loại cầu nối(1) Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 3 trường hợp nhiễm trùng trung thất phải mổ lại, tỉ lệ là 2,1%. nghiên cứu của Tavilla G với 201 trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành có tỉ lệ nhiễm trùng trung thất là 1,5% (3 trường hợp)(10). Tỉ lệ này tương đương trong nghiên cứu của chúng tôi, p = 0,9. Nhiễm trùng trung thất trong các trường hợp này là do nhiễm trùng vết mổ lan rộng đến viêm mủ xương ức và lan đến trung thất. Tuy nhiên nhiễm trùng chỉ mới lan khu trú ngay sau xương ức và mặt trước tim. Các trường hợp này chúng tôi phải mổ lại rửa sạch vết mổ, xương ức và khoang màng ngoài tim; cắt bỏ mô viêm và xương chết và đặt dẫn lưu kín bằng redon với bình hút chân không từ 5 ống trở lên; kết hợp với điều trị kháng sinh phổ rộng và điều chỉnh theo kháng sinh đồ. Qua theo dõi tất cả các trường hợp đều lành tốt. Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là: 2,1 % (3 trường hợp). Khảo sát y văn thế giới, theo phân tích của Nalsnyk L 2003 từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối trung bình là 2,1 % dao động trong khoảng 0% đến 7,7%(6). Như vậy tỉ lệ tử vong của nhóm nghiên cứu này tương đối thấp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Lồng Ngực 347 Theo phân tích thống kê chúng tôi thấy trong nghiên cứu này tuổi trung bình của nhóm tử vong là 71 ± 3,4 tuổi, còn tuổi trung bình của nhóm không tử vong là 61,1 ± 8,5 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,045, như vậy tuổi càng lớn thì nguy cơ tử vong càng cao. Trong các nghiên cứu của Mozes B (1998, tại Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau mổ, tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ cao nếu bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi và cao nhất nếu tuổi từ 75 tuổi trở lên(5). Nghiên cứu của Michalopoulos A (1999, cỡ mẫu 2014 trường hợp) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ cũng cho thấy là bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi > 65 tuổi có nguy cơ tử vong rất cao(4). Trong nghiên cứu cho thấy trong 143 bệnh nhân thì có 5 bệnh nhân phải phẫu thuật trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn. Trong nhóm 5 bệnh nhân này thì có 2 trường hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ là 66,7%). Trong khi đó, ở nhóm mổ chương trình (140 trường hợp) chỉ có một bệnh nhân tử vong (chiếm tỉ lệ 0,7%). Theo nghiên cứu của Mozes B (1998, tại Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau mổ cho kết quả như sau : nhóm bệnh nhân được mổ trong tình trạng bán khẩn nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm mổ chương trình với OR = 2,2 (1,6-3,2)và nhóm bệnh nhân mổ khẩn có nguy cơ tử vong cao nhất với OR = 11,15 (6,3- 19,6). Nghiên cứu của Seccareccia F (tại Ý,2002) cũng cho thấy kết quả trên(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo kết quả thống kê có mối liên quan có ý nghĩa giữa loại phẫu thuật và tử vong sau mổ, với p= 0,003. Bệnh nhân phải mổ trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn có nguy cơ tử vong sau mổ cao, OR = 4,5 với độ tin cậy 95%. Trong nghiên cứu cho thấy trong 143 bệnh nhân thì có 4 bệnh nhân có tiền căn bị nhồi máu cơ tim trong vòng 7 ngày trước mổ. Trong nhóm 4 bệnh nhân này thì có 2 trường hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ 50%). Trong khi đó, ở nhóm không bị nhồi máu cơ tim trước mổ (139 trường hợp) thì có một bệnh nhân tử vong (chiếm tỉ lệ 0,7). Theo kết quả thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 ngày trước mổ với tử vong sau mổ với p = 0,002. Bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim thì tăng nguy cơ tử vong sau mổ cao hơn những bệnh nhân không có tiền căn này, OR = 4,9 với độ tin cậy 95%. Theo nghiên cứu của Mozes B (1998) tại Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp)(5) khảo sát mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và tử vong sau mổ thì cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền căn này có nguy cơ tử vong rất cao với OR = 4 (2,5 – 6,6). Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận xét thấy rằng có sự tăng có ý nghĩa của phân suất tống máu sau mổ so với trước mổ. Xét giữa các nhóm EF sau mổ : số trường hợp có phân suất tống máu bình thường (EF > 60 %) hoặc giảm nhẹ (50 < EF ≤ 60 %) tăng cao hơn và số trường hợp có phân suất tống máu giảm vừa (35 <EF ≤ 50%) hoặc nặng (EF ≤ 35%) giảm đi có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Ngoài ra kết quả thống kê còn ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có sự tăng có ý nghĩa về phân suất tống máu trước và sau mổ ở nhóm bệnh nhân được thực hiện từ 3 cầu nối trở lên. Chúng tôi thấy rằng điều này là phù hợp bệnh nhân tổn thương trên cả ba nhánh động mạch vành, đây là bệnh lý nặng và lan tỏa do đó phẫu thuật nếu thực hiện tưới máu càng nhiều nơi càng phục hồi tưới máu được nhiều vùng của cơ tim, giảm đi sự rối loạn vận động của cơ tim và cuối cùng là tăng chức năng co bóp của cơ tim. KẾT LUẬN 1. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành cho nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành có kết quả tốt với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày thấp và cải thiện có ý nghĩa chức năng co bóp cơ tim sau mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 348 2. Theo phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong đối với nhóm nghiên cứu này là : Tuổi cao. Phẫu thuật trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn. Tiền căn có nhồi máu cơ tim < 7 ngày trước mổ. 3. Nên thực hiện từ 3 cầu nối trở lên đối với nhóm bệnh nhân hẹp ba nhánh động mạch vành để chức năng tim được cải thiện tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braunwald E (1992). Chronic Ischemic Heart Disease. In : Heart Disease 4th edition, p.1292-1334. WB Saunders Company, Philadelphia. 2. Eagle KA, Guyton RA, et al (2004). ACC/AHA 2004 guideline for coronary artery bypass graft surgery. 3. Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, et al (2004). Effect of surgical revascularization of a right coronary artery pibutary of an infarcted nonischemic territory on the outcome of patients with three-vessel disease: A prospective randomized pial. J Thorac Cardiovasc Surg, 127: 435-439. 4. Michalopoulos A, Tzelepis G, Urania D (1999). Determinants of Hospital Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting. Chest, 115: 1598-1603. 5. Mozes B, Olmer L, Noya Galai et al (1998). A national study of postoperative mortality associated with coronary artery bypass grafting in Israel. Ann Thorac Surg, 66: 1254-1262. 6. Nalysnyk L, Fahrback K, Reynolds MV, et al (2003). Adverse events in coronary bypass graft trials : a systemic review and analysis. Heart, 89: 767-772. 7. Phạm Nguyễn Vinh(2003). Suy động mạch vành mãn. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập II, tr. 216 – 224. Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh. 8. Seccareccia F, et al. (2006). The Italian CABG Outcome Study : short-term outcomes in patients with coronary artery bypass graft surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 29: 56-64. 9. Sellke FW, Mac Ruel(2005). Surgical treatment of coronary artery disease and its complications. In: Sabiston and Spencer’s Surgery of the chest, Vol. 2, 2nd edition, p. 1459-1490. Anne Lenehan philadelphia. Pennsylvania. 10. Tavilla G, Kappetein AP, Braun J, et al (2004). Long-Term Follow-Up of Coronary Artery Bypass Grafting in Three- Vessel Disease Using Exclusively Pedicled Bilateral Internal Thoracic and Right Gaspoepiploic Arteries. Ann Thorac Surg, 77: 794-799. 11. Waldhausen AJ, William SP, David B.Campbell(1996). Coronay artery surgery. In: Surgery of the Chest 6th edition, p. 555-577. St Louis : Mosby. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 15/01/2015