Khảo sát 11 trường hợp hội chứng Wellen

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 133 KHẢO SÁT 11 TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG WELLEN Hoàng Quốc Hòa* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát ñặc ñiểm ñau thắt ngực,nồng ñộ NT- proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật. Đặc ñiểm ñiện tâm ñồ trước và trong lúc nhập viện, trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau ñiều trị tái thông mạch vành. Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Mối tương quan giữa hình ảnh ñiện tâm ñồ dự báo và kết quả chụp mạch vành. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả,cắt ngang tất cả các trường hợp HCW ñược chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND Gia Định (04/2009 04/2010). Kết quả: Chúng tôi ñã can thiệp mạch vành khẩn cấp 11 trường hợp HCW, gồm 08 nam, 03 nữ. 81,8% hết ñau ngực hoàn toàn khi nhập viện. Siêu âm tim Doppler: 63,6% có giảm ñộng vách liên thất, 90,9% có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn. 100% thuộc nhóm nguy cơ thấp (chiếm ña số) và trung bình theo thang ñiểm TIMI. 63,6% có ECG bất thường khi nhập viện và 90,9% ECG bất thường sau 4 ngày nhập viện. Type 1 chiếm tỷ lệ cao: 72,7%,type 2: 27,3%. Thay ñổi sóng T chủ yếu ở chuyển ñạo V3 và V4, kế ñến là V2,V5,V1 và V6. Có sự chuyển ñổi từ type 1 sang type 2 qua theo dõi trước ñiều trị can thiệp. 100% trường hợp có tổn thương LAD từ 70% trên 95%. Có 73,6% tổn thương ñoạn gần LAD. ECG sau can thiệp có thể trở về bình thường, có thể vẫn tiếp tục tồn tại sóng T bất thường hoặc chuyển ñổi type. Kết luận: Trên bệnh nhân hội chứng Wellen: 1- Đau ngực thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc ít quan tâm ñánh giá bệnh ñúng mức. 2- Đánh giá lâm sàng, phân tầng nguy cơ bằng thang ñiểm TIMI có thể làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng của bệnh,chọn sai chiến lược ñiều trị. 3- Tỷ lệ phát hiện sóng T bất thường/ECG khi nhập viện là 63,6% và sau 4 ngày nhập viện là 90,9%. 4- Rối loạn vận ñộng vùng trên siêu âm tim Doppler có thể xem như một dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen. 5- Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh ñiện tim và vị trí mạch vành tổn thương: 100% trường hợp tổn thương mạch vành trên ĐM xuống trước trái (LAD), trong ñó 73,6% trường hợp sang thương nằm trên ñoạn gần LAD. 6- Có trường hợp biến ñổi ñiện tâm ñồ từ type 1 thành type 2 trong quá trình theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành. 7-Sau can thiệp mạch vành, ECG có thể trở về nhịp xoang,có thể vẫn tồn tại hình ảnh sóng T bất thường như trước khi can thiệp hay thậm chí biến ñổi từ type 02 sang type 01 Từ khóa: Hội chứng Wellen (HCW), Điện tâm ñồ, Chụp mạch vành, Can thiệp ñộng mạch vành (ĐMV) khẩn cấp, Sang thương thủ phạm, Động mạch xuống trước trái (LAD). ABSTRACT CLINICAL FEATURES OF 11 CASES OF WELLEN SYNDROME Hoang Quoc Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 130 - 136 Objectives: To study clinical features of chest pain, NT-proBNP, hs-CRP concentration and Doppler Echocardiography before invasive treatments. To assess ECG before and on admission, follow up before and after PCI. Location of coronary culprit lesions. Correlation between predict ECG and cath results. Materials and methods: A cross-sectional, descriptive study. 11 cases with WC underwent urgent coroangiography and percutaneous coronary intervention (PCI) at Nhan dan Gia Dinh Hospital from 04/2009 to 04/2010. Results: 11cases of WS: 08 men, 03 women. 81.8% of cases have free of chest pain on admission. Doppler Echocardiograpphy: 63.6% of cases have hypokinesia of intraventricular septum, 90.9% of cases have preserve LVEF. 100% of cases are low risk (majority) and intermediate groups of risk stratification of TIMI score. 63.6% of cases have abnormal ECG on admission and 90.9% abnormal ECG after 4 days admission. Type 1 is majority:72.7%, and type 2: 27.3%.T wave changes generally occur in precordial leads V3 và V4 and also occasionally involve in leads V2,V5,V1 and V6. There is the ECG change from the type 1 to the type 2 patern before revascularization. 100% of cases have 70% to more than 95% stenosis of the LAD.73.6% of cases have * Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: TS.BS Hoàng Quốc Hòa ĐT: 0913155666, Email: bshoangquochoa@yahoo.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 134 stenosis on the proximal LAD. After PCI, abnormal ECG can return to normal,or persitent remain in place or change type. Conclusion: On Wellens’ syndrome: 1- Chest pain relieved or completely absent can make not only late admission but also less interests of physicians in assessing the patients properly. 2- Clinical evaluation and risk stratification using TIMI score may lead the physician to overlook the severity of the disease and to choose the wrong treatment strategy. 3- Detection rate of abnormal T waves on ECG are 63.6% at admission and 90.9% at 4 days after admission. 4- Regional wall motion abnormalities on the Doppler echocardiography can used as an sign providing further diagnostic criteria. 5- There is a close correlation between the ECG image and position of coronary lesions: 100% cases having LAD lesions, in which 73.6% located on the proximal LAD. 6- ECG changes from type 1 to type 2 during follow up period before coronaryangiography and PCI. 7-After PCI, ECG can return to normal,or remain T waves as before intervention or can change from type 02 to type 01. Keywords: Wellens’syndrome, Electrocardiogram, Coronaryangiography, Urgent Percutaneous Coronary Intervention, Culprit lesion, Left anterior descending artery. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1982, de Zwann và cộng sự lần ñầu tiên mô tả một nhóm bệnh nhân ñau thắt ngực không ổn ñịnh. Nguyên nhân: hẹp ĐM xuống trước trái (LAD) với mức ñộ hẹp thay ñổi từ 50% ñến tắc nghẽn hoàn toàn(2). Hội chứng Wellen (HCW) (còn gọi là Hội chứng sóng T của ĐM vành xuống trước trái)(6) là một dạng ñặc biệt trong hội chứng vành cấp, biểu hiện lâm sàng ñau ngực,men tim không tăng hoặc tăng nhẹ và ñặc biệt là hình ảnh thay ñổi sóng T ñặc hiệu trên ñiện tâm ñồ. Bệnh nhân (BN) HCW ñối mặt với nguy cơ cao vào nhồi máu cơ tim thành trước, suy tim và tử vong(3). Nhận biết HCW có vai trò hết sức quan trọng vì liên quan ñến thái ñộ xử trí: BN cần ñược chụp và tái thông mạch vành khẩn cấp, không áp dụng chiến lược ñiều trị bảo tồn cũng như không nên thực hiện các xét nghiệm gắng sức không xâm lấn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân(2). Chúng tôi báo cáo 11 trường hợp HCW ñược chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại Bệnh viện Nhân dân Gia ñịnh từ 04/2009 – 04/2010. Mục tiêu Khảo sát ñặc ñiểm ñau thắt ngực,nồng ñộ NT- proBNP,hs- CRP cũng như hình ảnh siêu tim Doppler trước thủ thuật. Đặc ñiểm ñiện tâm ñồ trước và trong lúc nhập viện,trong quá trình theo dõi trước can thiệp cũng như sau khi ñiều trị can thiệp. Vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Mối tương quan giữa hình ảnh ñiện tâm ñồ dự báo và kết quả chụp mạch vành. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả các trường hợp HCW ñược chụp và can thiệp ĐMV khẩn cấp tại BVND Gia Định, gồm có 11 trường hợp. Tiêu chuẩn chẩn ñoán HCW gồm: Lâm sàng có bệnh cảnh ñau thắt ngực. Men tim không tăng hay chỉ tăng nhẹ. Hình ảnh ñiện tâm ñồ ở các chuyển ñạo trước ngực: ST không chênh hay chỉ chênh nhẹ (< 1mm). Không có hình ảnh sóng Q bệnh lý. Hình dạng sóng R tiến triển bình thường qua các chuyển ñạo trước ngực. Sóng T hai pha (Type 1) hoặc âm sâu nhọn (Type 2) ở V2 và V3, có thể có ở V1, V4 và V5, V6. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, từ 04/2009 04/2010 chúng tôi ñã chụp và can thiệp mạch vành 11 trường hợp HCW. A– Tuổi, giới và yếu tố nguy cơ. 11 trường hợp gồm:08 nam và 03 nữ. Tuổi nhỏ nhất 41,lớn nhất 78 tuổi,lứa tuổi từ 41- 50 tuổi chiếm ña số: 07/11 trường hợp. Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành:07/11 trường hợp có ≥ 2 yếu tố nguy cơ. Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu trước ñây của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành nhập viện và can thiệp mạch vành cùng thời ñiểm. Đặc ñiểm cơn ñau thắt ngực. Lý do nhập viện vì ñau ngực mới xuất hiện gần ñây, 10/11(90,9%) trường hợp biểu hiện ñau thắt ngực ñiển hình trong ñó: 07 trường hợp có cơn ñau ngực trong vòng 1- 3 ngày trước nhập viện,04 trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 135 ñau ngực từ 3 -10 ngày trước nhập viện. Khi BN nhập viện, ña số (09/11: 81,8%) trường hợp hết ñau thắt ngực hoàn toàn,01 trường hợp còn ñau ngực trái ít và 01 trường hợp ñang ñau thắt ngực trái nhiều. Chính vì triệu chứng ñau ngực thuyên giảm hoặc hết dễ làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn, lẫn thầy thuốc ít quan tâm ñánh giá bệnh ñúng mức.Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Đa số bệnh nhân nhập viện khi triệu chứng ñau ngực ñã thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn. Troponin T, hs-CRP,NT-proBNP và Siêu âm tim Doppler. -Men tim Troponin T (cTnT) âm tính 07/11 (63,6%) trường hợp, có 04 (36,4%) trường hợp men tim dương tính (với nồng ñộ lần lượt là 0,1; 0,3; 0,59; 0,6; 1,0 ng/ml). Theo nghiên cứu tiền cứu Wellen(2), chỉ 12% trường hợp có men tim tăng nhẹ với mức nhỏ 2 lần giới hạn trên của mức bình thường. -Hs-CRP tăng trong 5/9 (55,6%)trường hợp. -NT-proBNP tăng trong 03/09 (33,3%) trường hợp. Đặcbiệt, 03 trường hợp tăng NT-proBNP ñều có tăng hs-CRP lẫn cTnT.Tăng NT-proBNP là yếu tố dự hậu ngắn hạn xấu hơn so với các trường hợp không tăng(5). -Siêu âm tim Doppler trước chụp mạch vành: 07/11(63,6%) trường hợp giảm ñộng vách liên thất ≥ 2 vùng, mức ñộ từ nhẹ ñến nặng. Có 04 trường hợp ghi nhận không có rối loạn vận ñộng vùng. Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (>55%) ghi nhận trên 10/11(90,9%) trường hợp. Chỉ có 01 trường hợp LVEF giảm: 47%. Siêu âm tim khảo sát rối loạn vận ñộng vùng chưa ñược quan tâm khảo sát kỹ trong các nghiên cứu hội chứng Wellen.Theo E. Kardesoglu và cộng sự(8), siêu âm tim khảo sát bất thường vận ñộng vùng có thể xem như 01tiêu chuẩn phụ gợi ý HCW. Phân tầng nguy cơ theo thang ñiểm TIMI(1). 07 (63,6%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ thấp. 04 (36,4%) trường hợp thuộc nhóm nguy cơ trung bình. Không có trường hợp nào thuộc nhóm nguy cơ cao. Khi sử dụng thang ñiểm TIMI ñể ñánh giá: 100% trường hợp thuộc nhóm nguy cơ thấp và trung bình. Theo ñó, BN sẽ ñược ñiều trị bảo tồn và thực hiện các nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn. Điều này làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng của bệnh và chọn sai chiến lược ñiều trị. Thực hiện nghiệm pháp gắng sức trên BN HCW hết sức nguy hiểm vì nguy cơ vào nhồi máu cơ tim diện rộng ngay cả khi thực hiện với mức gắng sức thấp(2). Phân tích ñiện tâm ñồ. ECG ghi nhận lúc nhập viện. 07/11(63,6%) trường hợp biểu hiện HCW type 1. 04/11(36,4%) trường hợp ECG bình thường(01 trường hợp biểu hiện HCW type 1/ECG ño trước nhập viện 01 ngày). Theo Rhinehardt J và cộng sự(6), phát hiện sớm thay ñổi ECG có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn ñoán và ñiều trị HCW.Nghiên cứu Wellen(3) cho thấy 60% BN HCW nhập viện có ECG thay ñổi ñặc hiệu cho chẩn ñoán và thường ghi nhận ñược ngoài cơn ñau ngực. ECG qua theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành. Các ECG bất thường ñều ñược ghi nhận ngoài cơn ñau ngực. **Trong 07/11trường hợp HCW type 1: 01 trường hợp type 1 chuyển sang type 2. Chuyển ñổi type trước can thiệp ñược ghi nhận trong y văn 01 ca lâm sàng bởi Kardesoglu và cộng sự(4): chuyển ñổi từ type 2 sang type 1.Ở ñây, chúng tôi cũng ghi nhận ñược ñiểm thú vị này nhưng với biến ñổi ngược lại: Từ type 1 chuyển sang type 2. **Trong 04/11 trường hợp ECG bình thường khi nhập viện: 01 trường hợp ECG vẫn bình thường (là trường hợp HCW type 1/ECG ño trước nhập viện). 02 trường hợp chuyển sang HCW type 2 (T âm sâu nhọn ở V2-5 và V1- 4), ghi nhận lần lượt vào ngày 1 và ngày 4 sau nhập viện. 01 trường hợp biểu hiện HCW type 1(T hai pha ở V2- 4, sau 2 ngày nhập viện). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu trước ñây.Theo nghiên cứu Wellen(2), sau nhập viện sẽ có thêm 31% BN thay ñổi ñiện tâm ñồ ñặc trưng trong vòng 24 giờ, thêm 10% BN trong vòng 2 ngày, thêm 2,8% BN sau 3 ngày và thêm 0,6% BN sau 5 ngày nằm viện. Tuy nhiên, tỷ lệ giữa 2 type trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt ñáng kể (08 ca (72,7%) type 1/ 03 ca (27,3%) type 2) so với nghiên cứu nước ngoài(2) (25% type 1: 75% type 2), có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ. Phân tích ECG 8 trường hợp HCW type 1 ghi nhận trước can thiệp mạch vành. T hai pha V1- 4: 02 trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 136 V2- 4: 02 trường hợp. V2- 5: 02 trường hợp. V3- 6: 01 trường hợp. V3- 4: 01 trường hợp. T hai pha xuất hiện ở V3 và V4: 8/8 (100%) trường hợp, V2: 6/8 (75%) trường hợp.Riêng các chuyển ñạo V1, V5, V6 có tần suất xuất hiện T hai pha thấp (lần lượt là 2/8 (25%), 3/8 (37,5%) và 1/8 (12,5%) trường hợp). Theo nghiên cứu Wellen(3), thay ñổi sóng T chủ yếu ở V2 và V3, kế ñến là V4 (75% trường hợp), V1 (66% trường hợp), thỉnh thoảng có thể biểu hiện ở cả V5 và V6. Sóng T bất thường ở V4 thường kèm theo bất thường sóng T ở V5 và V6. Kết quả chúng tôi ghi nhận có chút khác biệt so với y văn: thay ñổi sóng T chủ yếu ở V3 và V4 (100%), kế ñến là V2 (75%).Các chuyển ñạo V1, V5 và V6 có tỷ lệ xuất hiện bất thường sóng T thấp nhất. Mặc dù 8/8 (100%) trường hợp có sóng T bất thường ở V4 nhưng chỉ có 2/8 (25%) trường hợp có kèm bất thường sóng T ở V5 và V6. ECG sau can thiệp. 6/11 (54,5%) trường hợp ECG trở về bình thường. 04/11 (936,4) trường hợp vẫn giữ nguyên hình ảnh T bất thường (02 trường hợp type 2 và 02 trường hợp type 1). 01 (9,0%) trường hợp type 2 chuyển sang type 1(T hai pha ở V2- 4). Ghi nhận ECG sau can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các kết quả nghiên cứu trước ñây.Theo các tác giả nước ngoài(2,3,7), thay ñổi sóng T có thể thoáng qua có thể kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng hoặc có thể biến mất sau ñiều trị. Bên cạnh ñó, chúng tôi còn ghi nhận 1 trường hợp thay ñổi type chưa ghi nhận trong y văn: từ type 2 chuyển sang type 1. Vị trí mạch vành tổn thương,Mối tương quan giữa hình ảnh ñiện tâm ñồ dự báo và kết quả chụp mạch vành. Thời ñiểm chụp và can thiệp mạch vành. Can thiệp sớm (≤ 24giờ sau nhập viện): 04 (36,4%) trường hợp. Can thiệp trì hoãn (> 24 giờ sau nhập viện): 07 (64,6%) trường hợp,tiến hành trong vòng 2-7 ngày sau nhập viện. Số lượng mạch vành tổn thương. 01 nhánh: Động mạch xuống trước trái (LAD) chiếm ña số 09/11 (81,8%) trường hợp. 02 nhánh: 02 trường hợp (01 LAD- ĐM vành phải, 01 LAD nhánh bờ ĐM mũ trái). Sang thương thủ phạm LAD: 11/11 (100%) trường hợp. Trong ñó: 07/11 (73,6%) trường hợp tổn thương ở ñoạn gần LAD. 04/11 (36,4%) trường hợp tổn thương trên ñoạn giữa LAD. Mức ñộ hẹp LAD 07 /11 (73,6%) trường hợp hẹp 70% 90%, 04/11 (36,4%) trường hợp hẹp khít trên 95%. Không có trường hợp nào tắc nghẽn hoàn toàn LAD. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu Wellen, trong ñó 100% trường hợp hẹp LAD với các mức ñộ hẹp khác nhau: từ trên 50% cho ñến tắc nghẽn hoàn toàn, 83% trường hợp sang thương ở trước nhánh vách thứ 02(3). Một số hình ảnh minh họa. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 137 Hình 1: Wellen type 1 với hình ảnh T hai pha dương âm từ V2 ñếnV5. Hình 2: Wellen type 2 với T âm sâu nhọn từ V2 ñến V5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 138 A B Hình 3: BN Đ.T.K.Y, nữ, 52 tuổi, chẩn ñoán lâm sàng: HC Wellen type 2. Chụp mạch vành cho thấy hẹp 80% ñoạn gần ĐM xuống trước trái (LAD): hình 3A và sau khi ñặt stent: hình 3B. KẾT LUẬN Trên bệnh nhân hội chứng Wellen. 1- Đau ngực thuyên giảm hoặc hết hoàn toàn có thể làm cho bệnh nhân chủ quan nhập viện muộn lẫn thầy thuốc ít quan tâm ñánh giá bệnh ñúng mức. 2- Đánh giá lâm sàng,phân tầng nguy cơ bằng thang ñiểm TIMI có thể làm thầy thuốc xem nhẹ mức ñộ trầm trọng của bệnh,chọn sai chiến lược ñiều trị. 3- Tỷ lệ phát hiện sóng T bất thường/ECG khi nhập viện là 63,6% và sau 4 ngày nhập viện là 90,9%. 4- Rối loạn vận ñộng vùng trên siêu âm tim Doppler có thể xem như một dấu hiệu phụ gợi ý hội chứng Wellen. 5- Có mối liên quan chặt chẽ giữa hình ảnh ñiện tim và vị trí mạch vành tổn thương:100% trường hợp tổn thương mạch vành trên ĐM xuống trước trái (LAD), trong ñó 73,6% trường hợp sang thương nằm trên ñoạn gần LAD. 6- Có trường hợp biến ñổi ñiện tâm ñồ từ type 1 thành type 2 trong quá trình theo dõi trước chụp và can thiệp mạch vành. 7-Sau can thiệp mạch vành,ECG có thể trở về bình thường, có thể vẫn tồn tại hình ảnh sóng T bất thường như trước khi can thiệp hay thậm chí biến ñổi từ type 02 sang type 01. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Biasucci LM, Abbate A. Analytic Issue for the Clinical Use of BNP and NT-proBNP. Cardiovascular Biomarkers 2006; 371-385. 2. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR,et al.: Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J1989;117:657–665 3. de Zwaan CBF, Wellens HJ: Characteristic electrocardiographicpattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 139 coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982; 103: 730–736. 4. Kardesoglu E, Celik T, Cebeci BS, et al. Wellens’ syndrome: a case report. Journal of International Medical Research. 2003;31(6): 585– 90. 5. Morrow DA., Antman EM..TIMI risk score for ST elevation Myocardial Infarction: A convenient bedside,clinical score for risk Assessent at presentation. Circulation 2000;102:2031- 2037. 6. Rhinehardt J, Brady WJ, Perron AD, Mattu A: Electrocardiographic manifestations of Wellens’syndrome. Am J Emerg Med 2002; 20: 638 – 643. 7. Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG: Wellens’syndrome. Ann Emerg Med 1999; 33: 347 – 351. 8. Wellens HJ: Bishop lecture. The electrocardiogram 80 years afterEinthoven. J Am Coll Cardiol 1986;7:484–491.