Kết quả trên Xquang của phẫu thuật lối sau cấu hình ngắn dành cho gãy nhiều mảnh cột sống lưng - thắt lưng

45 Phản biện khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch KẾT quả TRÊN XquANG CỦA PHẫu THuậT LốI sAu CẤu HÌNH NGẮN dÀNH CHO GãY NHIều MảNH CỘT sốNG LƯNG-THẮT LƯNG. RAdIOLOGICAL OuTCOME OF sHORT sEGMENT POsTERIOR INsTRuMENTATION ANd FusION FOR THORACOLuMBAR BuRsT FRACTuREs Truc Vu MD; Yuichiro Morishita MD, PhD; Itaru Yugue MD, PhD; Tetsuo Hayashi MD; Takeshi Maeda MD, PhD ; Keiichiro Shiba MD, PhD. Viện CTCH – TP.HCM Email: huedtk@yahoo.com Ngày nhận: 27 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Truc Vu MD; Yuichiro Morishita MD, PhD; Itaru Yugue MD, PhD; Tetsuo Hayashi MD; Takeshi Maeda MD, PhD ; Keiichiro Shiba MD, PhD. AbstrAct The optimal surgical treatment of thoracolumbar burst fractures remains a matter of debate. Short segment posterior instrumentation is one of possible choices, yet some studies revealed high rates of poor radiological outcome. The purpose of this study is to evaluate the radiological outcome of surgical treatment of thoracolumbar burst fractures by using short segment posterior instrumentation and fusion. Our study is a retrospective study. Patients operated at Spinal Injuries Center (Iizuka-Fukuoka-Japan) from 01/01/2006 to 31/07/2012 are selected. Radiographic parameters such as local sagittal angle, regional sagittal angle, disc angle, anterior or posterior height of the vertebral body at admission, post-operation and final observation are collected for radiological outcome evaluation. There were 31 patients who met the inclusion criteria with a mean follow-up duration of 22.7 months (12-48 months). The mean age of this group was 47.9 (15-77 years-old). The mean local sagittal angle at the time of admission, post-operation, final observation were 13.1o, 7.8o and 14.8o, respectively. There were 71% good cases and 29% poor, according to our criteria of radiological outcome evaluation. The correction loss has a strong correlation with the load sharing classification score (Spearman rho = 0.64, p < 0.001).The loss of kyphotic correction after surgical treatment Phaãu thuaät toái öu cuûa gaõy nhieàu maûnh coät soáng löng-thaét löng vaãn laø moät ñeà taøi baøn caõi. Phaãu thuaät loái sau caáu hình ngaén ñang laø moät xu theá phoå bieán, tuy moät soá nghieân cöùu cho tæ leä thaät baïi cao. Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu naøy laø nhaèm ñaùnh giaù keát quaû treân Xquang cuûa phaãu thuaät loái sau caáu hình ngaén daønh cho gaõy nhieàu maûnh. Chuùng toâi tieán haønh nghieân cöùu hoài cöùu treân caùc beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät vôùi caáu hình ngaén taïi Trung taâm beänh lyù coät soáng (Iizuka-Fukuoka-Nhaät Baûn) töø thaùng 1/2006 ñeán thaùng 7/2012. Caùc chæ soá treân Xquang nhö goùc guø vuøng, goùc bieán daïng thaân soáng, goùc ñóa ñeäm, chieàu cao bôø tröôùc vaø sau thaân soáng ñöôïc thu thaäp taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän, haäu phaãu vaø taïi thôøi ñieåm sau cuøng. Coù 31 beänh nhaân vôùi thôøi gian nghieân cöùu trung bình laø 22.7 thaùng. Ñoä tuoåi trung bình laø 47.9. Goùc guø vuøng taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän, haäu phaãu, thôøi ñieåm sau cuøng laàn löôït laø 13.10, 7.80 vaø 14.80. 71% caùc tröôøng hôïp ñaït keát quaû toát vaø 29% keùm. Bieán daïng guø töông quan maät thieát vôùi ñoä naùt cuûa thaân soáng. Bieán daïng guø sau phaãu thuaät ñaët duïng cuï caáu hình ngaén loái sau daønh cho gaõy nhieàu maûnh coät soáng löng-thaét löng laø phoå bieán vaø töông quan maät thieát vôùi ñoä naùt cuûa thaân soáng. Caùc tröôøng hôïp coù chæ soá Load Sharing cao seõ deã bò bieán daïng guø thöù phaùt hôn caùc tröôøng hôïp coù chæ soá naøy thaáp. Tóm TắT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 46 by short segment instrumentation for thoracolumbar burst fracture is common and has a close correlation with the degree of comminution of the vertebral body. Patients with high load sharing score are more susceptible with correction loss and post-operative kyphotic deformity than those with low score. Mở ĐầU Gãy nhiều mảnh cột sống lưng- thắt lưng là chấn thương phổ biến nhất của toàn bộ cột sống và do đó, đây luôn là chủ đề của những tranh luận về chỉ định phẫu thuật [24,26] cũng như phương pháp phẫu thuật tối ưu để điều trị loại chấn thương này. Phẫu thuật giải ép- ghép xương- đặt dụng cụ lối trước, một thời được xem là tiêu chuẩn vàng cho gãy nhiều mảnh, có những bất lợi như thời gian mổ kéo dài, đòi hỏi kỹ thuật và kinh nghiệm phẫu thuật, nguy cơ tổn thương các mạch máu lớn.Với những tiến bộ đáng kể về chất lượng của dụng cụ ốc chân cung, phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau đang trở nên phổ biến, nhất là phẫu thuật với cấu hình ngắn (hàn xương trên và dưới đốt gãy một đốt) ngày càng được ưa chuộng vì có thể giúp rút ngắn cuộc mổ, giảm lượng máu mất, bảo tồn vận động của phân đoạn cột sống với một kết quả chấn phận được về mặt giải phẫu và chức năng [1,3,4,8,10,11,22,23,28]. Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thất bại cao khi dùng cấu hình ngắn cho gãy nhiều mảnh cột sống lưng- thắt lưng [14,20]. Tại trung tâm Bệnh lý cột sống Iizuka, chúng tôi áp dụng phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau cấu hình ngắn có tăng cường bắt ốc vào đốt gãy cho hầu hết các trường hợp gãy nhiều mảnh cột sống lưng- thắt lưng. Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá kết quả trên Xquang của kỹ thuật này và xác định các yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả sau cùng. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu Đối tượng Bệnh nhân gãy nhiều mảnh cột sống lưng- thắt lưng (từ đốt T11 đến L2) phẫu thuật tại Trung Tâm Bệnh Lý Cột Sống ( Iizuka- Fukuoka- Nhật Bản) từ năm tháng một 2006 đến tháng bảy 2012 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh: 1). Gãy nhiều mảnh không liệt, 2). Thời gian theo dõi hậu phẫu tối thiểu là một năm. Dữ liệu của bệnh nhân bao gồm tuổi, giới, vị trí đốt gãy, phân loại theo AO và chỉ số Load Sharing (chỉ số đánh giá mức độ nát của thân đốt sống trên CT scan). Nghiên cứu này được sự chấp thuận của hội đồng khoa học của bệnh viện, và tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận tham gia nghiên cứu. Phương pháp đánh giá kết quả trên Xquang Các chỉ số trên Xquang bao gồm góc gù vùng (LSA), góc biến dạng thân sống (RSA), góc mở của đĩa đệm (DA), % chiều cao bờ trước (%AH) và % chiều cao bờ sau (%PH) của thân sống, được thu thập tại thời điểm nhận viện, ngay sau mổ và thời điểm sau cùng. Tại thời điểm sau cùng, chúng tôi cũng chụp Xquang động (cúi ngửa) đểm tầm soát sự mất vững cột sống ( dấu hiệu gián tiếp của không liền xương. Phương pháp đo các chỉ số trên Xquang được thể hiện qua bảng 1. Để đánh giá kết quả trên Xquang, chúng tôi áp dụng các tiêu chuẩn: • Góc gù vùng tại thời điểm sau cùng tăng thêm so với ngay sau mổ trên 100 . • Gãy dụng cụ • Dấu hiệu lỏng ốc chân cung (có đường thấu quang bao xung quanh ốc chân cung) hoặc nhổ ốc. • Hiệu số góc gù vùng LSA giữa phim cúi và ngửa trên 50 . Phương pháp phẫu thuật. Bệnh nhân được đặt nằm sấp trên khung Jackson nhằm làm giảm áp lực ổ bụng và tạo hiệu quả nắn chỉnh tư thế lên ổ gãy. Rạch da theo đường liên gai kinh điển và bộc lộ bản sống của đốt trên đến đốt dưới đốt gãy. Khi bóc tách cần chú ý tránh làm tổn thương mô mềm xung quanh, nhất là khi đặt ốc chân cung. Hàn xương lối sau được thực hiện với xương ghép tự thân lấy từ mấu gai và không cắt bản sống ngay cả khi đường kính ống sống là dưới 50% trị số lí thuyết. Việc nắn chỉnh mảnh lùi được thực hiện gián tiếp bằng cách kéo căng các ốc chân cung trên thanh dọc (hiệu ứng ligamentotaxis). Chương trình phục hồi chức năng được khởi động ngay ngày hậu phẫu đầu tiên. Bệnh nhân được chỉ định mang nẹp từ 1 đến 3 tháng hậu phẫu. Phương pháp phân tích số liệu. Số liệu được thống kê bằng phần mềm STATA 12. Các phép kiểm định sử dụng Mann-Whitney U test, Phần 1: Phẫu thuật cột sống 47 Student T test, Kruskall- Wallis test và hồi qui Spearman với ngưỡng tin cậy p ≤ 0.05 có ý nghĩa thống kê. KếT QUẢ Dịch tễ Có 31 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn bệnh với thời gian nghiên cứu trung bình là 22,7 tháng (từ 12-48 tháng). Độ tuổi trung bình là 47,9 tuổi (từ 15-77 tuổi). Tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2:1. Đốt sống bị tổn thương nhiều nhất là đốt L1 (19 ca), kế đến là đốt sống T12 (12 ca). Có 12 ca phân loại A3.1, 9 ca A3.2 và 9 ca A3.3 (phân loại AO)(18). Chỉ số Load Sharing trung bình là 5.3. Những thay đổi trên Xquang Chỉ số trung bình của LSA, RSA, DA, %ABC, %PBC tại thời điểm nhập viện, ngay sau phẫu thuật, thời điểm sau cùng được thể hiện trên bảng 1. Biến dạng gù Chúng tôi định nghĩa biến dạng gù (∆LSA) là hiệu số của góc LSA tại thời điểm sau cùng với hiệu số của góc LSA ngay sau phẫu thuật. Khảo sát mối tương quan giữa biến dạng gù với tuổi, giới, phân loại AO và chỉ số Load Sharing cho thấy: Không có mối tương quan giữa biến dạng gù và giới (p=0.23), tuổi (p=0.87) và phân loại AO (p=0.81). Khảo sát cho thấy có tương quan chặt giữa biến dạng gù và chỉ số Load Sharing (p=0.0001; Spearman’s rho=0.64) (hình 2). Kết quả trên Xquang Dựa trên tiêu chuẩn kết quả kém được trình bày ở phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu kết quả trên Xquang của phương pháp phẫu thuật đặt dụng cụ lối sau cấu hình ngắn được thể hiện trên bảng 2. BàN LUẬN Vào buổi đầu của kỉ nguyên phẫu thuật cột sống, phẫu thuật lối sau đơn thuần đã được đánh giá là không đủ vững để cố định cột sống gãy. Kết quả phẫu thuật thường kém cả về mặt phẫu thuật và chức năng (8,14,20,22). Cùng với những tiến bộ của kĩ thuật luyện kim và thiết kế của các dụng cụ, ngày nay cấu hình toàn ốc chân cung lối sau đã có thể thay thế phẫu thuật lối trước với cấu hình dài. Tuy nhiên, việc khóa cứng một đoạn cột sống quá dài khiến cho vận động của thân mình bị hạn chế và bệnh nhân dễ bị đau lưng. Do đó, phẫu thuật lối sau đặt dụng cụ cấu hình ngắn được cho là một giải pháp nhằm cố định ổ gãy mà không hàn cứng quá nhiều đốt sống. Một số tác giả báo cáo kết quả tốt của phương pháp này (1,3,4,8,10,11,23,28) trong khi số khác lại chứng minh điều ngược lại (14,20). Tuổi, chất lượng xương và độ nát của thân sống là những yếu tố nguy cơ của kết quả kém (10,11). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến dạng gù xuất hiện trong tất cả các trường hợp với nhiều mức độ khác nhau. Ngay sau phẫu thuật, góc gù vùng giảm đáng kể nhờ vào kết quả nắn gián tiếp bằng dụng cụ, tuy nhiên thành quả nắn này bị mất dần theo thời gian. Tại thời điểm sau cùng, góc gù vùng trở lại trị số ban đầu lúc nhập viện. Việc nắn chỉnh gián tiếp có kết quả tích cực lên biến dạng hình nêm của đốt sống gãy (góc biến dạng thân sống RSA hậu phẫu giảm đáng kể). Tuy nhiên, tại thời điểm sau cùng, góc RSA trở về gần với giá trị ban đầu. Điều này có thể giải thích bằng hai lí do sau đây: Hình 1. Các chỉ số trên Xquang: LSA: góc gù vùng; RSA: góc biến dạng thân sống; DAa: góc đĩa đệm trên; Dab: góc đĩa đệm dưới, Aha: chiều cao tường trước đốt trên, AHfx: chiều cao tường trước đốt gãy, AHb: chiều cao tường trước đốt dưới; PHa: chiều cao tường sau đốt trên, PHfx: chiều cao tường sau đốt gãy, PHb: chiều cao tường sau đốt dưới. DA = DAa+ Dab; %AH= AHfxAHa+AHb 2 ; %PH= PHfxAHa+PHb 2 . Hình 2. Tương quan giữa biến dạng gù và độ nát của thân đốt sống (chỉ số Load Sharing) B ie án da ïng g uø TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 48 Hình 3. Bệnh nhân nam 54 tuổi gãy nhiều mảnh L1. A). góc gù vùng lúc nhận viện; b). chỉ số Load Sharing là 8; c). góc gù vùng hậu phẫu là 120; male patient had a L1 burst fracture. a). LSA at admission: 120;b). the load sharing classification score is 8; c). LSA post-op is 120; d). góc gù vùng sau cùng (22 tháng sau) là 340. Biến dạng gù là 220. Kết quả trường hợp này kém. . a b c d Bảng 1. Diễn tiến của các chỉ số trên Xquang theo thời gian Chæ soá Xquang Nhaäp vieän Haäu phaãu Sau cuøng LSA (°) 13.1 7.8 14.8 RSA (°) 15 10.1 12.4 DA (°) 13.1 12.3 8.5 %AH 70,9 85.2 77.7 %PH 93.7 95.9 95.1 Bảng 2. Kết quả trên Xquang Keát quaû keùm No. Phaàn traêm Toång + - 22 71 % 71 % Bieán daïng guø > 10° 8 26 % 29 % Gaõy duïng cuï 1 3 % Loûng duïng cuï 0 0 Xquang ñoäng > 5° 0 0 Bảng 3. Bảng 2 x 2 Keùm Toát Toång Chæ soá Load sharing ≥ 7 6 3 9 Chæ soá Load sharing < 7 3 19 22 Toång 9 22 31 OR = (6x19) / (3x3)= 12.67 p = 0.007 (Fischer’s exact test) • Phần xương khiếm khuyết bên trong thân đốt gãy sau khi nắn chỉnh ổ gãy được cho là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra biến dạng gù. Lí do có sự khiếm khuyết này là do kết quả của lực nén ép, phần xương xốp bị ép xẹp lại, do đó dù có phục hồi được vỏ xương bằng nắn chỉnh cũng không tái tạo được các bè xương xốp. Đây là lí do một số tác giả khuyến cáo nên ghép xương qua chân cung để lắp đầy khuyết hỏng nhằm phòng ngừa sự sụp lún theo thời gian của thân đốt gãy (1,6). • Diễn tiến thoái hóa của đĩa đệm cũng góp phần vào biến dạng gù. Tại thời điểm sau cùng, góc đĩa đệm (DA) giảm rõ rệt. Hiện tượng này đã được ghi nhận trong khá nhiều nghiên cứu và được cho là do sự thoái hóa sau chấn thương của đĩa đệm (13,25). Có thể thấy cả hai nguyên nhân trên đều liên quan đến mức độ nát của thân đốt gãy. Mc Cormack là người đầu tiên tìm cách định lượng độ nát của thân đốt gãy bằng phân loại Load Sharing (19). Tác giả cũng nhấn mạnh lên nguy cơ gãy dụng cụ khi dùng cấu hình ngắn cho các trường hợp gãy cột sống có chỉ số Load Sharing ≥7 điểm. Các tác giả khác cũng có cùng quan điểm (15,16,19). Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến dạng gù và chỉ số Load Sharing tương quan chặt với nhau. Chúng tôi có thể kết luận rằng độ nát thân sống với chỉ số Load Sharing ≥7 là yếu tố nguy cơ của biến dạng gù với tỉ số chênh là 12.67 (bảng 3). Tuổi của bệnh nhân ảnh hưởng trực tiếp lên chất lượng xương: bệnh nhân càng lớn tuổi loãng xương Phần 1: Phẫu thuật cột sống 49 càng nặng. khả năng chịu lực nén kém của xương loãng khiến cấu hình dụng cụ chịu nhiều lực căng hơn và tăng nguy cơ thất bại dụng cụ. Hơn thế, khả năng bám của ốc chân cung ở bệnh nhân loãng xương giảm đi rất nhiều, đồng thời lực nhổ ốc cũng giảm đi. Ở nghiên cứu này, chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa kết quả trên Xquang và độ tuổi của bệnh nhân. Lí do có thể thuần túy về mặt thống kê: sai lầm loại 2- không đủ cỡ mẫu để chứng minh một mối tương quan thực sự tồn tại. Cần có một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai nhằm giải quyết vấn đề này. Điểm hạn chế lớn của nghiên cứu này là tiêu chuẩn lành xương. Việc hàn xương phía sau đơn thuần gây khó khăn cho việc đánh giá liền xương trên Xquang, thậm chí trên CTscan. Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi không tập trung vào vấn đề liền xương mà đánh giá tổng thể toàn bộ kết cấu với tiêu chuẩn kết quả kém đã được trình bày như trên. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 71% các trường hợp đạt kết quả tốt và 29% đạt kết quả kém. McLaine báo cáo 52.5% số trường hợp có kết quả kém và khuyến cáo không nên sử dụng cấu hình ngắn cho gãy nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng (20). Yoon Soo Lee báo cáo 12.5% các trường hợp có kết quả kém (28). Ambrose Yung báo cáo 5% trường hợp đạt kết quả kém. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả ở mức trung bình, với tỉ lệ kết quả kém ở mức độ chấp nhận được. Trong 9 trường hợp kết quả kém, vấn đề luôn xuất phát từ con ốc dưới cùng. Trong 8 trường hợp có biến dạng gù trên 100, ốc trên và ốc giữa đều nằm đúng vị trí nhưng ốc dưới bị chúc xuống dưới và bị nhổ ra một phần (hình 3). Ở trường hợp còn lại, ốc gãy cũng là ốc dưới. Kramer cũng ghi nhận điều tương tự trong nghiên cứu của mình với 4 trường hợp (36.3%) có ốc dưới bị gãy hoặc nhổ (14). Không có nhiều nghiên cứu tập trung vào nguy cơ gãy của ốc trên và dưới trong một cấu hình để kiểm chứng nhận định của chúng tôi. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng ốc dưới phải chịu lực nhiều hơn là ốc trên. Đoạn cột sống lưng- thắt lưng là cầu nối giữa hai vùng cột sống: vùng lưng cứng nhắc ít di động và vùng thắt lưng di động nhiều, mềm mại. Đa số các trường hợp đốt gãy là đốt L1, do đó ốc trên sẽ được đặt ở T12 và ốc dưới ở L2. Kết quả là ốc trên sẽ chịu ít lực giằng xé hơn là ốc dưới, do đó ít nguy cơ gãy hơn. Để giải quyết vấn đề này có thể chọn ốc dưới dài và đường kính lớn hơn ốc trên cũng như tăng cường thêm móc bản sống vào đốt dưới nhằm làm giảm lực stress lên ốc dưới (5,21,27). Sau cùng, kết quả trên Xquang không hoàn toàn tương ứng với kết quả lâm sàng. Nhiều trường hợp bệnh nhân có kết quả về giải phẫu kém nhưng kết quả cơ năng lại tốt. Do đó, câu hỏi đặt ra là liệu bệnh nhân có biến dạng gù lớn sẽ dễ đau lưng hơn hay không? Một nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu lớn và thời gian dài là cần thiết để giải quyết vấn đề này. KếT LUẬN Biến dạng gù sau phẫu thuật đặt dụng cụ cấu hình ngắn lối sau dành cho gãy nhiều mảnh cột sống lưng-thắt lưng là phổ biến và tương quan mật thiết với độ nát của thân sống. Các trường hợp có chỉ số Load Sharing cao sẽ dễ bị biến dạng gù thứ phát hơn các trường hợp có chỉ số này thấp. Tài liệu tham khảo 1. Ahmet Alanay. Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator: the influence of transpedicular bone grafting. Eur Spine J 1994;3:45–51. 5. 2. Allen Hamdan. Vascular injury during anterior exposure of the spine. Journal of Vascular Surgery Volume 48, Issue 3 , Pages 650-654, September 2008. 3. Ambrose WY Yung. Radiological outcome of short segment posterior stabilisation and fusion in thoracolumbar spine acute fracture. Ann Acad Med Singapore 2011;40:140-4. 4. Andrew Mahar. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine, volume 32, Number 14, pp 1503–1507. 2007. 5. Chiba M, McLain RF, Yerby SA. Short-segment pedicle instrumentation: Biomechanical analysis of supplemental hook fixation. Spine 1996; 21(3): 288-94. 6. Daniaux H. Transpedikulare reposition und spongiosaplastik bei wirbel-bruchen der unteren burst-und lendenwirbelsaule. Unfallchirurg 1986;89:197–213 7. Denis. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar injuries, Spine 1983, vol 8(8):p 817-31. 8. Dick W, Kluger P, Magerl F. A new device for internal fixation of thoracolumbar and lumbar spine fractures: the “fixateur interne”. Paraplegia 1985;23:225-32 9. Gary A Fantini. Access related complications during anterior exposure of the lumbar spine.World J Orthop 2013 January 18; 4(1): 19-23 10. George Sapkhas. Treatment of unstable thoracolumbar burst fractures by indirect reduction and posterior stabilization: short-segment versus long-segment stabilization. The Open Orthopaedics Journal, 2010, 4, 7-13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 50 11. Hyeun Sung Kim. Short segment fixation for thoracolumbar burst fracture accompanying Osteopenia : A comparative study. J Korean Neurosurg Soc 53 : 26-30, 2013. 12. Jin-Ho Hwang. Short segment pedicle screw fixation for unstable T11-L2 fractures : with or without fusion ? A three-year follow-up study. Acta Orthop. Belg., 2009, 75, 822-827. 13. Kerttula L. Post-traumatic findings of the spine after earlier vertebral fracture in young patients. clinical and MRI study. Spine Volume 25, Number 9, pp 1104–1108. 14. Kramer DL, Rodgers WB, Mansfield FL. Transpedicular instrumentation and short-segment fusion of thoracolumbar fractures: A prospective study using a single instrumentation system. J Orthop Trauma 1995; 9(6): 499-506. 15. Li-Yang Dai. Conservative treatment of thoracolumbar burst fractures. A long-term follow-up results with special reference to the load sharing classification. Spine 2008, Volume 33, Number 23, pp 2536–2544. 16. Li-Yang Dai. Interobserver and intraobserver reliability in the Load Sharing Classification of the assessment of thoracolumbar burst fractures. Spine Volume 30, Number 3, pp 354–358. 17. Li-Yang Dai. Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures: A five to seven-year prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am, 2009 May 01;91(5):1033-1041. 18. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3(4): 184-201. 19. McCormack T, Kariokovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures. Spine 1994;19:1741–4. 20. McLain RF, Sparling E, Benson DR. Early failure of short segment pedicle instrumentation for thoracolumbar burst fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1993; 75(2): 162-7. 21. Moon MS. Stabilisation of fractured thoracic and lumbar spine with Cotrel-Dubousset instrument. Journal of Orthopaedic Surgery 2003: 11(1): 59–66. 22. Roy-Camille R, Demeulenaer C. Osteosynthese du rachis dorsal, lombaire et lombo-sacral par plaques metalliques vissees dans les pedicles vertebraux et les apophyses articularies. Presse Med 1970;78:1447–8 23. Serdar Sargın. Clinical and radiological results of posterior instrumentation without fusion for thoracolumbar fractures. African Journal of Pharmacy and Pharmacology Vol. 5(7), pp. 819-822, July 2011. 24. Stadhouder. Surgeon equipoise as an inclusion criterion for the evaluation of nonoperative versus operative treatment of thoracolumbar spinal injuries. The Spine Journal 8 (2008) 975–981. 25. Tschoeke SK. Apoptosis of human intervertebral discs after trauma compares to degenerated discs involving both receptor-mediated and mitochondrial-dependent pathways. J Orthop Res. 2008 Jul;26(7):999-1006 26. Wood K. Study randomized burst fracture without neurological deficit: A prospective, operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar. 2003;85:773-781. J Bone Joint Surg Am. 27. Yerby S. Offset lamilar hooks decrease moments of pedicle screws during in situ conturing. Spine 1997, vol 22(4): p 376-81. 28. Yoon-Soo Lee. Long-term follow-up results of short- segment posterior screw fixation for thoracolumbar burst fractures. J Korean Neurosurg Soc 37 : 416-21, 2005.