Khảo sát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu lỗ khuyết

25 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA NHỒI MÁU LỖ KHUYẾT Nguyễn Thi Hùng* TÓM TẮT Muc tiêu: Khảo sát các yếu tố nguy cơ của nhồi máu lỗ khuyết. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: gồm 40 bệnh nhân nhập viện với chẩn ñoán nhồi máu lỗ khuyết, chúng tôi ghi nhận: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), sau ñó là ñái tháo ñường (12,5%), hút thuốc lá (40%), tiền căn cơn thoáng thiếu máu não cũng ñược ghi nhận là các yếu tố nguy cơ quan trọng. Đặc biệt ghi nhận có ñến 40% bệnh nhân có 4 yếu tố nguy cơ khi nhập viện. Kết luận: trong bệnh lý nhồi máu lỗ khuyết tăng huyết áp và tiểu ñường là các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất. Từ khóa: nhồi máu lỗ khuyết, yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp, ñái tháo ñường, hút thuốc lá, cơn thoáng thiếu máu não. ABSTRACT: Risk factor of lacunar infarction. Objectives: To evaluate the risk factors of lacunar infarction. Methods: Cross-sectional study. Results: We have 40 patients admitted and diagnosed lacunar infarction. We found that: hypertension appears in most of the patients (80%), diabetes follows (12.5%), and smoking (40%), history of transient ischemic attack are also important. Besides, we have 40% patients having 4 risks factors. Conclusion: Hypertension and diabetes are the most popular risk factors in lacunar infarction. Key words: lacunar infarction, risk factors, hypertension, diabetes, smoking, TIA. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các loại tai biến mạch máu não, thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não chiếm 80%. Trong các loại thiếu máu não thì nhồi máu não lỗ khuyết chiếm từ 15-25%Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found. . Nhồi máu lỗ khuyết (NMLK) có bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộError! Reference source not found.Error! Reference source not found. , là thể lâm sàng quan trọng của nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ, nó ñược hình thành là do tắc các nhánh ñộng mạch xuyên của não. NMLK là những ổ nhồi máu nhỏ thường có vị trí ở bao trong, hạch nền, ñồi thị, cầu não Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found. . Theo các công trình nghiên cứu của Morh tiến hành năm 1982 và Kase năm 1986 thì tỷ lệ chết trong vòng 30 ngày của bệnh nhân NMLK là 3-5%, thấp hơn nhiều so với các loại ñột quỵ khác. Tuy nhiên về lâu dài, NMLK thường gây ra ñột quỵ tái phátError! Reference source not found.Error! Reference source not found.. và chính tình trạng lỗ khuyết tái phát nhiều lần này là nguyên nhân dẫn ñến sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ñột quỵ trong thời gian sau. Trên thế giới, từ 1965 ñến nay ñã có nhiều công trình nghiên cứu về NMNLK và ñã ñạt ñược nhiều thành tựu ñáng kể từ khi có các phương tiện chẩn ñoán hình ảnh hiện ñại. Các nhà thần kinhh học ñã tìm ra các yếu tố nguy cơ thường gặp của NMLK là cao huyết áp, ñái tháo ñường, tuổi, phái, cơn thiếu máu não thoáng qua, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hút thuốcError! Reference source not found.Error! Reference source not found.. Ở Việt Nam hiện có rất ít công trình nghiên cứu NMNLK và các yếu tố nguy cơ liên quan ñến bệnh. Vì thế, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này với các mục tiêu sau nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh lý trên. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đồi tượng nghiên cứu: 40 bệnh nhân ñược chúng tôi ghi nhận ñược chẩn ñoán là nhồi máu não lỗ khuyết nhập viện tại khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM từ tháng 2 năm 2004 ñến tháng 6 năm 2005. 2. Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang. - Tất cả các bệnh nhân này khi nhập viện ñược khám và ñánh giá các khiếm khuyết thần kinh theo 5 hội chứng lỗ khuyết cổ ñiển của Fisher và cộng sự. Bệnh nhân ñược xét nghiệm huyết học, ñường huyết, Cholesterol, Trigliceride,HDL-C,LDL-C máu, ño ECG, siêu âm tim qua thành ngực. - Kết quả ñược trình bày bằng các bảng, biểu ñồ, tính tỉ lệ %, dùng kiểm ñịnh χ2 ñể so sánh 2 tỉ lệ % . Trong trường hợp không ñủ ñiều kiện ñể làm phép kiểm χ2 ( > 20% số ô trong bảng có tần số lý thuyết < 5) thì ghép nhóm thành bảng 2 x 2 ñể áp dụng phép kiểm chính xác Fisher. Ngưỡng có ý nghia thống kê là P = 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tóm tắt khảo sát các yếu tố nguy cơ. 26 Yếu tố nguy cơ Số trường hợp % (/40 bn) Tiền sử tăng huyết áp 32 80,0 Tuổi > 55 tuổi 28 70,0 Rối loạn chuyển hoá mỡ 25 62,5 Hút thuốc lá 28 40,0 Đã bị TBMMN 11 27,5 Tiền sử ñái tháo ñường 5 12,5 Tiền sử bệnh tim 3 7,5 Hẹp ñộng mạch cột sống (theo siêu âm Doppler)* 2 5,0 Số yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân Bảng 2: Khảo sát bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ (YTNC). Số yếu tố nguy cơ Số trường hợp Tỷ lệ % (/40 bn) 0 0 0,0 1 4 10,0 2 4 10,0 3 10 25,0 4 16 40,0 5 5 12,5 6 1 2,5 Cộng 40 100,0 Bảng 3: Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp (THA) và số ổ tổn thương. Số ổ tổn thương Tiền sử THA 1 ổ > 1 ổ Cộng có 16 (50 %) 16 (50 %) 32 (100%) không 6 (75 %) 2 (25 %) 28 (100%) Cộng 30 (75%) 10 (25%) 40 (100%) Phép kiểm chính xác Fisher: P2chiều = 0,258 Bảng 4: Liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp và trị số huyết áp khi nằm viện. Huyết áp khi nằm viện Tiền sử tăng huyết áp Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg Huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg Cộng Có 26 (81,3%) 6 (18,8%) 32 (100,0%) Không 3 (37,5%) 5 (62,5%) 8 (100,0%) Cộng 29 (72,5%) 11 (27,5%) 40 (100,0%) Phép kiểm chính xác Fisher: P1 chiều = 0,025 Bảng 5: Liên quan giữa tiền sử ñái tháo ñường và trị số ñường huyết khi nằm viện. Tiền sử Đường huyết khi nằm Cộng 27 viện ñái tháo ñường ≥ 126 mg/dl < 126 mg/dl Có 3 (60,0%) 2 (40,0%) 5 (100,0%) Không 6 (17,1%) 29 (82,9%) 35 (100,0%) Cộng 9 (22,5%) 31 (77,5%) 40 (100,0%) Phép kiểm chính xác Fisher: P1 chiều = 0,065 Bảng 6: Phân bố rối loạn chuyển hóa mỡ. Rối loạn chuyển hoá mỡ Số trường hợp % Có rối loạn chuyển hoá mỡ 25 62,5 Không có rối loạn chuyển hoá mỡ 15 37,5 Cộng 40 100,0 Bảng 7: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử hút thuốc lá Tiền sử hút thuốc lá Số trường hợp % (/40 bn) < 5 ñiếu/ngày 2 5,0 5-9 ñiếu/ngày 10 25,0 ≥ 10 ñiếu/ngày 16 40,0 0 ñiếu/ngày 12 30,0 Cộng 40 100,0 Bảng 8: Khảo sát bệnh nhân theo kết quả siêu âm doppler ñộng mạch cảnh ngoài sọ Kết quả siêu âm ñộng mạch vùng cổ Số trường hợp % Có hẹp 2 5,0 Không hẹp 38 95,0 Cộng 40 100,0 Bảng 9: Khảo sát bệnh nhân theo số lần tai biến mạch máu não cũ. Số lần tai biến mạch máu não cũ Số trường hợp % (*) 1 lần 8 20,0 2 lần 1 2,5 3 lần 2 5,0 Cộng 11 27,5 Xơ vữa nhẹ thành ñộng mạch cảnh không gây hẹp: 9 bn (22,5%) Xơ vữa thành ñộng mạch cảnh 2 bên, hẹp ñộng mạch cột sống trái: 1 bn (2,5%) Xơ vữa nặng thành ñộng mạch cảnh, không hẹp ñộng mạch cột sống trái: 1 bn (2,5%) Xơ vữa nặng thành ñộng mạch cột sống 2 bên, 28 BÀN LUẬN Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân của chúng tôi (80%). Số liệu này tương tự với nghiên cứu của Arbox (72%), cao hơn của tác giả Kauls (62%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(P1 chiều=0,009) (bảng 4.3). Trong các nghiên cứu tử thiết bệnh nhân NMLK của Fisher, bằng chứng của tăng huyết áp ñược xác ñịnh hoặc trên lâm sàng hoặc bằng tiêu chuẩn hình thái học, thì tăng huyết áp hiện diện ở 97% các trường hợp NMLK. Còn theo nghiên cứu của Lodder và Boitten ghi nhận tỉ lệ tăng huyết áp là 44- 75% các trường hợp NMLK Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.. Sự khác biệt về tỉ lệ có thể do ñịnh nghĩa khác nhau về tăng huyết áp. Đái tháo ñường: Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử ñái tháo ñường trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 12,5% thấp hơn so với 2 tác giả Arboix (28%) và Kauls (38%)Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.Error! Reference source not found.. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh nhân không biết bản thân có bệnh ñái tháo ñường trước ñó và trong thời gian nằm viện có ñường huyết lúc ñói ≥ 126 mg/dl là 22,5%. Những bệnh nhân này có nhiều khả năng ñã bị bệnh ñái tháo ñường từ trước nhưng không xét nghiệm ñường huyết thường quy, do ñó không biết mình ñã mắc bệnh. Để khẳng ñịnh bệnh nhân có bệnh ñái tháo ñường, cần phải tiến hành làm thêm xét nghiệm HbA1C. Nhưng do thời gian nằm viện của bệnh nhân quá ngắn (trung bình từ 3 ñến 5 ngày) và do sự quá tải của khoa xét nghiệm sinh hoá của bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ñã không làm ñược xét nghiệm này. Như vậy, trong thực tế, yếu tố nguy cơ ñái tháo ñường có thể cao hơn gấp ñôi so với ghi nhận của chúng tôi. Theo kết quả, tỷ lệ bệnh nhân có sự kết hợp 2 yếu tố nguy cơ THA và ĐTĐ là 10% thấp hơn tỷ lệ ghi nhận của Arboix và Kaul (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05). Chúng tôi cho rằng do cở mẫu của chúng tôi còn ít và cũng có thể do chúng tôi chưa thực hiện ñủ xét nghiệm ñể tầm soát ĐTĐ ở tất cả bệnh nhân có tiền sử THA bởi vì nếu chỉ dựa vào tiền sử và xét nghiệm ñường huyết lúc ñói thì chưa ñủ ñiều kiện ñể phát hiện các bệnh nhân có ĐTĐ tiềm ẩn.Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến ñứng thứ 2 trong nghiên cứu của chúng tôi (40%). Số liệu này cao hơn so với nghiên cứu của Kaul và cộng sự (28%). Tuy nhiên, số liệu của chúng tôi tương tự với số liệu của nhiều tác giả ghi nhận tỉ lệ hút thuốc lá vào khoảng 28-68% bệnh nhân NMLKError! Reference source not found.Error! Reference source not found., còn Tuszynski và cộng sự tìm thấy tỉ lệ hút thuốc lá là 76,2. Theo tác giả này, trong các nghiên cứu lớn về các loại nhồi máu não thì hút thuốc lá ñược coi là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu lỗ khuyết ở nam giới vì nó làm gia tăng tính kết tập tiểu cầu và sự co thắt ñộng mạch mà trong ñó nó làm tăng tính giao cảm hơn là yếu tố tạo xơ vữa mạch(1). Rối loạn chuyển hoá mỡ là yếu tố nguy cơ có tỉ lệ cao ñứng hàng thứ 3 trong nghiên cứu của chúng tôi. 25 trường hợp trong tổng số 40 bệnh nhân (62,5%) của chúng tôi có ít nhất 1 trong các rối loạn chuyển hoá mỡ (gồm có tăng cholesterol tổng cộng, tăng LDL-cholesterol, giảm HDL-cholesterol và tăng triglyceride), ña số bệnh nhân có tăng Triglyceride (52,5%) và cholesterol tổng công (37,5%). Kết quả này tuy có cao hơn ghi nhận của Gandolfo và Bogowslasky(16-44%) nhưng lại phù hợp với nghiên cứu Framingham cho rằng, lipide máu cao là yếu tố nguy cơ của ñột quỵ mạch máu nhỏ ở nam giới dưới 55 tuổi. Do vẫn còn nhiều tranh luận về vai trò của tăng lipide máu trong NMLK nên cần có nhiều nghiên cứu sâu thêm về vấn ñề này. Bệnh tim có thể gây thuyên tắc và hẹp ñộng mạch cảnh. Số bệnh nhân có tiền sử bệnh tim trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 7,5% tương tự với tỉ lệ của tác giả Kauls và thấp hơn nhiều so với tỉ lệ của tác giả Arboix. Điều này phù hợp với nghiên cứu SCAN IV của các tác giả ở Đài Loan, họ cho rằng bệnh tim có thể gây thuyên tắc (gồm rung nhỉ và thiếu máu cơ tim) thường gặp ở nhồi máu não do bệnh lý ñộng mạch lớn hơn là NMLK (chủ yếu bệnh lý của mạch máu nhỏ). Có 10 trường hợp (chiếm tỉ lệ 25%) có bất thường trên siêu âm ñộng mạch cảnh ngoài sọ hoặc ñộng mạch cột sống (xơ vữa và hoặc hẹp ñộng mạch) trong nghiên cứu của chúng tôi. Tuy nhiên chỉ có hai trường hợp hẹp ñộng mạch (chiếm tỉ lệ 5%) nhưng bác sĩ làm siêu âm mạch máu không cho biết mức ñộ hẹp >50% hay >75%. Đó là một trường hợp hẹp ñộng mạch cột sống trái có tổn thương lỗ khuyết ở thùy chẩm bên phải và một trường hợp hẹp tắt ñộng mạch cột sống trái gây NMLK ña ổ ở cầu não và tiểu não hai bên. Theo nghiên cứu của Tejada và cộng sự cho thấy có mối liên hệ giữa hẹp ñộng mạch cảnh (>50% và >75%) với NMLK ña ổ cùng bênError! Reference source not found.. Ông ghi nhận khi hẹp ñộng mạch cảnh >50% thì có 22% bệnh nhân biểu hiện hội chứng lỗ khuyết ở bán cầu cùng bên và 8% ở bán cầu ñối bên. Còn khi hẹp ñộng mạch cảnh >75% có 14% có hội chứng lâm sàng ở bán cầu cùng bên và 8% ở bán 29 cầu ñối bên. Trong nghiên cứu chúng tôi do số bệnh nhân còn ít nên chưa thấy ñược mối liên hệ giữa hẹp ñộng mạch cảnh và NMLK cùng bên. Tai biến mạch máu não cũ: Theo Arboix, tỉ lệ bệnh nhân có cơn thoáng thiếu máu não (TIA) trước khi bị NMLK là 18%Error! Reference source not found.. Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận tiền căn TIA nhưng có 11 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 27,5% trong tổng số 40 bệnh nhân) ñã bị tai biến mạch máu não cũ. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Sacco và cộng sự là khi bệnh nhân có tai biến mạch máu não cũ hoặc TIA trong tiền sử thì nguy cơ ñột quỵ tái phát sẽ tăng lên 10 lần.Như vậy, chúng tôi cho rằng trên một bệnh nhân có hội chứng lỗ khuyết ñiển hình mà có biểu hiện suy giảm nhận thức thì cần lưu ý phát hiện xem có tổn thương cũ hay không (bằng cách chỉ ñịnh chụp MRI) ñể có biện pháp ñiều trị kịp thời nhằm ngăn ngừa sa sút trí tuệ cho bệnh nhân KẾT LUẬN Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận các yếu tố nguy cơ phổ biến nhất là tăng huyết áp và tiểu ñường. Do ñó cần ghi nhận ñầy ñủ các yếu tố nguy cơ ñể có thể phát hiện sớm NMLK, góp phần lựa chọn phương pháp ñiều trị thích hợp ñể tránh tái phát cũng như sa sút trí tuệ sau này cho bệnh nhân bị NMLK. Đồng thời chúng tôi cũng lưu ý 5% trường hợp hẹp nặng ñộng mạch cột sống trái. Do ñó, cần có sự phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa siêu âm mạch máu ñể khảo sát ñộng mạch cảnh ngoài sọ, nhằm xác ñịnh nguồn thuyên tắc từ ñộng mạch, vốn là nguyên nhân hiếm của bệnh nhưng có thể ñiều trị ñược. TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Bùi Kim Mỹ. Căn nguyên của ñột quỵ. Sổ tay ñột quỵ Bộ môn Nội Thần kinh- 2004. (2) Đào Duy An. Hội chứng chuyển hóa và các rối loạn liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp. Kỷ yếu báo cáo khoa học, 6/2005:16-20. 2 (3) Đặng Vạn Phước. Cập nhật về chẩn ñoán và ñiều trị hội chứng chuyển hoá.Hội thảo chuyên ñề cập nhật về HCCH, 7/2004. 3 (4) Demarin V, Varger-Solter V, et al. Dynamic changes of serum lipids and lipoprotein in patient with acute cerebral stroke.University Deparment of Neurology,Sestre milosdnice University Hospitol, Zagreb, Croatia. 4 (5) Đinh Hữu Hùng Mối liên quan giữa HCCH và ñột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Luận án Thạc sỹ Y khoa TP HCM 2006 . 5 (6) Đỗ Thị Mỹ Hạnh, Hồ Hải Hưng.Bệnh nhân ñái tháo ñường type 2 tại bệnh viện C Đà Nẵng. Kỷ yếu các ñề tài nghiên cứu khoa học,12/2004. 6 (7) Festa A, D’ Agostino R Jr, Howard D, et al.Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome;the Insurin Resistance Atherosclerosis Study(IRAS).Circulation 2000; 102:42-7. 7 (8) Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, Jam 2001; 286:195-200. 8 (9) Yatsu FM., Cordova CV. Atherosclerosis. Stroke,third edition,2:29-35. 9 (10) Sacks F. The Metabolic syndrome: is it an important medical issue in your opinion (and specialty) ? Why ? Met’s in sights, September 2003, No1. 10 (11) Huỳnh Thị Thúy Hằng. Khảo sát sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân thiếu máu não cấp. Tài liệu báo cáo khoa học. Hội Thần kinh học TP. HCM, lần thứ 4, 2004. 11 (12) Katzmarzykpt JI, Ross R: Waist circumference and not body mass index explains obsity- related health risk.An J Clin Nutr 2004, 79: 379-84. 12 (13) Johnson JA, Majumdar SR. Decreased mortality associated with the use of Metformin Compared with Sulfonylurea Monotherapy in Type 2 Diabetes. 13 (14) Olijhoek JK. The Metabolic syndrome is associated with advance vascular damage in patients with coronary heart disease , stroke, peripheral arterial disease or abdominal arotic aneurysm. Euro Heart Journal 2004; 25: 342-348. 14 (15) Ninomiya JK,, L’ Italien G, Criqui MH., Whyte JL, Association of the metabolic syndrome with history of myocardial in fartion and stroke in the third National Health and Nutrition Examination Survey, Circulation, 2004; 109: 42-46 15 (16) Biller J and Bruno A. Acute ischemic stroke.Current therapy in neurologic disease.Fifth Edition 1997:191-197 16 (17) Koren-Morag N. Goldbourt U., Tanne D. Relation beween the metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2005;36:1366. 17 (18) Lê Nguyễn Trung Đức Sơn và cộng sự. HCCH: tỷ lệ mắc bệnh và cácVŨ ANH NHỊ.Thần kinh học lâm sàng và ñiều trị.NXB Cà Mau, 2001. 18