Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng tại khoa hồi sức cấp cứu - Bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 358 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN SUY ĐA TẠNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trương Ngọc Hải* TÓM TẮT Mở ñầu: Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao. Theo tổng kết năm 2005-2007 của khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung của suy ña tạng là 60%. Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị tại khoa HSCC-BVCR nhằm nhận ñịnh nguy cơ tử vong và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007, 58 bệnh nhân suy ña tạng tử vong ñược nghiên cứu bắt cặp theo tỷ lệ 1 bệnh: 1 chứng, với 58 bệnh nhân suy ña tạng sống sót, ñược theo dõi ñiều trị tại khoa HSCC – BVCR trong cùng khoảng thời ñiểm có cùng ñộ tuổi (± 5 tuổi) và bệnh lý cơ bản gây suy ña tạng. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân suy ña tạng tử vong là 51,93 ± 20,09, trong ñó có 17 bệnh nhân (29,31%) trên 60 tuổi, số tạng bị suy chức năng là 3,97 ± 1,20, trung bình ñiểm APACHE II và SOFA là 30,2 ± 9,8 và 12,5 ± 3,6. Nồng ñộ trong huyết thanh của các cytokine là: TNF-α là 17,59 (khoảng tứ vị 25% - 75% là 5,75 - 43,95), IL-6 là 350,0 (126,96 - 577,61) của IL-10 là 29,07 (5,24 - 98,81). Tỷ lệ IL-6/IL-10 là 9,28 (3,59 - 30,03) và IL-10/TNF-α là 1,13 (0,44 - 4,06). Kết luận: Nghiên cứu ñã ñịnh danh và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng, gồm: (1) pH máu < 7,10; (2) tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5, (3) ñiểm SOFA ≥ 10, (4) bệnh nhân bị rối loạn chức năng trên 3 tạng, (5) bệnh nhân có tụt huyết áp, (6) APACHE II ≥ 25 ñiểm, (7) nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) nồng ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy và (10) bệnh nhân trên 55 tuổi. Từ khóa: Suy ña tạng, yếu tố nguy cơ tử vong. ABSTRACT RISK FACTORS OF MORTALITY IN PATIENT WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IN ICU-CHO RAY HOSPITAL Truong Ngoc Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 358 - 362 Introduction: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is common in ICU patients with high mortality rate. In ICU of Cho Ray hospital, from 2005 through 2007, MODS accounted for 28% and mortality rate was as high as 60%. This study would help identify risk factors of mortality, endeavour improving outcome patient with MODS. Patient and method: We carried a case-control study from January 2005 to January 2007 in ICU of Cho ray hospital, of 116 recruited patients with MODS, 58 died patients were matched with 58 survivors based on the age (± 5 years) and underlying diseases which led to MODS. Result: Mean of age was 51.93 ± 20.09, 17 patients (29.31%) were over 60 years old, sum of organs failure was 3.97±1.20, and APACHE II and SOFAscores were 30.2 ± 9.8 and 12.5 ± 3.6, respectively. Serum concentrations of cytokines as followed: TNF-α was 17.59 pg/ml (percentile 5.75 - 43.95), IL-6 was 350.0 (126.96 - 577.61), and IL-10 was 29.07 (5.24 - 98.81). The ratio of IL-6/IL-10 was 9.28 (3.59 - 30.03) and IL- 10/TNF-α was 1.13 (0.44 - 4.06). Conclusion: We quantified 10 risk factors of death in ICU patients with MOD included (1) serum pH < 7.10; (2) IL-10/TNF-α ratio ≥ 5, (3) SOFA scores ≥ 10, (4) patient with over 3 organs failured, (5) patient with hypotension/septic shock, (6) APACHE II scores ≥ 25, (7) serum IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) serum IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) patient with mechanical ventilation and (10) patient over 55 year old. Keywords: Multiple organ dysfuntion, mortality risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu, chiếm tỷ lệ 10% ñến 40% bệnh nhân * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả: ThS BS. Trương Ngọc Hải, ĐT: 0908132289, Email: ngochai.truong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 359 nhập khoa, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao 40% - 100%. Theo tổng kết năm 2005-2007 của khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung của suy ña tạng là 60%. Tuy cơ chế bệnh sinh của suy ña tạng ngày càng ñược hiều rõ, nhưng phương hướng ñiều trị suy ña tạng hiện nay chủ yếu vẫn là dự phòng, ñiều trị sớm căn nguyên, và khởi ñộng sớm các biện pháp hỗ trợ chức năng hệ cơ quan: hô hấp (thông khí cơ học), thận (lọc thận), gan (lọc gan). Chúng tôi tiến hành khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị tại khoa HSCC- BVCR nhằm nhận ñịnh và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên vào ñiều trị tại khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007 và có rối loạn chức năng ít nhất hai (02) hệ thống cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn ñoán rối loạn chức năng cơ quan của Knaus. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bệnh - chứng. Nhóm bệnh: là các bệnh nhân suy ña tạng tử vong (hoặc nặng xin về) tại khoa HSCC. Nhóm chứng: chọn vào nhóm chứng theo tỷ lệ 1 bệnh: 1 chứng, là các bệnh nhân suy ña tạng sống sót, ñược theo dõi ñiều trị tại khoa HSCC – BVCR trong cùng khoảng thời ñiểm có cùng ñộ tuổi (± 5 tuổi) và bệnh lý cơ bản gây suy ña tạng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007, 58 bệnh nhân suy ña tạng tử vong ñược nghiên cứu bắt cặp (theo tỷ lệ 1:1) với 58 bệnh nhân suy ña tạng sống sót ñược theo dõi ñiều trị tại khoa HSCC – BV Chợ Rẫy. Bảng 1: Đặc ñiểm chung của bệnh nhân suy ña tạng vào nghiên cứu. Nhóm bệnh Nhóm chứng Số bệnh nhân 58 58 Tuổi (năm) 51,93 ± 20,09 45,98 ± 17,16 Số tạng bị suy chức năng 3,97 ± 1,20 2,95 ± 0,91 Nam / nữ 34/24 33 / 25 Số ngày ñiều trị tại HSCC* 11,40 ± 13,36 19,05 ± 15,06 Điểm APACHE II* 30,2 ± 9,8 21,8 ± 9,2 Điểm SOFA* 12,5 ± 3,6 9,3 ± 3,1 TNF-a 17,59 (5,75 - 43,95) 17,59 (8,80 - 34,05) IL-6 350,0 (126,96 - 577,61) 162,6 5 (57,81 - 362,50) IL-10** 29,07 (5,24 - 98,81) 12,40 (4,20 - 37,20) Tỷ lệ IL-6/IL-10 9,28 (3,59 - 30,03) 18,53 (5,89 - 57,38) Tỷ lệ IL-10/TNF- α** 1,13 (0,44 - 4,06) 1,11 (0,22 - 2,42) * dùng phép kiểm t-student, p < 0,005. ** dùng test so sánh Mann-Whitney, p < 0,05. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy ña tạng có liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức năng. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy ña tạng có trên 3 tạng bị rối loạn chức năng trong nghiên cứu của chúng tôi là 52,8% – 100%, phù hợp với báo cáo của các tác giả trong và ngoài nước là từ 42% – 100% (7,1,11). Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân suy ña tạng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 360 Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình số tạng bị rối loạn chức năng ở nhóm bệnh là 3,53 ± 0,12 tạng, ở nhóm chứng là 2,95 ± 0,91 tạng, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi phân tích ñơn biến yếu tố nguy cơ tử vong của suy ña tạng, rối loạn chức năng trên 3 tạng sẽ có tỷ số chênh Odd ratio là 4,17 (khoảng tin cậy 95% là 1,81 – 9,62), giá trị p < 0,001. Bệnh nhân suy ña tạng có tuổi cao, ñiểm APACHE II và SOFA cao. Tuổi trung bình của bệnh nhân suy ña tạng tử vong (nhóm bệnh) là 51,93 ± 20,09, trong ñó có 17 bệnh nhân (29,31%) trên 60 tuổi, so với tuổi bệnh nhân ở nhóm chứng là 45,98 ± 17,16, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Yếu tố tuổi ñã góp phần làm tăng ñiểm APACHE II của bệnh nhân vào nghiên cứu và làm tăng tỷ lệ tử vong, với tỷ số chênh OR là 2,32 (khoảng tin cậy 95% là 1,00 – 5,38), giá trị p = 0,04. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận ñiểm APACHE II rất khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng (p < 0,0001). Đồng thời, phân tích ñơn biến, chúng tôi xác ñịnh ñược ñiểm APACHE II ≥ 25 là yếu tố nguy cơ của tử vong với tỷ số chênh OR là 3,67 (khoảng tin cậy 95% là 1,61 – 8,39), giá trị p = 0,002. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 361 Tương tự, có sự khác biệt rất lớn (p < 0,0001) về ñiểm SOFA giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm tử vong. Điểm SOFA ≥ 10 ñược xác ñịnh là yếu tố nguy cơ tử vong với tỷ số chênh OR là 4,59 (khoảng tin cậy 95% là 1,69 – 12,42), giá trị p = 0,002. Điểm SOFA ở nhóm tử vong trên 10 ñiểm, trong khi ñiểm SOFA ở nhóm bệnh nhân sống sót thấp hơn 10 ñiểm. Với ñịnh nghĩa suy ña tạng mức ñộ nặng là khi ñiểm SOFA ≥ 10 ñiểm, Loisa(8) ghi nhận ñiểm SOFA thường tăng cao nhất vào ngày thứ 5 của bệnh và gây tử vong cao. Toan máu nặng là hậu quả của tình trạng suy giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô ở mức ñộ nghiêm trọng, nguyên nhân thường do suy hô hấp nặng và/hoặc tụt huyết áp kéo dài. Phân tích khí máu ñộng mạch cho thấy tình trạng toan máu nặng với pH máu < 7,10 có nguy cơ tử vong với tỷ số chênh ORcao nhất, là 5,51 (khoảng tin cậy 95% là 1,15 – 26,44), giá trị p = 0,03. Tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ tử vong của suy ña tạng, có tỷ số chênh OR là 3,77 (khoảng tin cậy 95% là 1,49 – 9,56), giá trị p=0,005. Tương tự, thở máy áp lực dương là yếu tố nguy cơ tử vong của suy ña tạng, có tỷ số chênh OR là 2,41 (khoảng tin cậy 95% là 1,06 – 5,46), giá trị p=0,003. Đặc ñiểm về nồng ñộ các cytokin ở bệnh nhân suy ña tạng vào nghiên cứu Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng hiện nay cho rằng “dòng thác” cytokin là cơ chế bệnh học chủ yếu gây ra suy ña tạng (13). Các cytokin gây viêm như: TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, và IL-8 có vai trò quan trọng trong việc khởi phát ñáp ứng viêm của cơ thể ñối với nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mô. Nồng ñộ các cytokin gây viêm tăng cao có tương quan với suy ña tạng và tử vong. Một vài nghiên cứu ñề xuất sử dụng nồng ñộ các cytokin gây viêm làm thông số ñánh giá tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và suy ña tạng. Trong khoảng thời gian 48 giờ khi bệnh nhân suy ña tạng vào khoa, chúng tôi thực hiện ño nồng ñộ các cytokin TNF-α, IL-6, và IL-10 trong các mẫu huyết tương và nhận thấy có sự khác nhau rất lớn về nồng ñộ các cytokin giữa các bệnh nhân. Lý do là bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, bệnh lý liên quan với suy ña tạng, thời ñiểm mắc bệnh, mức ñộ nặng của bệnh lý cơ bản, mức ñộ nặng và số lượng các tạng bị suy chức năng, nên khi thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang (thời ñiểm lấy máu ñịnh lượng các cytokin không ñồng nhất giữa các bệnh nhân nghiên cứu) ñã dẫn ñến phân phối nồng ñộ các cytokin không theo phân phối chuẩn. Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng ñộ cytokin của các bệnh nhân suy ña tạng, nhiễm khuẩn huyết không có phân phối chuẩn (10,12). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị nồng ñộ của IL-6 và IL-10 tăng cao hơn giá trị trung bình ở người bình thường. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng ñộ IL-10 giữa nhóm bệnh nhân suy ña tạng sống và nhóm bệnh nhân suy ña tạng tử vong. Interleukin-6 có vai trò quan trọng trong biệt hóa tế bào B thành các tế bào tạo kháng thể, chúng tôi nhận thấy nồng ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL có liên quan với nguy cơ tử vong với tỷ số chênh OR là 2,67 (p=0,04). Còn nhiều tranh luận về khả năng tiên lượng của nồng ñộ IL-6 ở bệnh nhân suy ña tạng. Theo Fink, nồng ñộ IL-6 tăng cao nhưng không tương quan với tiên lượng của bệnh nhân ña chấn thương có suy ña tạng (2). Theo Kimikazu, ở bệnh nhân hậu phẫu bị suy ña tạng, không có sự khác biệt về nồng ñộ IL-6 giữa nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm bệnh nhân sống(4). Interleukin-10 ñược xem là cytokin kháng viêm, có vai trò rất quan trọng trong hội chứng ñáp ứng kháng viêm bù trừ (CARS- compensatory anti-inflammatory reaction syndrome). Nồng ñộ IL-10 tăng cao là dấu hiệu quan trọng của ñộ nặng và tiên lượng tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, suy ña tạng (3,8). Theo Lausevic, ở bệnh nhân suy ña tạng sau chấn thương, IL-10 có thể tăng từ ngày vào viện cho ñến ngày thứ 10 sau chấn thương (6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng ñộ IL-10 của bệnh nhân suy ña tạng tăng cao gấp 8,42 lần so với trị số bình thường. Đồng thời, trung vị của nồng ñộ IL-10 ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 2,34 lần so với nhóm bệnh nhân sống (p=0,02) (bảng 3.13). Chúng tôi cũng ghi nhận: nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL có liên quan với nguy cơ tử vong, tỷ số chênh OR = 3,54 (1,23 – 10,13), giá trị p=0,01. Tỉ số IL-10/TNF-α phản ánh sự cân bằng trong phản ứng viêm và kháng viêm của cơ thể. Tỉ số IL-10/TNF- α cao tương quan với tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và suy ña tạng (3). Theo Lameire, kết hợp của tăng nồng ñộ TNF-α và giảm sản xuất IL-10 sẽ tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp so với nồng ñộ TNF-α thấp ñi kèm với tăng sản xuất IL-10 (5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số IL-10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân suy ña tạng tử vong (IL-10/TNF-α = 1,38) cao hơn gấp 1,75 lần so với nhóm bệnh nhân sống (IL-10/TNF-α =0,79), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Hơn nữa, tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5 có liên quan với tiên lượng tử vong của suy ña tạng, tỉ số chênh OR=5,13 (1,07 – 24,53), giá trị p=0,04. Ghi nhận của chúng tôi phù hợp với báo cáo của Dissel (10) và Gogos(3). Dissel(10) phát hiện ở bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng ñồng, tỉ số IL-10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân tử Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 362 vong tăng cao hơn gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh nhân sống, và tỉ số IL-10/TNF-α giúp ñánh giá tiên lượng bệnh nhân tốt hơn nồng ñộ của IL-10 hoặc TNF-α ñơn thuần. Trong nghiên cứu của Gogos ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng(3), tỉ số IL-10/TNF-α ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao hơn gấp 1,74 lần so với nhóm bệnh nhân sống (p=0,05). KẾT LUẬN Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao. Nghiên cứu của chúng tôi ñã ñịnh danh và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng, gồm: (1) pH máu < 7,10; (2) tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5, (3) ñiểm SOFA ≥ 10, (4) bệnh nhân bị rối loạn chức năng trên 3 tạng, (5) bệnh nhân có tụt huyết áp, (6) APACHE II ≥ 25 ñiểm, (7) nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) nồng ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy và (10) bệnh nhân trên 55 tuổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheng B, Xie G, Yao SL, Wu X, Guo Q, Gu M, Fang Q, Xu Q, Wang D, Jin Y, Yuan S, Wang J, Du Z, Sun Y, Fang XM (2007), “Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten university hospitals in China”, Crit Care Med, 35, pp. 2538–2546. 2. Fink E (2002), “Mechanisms of organ dysfunction in critical illness, report from a Round Table Conference held in Brussels”, Intensive Care Medicine, 28(3), pp. 369. 3. Gogos CA, Drosou E, Bassaris HP, Skoutelis A. (2000), “Pro- versus anti-inflammatory cytokine profile in patients with severe sepsis, a marker for prognosis and future therapeutic options”, J Infect Dis, 181, pp. 176–180. 4. Hamano K (1998), “Increased serum interleukin-8 correlation with poor prognosis in patients with postoperative multiple organ failure”, World J. Surg, 22, pp. 1077–1081. 5. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. (2005), “Acute renal failure”, Lancet (365), pp. 417-30. 6. Lausevic Z, Lausevic M, Trbojevic-Stankovic J. (2008), “Predicting multiple organ failure in patients with severe trauma”, Can J Surg, 51, pp. 97–102. 7. Lê Thị Diễm Tuyết, Trần Minh Tuấn, Nguyễn Gia Bình, Đào Xuân Cơ và cs (2007), “Đánh giá tác dụng của lọc máu liên tục trong ñiều trị suy ña tạng tại khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số ñặc san 4/2007, tr. 39 – 43. 8. Loisa P., Rinne T., Laine S., Hurme M., Kaukinen S. (2003), “Anti-inflammatory cytokine response and the development of multiple organ failure in severe sepsis”, Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 47(3), pp. 319-325. 9. Takumi T, Yuichi K, Jyunichi A, Teruyo Y, Shinichiro S, Akira K (1999), “Change in the ratio of interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response syndrome”, Crit Care Med, 27, pp. 1262-1264. 10. van Dissel JT, van Langevelde P, Westendorp RGJ, Kwappenberg K, Frolich M (1998), “Anti- inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients”, Lancet, 351, pp. 950-953. 11. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL., Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D (2006), “Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP Study”, Crit Care Med, 34, pp. 344–353. 12. Visser T, Pillay J, Koenderman L, Leenen LPH. (2008), “Postinjury immune monitoring: can multiple organ failure be predicted?”, Current Opinion in Critical Care,14, pp. 666–672. 13. Wang H (2008), “The cytokine storm and factors determining the sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ dysfunction syndrome”, American Journal of Emergency Medicine, 26, pp. 711–715.