Kết quả xạ trị bướu sao bào sau phẫu thuật bằng máy gia tốc tại trung tâm ung bướu chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 175 KẾT QUẢ XẠ TRỊ BƯỚU SAO BÀO SAU PHẪU THUẬT BẰNG MÁY GIA TỐC TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU CHỢ RẪY Lê Tuấn Anh*, Nguyễn Ngọc Bảo Hoàng* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định hiệu quả kỹ thuật xạ trị ở bệnh nhân bướu sao bào sau phẫu thuật tại Trung tâm Ung bướu Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, được thực hiện trên bệnh nhân bướu sao bào được xạ trị sau phẫu thuật tại Trung tâm ung bướu Chợ Rẫy từ 01.01.2010 tới 31.12.2010. Thời gian sống còn được đánh giá theo phương pháp Kaplan Meier Kết quả: Trong số 101 bệnh nhân nghiên cứu, có 60 nam (59,4%) và 41 nữ (40,6). tỉ lệ nam/nữ: 1.46/1. Tuổi trung vị là 40, đa số ≤ 50 tuổi (72%). Vị trí u chủ yếu là trên lều (82,1 %) trong đó u ở thùy thái dương chiếm nhiều nhất (29,7%). Grade mô học chiếm đa số là grade 2 (45,5%). Thời gian sống còn trung bình theo tuổi ở nhóm > 50 tuổi là 14,28 tháng còn nhóm ≤ 50 là 18,55 tháng. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê p =0.00018 (p < 0,05). Trung bình thời gian sống còn giữa các vị trí u khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0.125 (p > 0,05). Thời gian sống còn trung bình theo grade mô học lần lượt là grade 1: 19, 9 tháng; grade 2: 19, 9 tháng; grade 3: 14,5 tháng; grade 4 là 10,5 tháng. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê p=0.00001 (p<0, 05). Kết luận: Kết quả điều trị ở bệnh nhân bướu sao bào được xạ trị sau phẫu thuật khá tốt với trung vị thời gian sống còn là 21,6 tháng. Các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống còn gồm: tuổi mắc bệnh, grade mô học. Thời gian sống còn tốt nhất ở các BN tuổi < 50, bướu có grade mô học 1,2. Từ khóa: bướu sao bào, xạ trị, thời gian sống còn. ABSTRACT RESULTS OF POSTOPERATIVE RADIOTHERAPY FOR ASTROCYTOMA BY LINEAR ACCELERATORS AT CHO RAY CANCER CENTER Le Tuan Anh, Nguyen Ngoc Bao Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 175 - 179 Objectives: Determining the results of postoperative radiotherapy in astrocytoma treated by Linear Accelerators at Cho Ray Cancer Center Methods: Retrospective study of 101 postoperative astrocytoma patients treated by 3D radiotherapy at Cho Ray Cancer Center from 01.01.2010 to 31.12.2010. Results: The median age was 40 years old, Male/ Female Ratio: 1.46/1. Most patients was under 50 years old (72%). The sites of tumor mostly are in supratentorium region (82.1%) in which the temporal lobe was 29.7%. Grade 2 of histology was most common, 45.5%. Mean of survival time was 21.6 months. The median survival time in age group > 50 was 12.3 months but in age group ≤ 50 was 18.55 months. This difference was statistically significant with p = 0.00018 (p<0.05). The survival time in different sites of the tumor were not statistically significant, with p=0125 (p>0.05). Median survival time in different grades of the tumor were: grade 1:19,9 months; grade 2: 19.9 months; grade 3: 14.5 months; grade 4: 10.5 months. This difference wasn’t statistically * Khoa Ung Bướu - Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Tuấn Anh ĐT: 0908012353 Email: ltadr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 176 significant with p = 0.00001 (p<0.05). Conclusions: Results of postoperative 3D radiotherapy in astrocytoma treatment by Linear Accelerators were satisfactory. Median survival time was 21.6 months. The independent prognosis factors affect survival time included age and grade of histology. The best survival time in group which age was < 50 year old and grades 1 and 2 of astrocytoma. Keywords: Astrocytoma, radiotherapy, survival time ĐẶT VẤN ĐỀ U não là bệnh lý ung thư hiếm gặp nhưng khó điều trị và có tỷ lệ tử vong cao. Ở Việt Nam thống kê năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/ 100.000 dân. Tại Hoa Kỳ, u hệ thống thần kinh trung ương nguyên phát chiếm khoảng 21.810 trường hợp mới mắc trong năm 2008 và ước tính có 13.810 ca tử vong(1). Tỷ lệ mắc các khối u não tăng dần với tốc độ trung bình 1,1% mỗi năm. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong đã được giảm dần theo thời gian và tỷ lệ sống còn sau 5 năm cho các khối u não nguyên phát đã được cải thiện từ 24% trong những năm 1975 - 1977 lên 35% trong những năm 1996 - 2003(1). U thần kinh đệm ác tính, trong đó có bướu sao bào chiếm tới 35% đến 45% các khối u não nguyên phát(3). Bệnh Viện Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận khá nhiều bệnh nhân với bệnh lý u não. Trong thập niên trước, điều trị bướu sao bào chủ yếu dựa vào phẫu thuật mở sọ hở lấy bướu. Khoa Ung bướu bệnh viện Chợ Rẫy với 2 máy xạ trị gia tốc thẳng đã góp thêm một “vũ khí” điều trị quan trọng cho những bệnh nhân u não sau phẫu thuật. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả xạ trị cho bướu sao bào sau phẫu thuật nhằm góp phần phục vụ cho bệnh nhân tốt hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật và chẩn đoán xác định bướu sao bào bằng giải phẫu bệnh tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2010 tới 31/12/2010 Bệnh nhân được xạ trị đủ liều theo phác đồ đã được hội chẩn Tiêu chuẩn loại trừ Bướu tái phát sau phẫu thuật Bệnh nhân không đồng ý xạ trị Bệnh nhân không hoàn tất điều trị, không tái khám hoặc không liên lạc được Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả Chẩn đoán xác định bướu sao bào Chụp CT, MRI sọ não trước và sau khi phẫu thuật. Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ Theo dõi và đánh giá kết quả sau xạ Bằng cách khám lại, điện thoại hay thư thăm hỏi. Quy trình thực hiện xạ trị Bệnh nhân được thông qua hội đồng hội chẩn để chẩn đoán xác định, chỉ định điều trị xạ trị và lập kế hoạch điều trị cụ thể. Liều xạ 54 Gy/27 phân liều cho bướu sao bào grade 1,2 và liều 60Gy/30 phân liều cho bướu sao bào grade 3,4 Chụp CT mô phỏng với mặt nạ nhiệt cố định. Chuyển hình ảnh CT mô phỏng vào máy tính lập kế hoạch xạ trị với phần mềm DSS. Xác định thể tích: Thể tích khối u thô (GTV) là thể tích khối u xác định được bằng CT hay MRI ban đầu. Thể tích đích lâm sàng (CTV) xác định bằng cách cộng thêm một biên độ khoảng 2,5 cm xung quanh tương phản T1 hoặc chênh lệch 1,5 cm xung quanh FLAIR. PTV được xác định bằng cách cộng thêm bổ sung từ 0,3 đến 0,5 cm từ CTV. Xác định thể tích các cơ quan cần được bảo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 177 vệ như thân não, mắt, thần kinh thị với liều chịu đựng của các cơ quan này đã được biết rõ. Sắp xếp trường chiếu và năng lượng chùm tia được lựa chọn sau khi xem xét vị trí của khối u trong não và hình học của PTV. Lập kế hoạch trong không gian ba chiều (3D-CRT). Kế hoạch điều trị ba chiều được thiết kế trực tiếp từ hình CT và thể tích điều trị thường được hiển thị bằng cách sử dụng kỹ thuật “beam's eye”. Việc sử dụng các trường chiếu, collimator, gantry và góc bàn phù hợp có thể giảm liều vào mô lành xung quanh và tối ưu liều vào u. Đánh giá các bản kế hoạch dựa vào đường phân bố liều thể tích DVH (dose volume histograms) với đường đồng liều 100% bao u là 95% Xử lý số liệu SPSS 16.0 , thời gian sống còn tính từ ngày bắt đầu xạ trị tới ngày bệnh nhân tử vong hay ngày tổng kết nghiên cứu 01/02/2012 theo phương pháp Kaplan Meier KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/01/2010 tới 31/12/2010, chúng tôi ghi nhận 218 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bướu sao bào sau phẫu thuật và có 101 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn bệnh và đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tình trạng tuổi Số ca Tỉ lệ % > 50 tuổi 28 28 ≤ 50 tuổi 73 72 Tổng cộng 101 100 - Tuổi trung vị: 40 tuổi . Đa số ≤ 50 tuổi (72%) Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số ca Tỉ lệ % Nam 60 59.4 Nữ 41 40.6 Tổng số 101 100.0 Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ: 1.46/1 Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u Vị trí Số ca Tỉ lệ % Thùy trán 21 20.8 Thùy đỉnh 18 17.8 Thùy chẩm 6 5.9 Thùy thái dương 30 29.7 Dưới lều 8 7.9 Vị trí khác 18 17.8 Tổng cộng 101 100.0 Vị trí u chủ yếu là trên lều (82,1%) trong đó u ở thùy thái dương chiếm nhiều nhất (29,7%) . Bảng 4: Phân bố bệnh nhân theo grade mô học Grade Số ca Tỉ lệ % grad 1 6 5.9 grad 2 46 45.5 grad 3 32 31.7 grad 4 12 11.9 Không xếp loại 5 5.0 Tổng cộng 101 100.0 Grade mô học nhiều nhất là Grade 2 (45,5%) Kết quả điều trị Biểu đồ 5: Thời gian sống còn sau 24 tháng Trung vị thời gian sống còn là 21,63 tháng. - Trung bình thời gian sống còn >50 tuổi: 14,283 tháng. - Trung bình thời gian sống còn ≤50 tuổi: 18,550 tháng. - Khác biệt có ý nghĩa thống kê: p =0.00018 (p<0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 178 Biểu đồ 6: Khảo sát thời gian sống còn và tuổi mắc bệnh Grade mô hoc Trung bình Grade 1 19.892 Grade 2 19.930 Grade 3 14.500 Grade 4 10.474 Không xếp loai 21.300 Biểu đồ 8: - Thời gian sống còn giảm dần theo độ tăng dần của grade mô học, trong đó thấp nhất là thời gian sống còn của nhóm grade 4 (10.474 tháng). Khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê (p=0.00001). Bảng 8: Khảo sát thời gian sống còn và vị trí u Vị trí u Trung bình (tháng) Thùy trán 18.784 Thùy đỉnh 15.521 Thùy chẩm 20.294 Thùy thái dương 17.046 Dưới lều 20.092 Vị trí khác 15.526 Biểu đồ 7: Khảo sát thời gian sống còn và grade mô học - Khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê: p = 0.125 (p> 0,05) BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 101 bệnh nhân bướu sao bào được xạ trị sau phẫu thuật bằng máy gia tốc chúng tôi thu được các kết quả như sau. Tuổi thường gặp là 40 tương tự ghi nhận của nghiên cứu Fisher ở Hoa Kỳ(4). Có 60 nam (59,4%) và 41 nữ (40,6). Vị trí u chủ yếu là trên lều (82,1 %) trong đó u ở thùy thái dương chiếm nhiều nhất (29,7%). Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ chiếm đa số là bướu sao bào Grade 2 (45,5%). Vai trò của xạ trị các bướu sao bào sau phẫu thuật đã được khẳng định qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện bởi BTCG và SGSG của Hoa Kỳ. Thử nghiệm BTCG 6901 và 7201 đã chứng minh sự tăng tỉ lệ sống còn đáng kể cho các bệnh nhân được chiếu xạ từ 50 đến 60 Gy (phân liều hàng ngày 1,7-2,0 Gy, 5 ngày mỗi tuần) so với hoặc chăm sóc hỗ trợ (P = 0,001) hoặc bằng hóa trị (P <0,01)(9,10). Thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân xạ trị 60 Gy cao gấp 2,3 lần so với những bệnh nhân trong nhóm được quan sát mà không xạ trị. Gần 30% bệnh nhân được chiếu xạ trong thử nghiệm SGSG có thể duy trì khả năng lao động đầy đủ hoặc một phần, trong khi các bệnh nhân không xạ thì ngày càng xấu đi(5). Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phân liều chuẩn được áp dụng rộng rãi trên thế giới là 2Gy/ phân liều/ngày, xạ 5 ngày mỗi tuần và liều xạ là 54 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 179 Gy/27Fx cho bướu sao bào grade 1,2 và 60Gy/30 phân liều cho bướu sao bào grade 3,4. Trong nghiên cứu chúng tôi, kết quả sau xạ trị khá khả quan với trung vị thời gian sống còn là 21,6 tháng. Trong đó thời gian sống còn trung bình theo tuổi: >50 tuổi là 14,28 tháng còn nhóm ≤ 50 là 18,55 tháng. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê p =0.00018 (p<0,05). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Bauman và EORTC khi nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống còn của bệnh nhân bướu sao bào sau phẫu thuật, trong đó tuổi bệnh nhân có ảnh hưởng đến sống còn(1,7) . Trung bình thời gian sống còn theo grade mô học lần lượt là grade 1: 19,9 tháng; grade 2: 19,9 tháng; grade 3: 14,5 tháng; grade 4 là 10,5 tháng. Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0.00001 (p<0,05). Kết quả này cho thấy thời gian sống còn giảm dần theo sự tăng dần của grade mô học, phù hợp nghiên cứu của RTOG về các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống còn của bệnh nhân bướu sao bào sau phẫu thuật. Thời gian sống còn trung bình ở nhóm grade 4 khi được xạ với liều 60Gy/30Fx của chúng tôi là 10.47 tháng. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Walker(10) thì thời gian sống còn trung bình của nhóm grade cao là 12 tháng hay kết quả nghiên cứu của Stupp là 12,1 tháng(8). Tương tự, thử nghiệm lâm sàng MRC của Bleehan cho thấy thời gian sống còn trung bình của nhóm bướu sao bào grade cao được xạ 60Gy/30Fx là 11 tháng(2). KẾT LUẬN Bướu sao bào của não thường gặp ở tuổi 40. Vị trí u chủ yếu là trên lều (82,1 %) trong đó u ở thùy thái dương chiếm nhiều nhất (29,7%). Grade mô học nhiều nhất là grade 2 (45,5%). Kết quả điều trị bệnh nhân bướu sao bào được xạ trị sau phẫu thuật khá tốt với trung vị thời gian sống còn là 21.6 tháng. Các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng tới thời gian sống còn bao gồm: tuổi mắc bệnh, grade mô học. Thời gian sống còn tốt nhất ở các bệnh nhân có tuổi <50, bướu có grade mô học 1,2. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauman G, Lote K, Larson D, et al (1999), "Pretreatment factors predict overall survival for patients with low-grade glioma: a recursive partitioning analysis", Int J Radiat Oncol Biol Phys, 45, pp. 923. 2. Bleehen NM, Stenning SP (1991), "A Medical Research Council trial of two radiotherapy doses in the treatment of grades 3 and 4 astrocytoma. The medical research council brain tumor Working Party", Br J Cancer, 64, pp. 769. 3. Devita JrVt, Hellman S, Steven aEd (2005), Principles and practice of oncology, 7 ed, JB Lippincott, Philadelphia, pp.1834-1932. 4. Fisher Jl, Schwartzbaum Ja, Wrensch M et al (2007), "Epidemiology of brain tumors", Neurol Clin, 25, pp. 867-890. 5. Kleinberg L, Wallner K, Malkin Mg (1993), "Good performance status of long-term disease-free survivors of intracranial gliomas", Int J Radiat Oncol Phys, 26, pp. 129. 6. Louis Dn, Ohgaki H, Wiestler Od (2007), "The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system", Acta Neuropathol, 114, pp. 97-109. 7. Stupp R, Hegi Me, Mason Wp (2009), " Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomized phase III study: 5-year analysis of the EORTC– NCIC trial." Lancet Oncol, 10, pp. 459–466. 8. Stupp R, Mason Wp, Van Den Bent Mj (2005), "Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma", N Engl J Med, 352, pp. 987-996. 9. Walker Md, Alexander Jr E, Hunt We (1978), "Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas", J Neurosurg, 49, pp. 333. 10. Walker Md, Green Sb, Byar Dp (1980), "Randomized comparisons of radiotherapy and nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery", N Engl J Med, 303, pp. 1323.