Kết quả sống thêm 5 năm sau điều trị triệt căn 158 ung thư biểu mô đại trực tràng xếp loại Dukes B - C

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 263 KẾT QUẢ SỐNG THÊM 5 NĂM SAU ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN 158 UNG THƯ BIỂU MÔ ĐẠI TRỰC TRÀNG XẾP LOẠI DUKES B - C Tô Quang Huy*, Nguyễn Đại Bình**, Bùi Diệu** TÓM TẮT Mục tiêu: (1) Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ sau ñiều trị triệt căn ung thư biểu mô ñại trực tràng Dukes B-C. (2) Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm 5 năm. Đối tượng, phương pháp: Qua 158 BN UTĐTT Dukes B-C ñược ñiều trị phẫu thuật triệt căn, 56/158 BN có hóa trị bổ trợ sau mổ, theo dõi thời gian sống thêm 5 năm. Thời gian sống thêm tính từ ngày phẫu thuật ñến ngày chết hoặc có thông tin cuối, phương pháp tính theo Kaplan-Meier Kết quả: Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ của 158 BN UTĐTT xếp loại Dukes B-C là 79,3%. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ của ung thư ñại tràng là 77,4%, của ung thư trực tràng là 80,8%, sự chênh lệch không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Dukes B 107 BN chiếm 67,7%, Dukes C 51 BN chiếm 32,3%. Yếu tố phân loại Dukes ảnh hưởng ñáng kể ñến thời gian sống thêm 5 năm, Dukes B sống thêm 83,0%, Dukes C sống thêm 66,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết luận: 158 BN UTĐTT xếp loại Dukes B-C ñược phẫu thuật triệt căn, một số Dukes B và Dukes C có hóa trị bổ trợ, thời gian sống thêm 5 năm là 79,3%. Thời gian sống thêm 5 năm ung thư ñại tràng là 77,4%, của ung thư trực tràng là 80,8%, p> 0,05. Yếu tố phân loại Dukes ảnh hưởng ñáng kể ñến thời gian sống thêm 5 năm, Dukes B sống thêm 83,0%, Dukes C sống thêm 66,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Từ khóa: Ung thư biểu mô ñại trực tràng, thời gian sống thêm 5 năm, tiên lượng, phẫu thuật triệt căn, hóa trị bổ trợ, Dukes. ABSTRACT 5 YEAR SURVIVAL OUTCOMES OF 158 PATIENTS WITH DUKES B-C COLOREACTAL CURATIVE TREATMENT To Quang Huy, Nguyen Dai Binh, Bui Dieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 263 - 268 Aim: To evaluate the 5 year survival rate after the radical surgery of 158 patients with Dukes B-C, to analysis prognostic factor influenced to survival outcames . Methods: A retrospective interventive study on 158 cases of colorectal carconmas (CRC) with Dukes B-C who underwent a radical surgery in Surgical Department of National Cancer Hospital from january 2000 to september 2006. Folow up during 5 years all of the patients after the treatment, evaluation of the 5 year survival rates (Kaplan – Meier) and monofactorial analysis of prognosis. Results: The global 5 year survival rate of all patients was 79.3%. The 5 year survival rate in patients with colonic cancer was 77,4 % meanwile patients with rectal cancer was 80,8%, no respectively (p >0.05). The 5 year survival rate in patients with Dukes B 83,0 % meanwile patients with Dukes C was 66.2%, respectively (p<0.05). Conclusion: 158 cases of colorectal carcinomas (CRC) with Dukes B-C who underwent a radical treatment, the global 5 year survival outcome of all patients was 79.3%. The 5 year survival rate in patients with colonic cancer was 77.4 % meanwile patients with rectal cancer was 80.8%, no respectively (p >0.05). The 5 year survival rate in patients with Dukes B 83,0 % meanwile patients with Dukes C was 66.2%, respectively (p<0.05). Key words: Colorectal cancer, Dukes classification, prognosis, radical surgery, 5 year survival outcomes. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư ñại trực tràng (UTĐTT) là bệnh ung thư hay gặp ở nước ta, chiếm vị trí thứ 6 trong số 10 ung thư (UT) thường gặp nhất ở nam và ở nữ theo ghi nhận của Bệnh viện K năm 2000. UT biểu mô tuyến gặp ñại ña số, chiếm hơn 90%. Về chẩn ñoán, UTĐTT dựa vào nội soi sinh thiết. Về ñiều trị, loại Dukes A, B phẫu thuật ñơn thuần là chính, một số bệnh nhân nguy cơ cao như ñộ biệt hóa vừa và thấp, trẻ tuổi, CEA * Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp; ** Bệnh viện K Địa chỉ liên lạc: BS. Tô Quang Huy. Email: khthbvk@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 264 cao, phẫu thuật cấp cứu ñược chỉ ñịnh hóa trị bổ trợ sau mổ. Phân loại Dukes C ngoài phẫu thuật triệt căn cần hóa trị bổ trợ. Riêng ñối với ung thư trực tràng thấp và trung bình, nếu khối u lớn và kém di ñộng thì có chỉ ñịnh xạ trị tiền phẫu khoảng 36 Gy, rất ít khi chỉ ñịnh xạ trị sau mổ vì nguy cơ biến chứng thủng ruột và di chứng lâu dài vùng tiểu khung và các quai ruột non nằm ở tiểu khung. Còn lại tất cả các trường hợp ung thư trực tràng cao và ung thư trực tràng giữa, thấp còn di ñộng ñều ñược phẫu thuật ngay kỳ ñầu. Các trường hợp ña polyp ñại trực tràng có ung thư hóa ñều xem xét chỉ ñịnh cắt toàn bộ ñại trực tràng. Từ 2000 ñến 2006, tại khoa ngoại Tam Hiệp tiến hành phẫu thuật nhiều BN UTĐTT. Theo dõi thời gian sống thêm cũng ñược tiến hành kiên trì thông qua khám lại ñịnh kỳ, viết thư và ñiện thoại thăm hỏi. Đề tài “kết quả sống thêm 5 năm sau ñiều trị triệt căn 158 ung thư biểu mô ñại trực tràng xếp loại Dukes B-C” nhằm ñáp ứng nhu cầu thực tế nêu trên. Mục tiêu nghiên cứu: (1). Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ sau ñiều trị triệt căn ung thư biểu mô ñại trực tràng Dukes B-C. (2). Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng thời gian sống thêm 5 năm. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Chọn BN UTĐTT ñược ñiều trị tại khoa ngoại Tam hiệp từ tháng 7 năm 2000 ñến hết tháng 12 năm 2006. Tiêu chuẩn chọn Giải phẫu bệnh lý là UT biểu mô tuyến. Giai ñoạn Dukes B,C. Được phẫu thuật với tính chất triệt căn. Có hoặc không có hóa chất bổ trợ theo phác ñồ. Có bệnh án hoàn chỉnh, ñịa chỉ, số ñiện có thể theo dõi ñược. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ Dukes A và D, loại trừ các trường hợp có xạ trị trực tràng. Giải phẫu bệnh là u lymphô ác, sacôm cơ trơn, u mô ñệm ñường tiêu hóa. Di căn phúc mạc, gan, hạch thượng ñòn trái. Không ñược phẫu thuật có tính chất triệt căn: Mổ tạm thời, nối tắt, hậu môn nhân tạo. Các bệnh nội khoa nặng có thể ảnh hưởng thời gian sống thêm. Địa chỉ không rõ ràng. Tổng số ñối tượng ñược chọn nghiên cứu là 158 bệnh nhân. Phương pháp Phương pháp nghiên cứu hồi cứu can thiệp không ñối chứng. Nội dung nghiên cứu Thu thập thông tin lâm sàng của BN: Tuổi. Giới. Nghề nghiệp. Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng nội soi. Kết quả sinh thiết u qua nội soi. Siêu âm gan. Xét nghiệm cận lâm sàng. Xét nghiệm chất chỉ ñiểm u CEA. Thu thập các thông tin về ñiều trị: Phương pháp phẫu thuật. Biến chứng sau mổ. Xếp loại Dukes sau mổ. Hóa trị bổ trợ sau mổ. Theo dõi BN sau khi ra viện: Tình trạng sống hay chết. Nguyên nhân chết. Thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 16.0: Thời gian sống thêm của BN kể từ ngày mổ cho ñến khi có thông tin cuối cùng là ngày kết thúc theo dõi. Tính thời gian sống thêm 5 năm thep phương pháp Kaplan- Meier. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm BN 158 bệnh nhân. Tuổi trẻ nhất 17, già nhất 90, trung bình 55,6 tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 265 BIỂU ĐỒ TUỔI UT ĐẠI TRỰC TRÀNG 0 5 10 15 20 25 30 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 Biểu ñồ 1. Tuổi BN UTĐTT PHÂN BỐ NAM NỮ 91BN, 58% 67BN, 42% NAM NỮ Biểu ñồ 2. Phân bố nam, nữ UTĐTT Bảng 1. Vị trí UT VỊ TRÍ UNG THƯ SỐ BN % Đại tràng 103 65,2 ĐẠI TRÀNG/TRỰC TRÀNG Trực tràng 55 34,8 Tổng số 158 100 Đại tràng lên 37 35,9 Đại tràng ngang 10 9,7 Đại tràng xuống 16 15,6 UT ĐẠI TRÀNG Đại tràng sigma 40 38,8 Tổng 103 100 Trực tràng cao 16 29,0 UT TRỰC TRÀNG Trực tràng giữa 25 45,5 Trực tràng thấp 14 25,5 Tổng 55 100 Bảng 2. Phương pháp phẫu thuật PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỐ BN TỶ LỆ % Cắt ½ ñại tràng phải 39 UT ĐẠI TRÀNG Cắt ½ ñại tràng phải mở rộng 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 266 Cắt ñại tràng ngang 3 Cắt ñoạn ñại tràng trái 4 Cắt ½ ñại tràng trái 12 Cắt ½ ñại tràng trái mở rộng 5 Cắt ñoạn ñại tràng sigma 23 Cắt ñoạn ñại tràng sigma mở rộng 6 Cắt toàn bộ ñại tràng 8 Tổng 103 Cắt ñoạn trực tràng hoặc Park 26 Cắt ñoạn trực tràng mở rộng 1 Hartmann 9 Hartmann mở rộng 2 Miles 14 Miles mở rộng 2 UT TRỰC TRÀNG Tổng 55 Bảng 3. Xếp loại DUKES sau mổ UNG THƯ Xếp loại DUKES TRỰC TRÀNG ĐẠI TRÀNG Tổng DUKES B 35 72 107 DUKES C 20 31 52 Tổng 55 103 158 Bảng 4. Xếp loại mô bệnh học sau mổ XẾP LOẠI MÔ BỆNH HỌC BN TỶ LỆ % Ung thư biểu mô tuyến 54 34,2 Ung thư biểu mô tuyến nhầy 21 13,3 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao 21 13,3 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa 53 33,5 Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa 7 4,4 Ung thư dạng biểu mô (carcinoid) 2 1,3 Tổng 158 100 Bảng 5. Điều trị bổ trợ sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 267 ĐIỀU TRỊ Xếp loại Phẫu thuật ñơn thuần Phẫu thuật + Hóa trị Tổng DUKES B 74 33 107 DUKES C 28 23 51 Tổng 102 56 158 Biểu ñồ 3. Sống thêm 5 năm toàn bộ 83,0% Nhận xét: Sống thêm 5 năm toàn bộ 79,3%. Biểu ñồ 4. Sống thêm 5 năm theo UT ñại tràng hay trực tràng Nhận xét: Đại tràng sống thêm 5 năm 77,4%, trực tràngsống thêm 80,8, p>0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 268 Biểu ñồ 5. Sống thêm 5 năm theo phân loại Dukes B-C Nhận xét: DUKES B sống thêm 5 năm 83,0%. DUKES C sống thêm 5 năm 66,2%, có ý nghĩa với p<0,05. Biểu ñồ 6. Sống thêm 5 năm theo phẫu thuật ñơn thuần hay phẫu thuật + hóa trị Nhận xét: Phẫu thuật ñơn thuần (nguy cơ thấp) sống thêm 5 năm 84,5%. Phẫu thuật có hóa trị bổ trợ (nguy cơ cao) sống thêm 67,2%, p>0,05. BÀN LUẬN Về thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ Biểu ñồ 3 mô tả thời gian sống thêm toàn bộ của 158 BN UTĐTT ñược phẫu thuật triệt căn, có 102/158 BN không hóa trị bổ trợ, 56/158 bệnh nhân ñược hóa trị sau mổ, tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 79,3%. Tỷ lệ sống thêm trên 80% cho thấy ñây là loại UT ưu tiên cho phẫu thuật, có thể sử dụng phẫu thuật ñể ñiều trị triệt căn và ñạt ñược tỷ lệ sống còn lâu dài cao. Điều này càng có ý nghĩa ñối với các BN nghèo, chi phí phẫu thuật tương ñối thấp trong khi hóa trị chi phí cao. Hơn nữa, nếu BN ñược chẩn ñoán kịp thời thì phẫu thuật càng có ý nghĩa, kết quả cao, chi phí thấp, phù hợp với tình trạng tài chính của ñại ña số BN hiện nay. Tham khảo, van Steenbergen và CS năm 2010 thống kê 103744 BN UTĐTT tại Hà Lan nhận thấy việc ñiều trị hiện nay cải tiến rất nhiều, thậm chí các bệnh nhân già trên 75 tuổi, bệnh nhân giai ñoạn III và IV(6). Điều trị hóa chất giai ñoạn III và IV có thể nâng thời gian sống thêm 5 năm từ 52% lên ñến 58%, nghĩa là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 269 cải thiện thêm 6 BN trong tình thế ñe doạn tử vong sớm(6). Ngoài ra, phẫu thuật tích cực và hóa trị bổ trợ có thể kéo dài thời gian sống thêm cho BN có di căn xa(6). Xem xét thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ ñối với ung thư ñại tràng và ung thư trực tràng. Bảng 1 cho thấy ung thư ñại tràng 103 BN, ung thư trực tràng 55 BN. Biểu ñồ 4 mô tả sống thêm 5 năm toàn bộ của UT ñại tràng là 77,4%. Sống thêm toàn bộ 5 năm ñối với ung thư trực tràng là 80,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Tuy nhiên, trên thực tế ung thư trực tràng dễ phát hiện hơn, ñiều trị thuận lợi hơn. Thời gian sống của ung thư trực tràng cao hơn ung thư ñại tràng nhưng xét về phương diện thống kê không ý nghĩa với p > 0,05, nghĩa là ñược coi tương tự nhau. Tại sao hai UT lại có cùng mức sống thêm 5 năm tương tự như vậy? Có lẽ là do bản chất căn bệnh, sự xâm lấn u, sự lan tràn ung thư tương tự nhau, cuối cùng là tính chất can thiệp ñiều trị tương tự nhau. Dù là ung thư ñại tràng hay trực tràng thì phẫu thuật phải triệt căn về khối u và triệt căn về hạch mạc treo. UT ñại tràng ñòi hỏi các phương pháp như cắt ½ ñại tràng, cắt ñoạn và cắt rộng rãi mạc treo ñến tận gốc. UT trực tràng cũng cần cắt ñoạn trực tràng hay cắt cụt trực tràng qua ñường bụng và tầng sinh môn, cắt mạc treo trực tràng ñến tận gốc ñộng mạch mạc treo sigma. UT Dukes B khả năng di căn hạch nhưng Dukes B là ñã di căn hạch. Vì vậy, việc cắt bỏ rộng rãi u nguyên phát với diện cắt sạch ung thư là quan trọng thì việc vét hạch còn quan trọng hơn. Về xếp loại mô bệnh học, UT biểu mô kém biệt hóa, UT chế nhầy là loại có nguy cơ cao về di căn hạch, di căn phúc mạc và di căn gan. Ung thư di căn hạch, trẻ tuổi, CEA > 5 ng/ml, biệt hóa vừa hoặc kém, mổ cấp cứu ñề ưu tiên hóa trị bổ trợ sau mổ. Hóa trị toàn thân ở ñây nhằm mục ñích quan trọng là khống chế vi di căn, chống xuất hiện tái phát và di căn, làm chậm tái phát và di căn. Yếu tố ảnh hưởng cơ bản ñến thời gian sống thêm 5 năm Biểu ñồ 5 mô tả sự khác nhau về thời gian sống thêm 5 năm theo phân loại Dukes B - C. Dukes B sống thêm 5 năm toàn bộ là 83,0%. Dukes C sống thêm 5 năm toàn bộ là 66,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Dukes B và Dukes C khác biệt ñáng kể về thời gian sống thêm là tất nhiên, nhưng tỷ lệ sống này cho thấy ñiều trị tích cực và phối hợp là thái ñộ ñúng ñối với Dukes B, nhất là Dukes C. Điều này giúp cho BN tin cậy vào phương án ñiều trị tích cực thay vì như hiện nay nhiều bệnh nhân và gia ñình từ chối hóa trị bổ trợ khi biết thông tin về ung thư có di căn hạch. Biểu ñồ 6 cho thấy sự khác nhau về thời gian sống thêm 5 năm ở bệnh nhân UTĐTT ñược phẫu thuật ñơn thuần hay phẫu thuật có hóa trị bổ trợ sau mổ. Bảng 5 cho thấy Dukes B có 107 BN, trong ñó 74 BN phẫu thuật ñơn thuần, 33 BN ñược hóa trị bổ trợ sau mổ. Dukes C có 51 BN, trong có 28 BN phẫu thuật ñơn thuần (do già yếu và do từ chối ñiều trị), 23 BN ñược hóa trị bổ trợ sau mổ. Nhận xét về thời gian sống thêm 5 năm ở các BN phẫu thuật ñơn thuần hay phẫu thuật có hóa trị bổ trợ có tính chất quan sát. Không thể so sánh vì hai nhóm này khác nhay rất nhiều, nhất là Dukes B. Với BN Dukes B, phẫu thuật ñơn thuần là những BN nguy cơ thấp, chỉ ñịnh phẫu thuật phối hợp với hóa trị sau mổ là BN có nguy cơ di căn cao. Phẫu thuật ñơn thuần có thời gian sống thêm 5 năm 84,5%, phẫu thuật có hóa trị bổ trợ (nguy cơ cao) sống thêm 67,2%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. KẾT LUẬN Qua 158 BN UTĐTT Dukes B -C ñược ñiều trị phẫu thuật triệt căn, 56/158 BN có hóa trị bổ trợ sau mổ, theo dõi thời gian sống thêm 5 năm, phân tích và bàn luận, có mấy kết luận sau ñây: 1. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ của 158 BN UTĐTT xếp loại Dukes B-C là 79,3%. Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ của ung thư ñại tràng là 77,4%, của ung thư trực tràng là 80,8%, sự chênh lệch không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. 2. Phân loại Dukes 158 BN UTĐTT cho thấy Dukes B 107 BN chiếm 67,7%, Dukes C 51 BN chiếm 32,3%. Yếu tố phân loại Dukes ảnh hưởng ñáng kể ñến thời gian sống thêm 5 năm, Dukes B sống thêm 83,0%, Dukes C sống thêm 66,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Phúc Bảo Hùng, Nguyễn Thị Thanh Thảo và CS [2002]: Nhận xét qua cắt ñốt 1105 trường hợp polyps ñại trực tràng tại medic mối lien hệ của polyp tuyến và UT. YHTPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Tập 6.Phụ bản số 4.2002: 194-197. 2. Nguyễn Quang Thái, Đoàn Hữu NGhị [2003]: Tiên lượng khả năng di căn hạch UT ñại tràng qua ñánh giá các ñặc ñiểm hình thái hạch khi mổ. YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. Hội thảo UT TPHCM. Phụ bản tập 7. Số 4. 2003:206-213. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 270 3. Phạm Hồng Khoa, Đoàn Hữu NGHị [2005]: Đánh giá kết quả bảo tồn cơ thắt trong ñiều trị UT trực tràng tại BVK. YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. hội thảo UT TP.HCM. Tập 9. Phụ bản số 4.2005: 252-265. 4. Phạm Hùng Cường [2002]: Tái phát tại chỗ sau mổ UT ñại tràng. YHTPHCM. Số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học Tập 6.Phụ bản số 4.2002:184-191. 5. Phó Đức Mẫn, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường và CS [2005]: UT trực tràng: chẩn ñoán và ñiều trị. YHTPHCM. Chuyên ñề ung bướu học. hội thảo UT TP.HCM. Tập 9. Phụ bản số 4.2005: 234-245. 6. Van Steenbergen, M. Elferink, P. Krijnen [2010]: Improved survival of colon cancer due to improved treatment and detection: a nationwide population-based study in The Netherlands 1989–2006. Annn oncol 2010 May 3.