Khả năng đồng hóa tổ chức xương, sau ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 234 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch KHả NăNG đỒNG HÓA TỔ CHỨC XƯƠNG, sAu GHÉP XƯƠNG NHÂN TẠO VÀ dỊCH TỦY XƯƠNG TỰ THÂN đIều TRỊ KHỚP GIả XƯƠNG dÀI CHI dƯỚI Vũ Văn Khoa, Nguyễn Xuân Thùy Khoa CTCH II, BV Việt Đức Email: drkhoa20@yahoo.com.vn Ngày nhận: 10 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 22 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Vu Van Khoa, Nguyen Xuan Thuy summAry From March 2010 to oct 2011, 43 patients with nonunions, pseudarthrosis of tibia and femur shaft bone were treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting in Institute of Orthopaedic and Trauma surgery, VietDuc Hospital, with at least 12 months follow-up. Bone union was obtained in 40/43 of patients (93%) at an average of 8 ±2,93 months (range, 4-16 months). We have remove the means of internal fixation in 16 cases union based on clinical and XQ, taking bone fragments in bone healing research the structure of the organization histopathology. Results showed that bone tissue be structured similar to normal bone tissue, that demonstrate the effectiveness of treatment of nonunion of long bone treated with internal fixation, autologous bone marrow and artificial bone grafting. This method is safe and for best results. Key words: nonunions, Pseudarthrosis, bone marrow, artificial bone graft, structure of bone healing. Töø 03/ 2010 ñeán 08/2011, taïi Vieän Chaán thöông Chænh hình, BV Vieät Ñöùc, 43 beänh nhaân khôùp giaû xöông daøi chi döôùi ñöôïc keát hôïp xöông beân trong, gheùp dòch tuûy xöông töï thaân vaø xöông nhaân taïo, theo doõi toái thieåu 12 thaùng. Tyû leä lieàn xöông 93% (40/43 beänh nhaân) vôùi thôøi gian trung bình 8 ± 2,93 thaùng (4-16 thaùng). Chuùng toâi thaùo phöông tieän keát xöông cho 16 beänh nhaân ñaõ lieàn xöông sau gheùp döïa treân laâm saøng vaø XQ, laáy maûnh xöông taïi oå can xöông nghieân cöùu caáu truùc moâ beänh hoïc cuûa toå chöùc xöông sau gheùp xöông nhaân taïo vaø tuûy xöông töï thaân. Keát quaû cho thaáy moâ can xöông coù caáu truùc gioáng vôùi moâ xöông bình thöôøng. Keát quaû naøy minh chöùng theâm cho hieäu quaû cuûa phöông phaùp ñieàu trò khôùp giaû xöông daøi baèng gheùp xöông nhaân taïo vaø tuûy xöông töï thaân. Ñaây laø moät phöông phaùp an toaøn, cho keát quaû toát. Töø khoaù: khôùp giaû, khoâng lieàn xöông, tuyû xöông, xöông nhaân taïo. Tóm TắT 1. ĐặT VấN Đề: Khớp giả, không liền thân xương dài là một di chứng thường gặp trong điều trị gãy xương, do những nguyên nhân cơ học và sinh học khác nhau. Khi điều trị các tác giả thường kết hợp xương vững chắc phối hợp với ghép xương để đạt được hai nguyên tắc cơ bản là cố định tốt ổ khớp giả và kích thích liền xương. Để kích thích liền xương, ghép xương xốp tự thân là tiêu chuẩn vàng tuy nhiên có thể để lại những biến chứng nơi lấy xương như đau, nhiễm khuẩn, tổn thương các nhánh thần kinhvà không đủ chất liệu trong các khuyết hổng lớn, để lại sẹo; Các xương nhân tạo là một chất liệu có tính dẫn xương, chúng như một khung đỡ có tác dụng lấp đầy ổ khuyết xương, tạo điều kiện cho các tế bào xương phát triển, tuy nhiên chúng lại thiếu các tế bào tạo xương. Tủy xương tự thân có nguồn tế bào gốc và tiền thân tạo xương dồi dào [2], [4]. Tủy xương tự thân trộn với xương nhân tạo sẽ cho một chất liệu ghép có đủ những ưu điểm của một xương xốp tự thân: Có tính cảm ứng xương, có tính dẫn xương, có các tế bào tạo xương và khắc phục được những nhược điểm khi lấy xương xốp tự thân, khối lượng vật liệu lại không hạn chế với các khuyết hổng xương lớn. Tiedeman và cộng sự thấy phức hợp tủy xương- xương khử khoáng cho kết quả tương đương với ghép xương xốp tự thân khi mở ổ Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 235 gãy [ 2], [8]. Năm 1998, Lane và cộng sự đã gây ấn tượng mạnh khi ghép phức hợp BMP và tủy xương tự thân điều trị cho 68 trường hợp có khuyết hổng xương lớn cho kết quả liền 100%[8]. Tại Việt nam, điều trị khớp giả bằng ghép tế bào gốc tủy xương được Nguyễn Mạnh Khánh thực hiện [2], điều trị khớp giả bằng ghép xương nhân tạo được Phạm Đăng Ninh thực hiện [3], chưa có tác giả nào điều trị khớp giả xương dài bằng ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân. Đặc biệt chưa có tác giả nào nghiên cứu cấu trúc khối can xương sau nghép xương vào ổ khớp giả nhằm đánh giá sự đồng hóa của tổ chức sau ghép. Xuất phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khả năng đồng hóa tổ chức xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới” với hai mục đích: - Đánh giá hiệu quả phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân. - Bước đầu nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại ổ khớp giả của bệnh nhân sau khi ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân. 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU: Nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 quy trình tương ứng với 2 mục tiêu; để tiện cho việc theo dõi, phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu chúng tôi tách làm 2 phần tương ứng với 2 mục tiêu. 2.1 Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị khớp giả thân xương dài bằng ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân. Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân, gồm có 39 bệnh nhân khớp giả, không liền xương chày, 4 khớp giả xương đùi, điều trị tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức từ tháng 04/2010 đến 07/2011. Phương pháp nghiên cứu: - Chuẩn bị bệnh nhân, phương tiện KHX, kim lấy tủy. - Chuẩn bị xương nhân tạo: Chúng tôi dùng xương Master- Graft của hãng Metronic: Đây là xương tổng hợp gồm 15% hydroxyapatite( HA) và 85% β- tricalcium phosphate(β-TCP) , có dạng hạt xốp cấu trúc rỗng chiếm khoảng 80% không gian của khối, các lỗ rỗng đường kính khoảng 500µm, các lỗ này liên kết nhau bởi các lỗ liên kết có đường kính khoảng 125µm[6], tạo môi trường thuận lợi cho các tế bào xương phát triển. - Phẫu thuật KHX: Bệnh nhân sau khi được vô cảm đặt ở tư thế nằm ngửa, tiến hành phẫu thuật bộc lộ ổ khớp giả, tháo dụng cụ KHX cũ nếu có và không đủ vững, lấy hết xơ ổ khớp giả và làm mới ổ gãy, thông ống tủy. Kết hợp xương ổ gãy bằng phương tiện KHX bên trong, nẹp vít, đinh nội tủy có chốt hoặc không có chốt tùy trường hợp cụ thể. - Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau khi đã được KHX. - Ghép tủy xương tự thân sau khi đã ghép xương nhân tạo: Dùng kim chọc tủy đường kính 2.0mm, chọc vào cánh chậu qua gai chậu trước trên. Lấy máu tủy xương, bơm trực tiếp dịch tủy lấy được vào ổ khuyết xương đã được ghép xương nhân tạo. - Cầm máu, đóng vết mổ. - Theo dõi sau mổ: + Lâm sàng: Tình trạng toàn thân, vết mổ, chỗ lấy tủy, dẫn lưu( nếu có), khả năng vận động đi lại sau mổ. + XQ kiểm tra sau mổ. Mức độ can xương được đánh giá theo thang điểm của Lieberman tuỳ theo sự hình thành xương mới qua ổ gãy: độ 1 = 0-25%, độ 2 = 26-50%, độ 3 = 51-75%, độ 4 = 76-99% hay can 3/4 thành xương, độ 5 = 100% hay can toàn bộ thành xương. Liền xương khi có hình ảnh can xương ít nhất 3/4 thành xương trên phim thẳng và nghiêng (độ 4 và 5). - Kết quả điều trị được đánh giá là có liền xương hay không đạt liền xương: + Liền xương: Can xương ổ khớp giả độ 4,5 theo Lieberman + Không liền xương: Sau mổ 6 tháng không có can xương hoặc chụp 3 lần liên tiếp nhau cách nhau 1 tháng mà không thấy can xương tiến triển thêm. - Tổng kết, xử lý số liệu, đánh giá kết quả, viết báo cáo. 2.2 Nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân. Đối tượng nghiên cứu. Mười sáu cặp mẫu bệnh phẩm xương của 16 bệnh nhân khớp giả sau khi được ghép xương nhân tạo và dịch tủy xương tự thân, đã liền xương trên lâm sàng và XQ. Khi tháo phương tiện kết xương chúng tôi tiến hành sinh thiết xương tại vị trí ổ khớp giả cũ (mẫu can xương) và vị trí xương lành lân cận ngoài ổ khớp giả (mẫu xương chứng). Các cặp mẫu này được nghiên cứu đánh giá, so sánh cấu trúc với nhau. Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu vi cấu trúc các mẫu can xương và mẫu xương chứng trên kính hiển vi quang học, độ phóng đại 100- 400 lần. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 236 - Nghiên cứu siêu cấu trúc các mẫu can xương và mẫu xương chứng trên kính hiển vi điện tử quét và hiển vi điện tử truyền qua ở độ phóng đại 75- 35000 lần. 3. KếT QUẢ NGHIêN CỨU. 3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu và kết quả liền xương. - Nhóm nghiên gồm 43 bệnh nhân với 43 khớp giả xương dài chi dưới (39 xương chày, 4 xương đùi), có 28 nam (65,12%), 15 nữ (34,88%); tuổi 34,4 ± 13,00 (18-74 tuổi). - Nguyên nhân gãy xương: TNGT: 32BN (74,42%), TNLĐ: 6 bệnh nhân (13,95%), TNSH: 5 bệnh nhân (11,63%) - Phân loại gãy xương ban đầu: Có 11 ổ gãy kín (25,58%); còn lại 32 ổ gãy hở (74,42%). Trong đó có 37,21% là gãy hở độ III. - Số lần phẫu thuật: Có 43 bệnh nhân với 42 ổ gãy đã từng phẫu thuật, trong đó: mổ 1 lần (33 BN), mổ 2 lần (05 BN), mổ 3 lần (01 BN), mổ 4 lần (01 BN), mổ 5 lần (01BN) và mổ 6 lần (01BN). Trong đó có 3 bệnh nhân đã được điều trị khớp giả bằng nẹp vít và ghép xương chậu sau đó gãy nẹp tạo khớp giả. - Có 31 bệnh nhân khớp giả vô khuẩn (72,09%), 12 BN có tiền sử NK (đã ổn định > 6 tháng) (27,91%) - Khuyết xươngổ khớp giả: Khuyết 1-2cm chiều dài xương có 21 ổ KG (48,83%), khuyết nhiều 2-5cm có 20 ổ KG (46,51%), khuyết > 5cm: có 1 ổ KG (2,33%), chỉ có 1 ổ KG khuyết xương ít < 1cm (2,33%) - Phương tiện kết xương: ĐNT 25 (58,14%), nẹp vít 18 (41,84%). - Thể tích dịch tủy xương ghép vào: 20,8 ± 4,35ml (10-30ml). - Khối lượng xương nhân tạo ghép vào: 10,53 ± 3,19cm3 (5-20cm3) - Diễn biến tại nơi lấy dịch tuỷ xương (n=43): Không trường hợp nào có biến chứng: Máu tụ, nhiễm khuẩn, gãy xương, tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc đau kéo dài tại nơi lấy dịch tuỷ xương. - Biến chứng sau mổ (n=43): Theo dõi sau mổ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị chảy máu, hội chứng chèn ép khoang, gãy xương hay tổn thương mạch máu, thần kinh. Có 1 bệnh nhân nhiễm trùng, viêm rò sau mổ; 1 BN chậm liền bong nẹp phải mổ lại; 1 BN gãy nẹp sau mổ phải mổ lại. - Diễn biến toàn thân sau mổ (n=43): Tất cả 43 bệnh nhân đều diễn biến bình thường, không có trường hợp nào bị tụt huyết áp, sốc hay bị phản ứng sốt sau ghép. - Kết quả liền xương: Có 40/43 khớp giả liền xương, đạt tỷ lệ 93,02%. - Thời gian liền xương trong nhóm nghiên cứu (n=40): 7,98± 2,93 tháng (4-16 tháng), 3.2 Cấu trúc mô học khối can xương sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương. 3.4.1. Cấu trúc vi thể các mẫu xương. So sánh hình ảnh vi thể của các mẫu can xương và các mẫu xương chứng cho thấy chúng đều có cấu trúc của một xương Havers đặc hoặc xốp với hệ thống các lá xương bè xương phát triển, các tế bào xương nằm trong các lá xương. Hình 3.1. Hình ảnh vi thể của tổ chức xương tại ổ khớp giả của một số bệnh nhân sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đạt liền xương trên lâm sàng và XQ. A, B: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau trên các lát cắt dọc thân xương; C, D: Hình ảnh hệ thống xương Havers với các tiêu bản cắt ngang qua thân xương. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 237 - Đo đường kính ống Havers, đường kính hệ thống Havers toàn vẹn: Bảng 3.1 So sánh kích thước ống Havers và hệ thống Havers của “mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng”. Chæ soá Maãu can xöông (n=160) Maãu xöông chöùng (n= 160) P ÑK loøng oáng Havers toaøn veïn ( X ± 2SD) µm 50,2 ± 6,48 53,6 ± 7,63 p> 0,05 ÑK heä thoáng Havers toaøn veïn (X ± 2SD) µm 94,9 ± 12,36 101,76 ± 14,08 p> 0,05 Bảng 3.2. Số tế bào xương trung bình trên 1 vi trường của các bệnh nhân (n=16). Maãu can xöông Maãu xöông chöùng Soá TB Trung bình 40,8 ± 2,69 41,6 ± 2,52 t = 0,9421 0,05 Kết quả tại bảng trên cho thấy số lượng tế bào xương của mẫu can xương và mẫu xương chứng không có sự khác biệt. - Mật độ xương trên một vi trường. Bảng 3.3 So sánh mật độ xương trung bình của mẫu can xương và mẫu xương chứng của các bệnh nhân (n=16) Maãu can xöông Maãu xöông chöùng Maät ñoä xöông TB (%) 84,8 ± 3,02 86,2 ± 2,13 t= 1,64 0,05 Kết quả tại bảng trên cho thấy, mật độ xương trung bình của mẫu can xương nhỏ hơn của mẫu xương chứng nhưng sự khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 3.4.2. Cấu trúc siêu vi thể các mẫu can xương tại ổ khớp giả sau ghép. 3.4.2.1 Trên kính hiển vi điện tử quét. - Trên toàn bộ các mẫu xương được khử khoáng (pha hữu cơ): Chúng tôi thấy được, cấu trúc mô xương gồm các lá, các bè xương tạo thành cấu trúc Havers của xương đặc hoặc xốp. Cấu trúc Havers đặc là các lá xương đồng tâm quây quanh ống Havers, cấu trúc Havers xốp là các lá xương thưa thớt ngăn cách nhau, tạo thành các hốc (hình 3.4) Hình 3.3 Cấu trúc xương havers đặc và xốp của tổ chức can xương tại ổ khớp giả – Kính HVĐT quét. 1,2: Các lá xương đồng tâm xếp thành hệ thống Havers của xương đặc, 3,4: Các lá xương tạo thành hệ thống xương xốp * Nguồn: Tư liệu trong nhóm nghiên cứu của tác giả Quan sát được các ổ tế bào xương, các tiểu quản xương đi từ thành ổ xương vào thành các lá xương để liên hệ với nhau. Hình 3.2: Cấu trúc xương bình thường của bệnh nhân thứ nhất, lấy ngoài ổ khớp giả. C1, C2: Hình ảnh các lá xương xếp song song nhau với khoảng tủy chứa mỡ khi cắt dọc thân xương; C3, C4: Các hệ thống Havers xếp đan xen nhau của tổ chức xương đặc khi cắt ngang thân xương. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 238 Hình 3.4 Các ổ tế bào xương tìm thấy trong tổ chức xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương trên lâm sàng và XQ. 8: Các ổ tế bào xương bên cạnh hệ thống Havers; 9: Hình ảnh ổ tế bào xương với các vi quản xương. Trên bề mặt mẫu xương ở độ phóng đại 500 lần trở lên, thấy sợi collagen phát triển đan xen nhau tạo thành từng bó, theo hướng nhất định ; trên đường đi của mình các bó có thể phân nhánh hay tách ra các sợi liên kết với các bó lân cận ( hình 3.5 C). Ở độ phóng đại 30.000-35.000 lần, thấy cấu trúc sợi collagen của xương là các sợi có các vân sáng tối xen kẽ, tạo thành các bó chạy song song nhau, các bó này lại có các sợi liên kết chặt chẽ nhau( hình 3.5 D) Hình 3.5 Cấu trúc sợi collagen của tổ chức can xương: C: Cac bó sợi collagen và các sợi liên kết giữa các bó ở độ phóng đại 20.000- 35.000 lần, D: Các sợi collagen với các vân sáng tối rõ rệt, ở độ phóng đại 35.000 lần. Trên bề mặt xương còn quan sát được các nhánh mạch đi vào nuôi xương. Hình 3.6 Hình ảnh mạch máu tân tạo xâm nhập vào mô xương Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 239 - Trên các mẫu được khử hữu cơ (pha khoáng): Trên các mặt cắt ngang quan sát được cấu trúc xương gồm các hệ thống Havers toàn vẹn và hệ thống Havers trung gian, các lá xương sắp xếp thành các vòng tròn đồng tâm quây quanh ống Havers, ở độ phóng đại 5000- 15000 lần thấy được các hạt khoáng tạo thành các lá xương sáng và tối. Hình 3.7: Vùng xương Havers đặc- mẫu xương đã khử hữu cơ. A: Hệ thống Havers toàn vẹn bên cạnh là hệ thống Havers không toàn vẹn- độ phóng đại 200 lần; B- Các lá xương sáng và tối xen kẽ nhau thuộc hệ thống Havers (HVĐTQ x 15000) Chúng tôi nhận thấy ở các bề mặt tự nhiên của xương xác định được 3 vùng có hình thái cấu trúc khác nhau nằm xen kẽ nhau: Vùng xương đã hình thành; vùng xương đang hình thành và vùng phá huỷ xương. Vùng xương đã hình thành các tinh thể khoáng lấp đầy lòng sợi collagen và khoảng không gian giữa các sợi. Quan sát trên kính hiển vi điện tử quét, thấy bề mặt khoáng hoá của xương giống hình ảnh các dải sợi sắp xếp có hướng theo hướng đi của các sợi collagen. Chúng tôi cũng quan sát thấy các ổ xương với nhiều hình dạng khác nhau: hình tròn, hình ovan, hình đa giác. Đáy ổ xương có các miệng lỗ tiểu quản xương đi ra, (hình 3.8). Hình 3.8: Vùng xương đã hình thành, mẫu xương đã khử hữu cơ. A: Ổ xương với các tiểu quản xương (HVĐTQ, x 5000). B: Các tinh thể khoáng sắp xếp thành các dải sợi (HVĐTQx500) Ở vùng xương đang hình thành các hạt khoáng có kích thước to, nhỏ không đều, nằm cách xa nhau và sắp xếp lôn xộn, không theo một hướng nhất định. Hình 3.9: Vùng xương đang hình thành: Các hạt khoáng to nhỏ không đều, sắp xếp lộn xộn. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 240 Tại vùng phá huỷ xương thấy các hốc lõm dạng tổ ong, với các bờ viền rõ nét phù hợp với diềm bàn chải của huỷ cốt bào cắm sâu vào xương trong quá trình huỷ xương. Trên nền phá huỷ xương bắt gặp những vùng ổ xương mà thành ổ xương đã bị phá huỷ, chỉ còn lại đáy ổ xương với các miệng lỗ tiểu quản xương (hình 3.10). Hình 3.10: Vùng phá huỷ xương: Bề mặt phá huỷ xương; Đáy ổ xương với các tiểu quản xương đi ra (HVĐTQ, x 1000). 3.4.2.2 Trên kính HVĐT truyền qua. Khi nghiên cứu các mẫu xương trên kính hiển vi điện tử truyền qua, ở tất cả các mẫu xương, chúng tôi quan sát thấy các ổ xương, chủ yếu có dạng hình tròn hoặc hình ovan. Từ thành ổ xương có các tiểu quản xương đi ra các lá xương. Hình 3.11 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua: A,B: Ổ xương với các tiểu quản xương đi ra từ ổ xương, các tế bào xương nằm trong ổ xương với các nhánh bào tương nằm trong tiểu quản xương. Trong các ổ xương có các tế bào xương. Thành ổ xương được ngăn cách với tế bào xương bằng một khoảng không. Các tế bào xương có nhiều nhánh bào tương, các nhánh bào tương xuất phát từ thân tế bào đi ra các tiểu quản xương. Chúng tôi cũng quan sát thấy rõ hình ảnh nhân tế bào. Đồng thời, chúng tôi cũng quan sát được hình ảnh lưới nội bào nằm ở phần bào tương cạnh màng ngoài nhân của tế bào xương, và bộ golgi trong bào tương. Hình 3.12 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua. 1: Hệ thống lưới nội bào. Trên các mẫu tiêu bản chúng tôi nhận thấy, collagen xương tập trung thành từng bó, các sợi trong cùng một bó liên kết chặt chẽ với nhau và được sắp xếp theo một hướng nhất định. Trong khi đó, các bó sợi collagen lại đi theo nhiều hướng khác nhau. Quan sát được các vân sáng, vân tối dọc theo suốt chiều dài của sợi collagen (hình 3.21). Không thấy hiện tượng trương phồng, đứt đoạn hoặc biến dạng các sợi Hình 3.13 Hình ảnh thu được khi nghiên cứu các mẫu xương tại ổ khớp giả sau khi ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân đã liền xương bằng kính HVĐT truyền qua. A: Hình ảnh các sợi collagen với các vân sáng tối, xếp song song nhau thành bó; B: Hình ảnh bó sợi collagen cắt ngang với các sợi collagen liên kết trong bó đi theo hướng khác. 3.4.3. Xét nghiệm số lượng và công thức bạch cầu, nồng độ CRP trong máu của một số bệnh nhân tại thời điểm xa sau ghép. Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 241 Bảng 3.4 Kết quả xét nghiệm máu một số bệnh nhân sau mổ > 1 năm (n=18) Thöù töï bn Soálöôïng baïch caàu BC haït trung tính Lymphoxit Monoxit Öa axit Öa Bazo Noàng ñoä CRP 1 6,63 74,9 15,7 5,6 3,6 0,2 0,17 2 5,9 51,4 39,7 5,4 3,2 0,3 1,02 3 4,19 47,0 37,2 10,0 5,3 0,5 0,65 4 6,37 48,5 37,7 5,8 7,7 0,3 3,69 5 6,25 57,2 30,9 5,1 6,6 0,2 0,49 6 9,17 60,7 25,3 6,2 7,7 0,1 1,9 7 4,78 53,8 31,6 9,2 5,2 0,2 0,86 8 8,82 47,6 29,5 4,8 18,0 0,1 0,26 9 5,62 54,4 29,2 12,1 3,9 0,4 1,34 10 9,93 63,0 27,6 5,8 3,4 0,2 0,47 11 8,94 59,0 27,3 10,9 2,6 0,2 0,27 12 3,76 63,6 20,7 14,4 1,3 0 0,62 13 7,82 69,3 23,8 5,8 1,0 0,1 1,1 14 5,02 52,3 33,5 9,0 4,8 0,4 0,62 15 6,97 51,5 24,1 10,3 13,8 0,3 16 7,0 45,6 31,8 8,6 13,5 0,5 17 5,43 62,8 26,2 5,5 5,3 0,2 0,63 18 6,81 61,6 28,3 8,06 1,44 0,59 0,35 Qua bảng trên ta thấy, số lượng và công thức bạch cầu của các bệnh nhân sau mổ, tại thời điểm xa tối thiểu 14 tháng trong giới hạn bình thường. Nồng độ Protein phản ứng ( CRP) nằm trong giới hạn bình thường ( < 10 mg/L). 4. BàN LUẬN: - Nhóm nghiên cứu gồm rất nhiều bệnh nhân nặng, nhiều nguy cơ dẫn đến khớp giả, không liền xương: Tỷ lệ gãy hở cao (32/43) đặc biệt có tới 37,8% gãy hở độ III. Hơn nữa nhóm bệnh nhân có tiền sử nhiễm trùng, viêm rò cao(12/43- 27,9%), có nhiều bệnh nhân đã mổ vài lần trước đó nạo viêm, lấy xương chết, có những BN mổ 5-6 lần, đây là các nguy cơ tiền ẩn dễ dẫn đến không liền xương và thất bại trong điều trị; song kết quả chúng tôi đạt được liền xương 40/43 trường hợp đây là một kết quả tốt, cao hơn của Tiedeman và cộng sự liền xương 30/39 trường hợp khớp giả được ghép chất đệm xương khử khoáng và tủy xương tự thân [10]. (p= 0,05) - Phương pháp điều trị này đạt được hai nguyên tác cơ bản là kết hợp xương vững và kích thích liền xương ổ khớp giả. Phương tiện kết hợp xương của chúng tôi dùng có thể là nẹp vít, đinh nội tủy có chốt hoặc không chốt tùy trường hợp cụ thể nhưng đảm bảo cố định vững được ổ khớp giả. Còn kích thích liền xương chúng tôi cho rằng chất liệu ghép của chúng tôi có đầy đủ các tính chất của một xương xốp tự thân, có tính dẫn xương nhờ vào cấu trúc xốp của xương nhân tạo đưa vào, thành phần cấu tạo của xương master graft gồm 85% α-TCP và 15% HA cấu trúc xốp của vật liệu tạo điều kiện rất thuận lợi để cho các tế bào tạo xương “làm tổ “, khối máu tủy xương đưa vào có nguồn tế bào tạo xương dồi dào và có chứa những hormon, các chất có tính cảm ứng, kích thích quá trình liền xương diễn ra thuận lợi. Hơn nữa tôi cho rằng phương pháp của chúng tôi giúp quá trình liền xương diễn ra phù hợp với quá trình liền xương sinh lý vì chúng tôi tạo lại được cục máu đông ổ gãy, mà vai trò của cục máu đông trong liền xương đã biết đến từ lâu như một yếu tố khởi phát quá trình liền xương sinh lý. Thực tế cho thấy quá trình liền xương của các bệnh nhân diễn ra rất thuận lợi, tỉ lệ liền xương của chúng tôi đạt 93%( 40/43), thời gian liền xương trong nhóm của chúng tôi là 8 ± 2,93 tháng(4-16 tháng); tỉ lệ liền xương của chúng tôi cao hơn, thời gian liền xương của chúng tôi ngắn hơn của tác giả MC. Adrrew điều trị cho 43 bệnh nhân khớp giả hoặc khuyết xương dài bằng TCP không có tủy xương kèm theo, cho kết quả liền xương 85% sau 12 tháng, ngắn nhất 6 tháng[8]. - Sau mổ không có BN nào có biến chứng tại nơi lấy tủy: máu tụ, nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu, TK hay đau nơi lấy tủy. Đây là kết quả tốt, chúng tôi chỉ dùng kim nhỏ 2.0 chọc vào xương chậu để lấy dịch tủy không làm tổn thương tổ chức nhiều, nên không để lại di chứng như trường hợp mổ mở lấy mảnh xương chậu để ghép. Hoàng TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 242 Văn Chiến điều trị khớp giả xương dài bằng ghép xương mào chậu, có nhiều BN đau kéo dài tại nơi lấy xương[1]. - Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có khuyết xương ít hoặc nhiều,tỉ lệ khuyêt 2-5cm chiều dài thân xương tương đối cao (46,51%); một ổ khuyết xương thực sự, một khoảng trống sau khi ghép khung xương nhân tạo vào (không phải tổ chức sống), đã đạt liền xương; hơn nữa với tỉ lệ cao, đây là kết quả tốt, phương pháp điều trị này đạt được mục đích liền xương với hiệu quả cao. - Sự dung nạp của cơ thể với hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân, khi ghép vào cho các bệnh nhân theo chúng tôi là rất tốt, thể hiện trên lâm sàng không có biểu hiện của phản ứng viêm hoại tử tổ chức, các bệnh nhân của chúng tôi đều đạt liền xương, tại chỗ không viêm tấy. Chúng tôi đánh giá kết quả xét nghiệm máu cho 18 bệnh nhân sau ghép tại thời điểm tối thiểu 14 tháng, bằng các xét nghiệm: Số lượng và công thức bạch cầu, nồng độ CRP (Protein C phản ứng) đều nằm trong giới hạn bình thường (bảng 3.4). - Khi so sánh hình ảnh vi thể tổ chức can xương sau ghép với tổ chức xương lành lân cận của chính bệnh nhân đó, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về hình ảnh cũng như cấu trúc; khi so sánh cấu trúc hai mẫu xương ta thấy đường kính lòng ống havers, kích thước hệ thống havers cũng như số lượng tế bào đếm được trên một vi trương và mật độ xương của hai mẫu xương là như nhau (bảng 3.1; 3.2; 3.3). Chúng cũng đều là tổ chức xương bình thường, có các lá xương, bè xương phát triển, tế bào xương nằm trong bè xương, tạo thành hệ thống havers đặc trưng của tổ chức xương mà không thể nhầm lẫn với các tổ chức khác [5], [7]. - Đặc biệt khi nghiên cứu các mẫu xương trên kính hiển vi điện tử, ta bắt gặp đầy đủ các thành phần cấu trúc của một tổ chức xương đang sống: Có các tế bào xương nằm trong ổ xương với các bào quan bên trong (hình 3.11, 3.12), hệ thống havers đặc với các lá xương đồng tâm xung quanh ống havers, hệ thống mạch nuôi xương từ bề mặt tiến vào tổ chức, đặc biệt hệ thống sợi collagen với các vân sáng tối xen kẽ nhau đặc trưng của xương (hình 3.5, 3.13). 5. KếT LUẬN: - Nghiên cứu điều trị khớp giả xương dài chi dưới bằng ghép tủy xương tự thân và xương nhân tạo là phương pháp mới, bước đầu cho kết quả tốt. Hiệu quả liền xương cao. - Tỉ lệ liền xương đạt 93% với thời gian 8 ± 2,93 tháng. - Tổ chức can xương sau ghép có cấu trúc giống với tổ chức xương bình thường của bệnh nhân. - Không có hiện tượng thải ghép xảy ra với các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Sự đồng hóa của tổ chức xương sau ghép diễn ra ở tất cả các bệnh nhân. Tài liệu tham khảo 1. Hoàng Văn Chiến (2004), “Nghiên cứu điều trị khớp giả thân xương dài chi dưới sau chấn thương bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà nội, Hà nội. 2. Nguyễn Mạnh Khánh (2010), “ Nghiên cứu ứng dụng ghép tế bào gốc tủy xương tự thân điều trị chậm liền, khớp giả thân xương chày”, Luận án tốt nghiệp tiến sỹ y học- học viện quân y 3. Phạm Đăng Ninh (2009), “Nghiên cứu đánh giá độ an toàn và hiệu quả của xương nhân tạo nano trong điều trị chậm liền xương, khớp giả và khuyết hổng xương ở tứ chi” Đề tài nghiên cứu cấp bộ, Học viện Quân y-bệnh viện 103, Hà nội. 4. Connolly J.F., Guse R., Tiedeman J., Dehne R. (1991), “Autologous marrow injection as a substitute for operative grafting of tibial nonunions”, Clin Orthop, 266, pp 259-270. 5. Einhorn T.A. (2005), “The science of fracture healing”, J Orthop Trauma, 19(10S), pp. S4-S6. 6. Medtronic Sofamor Danek USA, INC. (2002), "MasterGraft- Resorbable Ceramic Granules", www. sofamordanek.com. 7. Meyrueis J.P.,( 2004), “ Fracture healing”, EMC- Rhumatologie- Orthopedie, vol 1, pp 138- 162. 8. Lane J.M., Yasko A.W., ( 1998),” Bone marrow and recombinant human bone morphgenetic protein-2 in osseous repair”, Clinical orthopaedics and related reseach, nember 361,pp 216-227. 9. McAndrew, Mark P, Gorman, (1988), “ Tricalcium phosphate as a bone graft substitute in trauma: Preliminary report”, Journal of Orthropaedic Trauma, 10. Tiedeman JJ, Connolly JF, Strates BS, Lippiello L (1995), "Treatment of nonunion by percutaneous injection of bone marrow and demineralized bone matrix", Clin Orthop, 268, pp 294-302.