Kết quả sớm sau mổ cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (Off-Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) là một kỹ thuật ít xâm lấn ngày một được phát triển. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ thuật OPCAB và những kết quả sớm từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này. Phương pháp: Bốn mươi hai trường hợp được mổ trong thời gian từ tháng 1 năm 2008 tới tháng 10 năm 2008. Ba mươi mốt bệnh nhân nam chiếm 73,8%. Tuổi trung bình là 62,5 tuổi (từ 45 tới 77 tuổi). Hẹp thân chung động mạch vành trái gặp ở 28,6% và tất cả các trường hợp đều có tổn thương nhiều động mạch. Tổng cộng 149 miệng nối xa được thực hiện, trung bình cho một bệnh nhân là 3,55±1,02 miệng nối. Toàn bộ cầu nối bằng động mạch thực hiện được cho 19 trường hợp (45,2%) sử dụng động mạch ngực trong trái hay cả 2 động mạch ngực trong và động mạch quay. Chín trong số này (21,4%) được nối với toàn bộ bằng động mạch ngực trong. Kết quả: Nhồi máu cơ tim trong và sau mổ là 4,76%, trong đó 1 trường hợp tử vong chiếm 2,38%, mổ lại vì chảy máu là 2,38%. Có 11 trường hợp biến chứng, nhiễm trùng hô hấp 5 trường hợp, suy thận sau mổ 2 trường hợp, rung nhĩ 4 trường hợp. Thời gian thở máy sau mổ là 16±12,5 giờ. Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ là 3,34±1,17 ngày và 8,43±2,93 ngày. Kết luận: Có thể thực hiện OPCAB cho tất cả các vị trí cần thiết của hệ động mạch vành. Đặc biệt là các vị trí ở thành sau bên (các nhánh bờ của động mạch mũ) và ở thành sau dưới (các nhánh liên thất sau và sau bên của động mạch vành phải). Các cầu nối bằng động mạch và đặc biệt là bằng động mạch ngực trong có thể được thực hiện tốt với kỹ thuật OPCAB. Tỷ lệ tử vong, các tai biến và biến chứng trong giai đoạn sớm sau mổ có thể chấp nhận được. Giảm được chi phí điều trị do không phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ ngắn. ABSTRACT IMMEDIATE OUTCOME AFTER OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS Nguyen Anh Dung, Nguyen Hoang Dịnh, Vũ Trí Thanh, Phạm The Viet, Cao Đang Khang, Lương Công Hieu, Phan Van Dung, Luc Chanh Tri, Bui Hanh Tam, Le Ngoc Han, Tran Thi Thanh Thuy, Phan Phương Thảo * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 113 - 120 Background. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass (Off- Pump-Coronary Artery Bypass; OPCAB) as a less invasive procedure has been used increasingly to treat coronary artery disease. We present our experience using OPCAB and our first results from 42 patients treated with OPCAB technique. Methods. Forty two patients were operated on between January 2008, and October 2008. A total of 31 (73.8%) were men. The average age was 62.5 years (range 45 to 77 years). Left main disease were present in 28.6% and 100% had multiple vessel disease. A total of 149 distal anastomoses were done, an average of 3.55±1.02 per patient. Total arterial revascularization was achieved in 19 patients (45.2%) using the left internal thoracic artery or bilateral internal thoracic arteries and the radial artery. Nine of them (21.4%) were done with internal thoracic arteries only. Results. Surgical mortality was 2.38%, perioperative myocardial infarction was 4.76% and reoperation for bleeding was 2.38%. There were 11 morbidities, respiratory infection in 5, postoperative renal failure in 2, atrial fibrillation in 4. The intubation time were 16±12.5 hours. Mean ICU and postoperative hospital stays were 3.34±1.17 days and 8.43±2.93 days. Conclusions. OPCAB could be successfully done for completeness of revascularization. Total internal thoracic arterial grafting is safe and effective with OPCAB. Early outcome are acceptable. Without cardiopulmonary bypass (CPB), short ICU and hospital stay could reduce the hospital cost. ĐẶT VẤN ĐỀ Cầu nối động mạch vành là phẫu thuật phổ biến tại các trung tâm mổ tim, đặc biệt là các cơ sở mổ tim cho người lớn. Hằng năm, trên thế giới có khoảng 1.000.000 người bệnh được điều trị với phẫu thuật này(0,0) Phẫu thuật cầu nối động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể và làm ngừng tim phát triển mạnh từ những năm 1970-1980 và trở thành kỹ thuật kinh điển. Tuy nhiên, tuần hoàn ngoài cơ thể và liệt tim cũng được biết là nguyên nhân gây ra những tai biến và biến chứng ở tim, phổi, thận não và rối loạn chức năng đông chảy máu. Phẫu thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể và làm liệt tim (Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB) được nghiên cứu thực hiện với mục đích tránh những tai biến, biến chứng này. Nhiều nghiên cứu ở các nước trong những năm 1990 và 2000 đã thu được những kết quả tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển. Đến nay ở nhiều trung tâm trên thế giới, OPCAB đã dần thay thế kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0). Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh, từ tháng 1 năm 2008 tới tháng 10 năm 2008, có 42 trường hợp người bệnh mạch vành được mổ với kỹ thuật OPCAB. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm bước đầu thực hiện kỹ thuật OPCAB và những kết quả từ 42 trường hợp được mổ với kỹ thuật này. Tổng quan Phẫu thuật cầu nối động mạch vành được thực hiện đầu tiên trên tim còn đập, không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Kolessov, ở Viện Pavlov – Leningrad đã thực hiện nối động mạch vú trong trái vào động mạch vành liên thất trước cho một số bệnh nhân từ năm 1964 và công bố trên y văn thế giới vào năm 1967(0).Với việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể vào mổ tim và mạch vành, OPCAB bị bỏ quên. Nhờ có tuần hoàn ngoài cơ thể và làm liệt tim, phẫu thuật động mạch vành đã có những bước tiến mạnh mẽ, thu được nhiều kết quả tốt. Từ đó, phẫu thuật động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể và liệt tim trở thành phẫu thuật kinh điển và được phổ biến ở tất cả các trung tâm mổ tim. Tuy nhiên, khi máu tiếp xúc với bề mặt nhân tạo của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, những phản ứng viêm đã được kích hoạt gây ra những biến chứng làm suy giảm chức năng các cơ quan như: tim, phổi và thận, kết hợp với những tai biến về thần kinh làm ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật. Những năm 1980, Benetti ở Argentina và Buffolo ở Brazil khởi xướng quay trở lại kỹ thuật OPCAB(0,0). Với dụng cụ ép cố định, họ đã thực hiện miệng nối vào động mạch vành ở những vị trí dễ thao tác ở mặt trước tim như động mạch liên thất trước, động mạch chéo. Từ những thành công bước đầu được ghi nhận này, các tác giả ở Hoa Kỳ và Châu Âu đã nghiên cứu cải tiến và chế tạo ra dụng cụ hút để bộc lộ và cố định mạch vành, dụng cụ thổi CO2 làm sạch trường mổ…và hoàn thiện kỹ thuật OPCAB như hiện nay. Đến nay, OPCAB đã ghi nhận thu được những kết quả sớm sau mổ tương đương hoặc tốt hơn kỹ thuật kinh điển, khoảng 50% số lượng bệnh nhân được mổ tại các trung tâm lớn với kỹ thuật này. Nhiều trung tâm đã thực hiện OPCAB cho hơn 90% số bệnh nhân. OPCAB được công nhận là hướng phát triển tốt của phẫu thuật tái tuần hoàn mạch vành(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang ghi nhận các đặc điểm về người bệnh và tình trạng bệnh, kết quả đạt được từ 42 trường hợp được thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể (OPCB) trong thời gian từ 01/2008 tới 10/2008. Chỉ định và chống chỉ định OPCAB được thực hiện cho hầu hết các trường hợp mổ cầu nối động mạch vành ngoại trừ một số chống chỉ định sau: Tình trạng huyết động trước mổ không ổn định. Động mạch liên thất trước ở sâu trong cơ. Kèm hở van hai lá ≥3/4 do thiếu máu. Kèm tổn thương van hai lá và/hoặc van động mạch chủ do thoái hóa, vôi hóa… Kỹ thuật mổ Đường mổ dọc giữa xương ức. Kỹ thuật lấy các mạch máu ghép (động mạch ngực trong một hay hai bên, động mạch quay, tĩnh mạch hiển) được thực hiện như trong phẫu thuật kinh điển. Với các trường hợp sử dụng mạch máu ghép chỉ bằng động mạch ngực trong 2 bên, động mạch được phẫu tích riêng không kèm theo tĩnh mạch và cân của thành ngực để có đủ chiều dài cho tất cả các cầu nối. Sử dụng dụng cụ hút, dụng cụ thổi khí CO2 của Guidant hay Metronic để bộc lộ và cố định chọn lọc vùng động mạch vành cần làm cầu nối. Các mũi chỉ silk 0 hoặc 1 khâu màng ngoài tim ở sâu phía sau bên trái, trước thần kinh hoành giúp nâng quả tim lên để phẫu thuật viên có thể tiếp cận với những vị trí ở sâu phía bên và mặt dưới dễ dàng hơn. Huyết động (huyết áp trung bình trên 65mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm 15- 20mmHg) được duy trì với dịch truyền tĩnh mạch và hạ thấp đầu bàn mổ (tư thế Trendelenburg) để người bệnh ở tư thế đầu thấp nhằm mục đích duy trì tiền tải của tim trong khi phẫu thuật viên xoay, lật thao tác ở mặt bên và mặt sau của tim. Trong quá trình mổ OPCAB, bác sĩ gây mê phải phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên hơn là trong phẫu thuật kinh điển. Hình 1: Mỏm tim được hút kéo lên trên và lật ngược về phía đầu bệnh nhân để bộc lộ và làm cầu nối vào động mạch vành phải Hình 2: Mô tả kỹ thuật khâu nối sử dụng 2 động mạch ngực trong. Thường sử dụng chỉ prolene 8.0 để khâu nối các miệng nối xa. Sử dụng shunt tạm trong lòng động mạch vành cho các nhánh lớn, nhánh quan trọng. Cắt rời động mạch ngực trong phải và/hoặc động mạch quay làm mạch máu ghép tự do. Các mạch ghép này được nối ghép chữ Y hay chữ T vào động mạch ngực trong trái. Các miệng nối xa vào các nhánh động mạch vành được thực hiện liên tiếp bên- bên cho các miệng nối gần cuống động mạch hơn và tận-bên cho miệng nối cuối cùng. Với các kỹ thuật khâu nối này giúp có thể sử dụng toàn bộ động mạch và đặc biệt là chỉ với 2 động mạch ngực trong có thể đủ làm cầu nối cho các nhánh động mạch vành cần thiết. KẾT QUẢ Tuổi trung bình là 62,5 tuổi, trẻ nhất là 45 tuổi và lớn nhất là 77 tuổi. Các bệnh kèm theo như đái tháo đường, suy thận, cao huyết áp, RLCH mỡ là những yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch vành và cũng là nguy cơ cho phẫu thuật gặp khá nhiều với tỷ lệ 10-30%. Đặc biệt cao huyết áp trong nhóm nghiên cứu có tới 31 người chiếm 73,8%. Đái tháo đường gặp ở 11 trường hợp với tỷ lệ 26,2%. Có 6 trường hợp suy thận mạn tính, 4 trường hợp hẹp động mạch cảnh 60-70%, 1 trường hợp tắc mạn tính động mạch cảnh trong trái nhưng không có triệu chứng lâm sàng, 4 trường hợp NMCT trong vòng 24 giờ, 10 bệnh nhân có CĐTN không ổn định, 11 trường hợp có chức năng co bóp giảm (EF <50%) là những yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật. Bảng 1: Các đặc điểm người bệnh trước mổ N = 42 Số lượng % Tuổi (năm) 62,5±9,2 (45- 77) Nam 31 73,8 Hút thuốc lá 26 61,9 Đái tháo đường 11 26,2 N = 42 Số lượng % Rối loạn chuyển hóa mỡ 14 33,3 Suy thận 6 14,3 Cao HA 31 73,8 Bệnh động mạch não 5 11,9 Bệnh động mạch ngoại vi 3 7,1 NMCT <24 giờ 4 9,6 1-7 ngày 2 4,8 8-21 ngày 3 7,1 > 21 ngày 21 21,4 CĐTN ổn định 26 61,9 không ổn định 10 23,8 CCS I 1 2,4 N = 42 Số lượng % II 31 73,8 III 10 23,8 NYHA I 1 2,4 II 35 83,3 III 6 14,3 EF >50% 31 73,8 30-50% 11 27,2 Cao HA: cao huyết áp; COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; NMCT: nhồi máu cơ tim; CĐTN: cơn đau thắt ngực Mổ bán cấp và cấp cứu được thực hiện cho 14 trường hợp (33%). Lý do thường là thiếu máu cơ tim tiến triển, biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng và ST-T thay đổi trên điện tim. Tổn thương trên phim chụp động mạch vành là hẹp nặng thân chính động mạch vành trái hoặc các động mạch vành bị hẹp do nhiều mảng xơ vữa lan tỏa. Đa số các bệnh nhân đều bị tổn thương hẹp cả 3 động mạch vành (35 trường hợp, 84%), còn lại là tổn thương 2 động mạch. Trong đó có 12 bệnh nhân bị hẹp >50% của thân chính động mạch vành trái. Hình 3: Phân bố mạch máu ghép sử dụng cho các vị trí mạch vành Tổng số miệng nối xa cho 42 người bệnh là 149. Số miệng nối xa trung bình cho một người bệnh là 3,55 ± 1,02. Một trường hợp được làm 6 miệng nối xa. Mười chín trường hợp được thực hiện toàn bộ các cầu nối bằng động mạch (mạch máu ghép là động mạch ngực trong và động mạch quay). Trong đó có 9 trường hợp chỉ dùng động mạch ngực trong (1 hay cả 2 bên). Số miệng nối xa vào thành trước là 63 (43 vào động mạch liên thất trước và 20 vào nhánh chéo), vào thành bên là 45, vào thành dưới là 41. Chỉ số cầu nối là 1,25 có nghĩa là với 1 động mạch bị tổn thương chúng tôi đã thực hiện được 1,25 cầu nối. Bảng 2: Kết quả phẫu thuật N = 42 Số lượng % Mổ chương trình 28 67 cấp cứu và bán cấp 14 33 Tổn thương 2 động mạch 7 16,6 N = 42 Số lượng % vành 3 động mạch vành 35 83,4 Tổn thương thân chính động mạch vành trái 12 28,6 Tổng số miệng nối xa (miệng nối) 149 Số bệnh nhân nối toàn bộ bằng động mạch 19 45,2 Số bệnh nhân nối toàn bộ bằng động mạch ngực trong 9 21,4 Số miệng nối xa / người bệnh 3,55±1,02 (1-6) Số miệng nối xa bằng động mạch / người bệnh 2,67±1,23 (1-5) N = 42 Số lượng % Số miệng nối xa động mạch ngực trong / người bệnh 1,93±1,09 (1-5) Số miệng nối xa động mạch quay / người bệnh 1,48±0,52 (1-2) Số miệng nối xa tĩnh mạch hiển / người bệnh 1,68±0,68 (1-3) Miệng nối vào động mạch liên thất trước (LAD) 43 (41 LITA; 1 RITA; 1 Rad) Miệng nối vào nhánh chéo (Diagonal) 20 (13 LITA; 1RITA; 3 Rad; 3 SVG) Miệng nối vào nhánh bờ động mạch mũ (OM) 45 (18 RITA; 1 LITA; 17 N = 42 Số lượng % Rad; 9 SVG) Miệng nối vào động mạch vành phải (RCA) 41 (6 RITA; 9 Rad; 26 SVG) Chỉ số cầu nối* 1,25 Mất máu trong mổ (ml) 530 (300- 900) Truyền máu trong mổ (ml) 490 (150- 1050) Truyền tiểu cầu ± huyết tương tươi (ml) 516 (180- 900) * Số cầu nối / số động mạch tổn thương; LITA: động mạch ngực trong trái; RITA: động mạch ngực trong phải; Rad: động mạch quay; SVG: tĩnh mạch hiển. Hai trường hợp ghi nhận bị nhồi máu cơ tim trong và sau mổ chiếm tỷ lệ 4,76%, trong đó 1 trường hợp tử vong chiếm tỷ lệ 2,38%. Một trường hợp khác cũng bị nhồi máu cơ tim, được điều trị hồi sức tích cực rồi rút nội khí quản sau 80 giờ, ra khỏi hồi sức sau 6 ngày và xuất viện vào ngày thứ 11 sau mổ. Một trường hợp phải mổ lại vì chảy máu thành ngực, tại vị trí phẫu tích lấy động mạch ngực trong trái. Truyền máu và các chế phẩm của máu sau mổ trung bình cho mỗi bệnh nhân là 586±319 ml và 290±138 ml. Số bệnh nhân phải dùng thuốc vận mạch sau mổ là 10 trường hợp chiếm 23,8%. Thời gian thở máy trung bình là 16±12,5 giờ. Hai trường hợp phải thở máy kéo dài trên 24 giờ là một trường hợp bị nhồi máu cơ tim nói trên và một trường hợp suy tim nặng có viêm phổi kèm theo. Năm trường hợp bị viêm đường hô hấp do bệnh nhân phải nằm viện nhiều ngày trước mổ. Các trường hợp này được điều trị kết hợp 2-3 kháng sinh đường tĩnh mạch. Ngoại trừ 1 trường hợp phải thở máy kéo dài do có suy tim kèm theo ở trên, tất cả các trường hợp khác đều chỉ phải thở máy dưới 24 giờ. Bảng 3: Theo dõi sau mổ N = 42 Số lượng % N = 42 Số lượng % Tử vong 1 2,38 NMCT 2 4,76 Mổ lại vì chảy máu 1 2,38 Truyền máu sau mổ (ml) 586±319 Truyền tiểu cầu ± huyết tương tươi (ml) 290±138 Inotrop sau mổ 10 23,8 Thời gian thở máy sau mổ (giờ) 16±12,5 Thở máy kéo dài > 24 giờ 2 4,76 Viêm đường hô hấp 5 11,9 Suy thận sau mổ 2 4,76 Rung nhĩ 4 9,5 TBMMN 0 N = 42 Số lượng % Biến chứng thần kinh nhẹ 3 7,14 Số ngày nằm hồi sức sau mổ (ngày) 3,34±1,17 Số ngày nằm viện sau mổ (ngày) 8,43±2,93 Hai trong số 6 bệnh nhân suy thận trước mổ có tăng creatinin máu nhiều hơn 0,7 mg/dL. Creatinin máu sau mổ cao nhất của 2 bệnh nhân này là 2,9 mg/dL và 3,3 mg/dL. Điều trị nội khoa có kết quả tốt, bệnh nhân không cần phải áp dụng các kỹ thuật thay thế chức năng thận như lọc màng bụng hay thận nhân tạo. Rung nhĩ gặp ở 4 trường hợp chiếm 9,5%. Không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não. Ba trường hợp có biểu hiện suy giảm chức năng thần kinh như quên người thân, lẫn… Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ là 3,34±1,17 và 8,43±2,93 ngày. BÀN LUẬN Được quan tâm trở lại từ những năm 1980, nhiều nghiên cứu tại các trung tâm lớn trên thế giới đã cho kết quả ở giai đoạn sớm, trung hạn cũng như dài hạn sau mổ. Nhìn chung, ở giai đoạn sớm sau mổ OPCAB mang lại nhiều lợi ích hơn phẫu thuật kinh điển. Theo dõi trung hạn và dài hạn cũng đã cho những kết qua tương đối tốt. Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ cầu nối còn chức năng, tỷ lệ những biến cố tim mạch như nhau ở cả 2 nhóm OPCAB và mổ với kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0). Về kỹ thuật, OPCAB có thể thực hiện các miệng nối xa vào động mạch vành tới tất cả các vị trí mà kỹ thuật kinh điển thực hiện được. Sử dụng toàn bộ mạch máu ghép bằng động mạch và đặc biệt là bằng 2 động mạch ngực trong có thể được thực hiện tốt với kỹ thuật này(0,0,0,0,0). Ở giai đoạn sớm sau mổ, tỷ lệ tử vong và các biến chứng sớm sau mổ thấp hơn có ý nghĩa so với kỹ thuật kinh điển, ngay cả ở nhóm người bệnh có nguy cơ cao(0,0,0,0,0,0,0,0,0,0). Đột quỵ và các biến chứng thần kinh trong và sau mổ giảm đáng kể so với kỹ thuật kinh điển(0,0,0,0,0). Tỷ lệ bệnh nhân tăng creatinine sau mổ và phải lọc máu ở nhóm mổ kỹ thuật kinh điển cao hơn nhiều so với nhóm OPCAB(0,0,0). Bệnh nhân nhóm OPCAB ít bị rung nhĩ sau mổ hơn nhóm mổ kinh điển(0,0). Giảm chi phí phẫu thuật đạt được nhờ thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ ngắn hơn, các thuốc cần để hồi sức và điều trị sau mổ ít hơn(0,0,0,0,0). Chúng tôi thực hiện phẫu thuật và theo dõi, rút kinh nghiệm bước đầu ở giai đoạn sớm sau mổ. Kết quả thu được với số lượng cầu nối trung bình cho mỗi người bệnh là 3,55±1,02, chỉ số cầu nối là 1,25 có ý nghĩa là tương ứng với mỗi động mạch vành bị tổn thương chúng tôi đã làm được hơn 1 cầu nối, số miệng nối xa vào thành trước là 63, vào thành bên là 45, vào thành dưới là 41 chứng tỏ với kỹ thuật OPCAB chúng tôi đã thực hiện được đầy đủ các cầu nối cần thiết vào tất cả các vị trí khác nhau của hệ động mạch vành. Ở nghiên cứu SMART, số miệng nối trung bình cho một người bệnh 3,39±1,04 và chỉ số cầu nối là 1,00±0,18(0). Nghiên cứu của Sushil Kumar SINGH có số cầu nối trung bình cho 1 bệnh nhân là 3,31 và tất cả các mạch máu ghép đều được làm bằng động mạch một cách an toàn và hiệu quả(35). Daniel Navia hồi cứu 569 bệnh nhân được làm cầu nối bằng động mạch ngực trong cả 2 bên, có số cầu nối trung bình là 3,18±0,4(0). Chúng tôi có 2 bệnh nhân bị NMCT sau mổ trong đó 1 trường hợp tử vong. Một trường hợp phải mổ lại vì chảy máu thành ngực, tại vị trí phẫu tích lấy động mạch ngực trong trái. Thời gian thở máy trung bình là 16±12,5 giờ. Hai trong số 6 bệnh nhân suy thận trước mổ có tăng creatinin máu nhiều hơn 0,7 mg/dL nhưng không cần phải áp dụng các kỹ thuật thay thế chức năng thận như lọc màng bụng hay thận nhân tạo. Rung nhĩ gặp ở 4 trường hợp chiếm 9,5%. Không có trường hợp nào bị tai biến mạch máu não. Số ngày nằm hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ là 3,34±1,17 và 8,43±2,93 ngày. Tỷ lệ tử vong ở các nghiên cứu khác là 1-3,5%. Các biến chứng suy thận, rung nhĩ, tai biến mạch máu não gặp ở 2,5-3,8%, 16-21%, 0,5-1,4%. Nghiên cứu của Claudio Muneretto cho thời gian thở máy sau mổ là 9±4 giờ, thời gian nằm hồi sức là 22±8 giờ và số ngày nằm viện sau mổ là 5±2 ngày(0) Theo nghiên cứu của Puskas, trung bình bệnh nhân nằm viện 5,1±6,5 ngày. KẾT LUẬN Qua theo dõi 42 trường hợp OPCAB ở giai đoạn sớm sau mổ, chúng tôi rút được những kết luận sau: OPCAB có thể thực hiện an toàn và hiệu quả cho tất cả các vị trí cần thiết của hệ động mạch vành. Đặc biệt là các vị trí ở thành sau bên (các nhánh bờ của động mạch mũ) và ở thành sau dưới (các nhánh liên thất sau và sau bên của động mạch vành phải). Các cầu nối bằng động mạch và đặc biệt là bằng động mạch ngực trong có thể được thực hiện tốt với kỹ thuật này. Kết quả đạt được với tỷ lệ tử vong, các tai biến và biến chứng trong giai đoạn sớm sau mổ như trên là có thể chấp nhận được. Giảm được chi phí điều trị do không phải sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian hồi sức và số ngày nằm viện sau mổ ngắn. Tuy nhiên, cần có thời gian theo dõi lâu dài hơn với số lượng bệnh nhân nhiều hơn để có thể kết luận chắc chắn hơn về các lợi ích mà kỹ thuật này mang lại. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. http:// www. americanheart. org/presenter.jhtml?identifier=9181 2. Angelini GD, Taylor FC, Reeves BC, et al. Early and midterm outcome after off-pump and on-pump surgery in Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 and 2). The Lancet 2002;359:1194-1199. 3. Ascione R, Lloyd CT, Underwood MJ, et al. On-pump versus off-pump coronary revascularization: evaluation of renal function. Ann Thorac Surg 1999;68:493-498. 4. Athanasiou T, Aziz O, Mangoush O et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of post-operative atrial fibrillation? A question revisited. Eur J of Cardio-thoracic Surgery 2004;26:701-710. 5. Benetti FJ, Naselli G, Wood M, et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Experience in 700 patients. Chest. 1991;100:312– 316. 6. Biancari F, Mahar MAA, Mosorin M, Heikkinen J, Pokela M, Taskinen P, Anttila V, Lahtinen J, and Lepojärvi M. Immediate and Intermediate Outcome After Off-Pump and On-Pump Coronary Artery Bypass Surgery in Patients With Unstable Angina Pectoris. Ann Thorac Surg 2008;86:1147–52 7. Buffolo E, Andrade JC, Branco JN. et al. Myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Seven-year experience in 593 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 1990;4:504–508. 8. Buffolo E, Nelson J, Branco R., Gerola LR, Aguiar LF., Teles CA, Palma JH and Catani R. Off-Pump Myocardial Revascularization: Critical Analysis of 23 Years’ Experience in 3,866 Patients. Ann Thorac Surg 2006;81:85–9. 9. Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE et al. Does Off-pump Coronary Artery Bypass Reduce Mortality, Morbidity, and Resource utilization When Compared with Conventional Coronary Artery Bypass? A Meta-analysis of Randomized Trials. Anesthesiology 2005;102:188-203. 10. Cleveland JC Jr, Shroyer AL, Chen AY, Peterson E, Grover FL. Off-pump coronary artery bypass grafting decreases risk-adjusted mortality and morbidity. Ann Thorac Surg.2001; 72:1282-1288. 11. Dewey TM., Mack MJ. Myocardial Revascularization Without Cardiopulmonary Bypass. Cardiac surgery in the adult. Second edition 2003. Chapter 22. 12. El-Hamamsy I, Cartier R, Demers P, Bouchard D, Pellerin M. Long-Term Results After Systematic Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery in 1000 Consecutive Patients. Circulation. 2006;114(suppl I): I-486–I-491. 13. Fukui T, Takanashi S, Hosoda Y and Suehiro S. Total Arterial Myocardial Revascularization Using Composite and Sequential Grafting With the Off-Pump Technique. Ann Thorac Surg 2005;80:579–85 14. Hannan EL., Wu C, Smith CR., Higgins RSD, Carlson RE., Culliford AT., Gold JP., Jones RH.. Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery Differences in Short-Term Outcomes and in Long-Term Mortality and Need for Subsequent Revascularization. Circulation. 2007;116:1145-1152. 15. JD, Lee SJ, Tsushima WT et al. Benefits of off-pump bypass on neurologic and clinical morbidity: A prospective randomized trial. Lee Ann Thorac Surg 2003;76:18-26. 16. John D. Puskas, Fred H. Edwards, Paul A. Pappas, Sean O’Brien, Eric D. Peterson, Patrick Kilgo and T. Bruce Ferguson, Jr. Off-Pump Techniques Benefit Men and Women and Narrow the Disparity in Mortality After Coronary Bypass Grafting. Ann Thorac Surg 2007;84:1447–56 17. Kerendi F, Puskas JD., Craver JM., Cooper WA., Jones EL., Lattouf OM., Vega JD, and Guyton RA.. Emergency Coronary Artery Bypass Grafting Can Be Performed Safely Without Cardiopulmonary Bypass in Selected Patients. Ann Thorac Surg 2005;79:801– 6. 18. Kobayashi J, Tashiro T, Ochi M, Yaku H, Watanabe G, Satoh T, Tagusari O, Nakajima H, Kitamura S. Early Outcome of a Randomized Comparison of Off-Pump and On-Pump Multiple Arterial Coronary Revascularization. Circulation. 2005;112(suppl I):I-338–I-343 19. Kolessov VI. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg. 1967;54: 535–544. 20. Lattouf OM., Thourani VH., Kilgo PD., Halkos ME., Baio KT., Myung R, Cooper WA., Guyton RA. and Puskas JD. Influence of On-Pump Versus Off-Pump Techniques and Completeness of Revascularization on Long-Term Survival After Coronary Artery Bypass. Ann Thorac Surg 2008;86:797– 805 21. Lev-Ran O, Braunstein R, Sharony R, et al. No-touch aorta off-pump coronary surgery: the effect on stroke. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:307. 22. Loop FD.. Coronary Artery Surgery. Ann. Thorac. Surg. Jun 2005; 79: S2221 - S2227. 23. Mack MJ, Pfister A, Bachand D et al. Comparison of coronary bypass surgery with and without cardiopulmonary bypass in patients with multivessel disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:167-73. 24. Magee MJ, Coombs LP, Peterson ED and Mack MJ. Patient selection and current practice strategy for off-pump coronary artery bypass surgery. Circulation 2003;108(suppl II):II9-14. 25. Mishra YK., Mishra M, Malhotra R, Meharwal ZS, Kohli V, MCh and Trehan N. Evolution of Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting over 15 Years A Single- Institution Experience of 14,030 Cases. Innovations 2005;1: 88–91 26. Muneretto C, Bisleri G, Negri A et al. Off-pump coronary artery bypass surgery technique for total arterial myocardial revascularization: A prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2003;76:778–83. 27. Navia D, Vrancic M, Vaccarino G, Piccinini F, Raich H, Florit S and Thierer J. Total Arterial Off-Pump Coronary Revascularization Using Bilateral Internal Thoracic Arteries in Triple-Vessel Disease: Surgical Technique and Clinical Outcomes. Ann Thorac Surg 2008;86:524 –31 28. Patel NC, Deodhar AP, Grayson AD, et al. Neurological outcomes in coronary surgery: independent effect of avoiding cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2002;74:400-406. 29. Puskas JD, Williams WH, Duke PG, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial Injury, transfusion requirements and length of stay: A prospective randomized comparison. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:797-808. 30. Puskas JD., Kilgo PD, Kutner M, Pusca SV., O Lattouf and Guyton RA. Off- Pump Techniques Disproportionately Benefit Women and Narrow the Gender Disparity in Outcomes After Coronary Artery Bypass Surgery. Circulation. 2007;116(suppl I):I-192–I-199. 31. Puskas JD., Kilgo PD., Lattouf OM., Thourani VH., Cooper WA., Vassiliades TA., Chen EP., Vega JD, and Guyton RA.. Off-Pump Coronary Bypass Provides Reduced Mortality and Morbidity and Equivalent 10-Year Survival. Ann Thorac Surg 2008;86:1139 – 46 32. Reston JT, Tregear SJ, and Turkelson CM. Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003;76:1510–5. 33. Sabik JF, Gillinov AM, Blackstone EH, et al. Does off-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:698-707. 34. Sergeant P, Wouters P, Meyns B, et al. OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:779-785. 35. Singh SK, Mishra SK, Kumar D.Total arterial revascularization on beating heart: Experience in 803 cases. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2003;11:107-112. 36. Stamou SC, Jablonski KA, Hill PC. Coronary Revascularisation without Cardiopulmonary Bypass Versus the Conventional Approach in High-Risk Patients. Ann Thorac Surg 2005;79:552-7. 37. Zamvar V, Williams D, Hall J, et al. Assessment of neurocognitive impairment after off-pump and on-pump techniques for coronary artery bypass graft surgery: prospective randomized controlled trial. BMJ 2002;325:1268-1273.