Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu bệnh viện nhân dân Gia Định

328 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH HỒI SỨC TIM PHỔI CÓ KẾT QUẢ VỀ MẶT HUYẾT ĐỘNG TRÊN NHỮNG CA NHẬP CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Phạm Tiến Ngọc*, Phạm Ngọc Danh Khoa*, Nguyễn Thanh Sử*,Lê Minh Đông*, Trần Thanh Dũ* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hồi sức tim phổi (HSTP) là một phần thiết yếu trong cấp cứu tim mạch, nhằm hồi phục hô hấp tuần hoàn ở bệnh nhân ngưng tim,ngưng thở. Có ba yếu tố quyết định thất bại hay thành công trong hồi sức tim phổi (Ts,Bs Đỗ Quốc Huy). HSTP đầy đủ dụng cụ cần thiết và thành thạo về kỹ thuật. Đội ngũ (HSTP) được tổ chức tốt (phân công hợp lý từng vị trí cụ thể), được can thiệp kịp thời (mỗi phút qua đi thì cơ may cứu sống bệnh nhân giảm đi từ 7-10 %). Mục tiêu: những ca ngưng tuần hoàn được áp dụng được áp dụng HSTP 2005, cập nhật mới 2006, chúng tôi đánh giá hiệu quả áp dụng HSTP 2005, tiên lượng và tùy theo nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, được tiến hành trên 43 ca hồi sức có kết quả về mặt huyết động (tim đập lại) từ tháng 1-12/2008, được đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh. Kết quả: Trong nghiên cứu các trường hợp đa số để lại di chứng sau ngưng HH-TH khá nặng nề, thời gian đưa vào cấp cứu khá muộn TB (30,6 ± 10,9 phút) và đa số được xử trí sai, hoặc không xử trí gì trước đó. Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là độ nặng và thời gian thiếu máu não toàn bộ, tuy nhiên thường không xác định được thời gian ngưng tim ngoại viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy hồi sức thành công nhưng đa số các trường hợp monitor đẳng điện vô tâm thu hay phân ly điện cơ. Từ khóa: Hồi sức tim phổi, ngưng tim ABSTRACT SURVEY THE FACTORS AFFECTING TO CARDIOVASCULAR RESUSCITATION PROCESS HAVING HEMODYNAMIC RESULTS IN CASES ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL. Pham Tien Ngoc, Pham Ngoc Danh Khoa, Nguyen Thanh Su, Le Minh Dong, Tran Thanh Du * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 6 - 2009: 328 - 334 Cardiovascular resuscitation (CPR) plays an essential role in cardiovascular emergency in order to reinstall circulation and respiration in cardiac arrest (CA) victims. Whether CPR is failed or successed is decided by three factors (according to Dr,&Ph,Do Quoc Huy). CPR is sufficiently equipped and carried out by a skillfull team, CRP team is well-organized punctually intervented (the chance to survive victims decreases 7-10% for every elapsing minute). Objectives: Cardiac arrests applied 2005 CPR with 2006 update. We assess efficacy of 2005 CPR application,prognosis and Upon causes & studied factors,we delivered rational resuscitation. Subjects and methods: This is a cross-sectional,descriptive study conducted in 43 cases which had * Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Địa chỉ liên lạc: BS Phạm Tiến Ngọc ĐT: 0915.760.540 Email: bsptngoc1976@yahoo.com.vn 329 hemodynamic results after CPR (beating hearts) from January to December,2008, evaluated based on two elements: circulation & neurology. Results: In our study, most of the cases present quite serious post-CPR sequelae, the interval to take them to hospital is quite long with an average of 30,6+_ 10,9 minutes and a majority of them were received no previous management or unappropriately managed. The most important prognostic factors are severity and time of entire brain ischaemia, however, the exact time of out – of – hospital CAs is hardly calculated,Although we include successfully resuscitated CAs in our study, most of cases manifest asystole or pulseless electrical activity. Key words: Cardiovascular resuscitation (CPR), Cardiac arrest. ĐẶT VẤN ĐỀ Các khảo sát gần đây ghi nhận rằng kỹ năng và sự thực hiện HSTP trong thực tế chưa được tốt và ít tuân theo các hướng dẫn thực hành đã công bố. Trong những phút đầu ngưng tim đột ngột do rung thất,thông khí khẩn cấp có thể không quan trọng bằng ép tim vì lượng oxy trong máu còn ở mức cao,trong khi chuyên chở oxy đén cơ tim,não lại bị giới hạn do giảm lưu lượng máu. HSTP bằng cách ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả: Ép mạnh, ép nhanh tần số 100 lần/phút, độ sâu 4-5cm. Hồi sức 2005 đề nghị dùng tỉ lệ ép tim-thông khí 30:2 thay vì 15:2. HSTP 2005 khuyến nghị sử dụng chiến lược 1 cú sốc với mức năng lượng: 150-200J (dạng sóng 2 pha cắt cụt) và 120J (sóng 2 pha dòng thẳng) và 360J đối với sốc điện 1 pha truyền thống, (Trẻ em cú sốc đầu tiên 2J/kg (1 pha hoặc 2 pha), các cú sốc sau 2-4J/kg). Phần lớn máy sốc điện ở Việt Nam hiện tại được trang bị máy sốc điện 1 pha vì vậy lưu ý mức năng lượng ban đầu là 360J thay vì tăng dần từ 200J như trước đây. Từ tháng 1/ 2004 đến tháng 4/ 2005, hệ thống các đội cấp cứu y khoa đã áp dụng các hướng dẫn củ của AHA, yêu cầu xoa bóp tim-thổi ngạt 15/2 mà không chú ý đến sự gián đoạn của những lần xoa bóp tim và không nhấn mạnh đến việc thổi ngạt. Tỉ lệ sống sót trong giai đoạn này tính chung 12,4% và 12,1% cho các bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất. Từ tháng 4/ 2005 hệ thống cấp cứu bắt đầu áp dụng hướng dẫn mới về xoa bóp tim ngoài lồng ngực liên tục với tỉ lệ xoa bóp tim- thổi ngạt 30/2 với gián đoạn tối thiểu. Sau 12 tháng, tỉ lệ sống sót tăng 4% tính chung và 21,8% cho các bệnh nhân nhịp nhanh thất-rung thất. Trong tháng 4/ 2006, việc đưa vào máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device), một ResQPod, dùng để kiểm soát cho việc thông khí được tốt hơn và ngăn ngừa không khí dư thừa. Dụng cụ này củng giúp cải thiện hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực bằng cách tăng cường lưu lượng máu đến các động mạch vành. 330 Dụng cụ ResQPOD trong cấp cứu tim phổi Sử dụng CPR+Res QPOD tăng gấp đôi lưu lượng máu trở về tim lúc thả bóng và tăng >70% lưu lượng máu đến não lúc bóp bóng. Tỷ suất chênh (odds ratios) về sống sót chung tăng gấp 3 lần (95% CI 1,7 đến 5,0) và tỉ suất chênh về sống sót đối với những bệnh nhân nhịp nhanh thất -rung thất tăng gấp 4,3 lần (95% CI 2,2 đến 8,6) tính từ lúc đầu của nghiên cứu. Trong một phân tích đa biến số (multivariate analysis), tỉ suất chênh (odds ratios) về sống sótt cho mỗi giai đoạn của việc áp dụng tòan bộ phác đồ mới như sau: Protocol CCTP mới: 2,13 (95% CI 1,12 đến 4,04) - Dùng thêm máy kháng trở ngưỡng (impedance threshold device): 2,33 (95% CI 1,09 đến 5,00) - Áp dụng thêm biện pháp hạ thân nhiệt sớm: 3,99 (95% CI 2,19 đến 7,27) Những bệnh nhân được hồi sức tim phổi (CPR) bởi những người chung quanh có tỉ lệ sống sót tăng gần gấp 1,79 lần (95% CI 1,18 đến 2,72) (Hướng dẫn của Hiệp hội Tim Mạch Mỹ về điều trị cấp cứu ngưng tim gia tăng tỉ lệ sống sót). NỘI DUNG NGHIÊN CỨU Tiến hành khảo sát và phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hồi sức tim phổi có kết quả về mặt huyết động trên những ca nhập cấp cứu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu nghiên cứu Ứng dụng thực hành HSTP 2005, cập nhật mới 2006. 331 Đánh giá hiệu quả ứng dụng HSTP 2005, tiên lượng trong quá trình hồi sức. Tùy vào nguyên nhân, yếu tố khảo sát để có hướng hồi sức đúng và hợp lý. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân ngưng tim, ngưng thở nhập viện vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia Định, loại ra khỏi nghiên cứu các trường hợp ngưng tim do nguyên nhân ngoại khoa. Đánh giá dựa vào hai yếu tố tuần hoàn và thần kinh. - Về tuần hoàn: căn cứ vào huyết động thực tế- còn mạch đập ở các động mạch lớn(bẹn,cảnh), ECG. - Về thần kinh: Đánh giá theo chỉ tiêu Glasgow trong giai đoạn cấp cứu, thang điểm Barthel trong giai đoạn hồi phục. Monitor đẳng điện, nhịp tự thất rời rạc, vô tâm thu. Thời gian thực hiện Thời gian thực hiện nghiên cứu là 12 tháng kể từ tháng 1 năm 2008. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu: tất cả các bệnh nhân có các đặc điểm nghiên cứu. Vấn đề y đức: ứng dụng thực hành hồi sức tim phổi 2005. KẾT QUẢ Bảng 1: Giới Giới n Tỷ lệ Nam 28 65,1% Nữ 15 34,9% Total 43 100,0% Nhận xét: Nam giới chiếm tỷ lệ cao 65,1%. Tuổi (?) Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu trên 60 tuổi (48,8%). Tuổi thấp nhất là 21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19). Thời gian thân nhân phát hiện các triệu chứng nặng theo bảng thu thập đến lúc vào viện Thời gian ñưa ñến viện N Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn ≤ 30 phút 27 62,8% 62,8% 31-60 phút 13 30,2% 93,0% > 60 phút 3 7,0% 100,0% Tổng cộng 43 100,0 % 100,0% Trung bình 30,6 ± 10,9 Bảng 3: Thời gian đến viện Xử trí tức thời của người xung quanh n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn Xử trí thích hợp 4 9,3% 9,3% Xử trí không thích hợp 4 9,3% 18,6% 332 Xử trí tức thời của người xung quanh n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn Không xử trí gì 35 81,4% 100,0% Tổng 43 100,0% 100,0% Nhận xét: Đa số (62,8%) số trường hợp được đưa đến trước 30 phút, chỉ có 3 trường hợp (7%) được đưa đến sau 1 giờ. Thời gian trung bình là (30,6 ± 10,9 phút). Các triệu chứng được chúng tôi đưa vào nghiên cứu theo bảng thu thập thông tin như (phát hiện không còn mạch đập, không thở,thở ngáp, tứ chi tím lạnh,),và không xác định được thời gian ngưng tim trước nhập viện. Bảng 4: Xử trí tức thời của người xung quanh Frequency n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 21-40 11 25,6% 25,6% 41-60 11 25,6% 51,2% >60 21 48,8% 100,0% Tổng cộng 43 100,0% 100,0% Tuổi TB 58,2 ± 19,0 (21-87) Nhận xét: Đa số trương hợp được đưa thẳng vào cấp cứu mà không xử trí gì chiếm 81,4%, Trong các ca có xử trí trước khi đưa vào thì phân nữa trong số đó là xử trí không thích hợp (cạo gió,xoa bóp chân tay,). Trong 4 trường hợp xử trí thích hợp, được xử trí tại nhà cấp cứu ngoại viện, đưa vào bằng xe cấp cứu, nhưng thời gian được xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút. Bảng 5: Sốc điện và thời gian sốc điện Sốc ñiện Sốc ñiện Số lần Ca 1 3 phút 3 lần Ca 2 5 phút 3 lần Ca 3 10 phút 3 lần Ca 4 10 phút 2 lần Ca 5 10 phút 1 lần Ca 6 10 phút 1 lần Ca 7 15 phút 3 lần Ca 8 15 phút 4 lần Bảng 6: Sử dụng Adrenalin Số ống Adrenalin n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 1 2 4,7% 4,7% 2 3 7,0% 11,6% 3 3 7,0% 18,6% 4 9 20,9% 39,5% 5 7 16,3% 55,8% 6 3 7,0% 62,8% 7 3 7,0% 69,8% 8 6 14,0% 83,7% 10 4 9,3% 93,0% 13 1 2,3% 95,3% 16 1 2,3% 97,7% 26 1 2,3% 100,0% Tổng 43 100,0 100,0% 333 Số ống Adrenalin n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn % Nhận xét: Tất cả các trường hợp điều sử dụng Adrenaline trong hồi sức. Đa số các ca số lượng adrenalin 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm hơn ½, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống. Sử dụng Atropin Bảng 7: ATROPIN n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 1 ống 8 42,1% 42,1% 2 ống 11 57,9% 100,0% Tổng 19 100,0% 100,0% Nhận xét: Có 19 trường hợp sử dụng Atropin. Trong đó 42,1% sử dụng 1 ống, 57,3% sử dụng 2 ống. Bảng 8: Kích thước đồng tử Kích thước ñồng tử n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 3 mm 6 14,0% 14,0% 4 mm 26 60,5% 74,4% 5 mm 8 18,6% 93,0% 6 mm 3 7,0% 100,0% Tổng 43 100,0% 100,0% Nhận xét: trong những trường hợp hồi sức có kết quả về mặt huyết động thì kích thước đồng tử của bệnh nhân nhập cấp cứu đa số ≤4mm (74,4%). Không có trường hợp nào kích thước đồng tử giãn quá 6mm. Bảng 9: Lidocain: LIDOCAIN Frequency Percent Cum Percent 10 1 100,0% 100,0% Total 1 100,0% 100,0% Trong 43 ca hồi sức có 10 trường hợp phải sử dụng Lidocain, do sau khi sốc điện, monitor:rung thất vẫn tái lập. Bảng 10: Thời gian hồi sức Thời gian hồi sức (phút) n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn 5 2 4,7% 4,7% 7 1 2,3% 7,0% 8 1 2,3% 9,3% 10 7 16,3% 25,6% 12 1 2,3% 27,9% 15 12 27,9% 55,8% 20 8 18,6% 74,4% 22 1 2,3% 76,7% 25 4 9,3% 86,0% 27 1 2,3% 88,4% 30 1 2,3% 90,7% 35 2 4,7% 95,3% 334 37 1 2,3% 97,7% 90 1 2,3% 100,0% Total 43 100,0% 100,0% Nhận xét: 3/4 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi hồi sức trong vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút. Cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút. Bảng 11: Thời gian xảy ra đến lúc vào viện: Khoảng thời gian ñến viện Frequency Percent Cum Percent 10 1 2,3% 2,3% 15 2 4,7% 7,0% 20 7 16,3% 23,3% 25 5 11,6% 34,9% 30 12 27,9% 62,8% 35 3 7,0% 69,8% 40 5 11,6% 81,4% 45 2 4,7% 86,0% 50 1 2,3% 88,4% 55 1 2,3% 90,7% 60 1 2,3% 93,0% 205 1 2,3% 95,3% 230 1 2,3% 97,7% 540 1 2,3% 100,0% Total 43 100,0% 100,0% Bảng 12: Phương tiện đưa đến Phương tiện ñưa ñến n Tỷ lệ Tỷ lệ cộng dồn Xe cấp cứu 4 9,3% 9,3% Taxi 37 86,0% 95,3% Xe máy 2 4,7% 100,0% Tổng 43 100,0% 100,0% Nhận xét: Đa số bệnh nhân được đưa đến bệnh viện bằng xe taxi (86,0%), chỉ có 4 trường hợp (9,3%) là được đưa đến bằng xe cấp cứu, được xử trí tại nhà cấp cứu ngoại viện, nhưng thời gian xử trí cấp cứu tại nhà cũng trên 10 phút. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân trên 60 tuổi (48,8%). Tuổi thấp nhất là 21 tuổi, tuổi cao nhất là 87 tuổi, tuổi trung bình (58,12 ±19). Trong nghiên cứu của các tác giả (Bui Manh Ha, Trinh Thanh Mai, Nguyen Van Chung, Pham Thieu Trung * Y Hoc TP, Ho Chi Minh * Vol, 10 – Supplement of No 1 - 2006: 45 – 50), tổng số BN: 391, tim đập lại 196 - Nam: 152, nữ: 44 tuổi, tuổi TB (40,28 ± 28,5) (12 - 74). Nhận xét: không có sự khác biệt lớn về đối tượng nghiên cứu – phân bố rải đều theo các lứa tuổi, nam gặp nhiều hơn, các yếu tố nhân trắc học như giới,không có ý nghĩa tiên lượng quan trọng cả trong khả năng tái lập tuần hoàn tự nhiên lẫn khả năng sống sót và xuất viện. Bệnh nhân còn vài chức năng thần kinh ở một mức độ nào đó lúc bắt đầu hồi sức, ví dụ còn khả năng phản xạ ánh sáng, cố gắng tự thở, sẽ có tiên lượng tốt hơn các bệnh nhân 335 không có các hoạt động chức năng trước đó (như đã biết chức năng não bị ảnh hưởng theo trình tự từ trước ra sau khi bị ngưng cấp máu, trong đó chức năng tự thở mất sau cùng) do đó nếu bệnh nhân còn vài chức năng nào đó lúc bắt đầu hồi sức có nghĩa là ngưng tim chỉ mới kéo dài từ 1-2 phút, với ngưng tim kéo dài, toàn bộ não bị tổn thương hoàn toàn, cả đại não và thân não, dẫn đến chết não. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy hồi sức thành công được 43 ca, nhưng các ca đều vào viện trong tình trạng ngưng tim, ngưng thở, monitor đẳng điện hoặc rời rạc, vô tâm thu, thở ngáp cá, tứ chi tím lạnh, ¾ trường hợp trong nghiên cứu, chúng tôi hồi sức trong vòng 20 phút, 90% trường hợp hồi sức trong vòng 30 phút, cá biệt có ca hồi sức đến 90 phút. Đa số các trường hợp đưa vào cấp cứu trên 10 phút để lại các biến chứng thần kinh nặng nề như rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp, loạn nhịp và đa số bệnh nặng xin về. Trong 196 ca hồi sức thành công của tác giả Bùi mạnh Hà, các ca này đều ngưng tuần hoàn dưới 10 phút và tỷ lệ di chứng tăng thuần chiều với thời gian tưới máu trở lại(r=0,382), không để lại di chứng gặp ở thiếu máu dưới 5 phút, trung bình mỗi bệnh nhân sau hồi sức ngưng tuần hoàn có 375/196= 1,9 loại di chứng,biến chứng. Nghiên cứu của Jorgensen-Moller cho thấy nếu chức năng ánh sáng hồi phục sau 12 phút thì tiên lượng tốt, nhưng nếu phản xạ này mất sau 28 phút thì kết cục xấu, trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đồng tử dãn 4mm, có trường hợp đồng tử dãn 6mm, phản xạ ánh sáng âm tính chứng tỏ tổn thương não khá nặng nề sau ngưng hô hấp tuân hoàn và đa số rơi vào trạng thái thực vật. Sốc điện, có 8 ca cần phải sốc điện trong nghiên cứu của chúng tôi, và các ca này sau khi hồi sức ngưng tuần hoàn, monitor rung thất và được sốc điện chuyển nhịp và đa số đều biểu hiện rối loạn nhịp. Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, không được xử trí hoặc xử trí không đúng lúc nhập viện. Khi ngưng tim đã xảy ra, những gì có thể lảm được là cố gắng hạn chế tối đa mức độ và thời gian thiếu máu não toàn bộ, muốn vậy phải tổ chức hệ thống cấp cứu ngoại viện rộng khắp hơn sao cho có thể tiếp nhận và cấp cứu nhanh nhất cho bệnh nhân ngưng tim với đầy đủ trang thiết bị cần thiết, đặc biệt là máy sốc điện khử rung, vì rung thất là tình huống thường gặp nhất và là tình huống nhiều khả năng hồi sức thành công nhất, người dân được hướng dẫn xử trí ban đầu tốt hơn thì khả năng thành công trong hồi sức sẽ cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tùy theo monitor biểu hiện trong quá trình hồi sức thường sử dụng kết hợp Adrenaline + Atropin ± (Dopamine + NaHCO3) + sốc điện chuyển nhịp, số liệu dữ kiện ít, chưa thống kê được ưu thế sử dụng của từng nhóm riêng biệt, đa số các ca sử dụng Adrenalinr 0,1% dưới 10 ống, trong đó dưới 5 ống chiếm 50%, cá biệt có ca sử dụng đến 26 ống. Do số liệu dữ liệu ít, trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có thấy mối tương quan nào về tỷ lệ thành công và số ống Adrenaline, cũng như tương quan về thời gian (so với các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Đạt Nguyên, Bùi Mạnh Hà, thì có sự tương quan đáng kể). Trong bước đầu tiếp nhận cần đo chính xác nhiệt độ (do đa số thường không lưu ý dến yếu tố nhiệt độ) để đánh giá đúng thân nhiệt trước và sau hồi sức NTH, ngoài ra đề nghị phải kiểm soát đường huyết thường quy và tránh tăng thông khí. 336 KIẾN NGHỊ Phát triển hệ thống cấp cứu ngoại viện hoàn chỉnh, rộng khắp với đội ngũ có chuyên môn và phương tiện đầy đủ >>> can thiệp kịp thời. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adamowski - K,: Sudden unexpected death in the emegency department: Caring for the survivors, Can - Med - Assoc - J, 1993 Nov; 149 (10):1445 – 51. 2. Biến chứng thần kinh của ngưng tim (Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng, Đặng Vạn Phước). 3. Bonnin - M,J,: Survival in the elderly after out-of-hospital cardiac arrest,Critical care medicin 1993 Nov, 21(11): 1645-51. 4. Brenner - B,B: Response to cardiac arrest in hospital setting: delays in ventilation, Resuscitation 1996 Feb; 31(1):17-23. 5. Bùi Mạnh Hà, khảo sát hiệu quả 20 năm cấp cứu ngưng tuần hoàn tại bệnh viện 175, 1980-1999, hội nghị khoa học hội nội khoa bộ phận phía Nam 4/1999, 128-142 page. 6. Bùi Mạnh Hà,Khảo sát hiệu quả cấp cứu ngưng tuần hoàn tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện 175, 1990-1995, Đại hội tim mạch Việt Nam lần 6, 4-1996, kỷ yếu công trình 35. 7. Burtone S, Eugene B, Sudden cardiovascular Collapse and Death (Harrison, s Principles of Internal medicine). 8. Lê Văn thành, Bệnh học thần kinh, NXBYH 1992, 107-121. 9. Lê Văn Thành, Lâm sàng thần kinh, ĐHYD TP,HCM 1992 10. Longstreth WT, Jr, Neurological manifestation of cardiac arrest, In: Aminoff MJ, Neurology and general medicine, 3rd ed, Churchill livingstone,2001; p 151-170. Victor M, Ropper AH, Coma and related disorder of consciousness, In Victor M, Ropper AH, Adams and Victor, s Principle of Neurology Mc Graw- Hill Ed,2001; p366-389.