Khảo sát các yếu tố tiên đoán tử vong ở bệnh nhân xơ gan có XHTH do vỡ dãn TMTQ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 147 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN CÓ XHTH DO VỠ DÃN TMTQ Ngô Thị Thanh Quýt*, Thái Thị Phương Liên* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, đang nằm viện. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu và hồi cứu. gồm 51 bệnh nhân xơ gan có biến chứng XHTH do vỡ dãn TMTQ nhập khoa Nội- Tiêu hóa Bệnh viện Thống nhất từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2010. Đánh giá các thông số lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến tử vong. Kết quả: Qua phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu, điểm Child-Pugh, Albumin máu, Creatinin máu, Bilirubin máu, thời gian prothrombin (PT), khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và tử vong (p < 0,05). Nhưng khi phân tích đa biến chỉ có bệnh lý não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu và creatinin máu là yếu tố dự đoán độc lập. Kết luận: Bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu và nồng độ creatinin máu tăng là những yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong trên bệnh nhân xơ gan có xuất huyết tiêu hóa so vỡ dãn TMTQ. Từ khóa: Gan, bệnh não gan, tử vong, xuất huyết. ABSTRACT ASSESSMENT OF FACTOR PREDICTINNG MORTALITY OF CIRRHOSIS PATIENTS HOSPITALIZED WITH GASTRO-ESOPHAGEAL VARICEAL HEMORRHAGE Ngo Thi Thanh Quyt, Thai Thi Phuong Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 147 - 153 Aim: To identify factors at the time of admission that predict in-hospital mortality in patients with gastroesophageal variceal hemorrhage. Methods: Prospective and retrospectively study 51 of cirrhosis patients admitted with gastro-esophageal variceal hemorrhage between January 2006 and October 2010. Relevant clinical and laboratory parameters, and their relationship to mortality, were studied. Clinical parameters assessed included Child-Pugh class, ascites, portosystemic encephalopathy (PSE), and occurrence of rebleed within 24 hours. The laboratory parameters assessed were: hemoglobin, prothrombin time, serum bilirubin, creatinine, and albumin. Results: We found that Of the 51 patients admitted during the study period, 10 (19.6%) died in hospital. Serum bilirubin, albumin, creatinin levels, hepatic encephalopathy, rebleed within 24 hours of endoscopy, Child- Pugh score, prothrombin time, were higher among non-survivors than among survivors. On multivariate analysis, presence of PSE (p = 0.003), rebleed within 24 hours of endoscopy (p < 0.001) and serum creatinine were significant predictors of mortality. Conclusion: Presence of PSE, rebleeding within 24 hours of initial endoscopy and serum creatinine levels high are independent predictors of mortality in patients with gastro-esophageal variceal bleeding. Key words: Liver - portosystemic encephalopathy (PSE), mortality, hemorrhage. *Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh. Tác giả liên lạc: BS CKII Ngô Thị Thanh Quýt, ĐT: 0907411514 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 148 ĐẶT VẤN ĐỀ XHTH do vỡ dãn TMTQ là biến chứng nặng của TATMC. Chiếm 10-30% tất cả các trường hợp XHTH trên. XH do vỡ TM dãn xảy ra 25- 35% bệnh nhân xơ gan và đến 80-90% nguyên nhân XH ở bệnh nhân này(9). Tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản lần đầu là 30%. Tỉ lệ sống còn trong năm đầu tiên từ 32 – 80%(2). Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản vẫn còn rất cao. Có 30–50% bệnh nhân xuất huyết do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản lần đầu tử vong trong vòng 6 tuần(2). Nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này không chỉ liên quan với độ nặng của xuất huyết mà còn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan trực tiếp đến tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có ý nghĩa rất quan trọng nhằm giúp thầy thuốc xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, từ đó có kế hoạch theo dõi và điều trị tích cực hơn để cải thiện tiên lượng bệnh. Các yếu tố như tuổi cao, phân loại Child-Pugh, HCC, xuất huyết tái phát sớm, bệnh cảnh nảo gan và suy thận cho thấy có ảnh hưởng đến tử vong. Tuy nhiên, các yếu tố tiên đoán tiên lượng lại khác nhau giữa các nghiên cứu(3, 11). Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đang nằm viện với mục đích: Khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đã, đang nằm viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiền cứu và hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội Tiêu hóa bệnh viện Thống nhất. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản điều trị nội trú tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Thống Nhất. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân chưa được nội soi thực quản. Bệnh nội khoa khác phối hợp có thể đe dọa tử vong. Cách tiến hành Khám lâm sàng Dựa vào tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng tìm dấu hiệu hướng tới hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa. Tìm các dấu hiệu hướng tới nguyên nhân. Khảo sát các biến số bao gồm: tuổi, giới tính, bệnh não gan, dịch ổ bụng, chảy máu tái phát trong vòng 24 giờ đầu. Xét nghiệm sinh hóa máu : Làm các xét nghiệm sinh hóa máu: công thức máu (Hemoglobin, tiểu cầu), thời gian prothrombin (PT), bilirunbin, albumin, ALT, AST, tỷ lệ A/G, PA, GGT. AFP, 5HBV, Anti HCV, creatinin. Siêu âm bụng Khảo sát gan: kích thước gan, bờ gan, cấu trúc gan, sang thương ở gan. Dịch báng: số lượng, tính chất dịch. Tĩnh mạch cửa: kích thước, có hay không có huyết khối. CT Scan bụng Nếu siêu âm có u gan. Nội soi dạ dày – tá tràng Để khảo sát dãn tĩnh mạch thực quản, chúng tôi dựa vào phân độ theo Hiệp hội Nội soi Nhật Bản. Tuy nhiên để thuận tiện đánh giá chúng tôi cũng như các tác giả nước ngoài khác đã chia Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 149 giãn TMTQ thành giãn nhỏ (độ 1 < 5mm) giãn lớn (độ 2,3 kích thước TM giãn > 5mm). Xử trí cấp cứu XHTH Dùng thuốc Octreotide 50 mcg bolus TM sau đó TTT 25- 50 mcg/giờ dùng liên tục trong 3- 5 ngày. Nếu có RLĐM dùng plasma tươi đông lạnh, tiểu cầu. Kháng sinh cephalosporine thế hệ 3: ceftriazone 1g/ ngày. Nội soi thắt TMTQ dãn (điều trị dự phòng). Đặt sonde blackmore khi tình trạng xuất huyết không kiểm soát được: nôn máu hoặc tiêu phân đen > 500 ml, sinh hiệu không ổn định, HA 120 l/ phút( kéo dài > 6g), truyền > 6 đơn vị máu /12 giờ để duy trì huyết áp. Dấu hiệu chảy máu tái phát Ói ra máu đỏ hoặc sonde dạ dày ra máu đỏ. Tiêu phân đen > 500ml hoặc tiêu phân đen trở lại. Huyết động không ổn định với hemoglobin giảm 2g/dl. Đối với bệnh nhân nhập viện vì XHTH nhiều lần mỗi lần nhập viện sẽ được điều trị riêng biệt. Trong trường hợp tử vong ở lần nhập viện thứ 2 sẽ được phân tích như sống sót trong lần đầu và như tử vong ở lần sau. Thu thập và xử lý số liệu Các dữ liệu được thu thập và xử lý số liệu bằng phương pháp hồi qui logistic đơn biến và đa biến. Sử dụng phần mềm thông kê y học SPSS 11.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến được thực hiện cho các yếu tố khác nhau có ý nghĩa trong phân tích đơn biến giữa 2 nhóm tử vong và không tử vong. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 10/2010, chúng tôi có 51 trường hợp XHTH do vỡ TMTQ dãn thỏa điều kiện để đưa vào phân tích. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi trong 7 ngày. Trong đó có 41 (80,4 %) bệnh nhân sống và 10 (19,6 %) bệnh nhân tử vong. Có 44 nam và 7 nữ. 3 bệnh nhân có 2 lần nhập viện và 1 bệnh nhân có 3 lần nhập viện liên quan đến XHTH do vỡ dãn TMTQ. Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số Giới n % Nam 44 86,3 Nữ 07 13,7 Tổng 51 100 Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là 62,5 ± 12,5. tuổi nhỏ nhất : 48, tuổi lớn nhất: 82. Đa số tập trung ở tuổi trung niên. Tỷ lệ nam/ nữ: 44/7 = 6,3. Nguyên nhân gây xơ gan Bảng 2: Nguyên nhân xơ gan Nguyên nhân n % Nhiễm siêu vi viêm gan B Nhiễm siêu v viêm gan C Nhiễm siêu vi viêm gan B+C Rượu Không rõ 19 16 03 13 00 37,3 31,4 05,8 25,5 00 Tổng 51 100 Nhận xét: viêm gan do vi rút chiếm ưu thế Phân độ Child-Pugh Bảng 3: Phân bố mức độ nặng của bệnh theo Child- Pugh Nhóm sống (n=41) Nhóm tử vong (n=10) Tổng Child A 03 (7,3%) 0 03 (5,9%) Child B 18 (43,9%) 2 (20%) 20(39,2%) Child C 20( 48,8%) 8(80%) 28(54,9%) 36 100 Nhận xét: chủ yếu phân loại Child B và C Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 150 Đặc điểm Giãn TMTQ Bảng 4: Đặc điểm giãn TMTQ n % Giãn nhỏ 03 0 Giãn lớn 48 52,8 Giãn TM phình vị 05 47,2 Nhận xét: đa số là giãn lớn TMTQ, có 5 trường hợp giãn TM phình vị đi kèm. Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong Bảng 5: Các yếu tố dự đoán nguy cơ tử vong Yếu tố dự đoán Sống (n=41) Tử vong (n=10) p Tuổi 61 ( 49-82) 62 (48-84) 0,54 không 14 02 ít 10 03 Báng bụng Nhiều 20 05 0,187 Bệnh não gan 02 (4,8%) 09 (90%) < 0,0001 Albumin (g/L) 24 ( 20-48) 19 (15-45) 0,001 Bilirubin (µmol/L) 54 (22-145) 110 (80-450) 0,003 PT (s) 17,4 (11,8-33,5) 26,8(14-58,8) < 0,0001 Điểm Child-Pugh 8( 4-14) 13 ( 7-17) < 0,001 Creatinin (µmol/L) 76 ( 65-120) 150( 120- 280) < 0,0001 Nhỏ (<5mm) 3 (7,3%) 1(10%) Giản TMTQ Lớn (>5mm) 38(92,7%) 9(90%) 0,54 Giãn TM Phình vị 02(4,9%) 03( 30%) 0,23 Chảy máu tái phát 24 g đầu 00(%) 03(30%) < 0,0001 Số lượng máu truyền 24g đầu (1đv= 250ml) 2(0-4) 3(2-10) < 0,0001 Phân tích đa biến Bảng 6: Phân tích đa biến Yếu tố dự đoán Giá trị p Bệnh nảo gan <0,0001 Chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu <0,0001 Thời gian prothrombin 0,088 Creatinin máu <0,0001 Bilirubin 0,287 Albumin 0,23 Thang điểm Child- Pugh 0,77 Chúng tôi dựa vào yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng như: giới tính, tuổi, bệnh não gan, dịch ổ bụng, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu, công thức máu (hemoglobin, tiểu cầu), Albumin máu, Creatinin máu, Bilirubin máu, thời gian prothrombin (PT), viêm phúc mạc nguyên phát, nội soi thực quản (mức độ dãn tĩnh mạch thực quản, dãn tĩnh mạch phình vị), điểm Child- Pugh để xem yếu tố nào có giá trị dự đoán nguy cơ tử vong trên bệnh xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Qua phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy yếu tố sau đây: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu, điểm Child-Pugh, Albumin máu, Creatinin máu, Bilirubin máu, thời gian prothrombin (PT), khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống và tử vong (p < 0,05). Nhưng khi phân tích đa biến chỉ có bệnh lý não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu và creatinin máu là yếu tố dự đoán độc lập nguy cơ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đang nằm viện. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Theo kết quả, tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 62,5 ± 12,5 - cao hơn một số tác giả trong nước nhưng tương tự một số tác giả nước ngoài. Trong nghiên cứu của chúng tôi, xơ gan mất bù đa số là ở lứa tuổi > 50, chiếm tỉ lệ 71,5%. Theo chúng tôi, điều này là phù hợp vì xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển chậm, tổn thương gan dù là nguyên nhân gì, thì thường phải 10-20 năm sau mới có thể chuyển sang xơ gan. Do đó, bệnh thường gặp ở lứa tuổi trung niên. Tuy nhiên, xơ gan cũng có thể gặp ở lứa tuổi thấp hơn, trong nghiên cứu chúng tôi, có 1 bệnh nhân xơ gan mất bù ở tuổi 48. Qua các nghiên cứu đã công bố chúng tôi nhận thấy tuổi bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có khác nhau giữa các quốc gia, nhưng nhìn chung đa số ở lứa tuổi trung niên và không có sự khác nhau về tuổi giữa nhóm sống và nhóm tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam/nữ là 6,3 phù hợp với một số nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam lớn hơn nữ có lẽ do thói quen uống bia, rượu ở nam nhiều hơn nữ và BVTN là bệnh viện chuyên điều trị cán bộ trung cao nên tỷ lệ nam nhiều hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 151 Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên nhân gây bệnh do virút chiếm ưu thế (68,7%), trong đó VGVR B và C tương tự nhau. Kết quả này tương tự nghiên cứu của các tác giả trong nước. Nghiên cứu ở châu Âu cho thấy VGVR C, rượu và bệnh gan thoái hóa mỡ là những nguyên nhân thường gặp. Còn đối với các nghiên cứu ở Châu Á (Wong G.L, Wong V.W) ghi nhận tỷ lệ VGVG B là 50% và VRVG C là 15%. Phân độ Child-Pugh Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ đa số là xơ gan mất bù, theo tiêu chuẩn Child Pugh, trong nhóm sống sót có Child B (43,9%), Child C (48,8%), Child A (6%). Trong nhóm tử vong thì 100% xơ gan mất bù với đa số là child C. Trong nghiên cứu của chúng tôi điểm Child Pugh ở nhóm sống là 8 và nhóm tử vong 13, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến nhưng khi phân tích đa biến thì không có sự khác biệt. Trong nghiên cứu của Magliocchetti(10) và cộng sự nhận thấy rằng điểm Child-Pugh, albumin máu, bệnh não gan, và trong nghiên cứu của K. Thommopoulus(14) điểm Child-Pugh là yếu tố tiên lượng tử vong sớm ở bệnh nhân xơ gan có XHTH. Bệnh não gan Bệnh não gan là một trong những biến chứng thường gặp của xơ gan mất bù gây tử vong cao. Khoảng 30% bệnh nhân xơ gan sẽ tử vong trong bệnh cảnh hôn mê gan.. Xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản nếu xuất hiện bệnh não gan thì sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong(10). Theo tác giả Intekhab(1) cho rằng khi xuất huyết tiêu hóa xảy ra sẽ cung cấp 15-20 gram protein trong 100ml máu mất và làm gia tăng 18 – 34% trường hợp bệnh não gan do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, làm gia tăng độ nặng dẫn tới hôn mê gan và tử vong. Hiện nay để tìm mối tương quan giữa bệnh não gan trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản với tỷ lệ tử vong đã có một số tác giả thực hiện nghiên cứu như Fasal W. Ismail và cộng sự(8), D. Lebrec(9)và cộng sự nhận thấy bệnh não gan là yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong trên nhóm bệnh nhân trên. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân sống có sự xuất hiện bệnh não gan (4,8%) trong khi nhóm bệnh nhân tử vong có sự xuất hiện bệnh não gan (90%) và sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê (p < 0,05) khi phân tích đơn biến và đa biến, điều đó cho thấy rằng trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản khi xuất hiện bệnh não gan thì sẽ làm gia tăng tỷ lệ tử vong so với khi chỉ có xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần. Kết quả này trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác. Xuất huyết tiêu hóa tái phát Sau khi bị xuất huyết tiêu hóa lần đầu, nguy cơ chảy máu tái phát thay đổi từ 50 – 80% và một nửa trường hợp bị chảy máu tái phát xảy ra trong vòng 6 tuần đầu. Nguy cơ chảy máu tái phát trên bệnh nhân sống sót sau xuất huyết tiêu hóa lần đầu khoảng 70% trường hợp, và thường xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi bị xuất huyết tiêu hóa lần đầu tiên. Khi bị chảy máu tái phát tỷ lệ tử vong sẽ cao (35%) trong vòng 6 tuần sau khi bị xuất huyết tiêu hóa lần đầu và 75% sẽ tử vong trong vòng 1 năm(12), đa số bệnh nhân tử vong trong bệnh cảnh shock giảm thể tích vì mất máu nhiều (> 25% lượng máu cơ thể) và bệnh não gan trong 3 tháng đầu(12). Nhiều nhà nghiên cứu đã công nhận rằng nếu tử vong xảy ra trong khoảng thời gian 6 tuần sau khi bị xuất huyết tiêu hóa sẽ được xem như là tử vong có liên quan xuất huyết tiêu hóa(6). Tỷ lệ tử vong sớm sau khi bị xuất huyết tiêu hóa tái phát đã được nhiều tác giả đồng thuận là phụ thuộc vào độ nặng của bệnh gan, suy chức năng thận, xuất huyết tiêu hóa diễn tiến và áp lực tĩnh mạch cửa(13). Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu ở nhóm sống là Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 152 0%, ở nhóm tử vong là 30% và sự khác biệt về chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu giữa nhóm sống và nhóm tử vong có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) cả phân tích đơn biến và đa biến. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Farsal W. Ismail(8) và cộng sự, D. Lebrec(9) Del Olmoja và cộng sự(6) đều cho rằng chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu là một trong những yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân trên. Creatinin máu Suy thận là một trong những biến chứng thường gặp và gây tử vong trên bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. Trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản tăng creatinin máu có thể gặp trong tình trạng suy thận cấp do giảm tưới máu thận gây hoại tử ống thận cấp, hậu quả mất máu do xuất huyết tiêu hóa gây ra hay do hội chứng gan thận trên nền xơ gan của bệnh nhân. Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng creatinin máu cao là một trong những yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản dãn như Farsal W. Ismail và cộng sự(8), D Lebrec(9), Genaro D’ Amico(6) đều nhận thấy rằng: suy thận là một trong những yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong sớm trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ creatinin máu ở nhóm sống là 76 µmol/L nhóm tử vong là 150 µmol/L và sự khác biệt giữa hai nhóm sống và tử vong có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến và đa biến. Bảng 6: Kết quả nghiên cứu của một số tác giả Tác giả (n) Thời gian Yếu tố dự đoán Chalasani(4) 56 TIPP cấp cứu Bilirubin >3mg/dl Trị số ALT Bệnh não gan Conn HO(5) 403 12 năm Tăng creatinin máu Chảy máu tái phát Ung thư tế bào gan Bệnh não gan Faisal W Ismail(8) 343 5 năm Bệnh não gan Tác giả (n) Thời gian Yếu tố dự đoán Chảy máu tái phát 24 giờ Viêm phúc mạc nguyên phát Bilirubin/máu > 3mg% Creatinin/ máu >1,5mg% K bambha(2) 256 4 năm Điểm MELD ≥18 Truyền 4 đơn vị máu/ 24g hoặc đang chảy máu lúc nội soi K Thommopo ulos(14) 141 5 năm Điểm Child-Pugh Sốc lúc nhập viện Ung thư gan Chúng tôi 51 3 năm Bệnh não gan Suy thận với creatinin máu tăng Chảy máu tái phát/ 24 giời đầu KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu 51 bệnh nhân chúng tôi nhận thấy rằng nguyên nhân chính gây xơ gan là viêm gan virus. Nguyên nhân do rượu có xu hướng ngày càng gia tăng. Đa số bệnh nhân ở giai đoạn xơ gan mất bù. Khi phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy: bệnh não gan, chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu, điểm Child-Pugh, albumin máu, bilirubin máu, creatinin máu, thời gian prothrombin là những yếu tố dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản đang nằm viện, nhưng khi phân tích đa biến chúng tôi nhận thấy chỉ có bệnh não gan và chảy máu tái phát trong 24 giờ đầu và nồng độ creatinin máu tăng là những yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alam I (2005), Spectrum of precipitating factors of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis – Pakistan J Med Res, Vol. 44: 27-30. 2. Bambha K. (2008), Predictor of early rebleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patient with cirrhosis : Gut, 57, 814-820. 3. Burroughs AK. (1993): The natural history of varices. J Hepatol;17(Suppl):S10-3. 4. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, Kamean J, Khan MA, Patel NH, et al. (2000): Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after TIPS. Gastroenterology; 118: 138-44. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2011 153 5. Conn HO. (1994) Quantifying the severity of hepatic encephalopathy. In: Conn HO, Bircher J. Eds. Hepatic Encephalopathy:Syndromes and Therapies. Bloomington, Illinois: Medi-Ed Press.: p. 13-26. 6. D’ Amico G (1995), The treatment of portal hypertension: A Meta-Analytic review: Hepatology Vol 22, No. 1: 49-53. 7. Del Olmo JA, Pena A, et al (2000), Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis. J Hepatol; 32: 19-24 8. Faisal W. Ismail (2006), Factor predicting in-hospital mortality in patients with cirrhosis hospitalized with gastro-esophageal variceal hemorrhage : Indian J gastroenterol, 25 : 240-243. 9. Lebrec D. (2001), Life, Death and varices : Gut, 49, 67-608. 10. Magliocchetti N, Torchio P, Corraco G, Arico S, Favilli S. (1997): Prognostic factors for long-term survival in cirrhotic patients after the first episode of liver decompensation. Ital J Gastroenterol Hepatol; 29:38-46. 11. McCormick PA, O’Keefe C. (2001) Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut;49:682-5. 12. Stojanov DB (2006), Predictive factors of bleeding from esophageal varices in patient with liver cirrhosis and portal hypertension: Medicine and Biology, Vol. 13, No. 3, pp. 164-167. 13. Thalheimer U (2005), Infection, Coagulation and variceal bleeding in cirrhosis, Gut, 54, 556-563. 14. Thomopoulos K, Theocharis G, Mimidis K, Lampropoulou- Karatza Ch, Alexandridis E, Nikolopoulou V: (2006), Improved survival of patients presenting with acute variceal bleeding prognostic indicators of short and long-term mortality. Dig Liver Dis. Dec;38(12):899-904